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2023年06月21日
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張兆國主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 心臟內科 血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope,VVS）是指由自主神經(jīng)介導、多種因素觸發(fā)的周圍血管擴張，進而導致一過性腦缺血，臨床表現(xiàn)為短暫意識障礙，同時伴有肌張力喪失，不能維持站立姿勢而暈倒。VVS約占所有暈厥的60％。血管迷走性暈厥在臨床很常見，通常發(fā)生于健康人群中，好發(fā)于年輕女性，其發(fā)生機理是神經(jīng)心臟反射和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調。【病因】VVS屬功能性疾病，多在青春期發(fā)病，多有持久站立、體位突然改變、環(huán)境悶熱、緊張或運動等誘因?！九R床表現(xiàn)】VVS暈厥前可有頭暈、頭疼、眼前發(fā)黑、惡心、腹痛、面色蒼白、出汗等暈厥先兆癥狀。在一段時間內可反復發(fā)作，持續(xù)時間多＜5分鐘，平臥后意識較快恢復，蘇醒后可出現(xiàn)全身無力、頭暈、口渴等。體格檢查多無異常體征?！据o助檢查】1.直立傾斜試驗（head-uptilttest,HUTT）幫助診斷VVS及進行不同血液動力學分型。HUTT包括基礎直立傾斜試驗及藥物激發(fā)直立傾斜試驗，兒童首選激發(fā)藥物為硝酸甘油。2.其他檢查如心電圖、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、腦電圖、頭顱影像學等主要用于其他原因引起的暈厥或癲癇等鑒別【診斷】VVS臨床診斷包括：有暈厥表現(xiàn)：HUTT達到陽性標準：除外其他疾病。HUTT診斷VVS的陽性標準為：在HUTT過程中發(fā)生暈厥或暈厥先兆伴以下任一情況者，①血壓下降：收縮壓≤80mmHg，或舒張壓≤50mmHg，或平均血壓下降≥25%；②心率下降：4～6歲＜75次／分，7～8歲＜65次／分，8歲以上＜60次／分；③出現(xiàn)竇性停搏代之以交界性逸搏心律；④一過性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯及長達3秒的心臟停搏。根據(jù)患者在HUTT中的表現(xiàn)分為3種臨床類型：（1）以心率下降、收縮壓無明顯變化為主要特點的心臟抑制型。（2）以血壓下降較明顯，心率無明顯下降的血管抑制型。（3）混合型則表現(xiàn)為血壓和心率均下降明顯?！局委煛浚ㄒ唬┓撬幬镏委煟?.物理療法（1）直立訓練：囑患者每天身體靠墻站立，逐漸延長站立時間，1個月后復查直立試驗。（2）自身調節(jié)：如發(fā)生暈厥先兆應立即進行自身調節(jié)，通過適當改變體位，如取仰臥位姿勢、抬高大腿、蹲踞動作等保護性姿勢，促進靜脈回流，使暈厥或暈厥先兆癥狀消失。2.增加患者的鹽及液體的攝入量飲食中增加鹽和（或）液體的攝入可擴充VVS患兒的血容量?？诜a液鹽最常用，應注意定期監(jiān)測電解質，常用劑量為250～500ml/d。（二）藥物治療適用于非藥物治療無效、持續(xù)反復暈厥發(fā)作的少數(shù)患者。常用藥物主要為β-腎上腺素能受體阻斷劑和α-腎上腺素能受體激動劑。1.β-腎上腺素能受體阻斷劑通過阻斷心肌β1-受體，防止心室過度收縮，同時也能拮抗兒茶酚胺的作用。對于HUTT陽性反應前有一過性心動過速的VVS患者可以考慮選用此類藥物。2.α-腎上腺素能受體激動劑以鹽酸米多君為常用，可降低血漿去甲腎上腺素濃度，抑制交感神經(jīng)活性，且對靜脈系統(tǒng)的影響大于動脈系統(tǒng)，減少外周靜脈容量而發(fā)揮療效。對于外周血管擴張明顯，血壓下降明顯的患者優(yōu)先考慮。（三）康復治療1.肢體加壓訓練暈厥前兆發(fā)生時，雙手握拳、上肢緊繃和雙腿交叉等肌肉長收縮的抗壓力動作可顯著升高收縮壓，可能達到延遲或避免暈厥發(fā)生。2.家庭傾斜訓練在家靠墻傾斜訓練，大約3，5，10直到60分鐘。分鐘逐漸增加。3.改變生活方式告知患者本病屬良性過程，避免誘因（如悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識別前驅癥狀，盡快進行增壓動作，及時坐下或躺下。2023年05月09日661
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潘小宏主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 心血管內科 暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復。發(fā)作時因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒。暈厥發(fā)作前可有先兆癥狀，如黑朦、乏力、出汗等。暈厥的患病率很高，老年人暈厥的年發(fā)病率為7％，總患病率為23％，2年復發(fā)率為30％。每年因暈厥就診的居民為9.5‰，其中只有1/10的患者住院診治，而大多數(shù)患者可能未就診。據(jù)估計，普通人群中約有一半人一生中發(fā)生過1次暈厥。暈厥依據(jù)病理生理特征分為：神經(jīng)介導的反射性暈厥、直立性低血壓暈厥和心源性暈厥，具體如下：???1．神經(jīng)介導的反射性暈厥：包括血管迷走性暈厥、情境性暈厥、頸動脈竇綜合征和不典型反射性暈厥。是由交感或迷走神經(jīng)反射異常引起周圍血管擴張和/或心動過緩造成的暈厥。當反射性暈厥以直立位血管收縮反應降低導致低血壓為主要機制時，為血管抑制型；當以心動過緩或心臟收縮能力減弱為主要機制時，為心臟抑制型；這兩種機制均存在時為混合型。年輕人最常見的暈厥類型是血管迷走性暈厥。2．直立性低血壓及直立不耐受綜合征：包括早發(fā)型直立性低血壓、經(jīng)典型直立性低血壓、延遲型(進展型)?直立性低血壓、延遲型(進展型)?直立性低血壓合并反射性暈厥、直立位反射性暈厥和體位性心動過速綜合征?？此坪軓碗s，臨床工作時傾向于統(tǒng)統(tǒng)俗稱為體位性低血壓而不作進一步的分型。當自主神經(jīng)系統(tǒng)對血管張力、心率和心臟收縮力的調節(jié)功能存在缺陷時，在直立位，血液過多存留于內臟和下肢血管，造成回心血量減少、心輸出量下降、血壓明顯降低，又稱直立不耐受綜合征。與反射性暈厥相比，自主神經(jīng)功能衰竭時，交感神經(jīng)反射通路傳出活動慢性受損，而出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對血管張力、心率和心肌收縮力的調節(jié)功能異常導致暈厥。反射性暈厥和自主神經(jīng)功能衰竭的病理生理過程完全不同，但二者的臨床表現(xiàn)常有相同之處，有時會造成鑒別診斷的困難。老年人出現(xiàn)的反射性暈厥常伴有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為直立位或餐后低血壓，這種反射性暈厥是病理性的，主要與藥物相關的自主神經(jīng)系統(tǒng)代償反射受損和原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭相關。3．心源性暈厥：包括心律失常和器質性心血管疾病所致暈厥，危險性最高、預后較差。心律失常所致暈厥是最常見的心源性暈厥類型，心律失常發(fā)作時伴血流動力學障礙，心輸出量和腦血流量明顯下降引起暈厥。當患者心率過緩出現(xiàn)長時間停博或者快速性心動過速時都可能發(fā)作。器質性心臟病所致暈厥多見于比較嚴重的心臟疾病，如主動脈重度狹窄、急性心肌梗死、梗阻性肥厚型心肌病和心臟腫瘤等等。以上三種暈厥類型中心源性暈厥會直接影響患者的預后，增加死亡率，需要特別重視，而神經(jīng)介導的反射性暈厥和直立性低血壓暈厥本身不會增加死亡率，主要是暈厥發(fā)作時摔傷和意外的風險。值得一提的是，暈厥可由多種病因和機制同時導致，尤其是老年患者群體。2023年01月07日405
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劉麟副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心血管內科 一概述反射性暈厥也稱為自主神經(jīng)介導性暈厥，自主神經(jīng)介導的反射性反應異常，引起血管舒張和/或心動過緩，導致低血壓、腦灌注不足從而引起的短暫性的意識喪失。反射性暈厥的類型包括血管迷走性暈厥、情景性反射性暈厥(如排尿性暈厥)、頸動脈竇性暈厥和一些沒有明顯誘因的暈厥。反射性暈厥一般是嚴重心動過緩（心臟抑制型）和/或血管擴張(血管抑制型)導致的低血壓引起。二直立后反應正常的直立后反應?—人類是唯一直立行走的動物，為對抗直立后重力反應，避免血液在重力作用下過度往腹部和下肢流動，需要人體進行充分的協(xié)調，包括足夠肌肉力量、穩(wěn)定的骨架、良好的平衡和心血管自主功能調節(jié)。?自主神經(jīng)系統(tǒng)是維持直立反應的重要調節(jié)中樞。直立時處于頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器的收到的壓力刺激減弱，自主神經(jīng)系統(tǒng)通過增加心血管交感神經(jīng)興奮，抑制心臟副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)興奮，促進腎上腺素分泌，從而促進外周血管收縮，增加心率和心肌收縮力；副交感神經(jīng)抑制引起心臟迷走神經(jīng)張力降低，從而提高心率；“骨骼肌泵”對直立耐受也很重要，下肢和腹部肌群有節(jié)律地收縮可以擠壓容量血管，促進靜脈回流增加回心血量。以上機制共同起效，維持直立后心輸出量增加，保證人體腦及其他器官的灌注充足。三發(fā)病機制?反射性暈厥的主要發(fā)病機制包括神經(jīng)通路反射異常(壓力感受器異常，如頸動脈竇)、內源性化學通路異常和自主神經(jīng)功能障礙，但很多患者無明確病因。少數(shù)患者除外暈厥外，還有其他癥狀如過熱、過冷、惡心、發(fā)汗，餐后低血壓等，可能與自主神經(jīng)功能障礙有關。四反射性暈厥的種類●血管迷走性暈厥—是暈厥的最常見原因(占比高達35%-70%），分為心臟抑制型、血管抑制型和混合型。??血管迷走性暈厥（心臟抑制型）–心臟抑制型反應[即心率減慢(通常<50bpm)和/或停搏>3秒]主要由副交感神經(jīng)活動增加所致，可能具有以下一種或全部表現(xiàn)：竇性心動過緩、PR間期延長、高度房室傳導阻滯或心搏停止。??血管迷走性暈厥（血管抑制型）–血管抑制型反應（即與心率變化無關的體循環(huán)血壓下降）主要由外周交感神經(jīng)活動抑制(減弱)導致，即使在無重度心動過緩的情況下，也可引起癥狀性低血壓??血管迷走性暈厥（混合型反應）–混合型反應同時含有心臟抑制型和血管抑制型兩種反應的成分?！袂榫靶詴炟省榫靶詴炟适侵概c特定情景相關的暈厥。某些情景(如排尿、排便、抽血、咳嗽后等)似乎會觸發(fā)神經(jīng)反射?！耦i動脈竇性暈厥-因為頸動脈竇感受器異常敏感導致的暈厥，多見于年長者。五癥狀?暈厥—發(fā)作性暈厥是最常見的表現(xiàn)，一般出現(xiàn)短暫的意識喪失，短時間可恢復。?暈厥前兆—●頭暈目?！裥貝灐窈粑щy●冷/熱感●出汗●心悸●惡心或非特異性腹部不適●視物“模糊”偶爾進展為暫時性視野變黑或“白茫?！薄衤犃p退和/或出現(xiàn)異乎尋常聲響(特別是“嘶嘶”聲)●旁人稱患者面色蒼白●恢復后疲勞；?觸發(fā)因素—包括情緒或立位應激、疼痛性或傷害性刺激、害怕身體受傷、長時間站立、熱暴露或強體力活動后。情景性暈厥觸發(fā)因素有排尿、咳嗽、排便、吞咽等有關。六特定的額外檢查直立傾斜試驗—傾斜試驗就是一種“確診性”試驗，可用于疑似診斷為反射性血管迷走性暈厥但表現(xiàn)不典型時。心電圖監(jiān)測-對于排除心律失常非常重要。腦電圖檢測-有助于排除癲癇等類暈厥癥狀。七治療1患者教育—對患者進行反射性暈厥的性質、風險和預防的相關教育：1.1避免觸發(fā)因素—告知患者采取措施回避已知的觸發(fā)因素。預防性措施包括：采取保護性體位(如，采取坐位以避免長時間站立)；通過抑制咳嗽避免發(fā)生咳嗽性暈厥；使用大便軟化劑避免排便性暈厥；在入睡前避免攝入過多液體(尤其是酒精)以降低排尿后暈厥風險；避免攝入大口冷飲或大塊食物以免發(fā)生吞咽性暈厥。其他可能有幫助的措施包括少食多餐以及減少飲食中的碳水化合物。1.2識別癥狀并采取行動—應告知患者注意識別早期癥狀并采取行動，以避免發(fā)生暈厥及減少損傷的風險。如果癥狀輕微，患者可進行身體抗壓動作，同時安全移動至坐位或仰臥位，應該可終止發(fā)作。如果癥狀嚴重，患者應直接移至仰臥位。?抗壓動作–交叉雙腿，同時緊繃下肢、腹部和臀部肌肉(非常有效)。??????????雙手緊握，用最大力度握橡膠球或類似物體(效果受限于手部力量)。???????上肢緊繃，用一只手抓住另一只手，同時雙臂向外牽引(效果受限于手臂力量)。???????仰臥位–應囑患者盡可能在出現(xiàn)嚴重癥狀時或在進行抗壓動作后立即采取仰臥位并抬高雙腿。2治療誘因—?應識別并治療可能增加暈厥風險的醫(yī)學問題，例如易引起血管迷走性暈厥的血容量不足，易引起咳嗽性暈厥的肺部疾病，或易引起吞咽性暈厥的食管口咽疾病。3容量支持?—?應指導反射性暈厥患者采取一些措施來增加和維持血管內容量3.1增加液體攝入量–最常用的補充水和鹽的方式是口服補液鹽，兒童一般每天飲用口服補液鹽配伍的鹽水達到30ml/kg.天，并鼓勵多飲水，療程2月以上。如果患者不接受口服補液鹽，可以用咸檸檬泡水等類似飲料替代；每日目標飲水量為1.5-3L，鹽攝入量為6-10g/d。4加壓襪和束腹帶–有助于支持血管內容量：束腹帶可能有幫助，因為內臟血管床是一個大容積、高度順應血管床，能夠隔離大量血液；但使用這些衣物可能會感到不舒適。這些衣物只是偶爾需要使用。加壓襪應延長至腰部，因為下肢肌肉的血容量有限。但許多患者對這些長襪的耐受性都較差。因為這些長襪難以穿脫，而且在暖和的天氣里穿起來太熱。5有氧運動—遞增式有氧運動方案對患者有益。瑜伽練習：可能降低對血管迷走性暈厥的易感性。?很多患者雖不耐受直立位運動，但可以開始半臥位運動項目，例如，躺式自行車、劃船機或泳池游泳。患者的運動康復應包括下肢抗阻力量訓練，這有助于減少靜脈淤血。但盡可能減少快速改變體位的運動如仰臥起坐。6生活方式管理—?行為和生活方式的改變有助于減少癥狀●通過心理咨詢和認知行為療法來緩解負性思維、焦慮和功能障礙；●培養(yǎng)身體習慣，以減少觸發(fā)癥狀，例如，繃緊下肢肌肉、交叉雙腿和切換重心可激活骨骼肌泵，改善靜脈回流，立即暫時緩解癥狀；●改善睡眠質量，方法包括高枕（抬高30°），按時就寢和起床、白天不要躺在床上消磨時間、睡前放松，以及營造促進睡眠的臥室環(huán)境。7藥物?●米多君–米多君是α腎上腺素能受體激動劑，應在早晨、中午直立位使用。●氟氫可的松-使用該藥物并同時增加液體和鹽的攝入量，有助于降低對反射性暈厥的易感性。8心臟起搏器?對于年齡較大難治性復發(fā)性暈厥、采取積極治療措施后仍存在復發(fā)性暈厥且心電圖監(jiān)測顯示存在心動過緩或心搏停止發(fā)作(存在暈厥時≥3s，無癥狀時≥6s)的患者，如果傾斜試驗結果顯示不是以血管減壓型反應為主，建議植入永久性心臟起搏。?2022年12月19日818
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) ???血管迷走性暈厥是目前為止所有年齡段人群中最常見的暈厥類型。暈厥前，患者常有誘發(fā)因素，如疼痛刺激、情緒激動、勞累、飲酒、長時間站立、排尿、靜脈穿刺、處在悶熱環(huán)境等，以及頭暈、心慌、面色蒼白、腹痛、眼花、胸悶等前驅癥狀。???得了血管迷走性暈厥不必過于緊張，雖然不可避免地給患者在精神上帶來一定困擾，以及對日常生活產(chǎn)生或多或少的影響，但是該疾病在絕大多數(shù)情況下并不會導致死亡，并且風險程度相對低，是一種良性疾病。???根據(jù)最新的暈厥國際診治指南，除個別患者外，血管迷走性暈厥的疾病表現(xiàn)和病史，屬于是低風險的暈厥特征，就診于急診完善相關檢查無異后即可離院。在日常，醫(yī)生通過對患者進行疾病相關教育，讓患者認清什么屬于清醒狀態(tài)和發(fā)作前的表現(xiàn)癥狀，做好保護性動作，同時避開誘發(fā)暈厥的因素，并且在生活習慣上加以改善，就可以使得病情得到很好的控制。???總體而言，做好行動上的準備，意識上的預防，血管迷走性暈厥總體上良性居多，并沒有這么可怕。2022年12月09日1457
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王夢陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 神經(jīng)內科 問題哈，這個問題還是比較常見的，就是暈厥。 無論是老年人，年輕人都可能出現(xiàn)啊，這個患者是這樣，上廁所的時候或者吃飯的時候出現(xiàn)眼睛模糊，失去意識，暈厥。 平躺一到兩分鐘，恢復什么情況？ 發(fā)病時候血壓低啊。 目前大腦有兩處血管狹窄，心臟是正常的。 如何提高血壓啊？ 那么這個血壓低呢，我不知道做過24小時動態(tài)血壓沒有啊，要把血壓的情況摸清楚。 比如說高壓是不是經(jīng)常低于90，低壓經(jīng)常低于50哈。 呃，如果是這樣的一個情況，就經(jīng)常會暈厥，或者在什么時候容易暈厥啊，坐著的時候應該是沒有過吧，一般都是站著的時候啊。 或者吃完飯的時候，吃飯的時候會引起低血壓，這個多系統(tǒng)萎縮的患者也是這樣，說明自主神經(jīng)調節(jié)功能是比較差的啊。 嗯。 而且腦血管狹窄和低血壓，一般來講，他倆不應該有一個相關性啊。 血管狹窄的人，多數(shù)還血壓高啊。 就說他這個血壓低，有可能跟腦血管的狹窄，沒，沒什么關系。 可能是單獨的一個疾病啊，就是這個血壓低是什么導致的。 嗯，除了血壓低之外，有沒有合并其他的一些自主神經(jīng)障礙呢？ 比如說尿便障礙。 小便啊，比如說，嗯，過頻，或2022年10月06日90
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李凡副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內科 突發(fā)暈倒太嚇人，全腦缺血是主因。根源也許不在腦，或在血壓或在心。人之所以會暈倒，是因為各種原因造成了整個大腦的血流迅速下降，導致維持人意識清醒的網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)一過性缺血，引起了短暫的意識喪失癥狀。有人會問，暈厥是不是中風的一種??？嚴格意義上講，暈厥和缺血性腦卒中是有本質區(qū)別的。我們俗稱的中風，是腦血管本身出了問題，比如腦血管狹窄會引起急性腦血管事件，它是由于供應大腦局部的血管病變引起的大腦局部缺血，而不是整個大腦缺血。而暈厥是各種原因導致的全腦血管的缺血及低灌注，常見原因常常不在腦血管本身而在心臟病變或者血壓調節(jié)功能的異常。暈厥最常見的三大病因包括：血管迷走性暈厥，直立性低血壓（包括各種中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的神經(jīng)源性直立性低血壓和各種原因引起的非神經(jīng)源性直立性低血壓）和各種心臟疾病導致的心源性暈厥（包括心律失常、結構性心臟病、肺栓塞等等），其中危害最大的心源性暈厥，可能會引起威脅生命的急癥，在臨床診療中需要引起足夠重視，對高危人群進行充分評估和重點鑒別。暈厥還有一些誘因。誘因和病因是兩個不同的概念。病因是造成疾病的根本原因，是內因，是種子；誘因是容易引起疾病發(fā)生的誘發(fā)因素，是外因，是土壤。哲學上，外因需要通過內因起作用；醫(yī)學上，誘因也是因為存在特定的病因才會引起癥狀。不同病因的發(fā)作誘因是不同的，比如血管迷走性暈厥和直立性低血壓，又被常常稱為直立不耐受綜合征，它們常見的發(fā)作誘因常常和長時間站立、快速的體位改變、入量不足、熱環(huán)境等各種可引起血管擴張的因素、以及疼痛或痛苦等不良情緒刺激等等有關。而心源性暈厥的誘因有些和運動相關，有些可以完全沒有誘因。出現(xiàn)無誘因的暈厥，應該高度警惕心源性暈厥。2022年03月27日1418
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楊兵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內科 上一秒還在火熱聊天，下一秒?yún)s突然“撲通”倒地。好端端的怎么會突然暈倒呢？暈厥的定義：又稱為昏厥，主要是因為短暫的全腦血流量突然減少，大腦一過性供血或供氧不足引起的意識喪失，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。暈厥的癥狀：發(fā)作的時候出現(xiàn)短暫的意識喪失，不能站立、暈倒，但恢復很快，可伴有或者不伴有大、小便失禁。如果有意識，能自知，就不能稱之為暈厥。暈厥的四大與眾不同之處：1、突發(fā)性：來的太快，就像地震，完全不會和你事先打招呼2、完全喪失意識：腦袋斷片，處于“完全不知道”的狀態(tài)3、過程短暫：意識喪失時間很短，一般不超過20秒，發(fā)生暈厥后常常迅速恢復意識。4、自己蘇醒：不需要醫(yī)生或周圍人的幫助，可以自己清醒過來，醒來后表現(xiàn)非常正常2021年10月23日1116
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