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黃曉珍主治醫(yī)師 佛山市第二人民醫(yī)院 婦科 對于女性來說，總有一些難言之隱。比如一咳嗽就漏尿，一尿急就憋不住，同房后另一半覺得你陰道松了，同房時陰道干澀、疼痛、無性高潮。個別女性覺得說這個也尷尬，再者好多女人都這樣，也就忍忍了之。當然大部分女性還是會覺得尷尬是小事，健康才是大問題，都會來醫(yī)院尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。這不，近期我門診就有一位38歲的劉女士，已經(jīng)生了兩個孩子，兒女雙全。本來生活過得應該很幸福。但近一年來劉女士就覺得自己的身體不受控制了。有時候一大笑、咳嗽或者打噴嚏后就發(fā)現(xiàn)底下有尿排出。甚至一尿急就憋不住尿，搞得她半個小時就得去一廁所，晚上睡覺也是睡不好。為了工作方便，她只能經(jīng)常貼著衛(wèi)生巾，就怕一個不小心，褲子就被沾濕了。另外，跟老公同房時覺得陰道干澀，難以進入狀態(tài)，有時還發(fā)現(xiàn)陰道會發(fā)出聲響。另一半也覺得自己下面松了。這讓她很是煩惱。終于她還是鼓起勇氣過來佛山市第二人民醫(yī)院婦科就診。接診大夫一了解情況，婦檢發(fā)現(xiàn)陰道前后壁松弛。叫劉女士一咳嗽就發(fā)現(xiàn)有尿流出。好吧，這就是陰道松弛癥。什么是陰道松弛癥？陰道松弛癥是指多種原因導致盆底肌肉和韌帶彈性減弱，使得陰道壁擴張、陰道前后壁膨出的一種病癥。它是一種常見的婦科疾病，常常會引起一系列癥狀，如性生活質量下降、尿失禁等。想象一下，當我們的陰道肌肉變得松弛時，就像吊床的彈簧變軟了，無法有效地支撐盆腔器官。這可能導致陰道擴張、前后壁膨出，甚至可能影響到性生活和排尿等方面的功能。哪些女性易發(fā)生陰道松弛癥？1、妊娠和陰道分娩；2、中老年女性；3、多次流產；4、性生活頻繁或經(jīng)常使用器具性交；5、肥胖或超重；6、長期慢性咳嗽或便秘；7、患有導致雌激素水平下降的疾病如卵巢早衰；8、有家族遺傳傾向：某些女性可能天生盆底肌肉彈力較差，容易發(fā)生陰道松弛癥。發(fā)生陰道松弛癥的女性會有什么癥狀？1、性生活或運動時出現(xiàn)“陰吹”或“陰道漏氣”；2、陰道開口不能完全閉合，易得陰道炎；3、性交時覺得陰道松、同房干澀、疼痛、難有性高潮；4、打噴嚏或咳嗽時漏尿，尿急、尿頻，甚至有便秘、排便困難等。女性如何盡早發(fā)現(xiàn)陰道松弛癥？女性可以通過以下三種方式，初步評估自己是否存在陰道松弛癥。1、陰道松弛問卷。女性根據(jù)自我感受，在以下表中選出自己的陰道松弛程度。當評分低于4分時，就得懷疑是否有此病。2、性生活滿意問卷，自己評價對性生活的滿意程度，一般分成6級，即：無、差、中等、好、很好和極好，好以下的等級認為存在松弛的可能。3.陰道松弛癥分度??這里其實就是自我身體檢查。檢查者需清潔雙指、充分潤滑、雙腿打開后后將手指放入陰道，放入2指為松緊合適、2指松為輕度松弛、3指為中度松弛、4指及以上為重度松弛。如果以上情況懷疑陰道松弛，建議?？漆t(yī)生就診，尋求專業(yè)的評估及治療。發(fā)生了陰道松弛癥，應該如何治療？不同女性患有陰道松弛癥的癥狀。體征及嚴重程度不同，需結合個體情況制定對應的綜合治療方案。目前陰道松弛癥的治療方式有以下幾種，建議在專業(yè)醫(yī)生的指導下選擇。1、自主盆底肌肉鍛煉如凱格爾運動。運動前需提前排空大、小便，躺著、坐著、站著都可以做。可以嘗試坐在一張椅子或凳子上，雙腿盡可能的分開，此時夾住尿道、陰道，用力收縮肛門，體會一下此時盆底肌收縮的感覺，收縮保持3秒，放松5秒，然后重復收縮肛門、放松，收縮保持時間逐漸延長至10秒。每組10次，每天做3-4組。運動應持之以恒，才能日見奇效。2、盆底電刺激及生物反饋盆底電刺激是盆底肌肉的被動鍛煉，往陰道盆底肌放置電極片，通過產生的電刺激促進盆底肌收縮從而導致鍛煉加強盆底肌肉功能的作用。3、二氧化碳激光治療二氧化碳激光可誘導細胞產生膠原纖維、彈性纖維、網(wǎng)狀纖維及有機基質，修復受損的彈性纖維網(wǎng)，使陰道壁增厚，陰道緊致。4、射頻治療射頻治療的原理是基于組織熱損傷后的重塑。這類治療可減少陰道松弛情況，但同時也可導致陰道彈性的降低。5、手術治療，主要針對中、重度陰道松弛的人群。通過各種手段對陰道松弛癥患者的陰道管徑進行縮窄的手術治療統(tǒng)稱為陰道緊縮術。手術治療風險和副作用存在，需要專業(yè)醫(yī)生評估后慎重選擇。平時應如何預防陰道松弛癥？1、多鍛煉盆底肌肉：堅持進行凱格爾運動等盆底肌肉鍛煉，增強盆底肌肉的力量和彈性；2、減少腹壓增加情況如咳嗽、排便用力、長期負重等，減少參加增加腹壓的活動；3、控制體重；4、保持良好的生活習慣：保證充足的睡眠、減少壓力、戒煙戒酒等不良生活習慣，及時排尿排便，避免便秘發(fā)生；5、飲食調理：適當攝入富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，如新鮮蔬菜、水果、全谷物等。6、定期檢查：定期進行婦科檢查，了解陰道健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)并治療可能存在的陰道松弛癥狀。預防陰道松弛癥需要綜合采取多種方法，包括運動鍛煉、控制體重、改善生活習慣、飲食調理等。同時，如果出現(xiàn)相關癥狀，應及時就醫(yī)咨詢專業(yè)醫(yī)生進行診斷和治療。2024年02月24日
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張思婭主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 醫(yī)學美容中心 關于陰道松弛其實女生跟男生的感受是不同的。常見的方式就是女生可以通過嘗試在小便時自主中斷來測試陰道是否松弛，如果能很輕易中斷，那說明緊致程度比較好，如果中斷很困難甚至不能自主中斷，那說明已經(jīng)很松弛了。另外一個判斷松弛的方式，就是平常是否容易漏尿，特別是做運動或者增加內壓的動作，比如打噴嚏用力憋氣等。在性生活方面，松弛了可能會出現(xiàn)性快感的減弱，愛液分泌不夠，出現(xiàn)干澀、疼痛、緊握感不足，高潮困難，容易性冷淡。至于說出現(xiàn)陰吹跟松弛有一定關系，但也有可能是同房時姿勢動作不太規(guī)律，導致空氣跑進去了。還有，陰道本身是一道人體的天然屏障，可以阻止外部病菌的侵入，如果松弛了，閉合度不好，很容易導致外部病菌侵入，容易引發(fā)感染，婦科問題會突出一些。男生的感受，可能主要是感受緊握力不夠，還有聲音問題，聲音和緊握力不足的問題確實存在，但也跟體位姿勢有一定關系。2023年08月30日361
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金鷗主治醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 婦科 陰道是由盆懸吊固定子宮相似的盆底肌肉和筋膜合成的筒狀組織器官，陰道松弛導致的重要變化主要是以下兩點：1.肌肉損傷或筋膜松弛；2.陰道軸向改變。正常的陰道口和內部的直徑能容納兩根手指。陰道內部黏膜為復層上皮，是有柔韌性而非軟薄的組織，且陰道內的褶皺對于性交時維持接觸面積具有重要作用。比這個更重要的事陰道軸維持自然的香蕉狀態(tài)，在陰道軸正常的情況下，性交時男性器官對G點或陰道前壁等性敏感部位有刺激效果和作用，而陰道松弛后使陰道軸消失，處部分性交體位外，不能精準刺激到性敏感部位。所以，在考慮手術治療的時候把陰道軸矯正到正常的香蕉軸向狀態(tài)非常重要。2022年05月25日527
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金鷗主治醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 婦科 1.衡量女性性能力的一個重要的解剖學標準是陰道的寬窄和收縮力，陰道的寬窄在處女時期雖然因人而異，但內徑都是很小的，所以男性性器官插入時摩擦力大，男女雙方都能因此而很容易獲得性刺激和滿足感，但是頻繁的性生活和分娩導致陰道腔超寬而松弛，最初的自然摩擦力變弱。據(jù)研究，沒有性經(jīng)歷的成人女性的陰道內徑為2.0-2.5cm，有性經(jīng)歷的女性為3.5-4cm，而有分娩經(jīng)歷的女性為4.5-5cm，相對無性經(jīng)歷的女性陰道內徑增大近2倍2.言及陰道大小，則必會提及陰道的收縮力，女性自我感覺陰道的收縮力比較緊實時，男性能夠更容易的感受妻差異之處。陰道收縮力越強，刺激的強度和性交時的摩擦力就越大，從而性刺激產生的性快感就越高。陰道的寬窄和收縮力是影響性滿足度的必要條件。2022年05月25日3529
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金鷗主治醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 婦科 性快感降低或誘發(fā)女性性功能障礙或低下，陰道松弛降低了性生活中的快感，普遍認為陰道松弛只會導致男性性快感降低，事實上，不僅是男性，女性的性快感也會有很大程度的降低，松弛的盆底肌肉、筋膜和拉長的陰道粘膜，以及無法維持讓女性的性刺激更加強大的陰道角度，這些結果導致陰道不能在性生活中獲得合適的緊貼和摩擦力。性刺激降低后同樣導致性興奮和性高潮的問題發(fā)生，即在性生活的性滿足度方面，除了陰蒂刺激以外，男性的陰莖和女性的陰道之間直接接觸所產生的摩擦力和時間比例會使性刺激產生變化，如果沒有適當?shù)哪Σ粒蜁p少性刺激，降低性滿足感。當然是在排除精神心理性問題的情況下。2022年04月28日616
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張思婭主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 醫(yī)學美容中心 首先陰道松弛可分為輕度陰道松弛、中度陰道松弛和重度陰道松弛。 輕度陰道松弛僅僅是在性生活時才有一些感覺，日常并沒有其它癥狀出現(xiàn)，這時候建議及早多做凱格爾運動，或激光治療會有明顯改善，但凱格爾運動要能夠長期堅持下去，這樣才能達到一定效果，這也是改善輕度陰道松弛最經(jīng)濟方便的方式。 中重度陰道松弛通常是由于產傷導致的，不管是順產還是剖腹產都會有不等的撕裂傷，這是不可逆的。如果中重度陰道松弛運動雖然必不可少，但基本上都需要手術介入才能更徹底的改善因為這時陰道口周圍包裹的肌肉部分甚至全部斷裂導致，所以在肌肉沒有完全復位的前提下，做任何其它治療，效果都不會很好。 因此，發(fā)生中重度的陰道松弛，建議到正規(guī)醫(yī)院進行手術治療，才能達到一個比較理想好的效果。2021年12月07日713
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周傳德主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 面頸整形科 摘要 女性陰道正常組織結構及功能常因妊娠、經(jīng)陰道分娩、年齡增長、雌激素分泌不足等的原因而改變，對女性生理及心理造成巨大影響。對于恢復陰道正常結構與功能的治療，我們稱之為陰道年輕化治療。常見的陰道年輕化治療包括盆底肌鍛煉、生物電、藥物治療、射頻及手術治療等，但存在療效欠佳、副作用大、易復發(fā)、恢復時間長等缺點。近年來，國內外大量等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道激光可以刺激陰道膠原蛋白及彈力纖維增生、促進血管生成，從而達到緊縮陰道及改善陰道微環(huán)境的作用?，F(xiàn)從作用機制、臨床療效及組織學等方面對經(jīng)陰道激光在女性陰道年輕化治療的研究進展作一綜述。 關鍵詞：CO2激光；鉺激光；陰道松弛；圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征；尿失禁；組織學 發(fā)病機制 陰道松弛綜合征（vaginal relaxation syndrome ，VRS)和圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征（genitourinary syndrome of menopause，GSM）是影響女性陰道健康及性生活滿意度最重要的原因。國外調查顯示，48%的經(jīng)陰道分娩女性存在外陰陰道松弛[1]。妊娠過程中，子宮增大、腹腔壓力增高、激素的變化是引起盆底肌肉松弛的重要原因；分娩過程又不同程度的損傷盆底支持組織，如神經(jīng)、肌肉、韌帶等，引起盆底肌肉萎縮、纖維化；隨著年齡的增長，女性的陰道口、陰道壁松弛逐漸松弛，最終導致陰道松弛的產生[2]。絕經(jīng)期及絕經(jīng)后，卵巢萎縮分泌雌激素驟減，陰道粘膜上皮變薄、膠原蛋白變性、血流減少[3]，陰道粘膜結構發(fā)生巨大改變，引起圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征。據(jù)調查，GSM可影響約50%的絕經(jīng)后婦女，對女性生活質量和性功能產生顯著影響。[4] 2014年GSM已被公認成為替代外陰陰道萎縮（vulvovaginal atrophy，VVA）的新術語，較VVA相比GSM不僅包括陰道干澀、瘙癢、性交困難、性交疼痛等生殖器及性功能癥狀，還包括尿失禁、排尿困難、反復尿路感染等泌尿系癥狀[5]。 治療現(xiàn)狀 陰道年輕化治療旨在恢復女性陰道結構與功能至最佳狀態(tài)[6]，針對陰道松弛常見的治療有盆底肌鍛煉、生物電及陰道緊縮術等，然而盆底肌鍛煉、生物電治療效果欠佳，陰道緊縮術雖效果佳、維持時間長，但其術后疤痕增生、感覺障礙等風險不容忽略，誤工期長、術后性生活禁止時間長等原因也影響著女性的選擇。激素替代治療是GSM的標準治療方法，常包括口服全身激素及局部應用低劑量雌激素制劑，激素治療患者依從性差且停藥易復發(fā)，雌激素的應用可能與乳腺癌的復發(fā)相關，一部分女性存在使用禁忌，陰道潤滑劑、保濕劑等也只能短期緩解陰道干燥等癥狀[7-10]。近年來，經(jīng)陰道激光因其效果明顯、不良反應少、無誤工期等原因，在陰道年輕化治療中開辟了新的市場。據(jù)文獻報道，北美地區(qū)近年來經(jīng)陰道激光治療量每年增長26%[11]。目前常用的經(jīng)陰道激光有餌(Erbium：YAG)點陣激光及微剝脫點陣CO2激光兩種。 激光概述 激光用于治療宮頸及陰道疾病已逾50年[12]，2000年Claudia Pidal博士和同他的同事首次將餌(Erbium：YAG)激光用于陰道組織的治療中，許多患者反饋激光治療后感到陰道收緊，性快感增加[13]。這一發(fā)現(xiàn)為激光在陰道年輕化治療中開辟了新的研究方向。 餌(Erbium：YAG)點陣激光是一種波長2940 nm的固態(tài)激光，其波長正好位于水的最高吸收峰值，在非剝脫SMOOTH模式下可以同時控制能量和脈沖寬度，從而在降低能量時延長脈沖持續(xù)時間，實現(xiàn)約100μm的深度熱效應而不剝脫淺層粘膜組織[14]；治療時在陰道黏膜深層的溫度可以達到60℃～63℃，這個溫度下膠原蛋白分子間的交聯(lián)被破壞，引起膠原蛋白即刻收縮；其熱效應仍持續(xù)貫穿膠原重塑和新膠原生成的過程，從而恢復陰道組織的緊致度和彈性[15, 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5名患者（2.4%）在最后一次使用鉺激光治療24個月后仍感到滿意，治療過程中無不良事件發(fā)生。在Perino及其同事的研究中[23]，48名患有VVA癥狀的絕經(jīng)后女性完成了3次co2激光治療， 治療后30天的隨訪顯示患者VVA癥狀（陰道干燥、灼熱、瘙癢和性交困難等）有顯著改善（p＜0.0001），91.7%的患者表示對治療滿意或非常滿意，生活質量顯著提高，治療期間未見不良反應。在另一項研究中，對49名經(jīng)局部雌激素治療無效的VVA患者完成了3次微剝脫點陣CO2激光治療， 12周隨訪顯示患者VVA癥狀明顯改善，陰道健康評分指數(shù)（Vaginal Health Score Index ，VHIS）顯著提高（p ＜0.001）；42名女性（84%）對激光治療過程感到滿意，首次激光治療時感到輕微不適，主要是由于探頭的插入及在陰道內移動造成，其后的治療過程無不適，研究期間未出現(xiàn)感染、癥狀加重等不良事件[24]。有研究表明隨著年齡增長及更年期時雌激素減少，女性陰道皺襞逐漸消失，性交時摩擦減少性敏感度下降，CO2激光治療可恢復陰道粘膜皺襞，從而改善性功能[25]。Salvatore等人[4]的研究顯示，無論在心理或生理方面，患者的VVA癥狀及生活質量評估均有顯著改善，對性生活的總體滿意度也顯著提高。 組織學改變 Zerbinati等人分析了50名絕經(jīng)后婦女經(jīng)CO2激光治療前后的陰道粘膜樣本，組織學顯示co2激光治療后患者陰道粘膜鱗狀復層上皮厚度增加，基底層排列更緊密，上皮細胞中的糖原水平增加，上皮表面出現(xiàn)大量富含糖原的脫落細胞，在固有層結締組織中檢測到活性成纖維細胞，電鏡下可見成纖維細胞內粗面內質網(wǎng)擴張、囊泡充盈及發(fā)達的高爾基體，這些超微結構特征與新生的細胞外基質分子密切相關，新生的細胞外基質分子包括膠原纖維和無定型基質[26]。對經(jīng)鉺激光治療后的離體陰道標本分析結果顯示陰道粘膜上皮增厚，糖原含量增加，基底層出現(xiàn)乳突結構，陰道粘膜可見新生彈性纖維、豐富的毛細血管及大量活性成纖維細胞，深層組織膠原纖維分布均勻，膠原骨架微結構恢復[16]。 膠原蛋白及彈性蛋白是陰道組織產生生物力學的重要組成部分[12]，陰道組織增厚、膠原纖維增生使陰道達到緊縮效果。乳酸桿菌通過分解糖原，產生乳酸降低PH降低，維持陰道內菌群平衡，激光治療后上皮內糖原增多有利于陰道微環(huán)境恢復。Athanasiou等人的研究證明CO2激光治療有助于改善絕經(jīng)后女性的陰道健康，使陰道菌群恢復到絕經(jīng)前狀態(tài)[27]。陰道粘膜血管增多、血流量增加，粘液分泌增多，與陰道干燥、脆弱易出血等癥狀緩解相關。 討論與展望 因本文旨在探討激光治療在恢復女性正常陰道結構及功能方面的研究進展，故而對于其在改善尿失禁方面的作用較少提及。目前暫沒有鉺激光與CO2激光的對照研究，無法對比兩種激光的療效差異。有研究發(fā)現(xiàn)，與鉺激光相比，CO2激光治療后陰道燒灼、瘀斑等不良事件發(fā)生較少，這與其凝血作用相關[12]。兩種激光治療均無嚴重不良事件發(fā)生，術后不適多在數(shù)小時至數(shù)天內可自行緩解，未見長期不良反應。 目前對于激光治療陰道松弛征的研究較少，且這些研究主要依靠患者滿意度及主觀感覺等，現(xiàn)階段尚不存在用于測量陰道松弛程度的標準化儀器，研究缺乏客觀測量方法，其可信度有待商榷。激光治療使陰道粘膜膠原纖維收縮、重塑，以達到緊縮的效果，但陰道松弛的根本原因在于盆底支持結構受損、肌肉萎縮，激光治療可能僅對輕中度陰道松弛癥有效。盡管國外一些小規(guī)模研究證明了激光治療GSM的有效性和相對安全性, 并從組織學層面提出依據(jù)，但目前大多數(shù)研究隨訪至12周，長期隨訪較少，對陰道組織和鄰近神經(jīng)、血管、膀胱、直腸等的長期影響尚不清楚，因此還需大規(guī)模隨機對照研究來評估激光治療的長期效果及安全性。陰道激光的不規(guī)范使用也將使評估長期影響變得困難，治療時激光功率設置、治療次數(shù)和治療間隔應進行持續(xù)評估，以確定規(guī)范的治療方案。激光治療效果持續(xù)時間有限，患者選擇再次接受治療的可能性大，因此反復激光治療對于盆底組織、器官的影響還需進一步確認。這些可能會在女性日后接受相關盆底手術時，對術中解剖及治療結果產生影響。 激光能改善陰道松弛，有效緩解圍絕經(jīng)期女性的陰道干燥、瘙癢、性交困難等癥狀，提高患者生活質量及性生活滿意度。在女性陰道年輕化治療中，經(jīng)陰道激光是一種非常有前景的治療方案。激光治療重度陰道松弛癥效果雖有限，但對于輕中度陰道松弛癥及陰道緊縮術后的維持治療，可能是一種有效的治療手段。因激素與乳腺癌復發(fā)存在不確定性，激光為有乳腺癌病史及有雌激素藥物禁忌癥的GSM 患者提供了一種有效的替代治療方案[28]。有研究報道，GSM治療中激光與激素的聯(lián)合使用效果顯著[29]。這些都需要進一步的研究去驗證。 隨著女性性意識的解放，主動尋求陰道年輕化治療的女性急劇增多。激光治療與傳統(tǒng)方法相比具有快速、無痛、微創(chuàng)、耐受性好等優(yōu)點，其操作過程簡單易學，便于推廣，現(xiàn)已應用于國內市場，需求逐年擴增，但目前國內僅有5例激光治療陰道松弛的研究報告，對于 GSM的激光治療研究近乎空白，急需大規(guī)模隨機對照試驗、安慰劑對照研究等證明其臨床安全性和有效性。 1. 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