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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在臨床中，許多重癥患者面臨著各種原因?qū)е碌难“鍦p少癥，血小板減少面臨的最大并發(fā)癥就是嚴(yán)重出血，臨床中輸注血小板的指征一直存在爭議，今年全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會+中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的《中國成人重癥患者血小板減少診療專家共識》，為臨床中輸注血小板提供了建議。 血小板制劑：我國臨床實踐中常用的血小板制劑有3種。 1、濃縮血小板：從200 mL全血中分離制備的血小板為1單位濃縮血小板，其濃度及純度高，血小板含量≥2.0×1010個，一般需多袋聯(lián)合使用。 2、混合濃縮血小板：兩袋及兩袋以上的濃縮血小板匯集在同一血袋內(nèi)的血小板制劑為混合濃縮血小板，血小板含量≥2.0×1010×混合單位數(shù)。 3、單采血小板（也叫機(jī)采血小板）：采用血細(xì)胞分離機(jī)從單個獻(xiàn)血者循環(huán)血液中采集得到的血小板，1個單位單采血小板含量≥2.5×1011個。與濃縮血小板相比，單采血小板純度更高，并可降低同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率。 血小板輸注分類： 1、治療性輸注：血小板數(shù)低或功能障礙，有出血表現(xiàn)。 2、預(yù)防性輸注：血小板低或功能障礙，但無出血。如果不發(fā)生致命性出血，PTP（輸血后紫癜）、TTP（血栓性血小板減少性紫癜）、HUS（溶血性尿毒綜合征）和HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）患者禁止預(yù)防性輸注血小板。 輸血指征 一般指征：病情穩(wěn)定的非出血患者推薦PLT≤10×109/L時進(jìn)行輸注；病情不穩(wěn)定（如伴有發(fā)熱或感染等）的非出血患者推薦PLT＜20×109/L時進(jìn)行輸注。 操作及手術(shù)相關(guān)指征 1、對于擬行中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)、侵入性操作和一般手術(shù)的患者，推薦PLT＜20×109/L時進(jìn)行輸注。 2、正在進(jìn)行ECLS（體外生命維持，比如體外膜氧合和人工腎等）、擇期診斷性腰椎穿刺和非神經(jīng)軸索手術(shù)的患者，推薦PLT＜50×109/L時進(jìn)行輸注。 3、擬行椎管內(nèi)麻醉的患者，推薦PLT≤80×109/L時開始輸注。 4、擬行神經(jīng)外科或眼科手術(shù)的患者，推薦PLT≤100×109/L時進(jìn)行輸注。 5、對于活動性出血患者，應(yīng)維持血小板計數(shù)≥50×109/L。 6、心胸外科手術(shù)患者凝血指標(biāo)異常并伴隨大量微血管出血時，推薦PLT＜100×109/L時開始輸注。 輸血量 1、根據(jù)病情綜合考慮，一般一次輸注1個單采劑量（或相當(dāng)劑量的濃縮血小板），致命的嚴(yán)重出血可以≥2個單采劑量。 2、輸注后根據(jù)效果評估及時調(diào)整。輸注1個單位血小板，理論上可使成人（70 kg）的血小板升高（4-8）×109/L。 輸血后評價 1、血小板輸注無效：連續(xù)2次接受足夠劑量的血小板輸注后，血小板計數(shù)未見明顯增高甚至反而下降，臨床出血表現(xiàn)無改善。 2、免疫性無效：原因之一是反復(fù)輸注血小板的患者體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體，可與再次輸入的血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，破壞入的血小板。 3、非免疫性無效：常見于創(chuàng)傷性凝血病、脾大、DIC等疾病和輸注不當(dāng)引起的血小板過度消耗。 4、為避免輸注不當(dāng)，需要注意：輸血速度要快，以患者可耐受的最快速度輸入；輸注前要輕搖血袋混勻；未能及時輸注的血小板不能放冰箱，可在室溫短暫放置，最好置于血小板震蕩箱保存。 5、假性血小板減少：血液分析儀通常依據(jù)細(xì)胞大小進(jìn)行計數(shù)，血小板太大的話機(jī)器不能識別；試管中的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑可誘導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)，血液分析儀會把聚集的血小板誤認(rèn)為是白細(xì)胞。懷疑此種情況，需要檢驗科的醫(yī)生手工法復(fù)查血小板。 全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會.中國成人重癥患者血小板減少診療專家共識[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2020,45(5):457-4742020年07月16日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么今天呢，還有一個患者啊，也是一個比較典型的情況患者是男士有20歲啊，白細(xì)胞輕微的減少啊，大多數(shù)情況下是正常的，略低于正常值的時候，也就是在三千七三千八，這樣的血紅蛋白基本正常啊，110克血管的啊，大約五六萬這樣的水平，那么他做骨穿活檢啊。 都是一個增生，特別差的一個情況啊，增生四級或者五級染色體是正常的，那么很多醫(yī)院這種情況的話給他診斷，在這樣一個評選啊，那我們看到這個患者的時候啊，首先考慮到他的血象啊，維持到三到六個月比較高的水平，那么看火堿和骨穿感覺跟臨床的這個選項不相符，那么考慮還是整個這個檢查做的取材可能不好。 另外，我們發(fā)現(xiàn)他的血清鐵蛋白是吧，是比較低的啊，這個就讓我們排除了再生障礙性貧血。2020年07月01日1476
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 對于血小板減少癥，如果發(fā)燒之后我們怎么來辦呢，如果是一個細(xì)菌性的感染，我們說那么你血常規(guī)里面查他的白細(xì)胞是升高的，其中中性粒細(xì)胞升高的比例會比較高，這種情況之下，我們是可以吃一點退燒藥啊，你比如說像百服寧啊，像這個對辛溫從西醫(yī)這個角度來講，那么從中醫(yī)這個角度來講，我們是看分區(qū)分風(fēng)寒，還是風(fēng)熱，如果是風(fēng)寒的話可以吃點這個。 麻杏石甘湯為主啊，如果是風(fēng)熱的話，可以吃點銀翹散為主啊，如果說是這個另外一種情況啊，是個病毒性的感冒病毒性的感冒主要是什么表現(xiàn)呢，白細(xì)胞正?；蛘呓档土馨图?xì)胞偏高或者單核細(xì)胞偏高，像這種情況，那我們可以吃點抗病毒的藥，那么西藥就不用吃了啊，吃點抗病毒的藥退燒藥可以吃那么重要的抗病毒的藥，像這種雙黃連啊，像這種清開靈口服液都是可以選用的。2020年01月29日1107
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 我們討論，另外一行血小板減少癥，那么他就叫氣不攝血型。 那么顧名思義，所謂氣不攝血啊，就是她氣虛引起的血液不循經(jīng)而走溢出脈外出現(xiàn)的癥狀患者主要表現(xiàn)什么乏力，氣短心慌。 懶言啊，便溏腦袋那么合并有這種出血的癥狀，那么出如果出現(xiàn)在皮膚表面，那種出血呢，它是色淡啊，容易消退，但是出現(xiàn)反復(fù)，那么對于女子來講，那么它會出現(xiàn)月經(jīng)后期那么月經(jīng)的量少色淡啊，像這種患者的舌質(zhì)是淡胎薄，脈細(xì)或者偏沉，那么治療還是以補(bǔ)氣為主，那么我們方選。 當(dāng)阿歸脾湯為主，來加減。2020年01月17日918
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 我們再來討論，另外一行血小板減少癥，那么這型的特點是陰虛火旺，那么這行主要是什么樣的表現(xiàn)呢患者呢，一個是病程比較長啊，反復(fù)發(fā)作，那么出現(xiàn)這個紫癲啊，都是以下肢紫癜為主，那么顏色比較深紅是吧，它不像早期的那些劇烈的出血，那種鮮紅的這種紫癜，他是深紅色，那么如果是女子，那么她會經(jīng)期提前那么金色也是暗紅色患者常常會伴有一些陰虛的陰虛火旺的表現(xiàn)，比如說口干咽燥。 手足心熱，腰膝酸軟，便干舌紅，那我們看到這個舌質(zhì)是紅啊，少胎，然后脈是細(xì)碩的，那么對于這種治療來講啊，我們是以這個益氣養(yǎng)陰降火為主，主要方選二至丸和知柏地黃丸加減。2020年01月17日1765
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，我們在討論另外一行血小板減少癥，那么它就是什么。 氣不攝血型，那么，什么是氣不攝血，我們說從中醫(yī)這個理論來講脾統(tǒng)血，那么所以氣不攝血，其實就是脾虛，那么它導(dǎo)致的這一類行的這個出血的癥狀就是比較輕微，另外比較緩和，那么我們說出的這個血血色還比較，但對于女性來講呢，月經(jīng)的這個經(jīng)量比較少，那么出血比較少，那么它在皮下的出血，這個色也比較淡，那么患者還常常伴有一些其他的臨床的表現(xiàn)就氣虛的表現(xiàn)，比如說乏力。 倦怠是巴納呆便溏像這種情況，那么如何來治療。 伴有這個氣不攝血型的血小板減少癥，那么治療主要是選擇歸脾湯為主，加減那么補(bǔ)脾的同時可以使這個脾統(tǒng)血的力量加大。2020年01月05日36066
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 我們說單純的血小板減少啊，也是一個重要的血系統(tǒng)的疾病，它是屬于一個良性病，那么從中醫(yī)辨證來說，我們分成這么幾個證型，那么這次主要先說說熱毒制勝情那么熱毒熾盛型，顧名思義啊，這個病來得比較兇險，發(fā)病比較急，主要還是得病的早期出現(xiàn)了什么，血熱出血的癥狀是吧，一個就是說鼻出血便血尿血。 是吧，另外就是大片的身上的紫斑，那么這個患者比較躁動，還可能伴有發(fā)熱是吧，我們看舌質(zhì)的話，舌紅胎黃脈什么碩啊，或者是華碩像這種的情況下，我們治療是吧，只要以清熱涼血化斑解毒為主，那么主要選擇什么呀，犀角地黃湯合十灰散來治療那么主要的目標(biāo)就是什么，止血清熱。2020年01月05日1640
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盧英豪主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 5-10%的婦女在妊娠期或圍產(chǎn)期會出現(xiàn)血小板減少。妊娠期血小板減少的原因復(fù)雜，具體有以下4個方面。 1. 妊娠血小板減少的常見原因？ ① 妊娠早起血小板減少。 妊娠早期的血小板減少常見于伴發(fā)原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）。妊娠期ITP的發(fā)生率明顯高于普通人，且血小板計數(shù)更低。 ② 妊娠中期血小板減少 妊娠中期血小板減少，可以由ITP引起；如果血小板計數(shù)降低不是很明顯，則妊娠相關(guān)血小板減少可能性較大；但兩者之間沒有絕對的界限，也沒有特異性的檢查來區(qū)分。妊娠期血小板減少中75%都是妊娠相關(guān)血小板減少。雙胞胎或多胞胎時，妊娠相關(guān)血小板減少更容易發(fā)生。分娩后1-2個月，血小板計數(shù)會恢復(fù)正常。如果沒有恢復(fù)正常，則需要考慮ITP或其他診斷。 ③ 妊娠晚期血小板減少 妊娠晚期血小板減少主要由妊高癥、先兆子癇等產(chǎn)科疾病并發(fā)癥引起。如果有微血管溶血性貧血和肝功指標(biāo)升高與先兆子癇，此時考慮是HELLP綜合征。 ④ 既往疾病 既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)蹄組織病，慢性再障等血液系統(tǒng)疾病，遺傳學(xué)血小板減少等。 2.如何治療？ ①嚴(yán)密觀察 對于血小板計數(shù)較低的妊娠婦女，在妊娠中晚期，應(yīng)加強(qiáng)血常規(guī)的監(jiān)測。只有在血小板計數(shù)低于20-30×10E9/L、有出血表現(xiàn)，或有創(chuàng)性操作或分娩時才需要給與治療。自然生產(chǎn)時血小板計數(shù)高于30×10E9/L，剖腹產(chǎn)時血小板計數(shù)高于50×10E9/L，出血風(fēng)險不大。 ②藥物治療 首選的仍然是小劑量激素。而且更推薦每日口服強(qiáng)的松，而不是脈沖式地塞米松口服。因為口服強(qiáng)的松更不易通過胎盤，對新生兒影響較小。在妊娠早期口服激素可使新生兒唇腭裂的發(fā)生率輕度升高。如果在妊娠期長期口服激素有可能出現(xiàn)早產(chǎn)兒和妊娠期糖尿病。 對于需要治療的妊娠期ITP，定期輸注靜脈丙種球蛋白是一個相對安全的治療措施。但是，缺點只有一個，太貴，療效沒有激素好。 山東齊魯醫(yī)院侯明教授研究發(fā)現(xiàn)，重組人血小板生成素(TPO）對于妊娠期ITP患者安全、有效。 其他免疫抑制劑對于妊娠期婦女則更不適用。 ③對于產(chǎn)科疾病導(dǎo)致的血小板減少，要具體情況具體分析，要到產(chǎn)科積極治療產(chǎn)科疾病。2019年12月19日2160
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盧英豪主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 血小板是血液當(dāng)中的重要成分，其主要功能是止血，正常數(shù)值在（100-300）×10^9/L，低了會引起出血風(fēng)險。那么血小板減少是怎么回事？只要低于100×10^9/L就必須治嗎？ 1. 引起血小板減少的原因？ ① 血小板生成減少：惡性血液病或非惡性血液病 此類病人是由于骨髓的問題，導(dǎo)致血小板生成減少。常見的有白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）和骨髓衰竭性疾?。ㄔ偕系K性貧血），由于骨髓病變導(dǎo)致血小板再生受到抑制所致，可以通過骨髓穿刺檢查明確診斷。 ② 風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 此類病人骨髓多沒有問題，血小板生成也沒有問題，主要是血小板破壞過多，原因是自身抗體的存在，導(dǎo)致血小板破壞增加，同時可以伴隨有白細(xì)胞減少和貧血。血液免疫檢查可以發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性。常見的有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等結(jié)締組織病。 ③ 脾功能亢進(jìn) 由于各種原因所導(dǎo)致脾臟腫大，血小板可能很多被阻留于脾臟被破壞，以致血循環(huán)里血小板數(shù)減少。例如肝硬化患者合并有脾腫大。 ④ 感染 多發(fā)生在急性病毒感染的恢復(fù)期，如風(fēng)疹、麻疹、水痘、腮腺炎等都會導(dǎo)致血小板減少；其中患者血清中有較高的抗病毒抗體，血小板表面相關(guān)抗體明顯增高。 ⑤ 遺傳因素 由于家屬中都存在免疫學(xué)缺陷，導(dǎo)致血小板減少，可能與遺傳有很大關(guān)系。如果家族中有較多血小板減少病人，又找不到病因，可以行基因測序，查找遺傳學(xué)證據(jù)。 還有一類患者的血小板數(shù)目正常，由于天生就缺乏血小板凝固過程中的某種重要因素，并且有家族性出血性病史。例如 Bernard-Soulier syndrome 、 Glanzmann's thrombasthenia 、Storage pool disease 等家族性出血疾病，幾乎整個家族都有紫癜及瘀青現(xiàn)象 ⑥ 藥物 藥物引起血小板減少的原因有二，一藥物引起免疫性血小板減少，是在服用某種特定藥物后，引發(fā)身體產(chǎn)生對抗血小板的自體抗體。二是藥物引起之非免疫性血小板減少癥，服用藥物會直接影響骨髓制造血小板的功能，導(dǎo)致血小板的數(shù)目減少。 ⑦ 假性血小板減少 因?qū)嶒炚`差、采血后形成血凝塊等引起的假性血小板減少。還有一種是由于血液中存在抗凝劑依賴性或不依賴性的凝集素引起血小板凝集而發(fā)生假性血小板減少，血涂片可以鑒別假性血小板減少。 ⑧ 原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP） 具體病因不明，考慮是一種免疫綜合癥，常見出血性疾病，多存在自身血小板抗體。 ⑨ 其它 HIV感染、輸血相關(guān)血小板減少、妊娠相關(guān)血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血栓性血小板減少性紫殿、溶血性尿毒綜合癥、嚴(yán)重感染伴敗血癥等。 2. 發(fā)現(xiàn)血小板減少如何治療？ 對于有原因的繼發(fā)血小板減少，要積極治療原發(fā)病，血小板減少只是一個繼發(fā)改變。一般血小板在30×10^9/L以上引起出血的風(fēng)險就很小了，沒必要非要把血小板輸注到正常水平。 對于原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP），如果血小板穩(wěn)定在30×10^9/L以上，沒有明顯出血表現(xiàn)，可以定期隨訪觀察。首選一線治療為糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白；二線治療有：利妥昔單抗、促血小板生成素（TPO），艾曲波帕、羅米司亭等。2019年12月18日4746
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