創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PosttraumaticStressDisorder,PTSD）是指突發(fā)性、威脅性或災(zāi)難性生活事件導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。人的心理活動包括感知、情感和意志行為等各部分之間相互影響，是統(tǒng)一協(xié)調(diào)活動的有機(jī)整體。PTSD是由應(yīng)激性事件或處境而引起的，包括自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，如戰(zhàn)爭、嚴(yán)重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、恐怖活動受害者、被強(qiáng)奸等。如果有誘發(fā)因素存在，有人格異常或神經(jīng)癥病史，則可降低對應(yīng)激源的防御力或加重疾病過程。 臨床癥狀核心癥狀 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心癥狀有三組，即：重新體驗癥狀、回避癥狀和警覺性增高癥狀。 1. 1 重新體驗癥狀 PTSD最具特征性的表現(xiàn)是在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有各種形式的反復(fù)發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）。患者常常以非常清晰地、極端痛苦的方式進(jìn)行著這種“重復(fù)體驗”，包括反復(fù)出現(xiàn)以錯覺、幻覺（幻想）構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗（flashback，癥狀閃回，闖入性癥狀）。此時，患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情景，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷性事件有關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其它線索時，常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。 患者在創(chuàng)傷性事件后，頻頻出現(xiàn)內(nèi)容非常清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關(guān)聯(lián)的夢境（夢魘）。在夢境中，患者也會反復(fù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)的場景，并產(chǎn)生與當(dāng)時相似的情感體驗?；颊叱３膲艟持畜@醒，并在醒后繼續(xù)主動“延續(xù)”被“中斷”的場景，并產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感體驗。 1. 2 回避癥狀 在創(chuàng)傷性事件后，患者對與創(chuàng)傷有關(guān)的事物采取持續(xù)回避的態(tài)度。回避的內(nèi)容不僅包括具體的場景，還包括有關(guān)的想法、感受和話題。患者不愿提及有關(guān)事件，避免相關(guān)交談，甚至出現(xiàn)相關(guān)的“選擇性失憶”?；颊咚坪跸Ｍ堰@些“創(chuàng)傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。 在遭遇創(chuàng)傷性事件后，許多患者存在著“情感麻痹”的現(xiàn)象。從外觀上看，患者給人以木然、淡漠的感覺，與人疏遠(yuǎn)、不親切、害怕、罪惡感或不愿意和別人有情感的交流。患者自己也感覺到似乎難以對任何事物產(chǎn)生興趣，過去熱衷的活動也無法激起患者的情緒，患者感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達(dá)細(xì)膩的情感，對未來缺乏思考和規(guī)劃，聽天由命，甚至覺得萬念俱灰，生不如死，嚴(yán)重的則采取自殺行為。 1. 3 警覺性增高（易激惹）癥狀 不少患者則出現(xiàn)睡眠障礙（難以入睡、易驚醒）、易激惹或易發(fā)怒、容易受驚嚇，難以集中注意力等警覺性增高的癥狀。 兒童 盡管PTSD的核心癥狀為：重新體驗癥狀、回避癥狀和警覺性增高癥狀。但是，兒童與成人的臨床表現(xiàn)不完全相同。年齡愈大，重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗和警覺性增高癥狀越明顯；年齡越小，其臨床表現(xiàn)就有其特殊性。成人大多主訴與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢、夢魘；兒童因為大腦語言表達(dá)、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢的內(nèi)容，時常從惡夢中驚醒、在夢中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。值得注意的是，PTSD會阻礙兒童日后獨立性和自主性等健康心理的發(fā)展。 2. 1 重新體驗 兒童行動、使用或者感覺事件再發(fā)生。 兒童常有噩夢，且噩夢的內(nèi)容不清晰。 兒童有事件的回放（回憶過去）或腦中反復(fù)跳出圖象。 2. 2 回避 兒童也許避免談?wù)搫?chuàng)傷事件。 兒童也許避免活動、接觸也許提醒他創(chuàng)傷事件的地方或者人。 兒童在面對令人愉快的事上也許有麻煩與朋友和家庭相處，或者丟失興趣。 兒童可能不表現(xiàn)出他的感覺或與他年輕的年齡不相適應(yīng)。 兒童也許看自己將來沒有希望，也許也擔(dān)心在童年死去。 2. 3 應(yīng)激增加 兒童容易受到情感傷害。 兒童有突然的悲傷、恐懼或者憤怒的感覺。 兒童感到緊張，跳動，慌張或者急躁。 兒童在學(xué)校有問題或麻煩，要被注意。 兒童有睡眠問題。美國診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ-TR） 美國《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙，第四版修訂本》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，TR），縮寫為DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二種： （1）患者親自體驗、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件； （2）患者有強(qiáng)烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為紊亂或激越的行為。 2、以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗到這種創(chuàng)傷事件： （1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。注：如是幼兒，反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)的游戲。 （2）反復(fù)而痛苦地夢及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢而講不清內(nèi)容。 （3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的動作或感受（包括這種體驗、錯覺、幻覺、及分離性閃回發(fā)作于再現(xiàn)之時的感覺，包括發(fā)生了意識清醒時或酒醉時）。注：如是幼兒，可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷的再現(xiàn)。 （4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦煩惱。 （5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時，出現(xiàn)生理反應(yīng)。 3. 對此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對一般事物的反應(yīng)顯得麻木（在創(chuàng)傷前不存在這種情況），如下列之3項以上： （1）努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話。 （2）努力避免會促使回憶起此創(chuàng)傷的活動、地點、或人物。 （3）不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。 （4）明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加. （5）有脫離他人或覺得他人很陌生的感受。 （6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛戀）。 （7）對未來沒有遠(yuǎn)大設(shè)想（例如，不期望有一個好的職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受）。 4. 警覺性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現(xiàn)為下列2項或以上： （1）難以人睡，或睡得不深； （2）激惹或易發(fā)怒； （3）難以集中注意； （4）警覺過高； （5）過分的驚嚇反應(yīng)。 5. 病期（B、C及D的癥狀）超過1月。 6. 此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。 7. 分類： 急性PTSD：病期在3月之內(nèi)。 慢性PTSD：病期在3月以上。 延遲性PTSD：如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生。 國際診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10-E） 在2007年的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10版修訂本》（ICD-10-E）中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，是對異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲的和/或延長的反應(yīng)，這類事件幾乎能使每個人產(chǎn)生彌漫的痛苦（如天災(zāi)人禍，戰(zhàn)爭，嚴(yán)重事故，目睹他人慘死，身受酷刑，成為恐怖活動、強(qiáng)奸、或其它犯罪活動的受害者）。人格特質(zhì)（如強(qiáng)迫、衰弱）或既往有神經(jīng)癥性疾病的歷史等易感因素可降低出現(xiàn)這類綜合征的閾值或使其病情更重，但用這些易感因素解釋癥狀的發(fā)生既非必要也不充分。 典型的癥狀包括：在“麻木”感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，不斷地在闖入的回憶（“閃回”）或夢中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷，與他人疏遠(yuǎn)，對周圍環(huán)境漠無反應(yīng)，快感缺乏，回避易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動和情境。一般而言，有可能使患者想到原來創(chuàng)傷的線索都是害怕和回避的對象。偶爾可見戲劇性的急性暴發(fā)恐懼、驚恐或攻擊，這些由一些突然喚起對創(chuàng)傷或原來反應(yīng)的回憶和/或重演的刺激起扳機(jī)作用而促發(fā)的。 通常存在植物神經(jīng)過度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為過度警覺、驚跳反應(yīng)增強(qiáng)、失眠。焦慮和抑郁常與上述癥狀和體征并存。自殺觀念也非罕見。另一個使情況復(fù)雜化的因素是過度飲酒和服用藥物。 創(chuàng)傷后，發(fā)病的潛伏期從幾周到數(shù)月不等（但很少超過6個月）。病程有波動，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。少數(shù)病例表現(xiàn)為多年不愈的慢性病程，或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖儭? 本障礙的診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明它發(fā)生在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個月內(nèi)。但是，如果臨床表現(xiàn)典型，又無其它適宜診斷（如焦慮或強(qiáng)迫障礙，或抑郁）可供選擇，即使事件與起病的間隔超過6個月，給予“可能”診斷也是可行的。除了有創(chuàng)傷的依據(jù)外，還必須有在白天的想象里或睡夢中存在反復(fù)的、闖入性的回憶或重演。常有明顯的情感疏遠(yuǎn)、麻木感，以及回避可能喚起創(chuàng)傷回憶的刺激。但這些都非診斷所必需。植物神經(jīng)紊亂、心境障礙、行為異常均有助于診斷，但亦非要素。 中國診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3) 中國診斷標(biāo)準(zhǔn)是由中華精神科學(xué)會于2000年頒布的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，2008年7月由衛(wèi)生部修改了病程。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、主要表現(xiàn) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為： （1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想； （2）持續(xù)的警覺性增高； （3）持續(xù)的回避； （4）對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘； （5）對未來失去信心。少數(shù)病人可有人格改變或有神經(jīng)癥病史等附加因素，從而降低了對應(yīng)激源的應(yīng)對能力或加重疾病過程。精神障礙延遲發(fā)生，在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，病程可長達(dá)數(shù)年。 2、癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1）遭受對每個人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）； （2）反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項：① 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；② 反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢；③ 反復(fù)發(fā)生錯覺、幻覺；④ 反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等； （3）持續(xù)的警覺性增高，至少有下列1項：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過分地?fù)?dān)驚受怕； （4）對與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到會引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對親人變得冷淡；④興趣愛好范圍變窄，但對與創(chuàng)傷經(jīng)歷無關(guān)的某些活動仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對未來失去希望和信心。 3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損。 4、病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月（2008年6月修訂此條）。 5、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。 上述三個診斷標(biāo)準(zhǔn)，是基本接軌的。 必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒有其他適宜診斷（如焦慮癥、強(qiáng)迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。

當(dāng)人遇到不良情緒刺激時(醫(yī)學(xué)上稱為不良生活事件)，不論這事件是怎樣引起的，在心理上總會產(chǎn)生某種壓力，心理學(xué)稱為“應(yīng)激反應(yīng)”。當(dāng)生活事件發(fā)生后，心理應(yīng)激反應(yīng)使大腦皮層功能發(fā)生變化，從而影響大腦邊緣系統(tǒng)，使垂體內(nèi)分泌的活動發(fā)生病理性改變。在心理應(yīng)激反應(yīng)初期，腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、催乳素等分泌增多，并迅速達(dá)到頂點，然后又迅速降到正?；€以下(心理否定期)，并維持相當(dāng)長的時間。正是這種變化，使得人的心理、生理產(chǎn)生致病性改變。如果這種改變達(dá)到一定程度，超過了機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，就會產(chǎn)生心理平衡失調(diào)，大腦功能活動紊亂，進(jìn)而發(fā)生精神疾病。 在精神科門診和心理咨詢工作中，醫(yī)生們常常會遇到有的人已表現(xiàn)出明顯的精神癥狀，但卻未能引起家人及單位同事們的注意。這些人如能早期得到精神治療，要比將來癥狀發(fā)展以后容易治愈得多。有病早治，無病早防，對精神心理異常的患者來說尤其重要，心理疾病早期治療不但療效好，還可以消除一些不安全的危險因素，防患于未然，那么如何早期發(fā)現(xiàn)精神異常，可從以下方面進(jìn)行觀察：1、性格改變：性格變得與平時不一樣了，如一向沉穩(wěn)內(nèi)向的人，忽然變得“外向”，興奮話多，蠻不講理，為一點微不足道的小事就發(fā)脾氣?；蛞粦T活潑外向的人變得“內(nèi)向”，沉默少語，不與人交往。或疑心重重，認(rèn)為四周的人都跟他過不去，見到有人講話，就懷疑在議論自己。2、情緒及情感變化：精神病人的情緒改變也往往是毫無原因的，即使是小“刺激”，也會引起大“反應(yīng)”。如狂躁癥病人常表現(xiàn)出終日喜氣洋洋，過分熱情；抑郁癥病人則表現(xiàn)為情緒低落，抑郁寡歡；還有一些病人會出現(xiàn)情感倒錯，如聽到不幸的消息反而哈哈大笑，得知高興的事卻唉聲嘆氣。3、人際關(guān)系變化：對人冷淡，好獨處一隅，不愿參加集體活動，疏遠(yuǎn)親友，沉默寡語；或突然變得過分熱情，樂于助人。4、行為和工作方面：辦事常心不在焉，工作拖拉，經(jīng)常出錯，遲到、早退或整日不上班。學(xué)生可表現(xiàn)為無故曠課、學(xué)習(xí)成績下降等。 5、生活習(xí)慣和生活規(guī)律突然改變：病人往往變得懶散，不按時起床，不注意個人衛(wèi)生，有時不遵守制度。 出現(xiàn)睡眠不好，常常深夜伴孤燈而坐，或者做一些完全可以在白天去做的事情，或者半夜醒來輾轉(zhuǎn)難眠；也有的恰恰相反，絕 多數(shù)時間都在床上度過，整天沒精打采，飯量銳減，不是吃飯的時候自己弄東西吃，有時一連數(shù)餐不吃東西，間或又暴飲暴食，不加選擇地亂吃東西。其他方面如業(yè)余時間的安排以及 人嗜好等方面也顯出突然的變化。6、學(xué)習(xí)或工作效率無原因地急劇下降：如學(xué)習(xí)成績急劇下降，學(xué)習(xí)興趣消失，不能按時完成作業(yè)，千方百計躲避上學(xué)和考試。工作一向認(rèn)真的人驟然不能完成工作任務(wù)，對工作無故地拖拉或產(chǎn)生抵觸情緒，很不情愿去工作。7、意志減退：一反原來積極、熱情、好學(xué)上進(jìn)的狀態(tài)，變得工作馬虎，不負(fù)責(zé)任，甚至?xí)绻?，學(xué)習(xí)成績下降，不專心聽講，不原交作業(yè)，甚至逃學(xué)；或生活變得懶散，儀態(tài)不修，沒有進(jìn)取心，得過且過，常日高三竿而擁被不起。8、類神經(jīng)衰弱表現(xiàn)：頭痛、失眠、多夢易醒、做事丟三落四、注重力不集中、遺精、月經(jīng)紊亂、倦怠乏力，雖有諸多不適，但無痛苦體驗，且又不主動就醫(yī)。對這些主訴如果不深入分析，有不少病人會被誤診為“神經(jīng)癥”而延誤治療。9、出現(xiàn)短時片斷地說錯話或做出別人都認(rèn)為是不應(yīng)該做的事情。由于這類事情短時出現(xiàn)，而且一出現(xiàn)就得到周圍人的幫助和糾正，往往容易忽略。一個人如果多次出現(xiàn)類似的錯誤言行，就應(yīng)該提高警惕，及時主動地去求治于心理醫(yī)生。上述幾點就是精神病人發(fā)病早期常見的癥狀和表現(xiàn)?？傊?，當(dāng)一個人在思維、行為、意志、情感等方面同以前判若兩人，本人又無具體認(rèn)識，就有可能是患精神病的早期信號。當(dāng)然不是有上述某些表現(xiàn)就可斷定某人有精神病，而要全面觀察其整個精神活動才能斷定某人有精神病的結(jié)論。要肯定是否屬于精神異常，有無精神病，真正做到早期發(fā)現(xiàn)、早治療，必須盡快送病人到精神病專科醫(yī)院檢查，明確診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)后也好，且能減少復(fù)發(fā)的可能。

一 概 述一、應(yīng)激應(yīng)激(stress)在物理學(xué)上是指壓力與對應(yīng)的應(yīng)力，但這一詞是個正在不斷發(fā)展的概念。Selye(1946)借用物理學(xué)"stress”一詞，用于生理學(xué)方面的研究，描述了動物處于不同應(yīng)激情況下，軀體的生理及病理學(xué)方面的改變。發(fā)現(xiàn)無論外界刺激性質(zhì)如何，機(jī)體的反應(yīng)是非特異性的，并稱這種反應(yīng)為“全身適應(yīng)綜合征”(GAS)。 GAS可分為三個階段：第一階段是警覺期，此時，機(jī)體尚未產(chǎn)生適應(yīng)性。第二階段是阻抗期或抵抗期，在此階段機(jī)體動員了全身的防御機(jī)制，阻抗能力高于正常水平，是適應(yīng)的最佳時期。第三階段是耗竭期，此時，獲得的適應(yīng)手段已漸衰竭，若進(jìn)而發(fā)展，則可出現(xiàn)疾病，甚至死亡。Selye提出GAS的三個階段不一定都依次出現(xiàn)，多數(shù)只引起第一和第二階段的反應(yīng)變化，且絕大多數(shù)是可逆的，如得到適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)、補(bǔ)償或休息，機(jī)體是可以恢復(fù)正常的。只有極嚴(yán)重的反應(yīng)才會很快導(dǎo)致衰竭和死亡。Selye還將應(yīng)激分為兩類：一類叫良性應(yīng)激(eustress)，它可以給人振奮，增強(qiáng)動力，帶來益處；另一類叫不良性應(yīng)激(distress)，使人感到悲痛或苦惱，對之若不給予適當(dāng)處理，可導(dǎo)致精神障礙或軀體疾病的發(fā)生。20世紀(jì)50-60年代，在國際上學(xué)者們強(qiáng)調(diào)認(rèn)知評價在應(yīng)激過程中的中介作用，把應(yīng)激看成為“相互依賴的變量系統(tǒng)”和高度個體化的過程。對應(yīng)激的反應(yīng)取決于個體對自己處置沖突的能力及對這種沖突造成后果好壞的評價。對沖突或事件威脅性質(zhì)的評價與判斷，明顯受到個人特點(如人格特點，既往經(jīng)驗，社會支持的多少等)的影響。二、應(yīng)激因素或應(yīng)激源具體的刺激人和動物都能感受到，抽象的語言文字…只有人類才能感受到，這種內(nèi)容的廣泛性和形式多樣性是其他生物無法相比的，不同學(xué)者有不同分類。在人類研究中，不良性應(yīng)激大致分為三類：①急性一過性應(yīng)激源，如突發(fā)的自然災(zāi)害，急性患重病，事故，外傷，創(chuàng)傷性經(jīng)歷等；②應(yīng)激性生活事件，如居喪，各種類型的損失，退休，離婚，監(jiān)禁，人際關(guān)系緊張，移民，經(jīng)濟(jì)狀況惡化等；③持續(xù)性及間歇性應(yīng)激源，如角色過多而緊張，工作超負(fù)荷或負(fù)荷不足，家庭關(guān)系不和，社會隔離等。按不同環(huán)境因素，將應(yīng)激源分類如下：（一）戀愛婚姻與家庭環(huán)境因素戀愛中的重大精神刺激如單戀、失戀、各種戀愛爭吵，家庭中常見的應(yīng)激因素有父母離異，親子關(guān)系惡劣，家庭成員間如婆媳、翁婿關(guān)系緊張，子女遠(yuǎn)離父母形成“空巢”狀態(tài)，家中重大經(jīng)濟(jì)困難等。尤其是配偶喪亡，對存活的配偶是極大的痛苦，特別是毫無思想準(zhǔn)備的配偶喪亡，刺激更大。此外，隨著社會發(fā)展，工業(yè)化、都市化、經(jīng)濟(jì)變革發(fā)展、人們價值觀的改變，家庭結(jié)構(gòu)和家庭成員關(guān)系變化，形成了應(yīng)激因素，如老年人退休后，子女對老年人的關(guān)心照顧與尊重可能發(fā)生變化,不如從前親密，這就加重了老人的孤獨寂寞等。（二）學(xué)校與職業(yè)環(huán)境因素常見的有工作負(fù)擔(dān)過重，兼職過多，過于繁忙，形成角色沖突，加上個人不能左右面臨的困境；或感到力不勝任，雖十分努力，事業(yè)上成就寥寥無幾；或因轉(zhuǎn)換職業(yè)，工作與所學(xué)專業(yè)或與志趣不一致，工作中被動，總有壓抑感；或工作過少，單調(diào)乏味，缺乏新穎感與創(chuàng)新性等均可構(gòu)成應(yīng)激因素。對學(xué)生來說，無論是升學(xué)競爭，進(jìn)人新的學(xué)習(xí)環(huán)境，功課負(fù)擔(dān)過重，各種測驗考試，中止學(xué)習(xí)，畢業(yè)分配不滿意，師生同學(xué)間關(guān)系不融洽等均可構(gòu)成學(xué)生的應(yīng)激因素，但是，面對這些因素，隨個人的志趣、抱負(fù)、能力、價值觀不同，受影響的程度會有所不同。（三）社會環(huán)境因素與個人遭遇嚴(yán)重的自然災(zāi)害，如水災(zāi)、火災(zāi)、地震、颶風(fēng)、泥石流等突然發(fā)生，造成巨大損失，甚至家破人亡；城市人口劇增，交通事故、工業(yè)噪音、環(huán)境污染，以及因工作原因遷徙頻繁等，都可視為社會環(huán)境應(yīng)激因素。當(dāng)今社會結(jié)構(gòu)變遷，生活工作節(jié)奏加快，競爭加劇，社會充滿了各種應(yīng)激因素，如行業(yè)競爭，商品競爭，信息競爭，人才競爭，經(jīng)營競爭，就業(yè)競爭，升學(xué)競爭等，挑戰(zhàn)與機(jī)遇共存，處處使人們面臨新舊壓力。移民也是一種社會應(yīng)激因素。戰(zhàn)爭給人們帶來精神上、物質(zhì)上巨大的損失，更是一種嚴(yán)重的社會應(yīng)激因素。研究心理社會因素，不能離開文化背景。精神病學(xué)的臨床經(jīng)驗和研究工作表明：文化背景，如價值觀念、信念、除影響對應(yīng)激源的認(rèn)知、反應(yīng)和應(yīng)對方式外；還影響精神疾病的易感性、患病率、診斷技術(shù)和求治方式；同時影響精神疾病的體驗和疾病行為。三、應(yīng)激反應(yīng)的中介機(jī)制（一）神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用目前的研究表明，情緒狀態(tài)和行為與神經(jīng)結(jié)構(gòu)中的邊緣系統(tǒng)(情緒腦)關(guān)系密切，額葉是與情緒有關(guān)的新皮質(zhì)。應(yīng)激產(chǎn)生的情緒變化通過神經(jīng)系統(tǒng)影響機(jī)體各系統(tǒng)各器官的功能狀態(tài)。如處于憤怒或恐懼時，整個交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，致使心率加快，血壓升高，肝糖原轉(zhuǎn)換為葡萄糖而使血糖升高，胃腸功能紊亂，有的出現(xiàn)頭痛，腰背疼，唾液分泌減少，呼吸加快，尿頻等現(xiàn)象。（二）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用內(nèi)分泌系統(tǒng)包括人體內(nèi)分泌腺及某些臟器中內(nèi)分泌組織所形成的一個體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在不同外界條件下，維持個體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。目前，比較肯定的下丘腦·垂體·靶腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)有三類，即下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)，下丘腦-垂體-性腺軸(HPG)。三類軸中， 以HPA軸的功能最為重要。內(nèi)分泌活動的變化與應(yīng)激源種類及強(qiáng)度有關(guān)。（三）中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用神經(jīng)生化研究的進(jìn)展，提示了人類和動物的警覺、情緒和行為與某些中樞神經(jīng)遞質(zhì)的功能有關(guān)。目前，公認(rèn)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)有：①膽堿類，②單胺類，③氨基酸類，④神經(jīng)肽類。其中主要的有：五羥色胺（5-HT）去甲腎上腺素(NE)，下丘腦肽(CRF)，乙酰膽堿(ACh)，阿片肽等。應(yīng)激引起的中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變，同樣也與應(yīng)激因素的種類和強(qiáng)度有關(guān)。對去甲腎上腺素，在中等程度應(yīng)激狀態(tài)下，可見腦中去甲腎上腺素開始升高，短時期后，降到比原來更低的水平。同時，去甲腎上腺素的合成與分解都加速。在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，則出現(xiàn)去甲腎上腺素的耗竭。對5-羥色胺，在弱刺激下，血中5-羥色胺水平增高，其代謝物5-HIAA排出增加；在強(qiáng)烈刺激下，整個大腦的5-羥色胺有輕度耗竭，如中央隆起、杏仁核、海馬、扣帶回、背中縫核等的5-羥色胺耗竭，以丘腦下部最為明顯。但與去甲腎上腺素能神經(jīng)元比較，5-羥色胺能神經(jīng)元不那么敏感。應(yīng)激反應(yīng)除與強(qiáng)度有關(guān)外，還因應(yīng)激的急性或慢性而不同。在急性應(yīng)激時，多出現(xiàn)雙相反應(yīng)，在慢性應(yīng)激后，則多出現(xiàn)多相反應(yīng)。如在急性應(yīng)激狀態(tài)時，先是交感神經(jīng)系統(tǒng)警覺反應(yīng)，隨之產(chǎn)生副交感神經(jīng)系統(tǒng)的回跳反應(yīng)。產(chǎn)生應(yīng)激狀態(tài)時，可以先出現(xiàn)交感系統(tǒng)的警覺反應(yīng)，也可以先出現(xiàn)副交感系統(tǒng)反應(yīng)，以后交感或副交感系統(tǒng)的反應(yīng)交替反復(fù)出現(xiàn).（四）免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用人類免疫功能分為非特異性與特異性免疫兩類。非特異性免疫是指先天性或天然免疫，受遺傳因素的控制，具有相對穩(wěn)定性；特異性免疫又分為體液免疫和細(xì)胞介導(dǎo)免疫。研究證實，社會心理因素對免疫功能有影響。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)以及免疫系統(tǒng)等四大系統(tǒng)之間，實驗已證明存在著復(fù)雜的反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，從而產(chǎn)生了心理神經(jīng)免疫學(xué)的概念(Volhardt，1991)。 當(dāng)然，在上述四個系統(tǒng)之間，不可能只存在單向聯(lián)系。它們間存在雙向通道，相互作用，形成一個調(diào)節(jié)應(yīng)激的反饋網(wǎng)四、應(yīng)激與精神衛(wèi)生應(yīng)激對健康有雙重作用。不利方面：適應(yīng)機(jī)制失效會導(dǎo)致不同程度的心理、行為及軀體障礙。有利方面：可動員機(jī)體非特異性適應(yīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生對疾病的抵抗，增強(qiáng)體質(zhì)與適應(yīng)能力。（一）應(yīng)激與情緒、行為問題應(yīng)激可給人帶來鼓勵和振奮，使人心情愉快，精力充沛，致力于拼搏奮斗，進(jìn)取奉獻(xiàn)。但是，應(yīng)激可使人產(chǎn)生焦慮、恐怖、抑郁等情緒，使情緒易波動，易激惹，易疲勞，進(jìn)而注意力分散，記憶力下降，工作效率降低等。(二)災(zāi)難災(zāi)難作為應(yīng)激因素對人們來說是突發(fā)的，往往給人們帶來嚴(yán)重的心理反應(yīng)。(三)應(yīng)激與精神疾病應(yīng)激因素與功能性精神疾病的發(fā)病關(guān)系密切，有些病是由應(yīng)激因素直接引起，而有些病則是誘發(fā)了癥狀，加重病情或加速了病程的發(fā)展。二 應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙(psychogenic mental disorders)是指一組心理社會因素所致的精神疾障礙。引起這類精神異常的發(fā)生，影響臨床表現(xiàn)和疾病過程的有關(guān)因素，大致可歸納為三個方面：一是應(yīng)激性生活事件或不愉快的處境；二是患者個體的易感性；三是文化傳統(tǒng)、教育水平及生活信仰等。應(yīng)激性生活事件常引起情緒反應(yīng)或某些精神異常，但其嚴(yán)重程度并未達(dá)到抑郁癥或焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性應(yīng)激障礙是指急性應(yīng)激反應(yīng)（acute stress reaction），又稱急性心因性反應(yīng)，這是由于突然而至且異乎尋常的強(qiáng)烈應(yīng)激性生活事件所引起的一過性精神障礙。對急性應(yīng)激反應(yīng)的了解，不僅要觀察其臨床表現(xiàn)和疾病過程，還要分析發(fā)病的主要有關(guān)因素，以便采取有效的防治措施。本病發(fā)作急驟，經(jīng)及時治療，預(yù)后良好，精神狀態(tài)可完全恢復(fù)正常。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post traumatic stress disorder，PTSD)作為一個診斷類別始見于1980年出版的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第三版(DSM—Ⅲ)。隨著有關(guān)研究成果的不斷積累，PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM—Ⅳ中作了相當(dāng)幅度的修改，在ICD-10、CCMD-Ⅲ中也都包含了這一類別。患病情況：國外認(rèn)為本病較常見，尤其在會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)中，但無精確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)?；颊咧心信畠尚詿o明顯差異；也有報道在成年人中以女性多見，女男之比約為2：1。任何年齡皆可發(fā)病，但多見于成年人【病因和病理】一、西醫(yī)病因病理（一）急性應(yīng)激障礙突如其來且超乎尋常的威脅性生活事件和災(zāi)難是發(fā)病的直接因素，應(yīng)激源對個體來講是難以承受的創(chuàng)傷性體驗或?qū)ι踩哂袊?yán)重的威脅性。應(yīng)激源為多種多樣，如嚴(yán)重的生活事件 、重大的自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等上述各種應(yīng)激源，無疑是發(fā)病的關(guān)鍵所在?？墒聦嵣喜⒎谴蠖鄶?shù)遭受異乎尋常應(yīng)激的人都會出現(xiàn)精神障礙，而只是其中少數(shù)人發(fā)病。這就表明個體易感性和對應(yīng)激應(yīng)付能力方面有一定的差異。因之，在分析具體病例時，要把應(yīng)激源的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、當(dāng)時處境和個性特點等進(jìn)行綜合性分析及考慮。此外，整個機(jī)體健康狀況也有關(guān)系，若同時存在軀體重病或器質(zhì)性腦病，急性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的危險性可能隨之提高。(二)適應(yīng)性障礙應(yīng)激源的嚴(yán)重程度不能預(yù)測適應(yīng)性障礙的嚴(yán)重程度，還要看應(yīng)激源的性質(zhì)、持續(xù)時間的長短、可逆性、處境和個體性格特征等方面的情況。在同樣的應(yīng)激源作用下，有的人適應(yīng)良好，有的則適應(yīng)不良，并不是所有的人都表現(xiàn)適應(yīng)性障礙。這就有理由推斷患者病前個性心理特征(即人格)起著不可忽視的作用。所以，適應(yīng)性障礙發(fā)生與否，要同時權(quán)衡應(yīng)激源強(qiáng)度和個性心理特征兩方面的因素。二、中醫(yī)病因病機(jī)應(yīng)激相關(guān)障礙屬于中醫(yī)文獻(xiàn)中“郁證”、“狂證”、“癲證”等范疇。中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識到心理因素在某種情況下可以引起疾病，并將這一類病因集中概括為情志病因。中醫(yī)把情志因素作為發(fā)病中舉足輕重的內(nèi)因?！鹅`樞·本神篇》說：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！n愁不解則傷意，意傷則悗亂，……。肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，……。肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，……。腎盛怒不止則傷志，志傷則喜忘其前言，……?？謶侄唤鈩t傷精，精傷則骨痠痿厥，精時自下?！北径挝淖种兴龅闹虏∫蛩?，怵惕思慮、憂愁不解、悲哀動中、喜樂無極、盛怒不止均屬情志病因。外有所觸，情有所變，情動于內(nèi)，則臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血津液亦相應(yīng)地發(fā)生變化。情志怫郁而內(nèi)臟腑，以致氣機(jī)阻滯。七情五志的太過不及直接地影響著臟腑功能的運轉(zhuǎn)和氣血津液的輸化。如心之所主者神也，所應(yīng)五志者為喜，若喜樂太過，則必內(nèi)及而傷心，必有所傷，則神呆而不用。肝木所藏者為魂，五志所應(yīng)者為怒，若盛怒不止，則動魂傷肝，魂動則肝用無以惟握執(zhí)掌，則損則疏利失職而逆氣犯上，氣上不下則釀制肝氣郁結(jié)之候。《素問·本病論》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！睂τ谇橹疽蛩氐闹虏∽饔?，中醫(yī)也注意到從情緒反應(yīng)的強(qiáng)度、持續(xù)的時間、情緒的性質(zhì)來把握，而這三方面因素均是相對于軀體調(diào)節(jié)能力而言的。從情志反應(yīng)的強(qiáng)度言，中醫(yī)認(rèn)為暴怒、大悲、驟然大驚、狂喜、極度恐懼等在短時間內(nèi)波動、過于激烈的情志活動才可致病。從情志活動持續(xù)的 時間言，中醫(yī)認(rèn)為抑郁、失志、久悲、苦思、過憂等持續(xù)時間較久的不良心境才可成為致病因素。唐代孫思邈《千金要方·養(yǎng)性序》說：“才所不逮而強(qiáng)思之，傷也；力不勝而強(qiáng)舉之，傷也；深憂重恙，傷也；悲哀憔悴，傷也；喜樂過度，傷也；汲汲所欲，傷也；戚戚所患，傷也；久談言笑，傷也?！??！额惤?jīng)》中也指出：肝雖在志為怒，“甚則自傷”；肺雖在志為憂，“過則損也”；“恐而不已”，則內(nèi)感于腎，故傷也；脾雖在志為思，“甚則自傷”；心亦然，“雖志為喜，甚則自傷”，其中“甚”、“過”即指情志活動反應(yīng)的強(qiáng)度超過一般程度，“不已”則指情志活動持續(xù)的時間。陳無擇《三因極一病證方論·五勞證治》中也談到“五勞者，皆用意施為，過傷五臟，五神不使寧而為病，故曰五勞。以其盡力謀慮則肝勞；曲運神機(jī)則心勞；意外致思則脾勞；預(yù)事而憂則肺勞；矜持志節(jié)則腎勞?！币仓赋隽饲橹咎^致傷五臟。以情志刺激的性質(zhì)言，中醫(yī)認(rèn)為不同的情志刺激，其致病的狀況有所不同，一般認(rèn)為憤怒致病較重，憂思致病較緩慢，驚恐致病發(fā)病迅速，喜悅較少致病。清代馮曦晴《頤養(yǎng)詮要·卷之一》中就指出“七情傷人憂愁最深，惱怒最烈?！迸R床上單純一種情志致病較少見，多見數(shù)種不同性質(zhì)的情志同時或交錯為病，且往往病情較為復(fù)雜。中醫(yī)論情志病因注意到的這幾方面，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心理社會因素致病的理論也相吻合。中醫(yī)不但重視情緒因素的致病作用，而且對與情緒有關(guān)的其他因素在健康、疾病中的作用也有所認(rèn)識，有些認(rèn)識相當(dāng)充分。如對“欲”的認(rèn)識，妄動之“欲”戕害人體，是歷代醫(yī)家著述中常談的話題，元代戴思恭《金匱鉤玄·附錄·火豈君相五志俱有論》說：“夫人在氣交之中，多動少靜，欲不妄動，其可得乎。故凡動者皆屬火”。明代孫一奎《赤水玄珠·風(fēng)門·中風(fēng)》也說：“心亂則百病生，于心靜則萬病悉去”。此心亂相對于心靜而言，心亂為“欲”妄動，而心靜指沒有雜念和妄動之“欲”。這與現(xiàn)代應(yīng)激學(xué)說中“需求的變化構(gòu)成應(yīng)激”是一致的。在正常的生理狀態(tài)下，五志既可以表達(dá)人的喜怒哀樂，又可以反映臟腑功能的盛衰。如萬事如意則喜，久慮不解則思，事后不知結(jié)果則憂，逢兇涉險則驚，事出違愿則怒，此乃事所觸而志所感。臟腑功能健旺，雖逢喜怒則傾刻即釋，雖遇驚恐則頓時即安，雖有憂思則瞬間即解，故不致于傷及志意而為害。若臟腑功能失調(diào)，正氣抵御無能則必喜怒無常，憂思積慮，驚惕恐慌，終日無所安寧，以致志意喪失而釀成諸般病恙。中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為心理社會因素致病與人的個性相關(guān)。明代醫(yī)家戴思恭認(rèn)為：“大凡素日性情內(nèi)向，個性孤獨之人，每多以往事的失誤而追悔自責(zé)，以現(xiàn)時的不是而懊恨嗟嘆，或事不遂心，或所求不得，而又不與他人所言，以致情郁不得解，氣滯不得散，久成失志之患。如《證治要訣》指出：“失志者由所求不遂，或過誤，自咎，懊恨嗟嘆不已。”某種個性心理類型在發(fā)病傾向上更多、更直接地與某種中醫(yī)證候類型聯(lián)系在一起，臨床中有許多事實可以說明。郁證，少陰、太陰類型(偏于內(nèi)向)的人多表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)或郁傷心神，而少陽、太陽類型的人(偏于外向)往往又多發(fā)為肝郁化火或肝氣橫逆型。這是中醫(yī)“形神相即”觀典型的體現(xiàn)，中醫(yī)將個性心理類型與臟腑陰陽等生理狀態(tài)視為一個緊密聯(lián)系的整體，所以在受到致病因素作用時，便會出現(xiàn)與其素質(zhì)基礎(chǔ)相聯(lián)系的證候。《內(nèi)經(jīng)》曾揭示過這一規(guī)律，《靈樞·通天篇》 “太陽之人，多陽而少陰”，其陰易脫，其陽亦常因無陰之根基而易脫、易發(fā)為狂證等。如果知道了患者的個性心理類型，便可間接、大致地了解其臟腑陰陽的盛衰，并可大致地推測社會、心理因素致病的病機(jī)變化。這均是以中醫(yī)理論為依據(jù)的?！九R床表現(xiàn)】一、急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)病急遽，一般當(dāng)遭受超強(qiáng)應(yīng)激性生活事件的影響后幾分鐘出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)有較大的變異性。多數(shù)患者初發(fā)癥狀表現(xiàn)為：“茫然”狀態(tài)或“麻木”，并伴有一定程度的意識障礙。意識障礙可見意識范圍的縮小，注意力狹窄，不能領(lǐng)會外在刺激，并有定向力障礙，因之難以進(jìn)行接觸。偶有自發(fā)只言片語，詞句零亂不連貫，令人難以理解。病情繼續(xù)發(fā)展，可見對周圍環(huán)境的進(jìn)一步退縮，有的患者可呈現(xiàn)木僵狀態(tài)。此時，患者自發(fā)活動明顯減少，可在長時間內(nèi)毫無動作，保持呆坐或臥床不起。雖有時睜眼，協(xié)調(diào)眼部運動，但緘默不語。這是常見的臨床相。有的患者則表現(xiàn)為激越性活動過多，如興奮、失眠、逃跑或無目的的漫游活動。并伴有恐懼性焦慮和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如心動過速、震顫，出汗，面部潮紅等，顯示交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢。本病病程短暫，一般在幾小時至一周內(nèi)癥狀消失?；謴?fù)后對病情可有部分或大部分遺忘，難以全面回憶。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀?；颊咭愿鞣N形式重新體驗創(chuàng)傷性事件，有驅(qū)之不去的闖入性回憶，頻頻出現(xiàn)的痛苦夢境。有時可見患者處于意識分離狀態(tài)，持續(xù)時間可從數(shù)秒鐘到幾天不等，稱為閃回(Flash back)，此時患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情境，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時所伴發(fā)的各種情感。例如，曾有過直接參戰(zhàn)經(jīng)歷的一位退伍軍人，某天當(dāng)一架直升飛機(jī)低空飛過時，他立刻匍匐在地，認(rèn)為敵機(jī)即將發(fā)動進(jìn)攻，驚恐萬狀地尋找掩身之處。患者面臨、接觸與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其它線索時，通常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。事件發(fā)生的周年紀(jì)念日、相近的天氣及各種場景因素都可能促發(fā)患者的心理與生理反應(yīng)。在創(chuàng)傷性事件后患者對創(chuàng)傷相關(guān)的刺激存在持續(xù)的回避?；乇艿膶ο蟛粌H限于具體的場景與情境，還包括有關(guān)的想法、感受及話題，患者不愿提及有關(guān)事件，避免有關(guān)的交談，在創(chuàng)傷性事件后的媒體訪談及涉及法律程序的取證過程往往給當(dāng)事人帶來極大的痛苦。對創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一?；乇艿耐瑫r，還有被稱之為“心理麻木”或“情感麻痹”的表現(xiàn)?；颊咴谡w上給人以木然、淡然的感覺。患者自己感到似乎難以對任何事情發(fā)生興趣，過去熱衷的活動同樣興趣索然；感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離，甚至格格不入；似乎對什么都無動于衷，難以表達(dá)與感受各種細(xì)膩的情感；對未來覺意懶心灰，輕則抱聽天由命的態(tài)度，嚴(yán)重時可能萬念俱灰，以致自殺。另外一組癥狀是持續(xù)性的焦慮和警覺水平增高，如難以入睡或不能安眠。警覺性過高、容易受驚嚇。做事無從專心，等等。三、適應(yīng)障礙發(fā)病多在應(yīng)激性事件發(fā)生后1—3個月之內(nèi)。患者的臨床癥狀變化較大，而以情緒和行為異常為主；常見焦慮不安、煩惱、抑郁心境、膽小害怕、注意力難以集中、惶惑不知所措和易激惹等。還可伴有心慌和震顫等軀體癥狀。同時可出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為而影響到日?；顒?。病人可感到有惹人注目的適應(yīng)不良行為或暴力沖動行為出現(xiàn)的傾向，但事實上很少發(fā)生。有時患者發(fā)生酒或藥物濫用。其它較為嚴(yán)重的癥狀，如興趣索然、無動力、快感缺失和食欲不振等則罕見。有報道指出，臨床表現(xiàn)與年齡之間有某些聯(lián)系：在老年人可伴有軀體癥狀；成年人多見抑郁或焦慮癥狀，在青少年以品行障礙(即攻擊或敵視社會行為)常見；在兒童可表現(xiàn)退化現(xiàn)象，如尿床、幼稚言語或吮拇指等形式。患者的臨床相可有占優(yōu)勢的癥狀群，也可以混合癥狀群出現(xiàn)。在臨床上適應(yīng)障礙可見于以下類型：（一）焦慮性適應(yīng)性障礙以神經(jīng)過敏、心煩、心悸、緊張不安、激越等為主要癥狀。但應(yīng)與一般神經(jīng)癥相鑒別。(二)抑郁心境的適應(yīng)性障礙這是在成年人較常見的適應(yīng)性障礙。臨床表現(xiàn)以明顯的抑郁心境為主，可見眼淚汪汪、無望感、沮喪等癥狀。但比重度抑郁為輕。(三)品行異常的適應(yīng)性障礙這類病例多見于青少年。品行異常的表現(xiàn)有對他人權(quán)利的侵犯，不履行法律責(zé)任，違反社會公德的行為。 (四)情緒和品行混合的適應(yīng)性障礙 這類病人較少見。臨床表現(xiàn)既有情緒異常，也有品行障礙的表現(xiàn)。臨床診斷要要謹(jǐn)慎。(五)混合型情緒表現(xiàn)的適應(yīng)性障礙表現(xiàn)為抑郁和焦慮心境及其它情緒異常的綜合癥狀，從癥狀的嚴(yán)重程度來看，比重度抑郁和焦慮癥為輕。對這類患者必須除外過去已有的焦慮或抑郁發(fā)作。 (六)未分型的適應(yīng)性障礙 這是不典型的適應(yīng)性障礙；如表現(xiàn)為社會退縮而不伴有焦慮或抑郁心境；又如有軀體主訴，包括頭痛、疲乏、胃腸道不適等癥狀，既不找醫(yī)生診斷也不順從治療；還有的表現(xiàn)為突然難以進(jìn)行日常工作，甚至不能學(xué)習(xí)或閱讀資料，而患者并無焦慮或抑郁情緒，亦無恐怖癥狀。病程：給予適當(dāng)治療，臨床實踐顯示預(yù)后良好。當(dāng)應(yīng)激源消失后，一般幾個月，最長不超過6個月即可恢復(fù)正常。有報道指出，青少年比成年患者病程要稍長些，并有伴發(fā)自殺行為者。還要注意這些青少年來門診時有無物質(zhì)濫用或依賴問題。對那些數(shù)年不愈的患者，應(yīng)考慮應(yīng)激源是否未完全消除，并仔細(xì)深入接觸，觀察有無其它精神障礙.【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1．急性應(yīng)激障礙①發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應(yīng)激性生活事件，而無其它精神障礙影響。②癥狀的出現(xiàn)與應(yīng)激源之間必須有事件上的明確聯(lián)系。一般為幾分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)病。③臨床相雖有較大的變異性，但可歸納為兩類狀態(tài)：a精神運動性抑制，伴有一定程度的意識障礙，有的呈木僵狀態(tài)；b精神運動性興奮，伴有恐懼性情緒和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在情緒障礙中，焦慮或抑郁也較常見。④病程短暫，一般持續(xù)幾小時至一周，預(yù)后良好。2.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙個體經(jīng)歷危及自身生命或身體完整性的事件，或是目睹他人死亡、受傷或生命受到威脅，或是獲悉家人、摯友突遭慘痛的意外。上述事件使個體感受到強(qiáng)烈的害怕、孤立無援或恐慌。 癥狀方面，滿足診斷需存在：①持續(xù)性的重新體驗創(chuàng)傷(5項中至少1項)；②、持續(xù)性的回避與整體情感反應(yīng)淡然、木然(7項中至少3項)，此外要求回避和麻木的癥狀應(yīng)各自至少有一項；③持續(xù)性的警覺性增高，5項中至少2項。癥狀把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各組癥狀的描述中都強(qiáng)調(diào)癥狀令人十分痛苦且持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)。 病程方面要求上述三類癥狀都持續(xù)至少1個月。嚴(yán)重程度上，癥狀帶來明顯的主觀痛苦或社會功能受損。3.適應(yīng)障礙不少精神障礙都可能有應(yīng)激誘因，所以不能視應(yīng)激的存在為診斷依據(jù)，主要看臨床表現(xiàn)：①情緒和行為異常多在應(yīng)激源發(fā)生后3個月內(nèi)出現(xiàn)；②有明顯的苦惱；③影響社會功能；④應(yīng)激源消失后，癥狀不應(yīng)持續(xù)存在超過6個月；⑤除外失戀或居喪引起的情緒異常，這屬于正常心理反應(yīng)。應(yīng)該注意的是，對青少年確診時，要多加考慮和分析。 三、鑒別診斷 （一）急性應(yīng)激障礙1．癔癥 ?？稍趹?yīng)激事件后發(fā)病，若急性發(fā)作時要與應(yīng)激反應(yīng)相鑒別。一般講，癔癥表現(xiàn)更為多樣化，并有夸張或表演性，給人以做作的感覺。病前性格有自我中心，富于幻想，喜好文藝等特點。癔癥發(fā)作具有暗示性，且多次反復(fù)發(fā)作。 2．情感性障礙 也可在應(yīng)激源作用下發(fā)病，其主要癥狀以情感異常占優(yōu)勢，疾病過程以雙相為多見，且病程較長，有循環(huán)發(fā)作趨向。 3．急性器質(zhì)性腦綜合征 在感染、中毒等因素導(dǎo)致的譫妄狀態(tài)，可表現(xiàn)意識障礙、定向力障礙、精神運動性興奮等狀態(tài)；此時應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)相鑒別。器質(zhì)性腦綜合征常見豐富生動的幻覺，尤其是幻視；其意識障礙有忽明忽暗的波動特點；整個臨床相也多在夜晚加劇。此外，還有相應(yīng)的陽性體征和實驗室檢查異常結(jié)果。（二）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD發(fā)生在重大創(chuàng)傷性事件之后，具有相對特征性的臨床相，診斷檢查時如能較為全面細(xì)致，不易誤診、漏珍。有待鑒別的問題包括： 1．其它應(yīng)激相關(guān)障礙 實際工作中，有的患者在遭受重大創(chuàng)傷性事件后，雖有明顯的精神癥狀和強(qiáng)烈的精神痛苦，但不能完全符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；也有患者從癥狀、病程及嚴(yán)重度方面都符合PTSD的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但誘發(fā)事件屬于一般應(yīng)激性事件，如失戀或被解雇等。上述兩種情況均不應(yīng)診斷為PTSD，而應(yīng)考慮適應(yīng)障礙。急性應(yīng)激障礙與PTSD的主要區(qū)別在起病時間和病程。急性應(yīng)激障礙起病在事件發(fā)生4周內(nèi)，病程短于4周。癥狀持續(xù)超過4周時，應(yīng)將診斷改為PTSD。 2．其它精神障礙 抑郁障礙有興趣下降、與他人疏遠(yuǎn)隔離、感到前途渺茫等表現(xiàn)，但單純的抑郁障礙不存在與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖人性回憶與夢境，也沒有針對特定主題或場景的回避。同樣，以上這些特點也使PTSD區(qū)別于廣泛性焦慮障礙。然而，PTSD與焦慮、抑郁并存的情況很常見，若患者的臨床相符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)給出所有診斷。對病史的詳細(xì)詢問有助于了解各障礙間的相互關(guān)系。 3．考慮PTSD診斷時不能忽視器質(zhì)性的問題要注意在遭受創(chuàng)傷性事件時是否有頭部外傷、一過性意識喪失等情況。癲癇和酒、藥濫用障礙有可能誘發(fā)或加重PTSD癥狀。酒、藥急性中毒狀態(tài)或戒斷狀態(tài)有時很難與PTSD區(qū)分，需注意觀察，在酒、藥的效應(yīng)消除后再作判斷。 4．在我國臨床工作中，PTSD的診斷運用不多，我國CCMD-2-R中的延遲性應(yīng)激障礙與DSM系統(tǒng)中的PTSD在癥狀標(biāo)準(zhǔn)方面大致對應(yīng)，時間標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，還應(yīng)注意各診斷系統(tǒng)中分型與病程標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常更動（三）適應(yīng)障礙 1．急性應(yīng)激障礙 適應(yīng)性障礙與急性應(yīng)激障礙同屬心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，兩者在病因方面難以說明孰輕孰重。主要鑒別在于臨床表現(xiàn)和疾病過程；急性應(yīng)激障礙發(fā)病迅速，癥狀多在數(shù)分鐘到數(shù)小時之內(nèi)充分發(fā)展。臨床相雖然變化較大，但以精神運動性興奮或精神運動性抑制為突出表現(xiàn)，而不是以情緒和行為異常為主。此外，可伴有一定程度的意識障礙，不能完全回憶。整個病程緩解亦快，一般為幾小時至一周之內(nèi)。 2．創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 本病與適應(yīng)性障礙雖都不是急性發(fā)病，但在臨床癥狀上有可鑒別之點。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙表現(xiàn)為創(chuàng)傷性體驗反復(fù)重現(xiàn)，并伴有錯覺或幻覺。同時可有睡眠障礙，易激惹或驚跳反應(yīng)等持續(xù)性警覺性增高癥狀。還可有持續(xù)的回避，極力避免回想或參加引起痛苦的經(jīng)驗或回憶，甚至不愿與人接觸。 3．重度抑郁癥 適應(yīng)性障礙與抑郁癥的鑒別在情緒上有時難以分清，這需要有臨床的實踐經(jīng)驗，并無絕對的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。一般講，抑郁癥的情緒異常較重，并常出現(xiàn)消極念頭，甚至有自殺的企圖和行為。整個臨床相有早晚變化。若長期觀察可從病程方面予以鑒別，不少還有躁狂相的循環(huán)發(fā)作。 4．焦慮癥 主要是與廣泛性焦慮癥的鑒別，本病不僅病程較長，且常伴有明顯的植物神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)癥狀，睡眠障礙也很突出。病前無何值得重視的應(yīng)激源可尋。 5．人格障礙 人格障礙雖然在適應(yīng)性障礙發(fā)病上不可忽視，但不是臨床相的顯著表現(xiàn)。實踐中可見人格障礙能被應(yīng)激源加劇，但人格障礙早在幼年時期即已明顯，應(yīng)激源不是人格障礙形成的主導(dǎo)因素?；颊卟⒉粸槿烁癞惓Ｋ鄲溃旧铣掷m(xù)到成年甚至終生。在此也要指出，人格障礙患者出現(xiàn)新的癥狀符合適應(yīng)性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)時，兩個診斷應(yīng)同時并列，如偏執(zhí)性人格障礙和抑郁心境的適應(yīng)性障礙。6．軀體疾病引起的情緒障礙 如心血管病、腦血管病等，都可能出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，要同適應(yīng)性障礙鑒別。【治療】一、 治療原則藥物與心理治療的結(jié)合：忽然劇烈的精神刺激或長久持續(xù)的精神刺激導(dǎo)致精神意識障礙，視聽聞嗅失常，舉止言行失態(tài)的一類病證，其癥狀的表現(xiàn)形式也往往是軀體癥狀與情志癥狀同時并見，這就決定了其治療的特殊性——心理治療與藥物治療相結(jié)合，二種方法必須協(xié)調(diào)配合，相輔相成，才能達(dá)到提高療效，縮短療程，趨病向愈的目的。 進(jìn)行心理治療要有選擇性，針對性，計劃性，針對患者患病的致病因素采取不同形式的心理療法。 為了減弱或消除引起發(fā)病的應(yīng)激處境不良作用，應(yīng)盡可能離開或調(diào)整當(dāng)時的環(huán)境，消除創(chuàng)傷性體驗，對整個治療有積極意義。環(huán)境治療的另一含義，包括對患者康復(fù)后生活和工作方面的指導(dǎo)和安排，必要時重新調(diào)換工作崗位，改善人際關(guān)系，建立新的生活規(guī)律等。要根據(jù)患者的具體情況，協(xié)同有關(guān)方面進(jìn)行安排，這對預(yù)防有良好作用。繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)“以情勝情”的心理治療方法，針對病人五志過極的病理特點，運用五臟互約，情志相勝的理論，用一種情志去糾正相應(yīng)所勝的情志，便可調(diào)節(jié)這種情志過激引起的病變。 以悲勝怒，以恐勝喜，以怒勝思，以思勝恐，以喜勝悲。在運用本法治療時，所假設(shè)的情形，采用的方法，一定要注意分寸，以免舊病未去新疾又起。二、西醫(yī)治療（一） 急性應(yīng)激障礙 1．心理治療 本病由強(qiáng)烈的應(yīng)激性生活事件引起，因之心理治療就有重要意義。在患者能以接觸的情況下，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，與患者促膝交談。治療內(nèi)容為對癥狀表現(xiàn)進(jìn)行解釋，講明應(yīng)激事件在一生中是難免的，關(guān)鍵問題在于幫助患者怎樣有力地應(yīng)付這些心理應(yīng)激，如何發(fā)揮個人的緩沖作用，避免過大的創(chuàng)傷。同時給患者最好的社會支持，盡快緩解其應(yīng)激反應(yīng)。還要調(diào)動患者的主觀能動性，擺脫困境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，促進(jìn)康復(fù)，重新恢復(fù)正常社會生活。對某些生活或工作中的實際問題，也應(yīng)設(shè)法予以解決。 2．藥物治療 這雖是對癥治療，但在急性期也是采用的措施之一。特別是對那些表現(xiàn)激越性興奮的患者，應(yīng)用適當(dāng)?shù)木袼幬锖螅拱Y狀較快的緩解，便于進(jìn)行心理治療。若患者有情緒障礙或睡眠困難，可分別投以抗抑郁藥或抗焦慮藥。藥物劑量以中、小量為宜，療程不宜過長。對處于精神運動性抑制狀態(tài)患者，若不能主動進(jìn)食，還要給予輸液，補(bǔ)充營養(yǎng)，保證每日的熱量和其它支持療法及照顧。（二）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙1．西藥治療 各類抗抑郁劑的報告最為多見。除改善睡眠、抑郁焦慮癥狀外，抗抑郁劑能減輕闖入和回避癥狀。綜合有關(guān)文獻(xiàn)，單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁劑對闖人性回憶與噩夢療效較顯著，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林）對回避與麻木效果較好。尚無藥物對PTSD的各組癥狀都能產(chǎn)生滿意療效。在運用抗抑郁劑治療PTSD時，劑量與療程同抗抑郁癥治療，治療時間和劑量都應(yīng)充分。有人建議緩解后還應(yīng)給予1年維持治療。 根據(jù)病人癥狀特點，其它可以考慮選用的藥物包括：抗焦慮劑、抗痙攣藥物、鋰鹽等。除非病人有過度興奮或暴力性的發(fā)作，抗精神病藥如利培酮、喹硫平、奧氮平等可用于治療興奮、激越和有幻覺妄想的病人，但劑量不宜太高。 2．心理治療合并藥物治療 PTSD的首選治療尚無一致意見，比較肯定的是心理治療合并藥物治療的效果更佳，有文獻(xiàn)報告有效率達(dá)70％。PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可預(yù)測、無從把握。因此，穩(wěn)固的治療關(guān)系在PTSD治療中格外重要。如果心理治療者考慮在治療中合并用藥，最好在治療的計劃階段就與病人討論有關(guān)問題。對于服藥，不同患者可能會賦予其完全不同的意義，作出不同的反應(yīng)。有的認(rèn)為服精神科的藥是種恥辱，有人會覺得醫(yī)生用藥應(yīng)付他，有人認(rèn)為醫(yī)生開藥是心理治療無法收效的不得已之舉。這些情況都值得考慮，治療者也確有必要自我審視，明確自己開處方時的真正動機(jī)和意義。 認(rèn)識評價治療手段對病人的意義與認(rèn)識評價癥狀一樣重要。忽視這一方面，難以維持良好的治療關(guān)系，保證積極的治療進(jìn)程。3．心理治療 各種形式的心理治療在PTSD都有應(yīng)用的報告。對于急性PTSD主要采用危機(jī)干預(yù)的原則與技術(shù)，側(cè)重于提供支持，幫助患者接受所面臨的不幸與自身的反應(yīng)，鼓勵病人面對事件，表達(dá)、宣泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。治療者要幫助病人認(rèn)識其所具有的應(yīng)對資源，并同時學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式。治療中不僅要注意PTSD的癥狀，還要識別與處理好其它并存的情緒，如：相當(dāng)比例創(chuàng)傷性事件的幸存者有強(qiáng)烈的內(nèi)疚與自責(zé)。及時治療對良好的預(yù)后具有重要意義。慢性和遲發(fā)性PTSD治療中除采用特殊的心理治療技術(shù)外，為患者及其親友提供有關(guān)PTSD及其治療的知識也很重要，還需要注意動員患者家屬及其它社會關(guān)系的力量，強(qiáng)化社會支持。4、其他治療 有生物反饋治療、經(jīng)顱磁刺激（rTMS）療法、無抽搐電刺激（MECT）治療。（三）適應(yīng)障礙1．心理治療 當(dāng)應(yīng)激源消失后，而情緒異常仍無明顯好轉(zhuǎn)，則需要進(jìn)行心理治療。心理治療除與患者交談外，更應(yīng)幫助他們?nèi)绾谓鉀Q應(yīng)激性問題，也可讓他們發(fā)泄一下情緒，這對改善社會功能有積極作用。對青少年的行為問題，除個別指導(dǎo)外，還要進(jìn)行家庭治療，定期進(jìn)行心理咨詢是必要的，給予鼓勵，再保證建議和環(huán)境重新安排等具有支持治療的作用。 2．藥物治療 西藥治療 對情緒異常較明顯的患者，為加快癥狀的緩解，可根據(jù)具體病情選用抗焦慮劑或抗抑郁劑。以低劑量、短療程為宜。在藥物治療的同時，心理治療應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，特別是對那些恢復(fù)較慢的患者，更為有益。三、中醫(yī)治療：（一）辨證論治 1．痰蒙心神證 證候： 神情癡呆，或神情抑郁，意識模糊，胸悶嘔惡，甚則昏不知人，表情淡漠，喃喃獨語，舉止失常。并見面色晦暗，舌苔白膩，脈滑等癥。治法：功效鎮(zhèn)心除痰，安神定志。方藥：生鐵落飲 《醫(yī)學(xué)心悟》方。天冬、麥冬、貝母，膽南星、橘紅、遠(yuǎn)志、石菖蒲、連翹、茯苓、茯神，玄參、鉤藤、丹參，朱砂。 2．痰火擾神證 證候： 狂躁妄動，甚則神昏譫語，發(fā)熱口渴，咯吐黃痰，胸悶氣粗，喉間痰鳴，心煩失眠，打人毀物，不避親疏，胡言亂語，哭笑無常，面赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：鎮(zhèn)心安神，瀉火養(yǎng)血方藥：朱砂安神丸，《內(nèi)外傷辨惑論》方。朱砂，炙甘草，生地，當(dāng)歸，黃連。 3．肝郁氣滯證 證候： 情志抑郁，善太息，胸脅、少腹脹滿疼痛，走竄不定。或咽部異物感，或頸部癭瘤、瘰疬，或脅下腫塊。婦女可見乳房作脹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)。舌苔薄白，脈弦。病情輕重與情緒變化的關(guān)系密切。治法：疏肝行氣，活血止痛。方藥：柴胡疏肝散 ，《景岳全書》方。柴胡、炒陳皮，川芎、炒枳殼、芍藥、香附，炙甘草。 （三）針灸治療：體針治療，針刺取穴原則可辨證取穴或?qū)ΠY取穴。 （四）單味中藥和中成藥治療：1．單味中藥：大黃，珍珠母，銀杏葉，靈芝等。2．中成藥：舒肝丸，龍膽瀉肝丸，礞石滾痰丸，人參歸脾丸。