-
王晉副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 小兒心血管科 一些學(xué)齡期的兒童常常會出現(xiàn)：頭昏、目眩、視物模糊等，也可能會出現(xiàn)惡心、出汗和過度通氣等癥狀，做一些檢查是又常常是正常的，家長很擔(dān)心，但又不知道這是為什么？怎么辦？在這里科普一下什么是兒童暈厥，遇到了我們家長應(yīng)該怎么辦。暈厥：指大腦血液供應(yīng)不足，一過性腦缺氧所致的短暫性、自限性意識障礙，同時伴有自主肌張力的喪失。通常發(fā)生較突然，不能維持站立姿勢而暈倒，一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，若意識喪失時間長，可能發(fā)生四肢抽搐現(xiàn)象。意識恢復(fù)后，仍面色蒼白，全身軟弱無力，不愿意講話或活動，或者有惡心、打哈欠、過度呼吸、心動過緩、頭痛等。 暈厥的分類：暈厥是兒童時期的常見急癥，約15%的兒童經(jīng)歷過暈厥，其基礎(chǔ)疾病包括自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、心源性暈厥以及腦血管性暈厥等，其中自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是兒童暈厥中最常見的基礎(chǔ)疾病，約占80%，包括血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓、境遇性暈厥等。近年來，流行病學(xué)顯示其發(fā)病率有上升趨勢。暈厥的診斷及鑒別診斷：自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患兒多見于青春期女孩，發(fā)生時多為站立體位，發(fā)作前有明顯的誘因，并且往往存在顯著的暈厥先兆癥狀。心源性暈厥兒童往往存在心臟病史，發(fā)病年齡偏小，暈厥的發(fā)作前先兆癥狀不明顯，運動可以誘發(fā)暈厥的發(fā)作，心電圖，Holter及超聲心動圖對其診斷有價值。腦血管性暈厥需要借助腦電圖、頭顱影像學(xué)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體征及病史等加以明確。我院在省內(nèi)率先采用經(jīng)典的基礎(chǔ)直立傾斜試驗對兒童自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥進(jìn)行診斷。直立傾斜試驗分為基礎(chǔ)直立傾斜試驗和藥物激發(fā)的直立傾斜試驗。其原理為：當(dāng)人體從平臥位到直立位時，血液有胸腔大血管向下肢轉(zhuǎn)移，相當(dāng)于一種內(nèi)源性失血，中心靜脈壓、心搏出量、動脈壓呈下降趨勢，這就激活了動脈內(nèi)（頸動脈竇和主動脈弓）和心肺的壓力感受器，信號傳入髓質(zhì)中樞，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強，還可以激活RAS（腎素血管緊張素）和血管加壓系統(tǒng)，結(jié)果：血管收縮，心率加快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，這種內(nèi)源性失血得以補償，血壓得以維持。而自主神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥患者，由于回心血量減少，心室充盈不足，引起交感神經(jīng)興奮和血兒茶酚胺增加，使左心室強烈收縮，左心室后壁的壓力感受器興奮。傳入信號過強，為緩解過強的心肌收縮和室壁張力，副交感神經(jīng)抑制性傳出信號增加，結(jié)果便出現(xiàn)低血壓和（或）心動過緩、暈厥。硝酸甘油是一種以擴(kuò)張血管為主的藥物，能加強直立位誘發(fā)的下肢靜脈血液淤滯，回心血量減少，從而觸發(fā)自主神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥，耐受性好，使用方便，患兒容易配合，副反應(yīng)少，其臨床價值已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。 暈厥的治療：兒童暈厥的治療應(yīng)以規(guī)范化、病因化、個體化為基本原則，以預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)以及暈厥造成的傷害，降低死亡的危險性和改善生活質(zhì)量為主要目標(biāo)。治療措施包括：自主神經(jīng)功能鍛煉與物理治療，增加鹽及液體攝入療法，藥物治療，起搏治療，射頻消融治療等。暈厥的預(yù)后：心源性暈厥的死亡率明顯高于非心源性暈厥，對于兒童，暈厥發(fā)生的誘因主要包括持久站立、悶熱環(huán)境、精神刺激等，為避免患兒暈厥發(fā)作，家屬要盡量避免處于引起驚厥發(fā)作的各種誘因中。當(dāng)暈厥發(fā)生時，立即平臥位，頭偏向一側(cè)，數(shù)分鐘內(nèi)可執(zhí)行緩解；發(fā)生暈厥先兆時，立即進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，如采取平臥體位，抬高下肢，取坐位或蹲位等。遇到暈厥的患兒，家長們需要重視，一步一步的排查，針對病因有的放矢才不會錯。2015年06月15日
11588
0
0
-
吳輝主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)部 2014年1月1日下午16:05，一名75歲男性患者因“發(fā)作性意識喪失、頭昏，行走不穩(wěn)1天”收住我科，當(dāng)時伴面色蒼白，家人呼之不應(yīng)，無抽搐、大小便失禁、口舌咬傷等，未特殊治療，約十余分鐘后患者漸恢復(fù)，感全身疼痛，行走不穩(wěn)。入院時患者幾乎完全正常，但我們?nèi)愿覍俜磸?fù)交代，這種病況屬暈厥發(fā)作，有很多原因?qū)е掳l(fā)作，仍可能反復(fù)發(fā)作，有可能下一次發(fā)作就不會醒來，甚至死亡。我們給予補液治療，同時積極完善暈厥相關(guān)的檢查。但患者于次日00:35再次發(fā)作意識喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示HR：30次/分，R：0-10次，SPO2：60%，血壓測不出。頸動脈及股動脈搏動不能觸及，立即予以心肺復(fù)蘇、持續(xù)胸外按壓，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，靜脈推注腎上腺素，予以心臟電除顫1次，持續(xù)上述搶救措施至01:45呼吸機顯示仍無自主呼吸，心電監(jiān)護(hù)示心率：0次/分，R：0次/分，頸動脈、股動脈無搏動，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，查心電圖示死亡心電圖，宣告臨床死亡。家屬來到后覺驚詫不已，難以接受，因為患者入院后一直狀態(tài)很好，神志清楚，活動自如，但瞬間患者就昏迷再也沒有醒過來，留給家屬心中永遠(yuǎn)的缺憾。這說明對于暈厥，很多人沒有認(rèn)識，不知道該看什么科，不知道他的危害。下面以這個病案為例，簡單介紹一下暈厥的治療。暈厥的定義為“一過性腦缺血導(dǎo)致的短暫意識喪失”，通常描述為“昏倒”、“失去知覺”、“黑蒙”等。主要癥狀：暈厥前期：（先兆癥狀）乏力、頭暈、惡心、面色蒼白、大汗、視物不清、恍惚、心動過速；暈厥期：意識喪失、可有尿失禁、心動過速、心動過緩；恢復(fù)期：頭暈、頭痛、惡心、面色蒼白、乏力。暈厥不是一個單獨的疾病，是由多種病因引起的一種綜合征。常見病因有：反射性暈厥、心源性暈厥、腦源性暈厥、其他四類。反射性暈厥包括：血管迷走性暈厥、直立性低血壓性暈厥、情景性暈厥、頸動脈竇性暈厥、排尿性暈厥、吞咽性暈厥、咳嗽性暈厥、舌咽神經(jīng)痛性暈厥。心源性暈厥包括：心律失常引起的暈厥、藥物導(dǎo)致的心動過緩和過速、遺傳性心律失常綜合癥、主動脈狹窄、二尖瓣狹窄、左房黏液瘤、心肌梗塞等。腦源性暈厥包括：腦動脈閉塞、主動脈弓綜合征、高血壓腦病、基底動脈型偏頭痛。其他包括：哭泣性暈厥、過度換氣綜合征、低血糖性暈厥、嚴(yán)重貧血性暈厥。暈厥的發(fā)生率并不低，有數(shù)據(jù)顯示為18.1~39.7例/1000人/年，但就診率僅為0.7例/1000人/年。在所有病因中，“迷走性暈厥”是最主要原因，“心源性暈厥”排第二位。暈厥就診過程中，普通民眾最容易陷入的誤區(qū)就是先入為主地將“貧血”、“低血糖”認(rèn)為是暈厥的首要原因，實際上，暈厥病因復(fù)雜，需系統(tǒng)而規(guī)范地進(jìn)行問診、體檢、檢驗、診斷試驗以尋找病因。針對暈厥病因的復(fù)雜性，國際上以《歐洲心臟學(xué)會暈厥診斷與治療指南》為代表。按照循證醫(yī)學(xué)的原則，對暈厥的流行病學(xué)、診斷、治療、預(yù)后和健康敎育進(jìn)行了全面的規(guī)范化指導(dǎo)。指南由心血管、神經(jīng)、內(nèi)科、急診科、老年和全科醫(yī)學(xué)專家共同制定，反映了暈厥的多學(xué)科性。當(dāng)接診暈厥病人的時候，醫(yī)生首先會為患者評估三個關(guān)鍵問題：“是否為暈厥發(fā)作？暈厥的病因是甚么？是否有證據(jù)表明有心血管事件或死亡的高風(fēng)險？”這一系列評估將按照特定的“醫(yī)學(xué)流程”進(jìn)行，并根據(jù)需要進(jìn)行心電圖、診斷試驗等相關(guān)檢查，目的在于確定暈厥病因并進(jìn)行風(fēng)險分層，以保障患者安全。在此基礎(chǔ)上針對性地給予健康敎育、藥物，直至心臟起搏器植入及對應(yīng)的病因治療?；跁炟什∫蚝桶l(fā)病機制的復(fù)雜性，市民若出現(xiàn)暈厥要及時就醫(yī)，由醫(yī)生經(jīng)科學(xué)的流程進(jìn)行診治。不過，不必過分擔(dān)心的是，在各種暈厥中，占第一位的迷走性暈厥被認(rèn)為是良性自限性疾病。但上一病例當(dāng)屬心源性暈厥，心律失常可能性大，再次發(fā)作很快暈厥，心跳停止，雖然積極搶救但仍未能挽救患者生命。因此，一旦有暈厥發(fā)作，一定及時就醫(yī)，明確暈厥原因，及時給予針對性病因治療，預(yù)防悲劇發(fā)生。2014年01月04日3858
1
2
-
姚焰主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 暈厥指的是一過性的意識喪失。根本的原因是各種原因?qū)е碌拇竽X供血不足。能夠引起大腦供血不足的原因有很多，比如心跳驟停或嚴(yán)重的心跳過緩、心跳太快（尤其是室性心動過速）等，不過，臨床上大概將近三分之二的暈厥都屬于一種叫做血管迷走性暈厥的疾病。說到迷走神經(jīng)，就牽涉到心臟自主神經(jīng)。在什么是竇性心律一文中我們談到，心臟每天規(guī)律地跳動，并且在緊張、勞累和晝間加快，平臥和夜間休息時候則減慢。心臟之所以能夠這樣有規(guī)律地跳動，主要就是因為有自主神經(jīng)在支配調(diào)節(jié)。負(fù)責(zé)支配心臟和血管的自主神經(jīng)其實包括兩種成分，一種叫交感神經(jīng)，專門負(fù)責(zé)讓血管收縮、心跳加速，一般人們緊張、激動和運動時交感神經(jīng)就興奮，使得心跳加速、血壓升高，同時增加心臟對全身的供血量以滿足需要。與此相對應(yīng)的就是迷走神經(jīng)，曾經(jīng)也被叫做副交感神經(jīng)。迷走神經(jīng)的功能和交感神經(jīng) 剛好相反，它主要是使得血管擴(kuò)張、心率減慢，一般主要是平臥、夜間以及深吸氣時就會刺激迷走神經(jīng)張力增加?？梢哉f，刺激交感神經(jīng)好比是踩油門，而刺激迷走神經(jīng)就好比踩剎車。這兩個成分缺一不可，相互制約，此消彼長，使得我們的心血管系統(tǒng)在應(yīng)付睡眠、活動、休息等過程中一直保持動態(tài)的平衡。但有些時候，這種平衡可能會被打破，出現(xiàn)步調(diào)不一致的情況。一般都是先因為緊張、溫度改變、改變體位、甚至憋尿之后，刺激交感神經(jīng)興奮，這時迷走神經(jīng)自然也興奮以保持平衡，但有些人可能發(fā)生迷走神經(jīng) 過度興奮，結(jié)果導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，使得大腦供血不足而暈倒，或者雖然沒有完全暈倒但感覺眼前一黑等不適。這就是血管迷走性暈厥。一般醫(yī)生需要結(jié)合癥狀建議做傾斜試驗，大多數(shù)病人會得出陽性結(jié)果。得了血管迷走性暈厥不必過于緊張。此病絕大多數(shù)情況下是不會導(dǎo)致死亡的。但確實有不少患者發(fā)生臉?biāo)て粕踔凉钦鄣那闆r，特殊情況下也可能引起其他的意外。此病給患者帶來的精神壓力比較大，對生活質(zhì)量的影響堪比心力衰竭。治療方面，目前的治療措施主要有以下幾種：1，物理訓(xùn)練，主要是平時多靠墻站立， 腳向前邁出一步，每天2次，每次30分鐘，逐漸可以嘗試向前多邁出半步甚至一步。部分病人可以改善病情，但往往難以堅持。如果平時感覺要發(fā)病，可以兩腿和兩手交叉，然后使勁，這樣可以讓四肢血管的血液回到大血管以避免暈厥。2，藥物治療 主要有米多君等。缺點是需要長期服用且副作用較多。3，特殊的閉環(huán)起搏器 效果較好，但需要植入昂貴的起搏器，且定期需要更換，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。4，左房去神經(jīng)化治療 這是由阜外醫(yī)院姚焰教授發(fā)明的治療方法，通過進(jìn)入左心房尋找迷走神經(jīng)纖維聚集的幾個特殊部位進(jìn)行消融，換句話說就是把亢進(jìn)的迷走神經(jīng)去除一部分，就能達(dá)到避免暈厥的效果。目前看來，此種治療安全、基本無痛苦、費用較低、無需長期服藥，也不植入器械到體內(nèi)、效果比較理想。當(dāng)然，作為一種新療法，其遠(yuǎn)期效果有待觀察，但目前第一批患者已術(shù)后約9年，仍然未再發(fā)作。2013年09月11日30484
9
20
-
鐘優(yōu)副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 一、暈厥的概念暈厥是突然發(fā)生的、短暫的意識障礙,是由于大腦一時性廣泛供血不足所致主要原因有心臟輸出量減少或心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管的普遍性暫時性閉塞.二、暈厥的分類根據(jù)病因可將其分為二大類：非心源性暈厥和心源性暈厥。一、心臟性暈厥（一）心電性（心律失常）（二）機械性（梗阻性）（一）心電性（心律失常）1病態(tài)竇房結(jié)綜合征2房室阻滯3室上性快速心律失常4室性快速心律失常5長QT綜合征：先天性和獲得性6 Brugada綜合征7起搏器相關(guān)性：起搏器功能障礙、起搏器誘發(fā)心律失常、起搏器綜合征竇性停搏I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯室速室顫LQTS尖端扭轉(zhuǎn)性室速BRUGADA綜合征（二）機械性（梗阻性）1主動脈及主動脈瓣狹窄2肥厚型梗阻性心肌病3肺栓塞4夾層動脈瘤5心肌梗塞6二尖瓣狹窄7左房粘液瘤8肺動脈及肺動脈瓣狹窄9心包填塞10人工瓣膜功能障礙11法洛四聯(lián)癥與艾森曼格綜合癥12肺動脈高壓13其他肥厚心肌病心電圖二、非心臟性暈厥（一）血管性功能障礙1體位性：特發(fā)性、獲得性、家屬性2反射性：血管迷走性、頸動脈竇性3與心理因素有關(guān)的反射性暈厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神經(jīng)痛性、排尿、排便、下腔靜脈綜合性（仰臥位低血壓性暈厥）、Valsalva動作、打噴嚏、眼-迷走神經(jīng)性等等（二）神經(jīng)源性1椎-基底動脈供血不足2短暫腦缺血發(fā)作3主動脈弓綜合征4鎖骨下竊血綜合征5失代償性腦積水6延髓性暈厥7癲癇8脊髓結(jié)核等等（三）血液與內(nèi)分泌、代謝異常1貧血2缺氧3低血糖4嗜鉻細(xì)胞瘤5類癌6鉛中毒（四）精神障礙1重癥抑郁性精神癥2癔癥（五）藥物性1血管擴(kuò)張劑2交感神經(jīng)能拮抗劑3利尿劑4抗心律失常藥物等等洋地黃中毒暈厥的病理生理腦組織儲存氧很少，約10ml，所以腦細(xì)胞對缺氧的耐受力差，腦血流中斷10s儲存的氧即消耗殆盡，腦電活動消失；5min腦組織中ATP即耗竭，腦組織儲存糖原僅2g，很快便耗盡，所以腦血流供血中斷后幾秒鐘即可出現(xiàn)意識喪失，引起暈厥。引起腦血流量驟減的原因心輸出量突然減少或心臟停搏: 實驗證實，終止腦血流灌注1.5-2s,人若處于直立位, 即可有頭昏與無力感, 3-4s后即發(fā)生意識喪失, 若處于臥位, 5s后也可發(fā)生意識喪失;血壓急劇下降: 人在直立位時約需25mmHg平均動脈灌注壓以維持腦血流。當(dāng)血壓急劇下降時，腦灌注受影響，腦血流量減少引起暈厥;腦血管廣泛閉塞: 一側(cè)大腦的大血管閉塞，對側(cè)未閉的大動脈如再受壓或痙攣，那么，即使血壓和心輸出量正常也可引起暈厥。臨床表現(xiàn)典型的暈厥發(fā)作分發(fā)作前期、發(fā)作期和發(fā)作后期。發(fā)作前期病人開始感頭暈、全身不適、視力模糊、耳鳴、面色蒼白和出汗。此期多見于非心源性暈厥，而心源性暈厥患者可缺乏此期的表現(xiàn)而直接進(jìn)入發(fā)作期。發(fā)作期近似暈厥和暈厥先兆是指病人有惡心、眩暈、視物不清、肢體軟弱無力而接近意識喪失的狀態(tài)。由暈厥先兆進(jìn)入暈厥表現(xiàn)為突然發(fā)生的意識喪失，伴有低血壓、心跳緩慢、面色蒼白、大汗、呼吸表淺，而擴(kuò)約肌張力正常。意識完全喪失15-20s可發(fā)生陣攣現(xiàn)象，并可有瞳孔擴(kuò)大、流延、尿失禁。暈厥發(fā)作期時間短暫，一般持續(xù)1-2min左右。發(fā)作后期病人蘇醒后可有短時間的意識模糊和反應(yīng)遲鈍，感到腹部不適、惡心、便意，甚至嘔吐和大小便失禁。面色蒼白和出汗癥狀可持續(xù)一段時間，可有極度疲勞和嗜睡。三、暈厥的診斷（一）暈厥的診斷流程（二）暈厥的初步評估（三） 暈厥的進(jìn)一步評估 1、心電圖檢測 2、心電生理檢查 3、ATP試驗 4、超聲心動圖檢查 5、傾斜試驗 6、頸動脈竇按摩 7、運動試驗 8、神經(jīng)系統(tǒng)和精神學(xué)評估暈厥診斷流程圖鑒別診斷眩 暈眩 暈眩暈可分為兩種: 1. 旋轉(zhuǎn)性眩暈或真性眩暈 病人感到周圍景物向一定反向轉(zhuǎn)動或自身的天旋地轉(zhuǎn); 2. 眩暈 病人只有頭昏、頭重腳輕感而無旋轉(zhuǎn)感統(tǒng)稱眩暈 眩暈常伴以客觀的平衡障礙,如姿勢不穩(wěn)或軀體向一側(cè)傾跌. 眩暈與暈厥的主要區(qū)別是眩暈通常無意識障礙,但極為劇烈的眩暈發(fā)作偶有瞬感間意識喪失.昏迷兩者皆有意識喪失，但暈厥發(fā)病急驟，神志障礙持續(xù)時間短暫，發(fā)生暈厥前多有植物神經(jīng)紊亂現(xiàn)象。昏迷發(fā)生相對緩慢，神志障礙持續(xù)間間長，難恢復(fù)，有引起昏迷的基礎(chǔ)疾病，多有病理是反射。休克心原性休克（Cardiogenic Shock CS）是由于各種原因所致心功能異常從而導(dǎo)致動脈血壓下降、組織灌流不足的一種狀態(tài)。心源性休克的臨床概念是心臟輸出功能降低及血管容量不足出現(xiàn)的組織低氧血癥表現(xiàn)，床旁診斷包括少尿、皮膚花斑、四肢皮膚濕冷等 低血壓、收縮壓≤9 0mmHg 至少3 0分鐘 心臟指數(shù)（CI）降低 ≤2．2L／（min· m2） 肺毛細(xì)血管楔壓升高 ＞ 15mmHg 血壓降低是暈厥的普遍現(xiàn)象,臨床上暈厥與休克有時并無明確界限,其鑒別主要在于休克早期意識仍清楚,或僅表現(xiàn)精神遲鈍,周圍循環(huán)衰竭的癥狀比暈厥更為明顯而持久.癲癇大發(fā)作兩者均有意識障礙，鑒別要點： 先兆癥狀：常有； 常無 發(fā)作時體：位坐位或站位；不定 自我保護(hù)：常有；無 抽搐情況：局部、短暫；全身、持續(xù)持續(xù)時間：幾秒種；幾分鐘 面色：蒼白、出汗；紅潤、流涎 咬舌：無常；有大、小便失禁：無；常有 心臟病體征：可有；無 腦電圖：正常；異常 發(fā)作后表現(xiàn)：出汗、乏力、；惡心頭痛、嗜睡、神志障礙癲癇小發(fā)作二者皆有意識喪失，持續(xù)時間皆短。但癲癇小發(fā)作前無先兆癥狀，不會跌倒，面色、血壓、心率均無改變。暈厥的發(fā)作與終止均較癲癇小發(fā)作為慢，暈厥發(fā)作后感全身無力，不愿活動，而癲癇小發(fā)作仍然能繼續(xù)工作，暈厥時的EEG為慢波，而癲癇小發(fā)作時EEG示棘慢波。發(fā)作性睡眠在任何情況下反復(fù)發(fā)生不可抑制的睡眠，隨時可被喚醒，并無意識喪失、跌傷，血壓、脈搏也無改變。癔病多見于年輕或中年女性，意識障礙不是真正的意識喪失，而是意識范圍的狹窄，其發(fā)作可因暗示而終止或加重，跌倒時常無外傷，發(fā)作時血壓無變化，無蒼白或出汗。暈厥初步評估仔細(xì)詢問病史體格檢查（包括直立位血壓測量）ECG表1 提示暈厥病因的臨床特征神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥： ·無心臟疾病 ·暈厥病史 ·不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛之后 ·長時間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中 ·伴有惡心，嘔吐 ·在進(jìn)餐過程中或進(jìn)餐后 ·發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn)，頸動脈竇壓迫（如腫瘤、剃須，衣領(lǐng)過緊） ·勞力后直立性低血壓所致的暈厥體位變換為直立時 ·與有低血壓作用藥物的使用和劑量改變有密切關(guān)系 ·長時間站立，尤其在擁擠、高溫環(huán)境下 ·存在植物神經(jīng)病變或震顫性麻痹（Parkinsonism） ·勞力后心臟性暈厥存在明確的器質(zhì)性心臟病勞力中或仰臥時之前有心悸或伴有胸痛心臟猝死家族史竊血綜合征在上肢鍛煉時出現(xiàn) ·雙上肢的血壓和脈搏不同表2 提示心律失常性暈厥的ECG表現(xiàn)雙束支阻滯（左束支或右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯） 其他室內(nèi)傳導(dǎo)異常（QRS時限≥0.12 s） II度I型房室阻滯 未使用負(fù)性變時藥物時無癥狀的竇性心動過緩（﹤50次/分），≥ 3秒的竇房阻滯或竇性停搏 預(yù)激波 QT間期延長 伴V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的右束支阻滯（Brugada 綜合征） 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、epsilon 波和心室晚電位提示致心律失常性右室心肌病 病理性Q 波進(jìn)一步檢查包括心臟評估檢查如超聲心動圖，心臟負(fù)荷試驗，心電監(jiān)測（Holter，必要時埋藏植入式心電事件記錄儀）和電生理檢查；神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查包括傾斜試驗和頸動脈按摩1 心電監(jiān)測選擇心電監(jiān)測類型和時間取決于暈厥的發(fā)作頻度。Holter適用于暈厥發(fā)作頻繁的患者。植入式心電事件記錄儀用于發(fā)作不頻繁的患者。2. 電生理檢查電生理檢查包括無創(chuàng)電生理檢查和有創(chuàng)電生理檢查，能夠評估竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)功能和發(fā)現(xiàn)室上性和VT。初步評估正常的患者電生理檢查僅有3%有陽性發(fā)現(xiàn)。在發(fā)現(xiàn)緩慢心律失常方面敏感性很低。3.ATP試驗傾斜試驗引起暈厥的觸發(fā)因素可能是內(nèi)源性腺苷的釋放。靜脈注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因暈厥的檢查。對懷疑不明原因暈厥的患者，通過強烈抑制房室結(jié)傳導(dǎo)起到純受體刺激作用，引起房室阻滯導(dǎo)致心室停搏，這可能是自發(fā)性暈厥的原因。ATP通過對腺苷快速分解和腺苷對嘌呤受體的繼發(fā)作用發(fā)揮作用。ATP和腺苷在人類作用相似。 由于ATP可能引起氣管痙攣，哮喘患者禁用；可能引起冠狀動脈竊血，嚴(yán)重冠心病患者亦禁用。4. 心室平均信號心電圖和微伏級T波交替（TWA） 信號平均ECG有助于發(fā)現(xiàn)VT性暈厥（敏感性70%~82%，特異性55%~91%）。TWA可能是VT的重要預(yù)測指標(biāo)。因此，信號平均ECG和TWA可以作為某些需要做電生理檢查的暈厥患者的一種篩查方法。但是，無論檢查結(jié)果如何，高?；颊呷匀恍枰M(jìn)行電生理檢查，因此，信號平均ECG和T波交替的診斷意義不大。5 超聲心動圖當(dāng)病史、體格檢查和心電圖檢查不能發(fā)現(xiàn)暈厥的原因時，超聲心動圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內(nèi)的器質(zhì)性心臟病的有效方法。通過該檢查還能發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大等提示肺栓塞的表現(xiàn)。體格檢查正常的暈厥或先兆暈厥患者超聲心動圖檢查最常見的發(fā)現(xiàn)是二尖瓣脫垂（4.6%~18.5%）。其他心臟異常包括瓣膜?。ㄗ畛Ｒ姷氖侵鲃用}瓣狹窄）、心肌病，節(jié)段性室壁運動異常提示的心肌梗死、冠狀動脈畸形、浸潤性心臟病如淀粉樣變性、心臟腫瘤、動脈瘤、左房血栓等。超聲心動圖檢查為判斷暈厥的類型、嚴(yán)重程度及危險分層提供重要的信息。如果發(fā)現(xiàn)中重度器質(zhì)性心臟病應(yīng)考慮心源性暈厥。另一方面，如果超聲心動圖僅發(fā)現(xiàn)輕微心臟結(jié)構(gòu)病變，則心源性暈厥的可能性較小，應(yīng)進(jìn)行非心源性暈厥方面的檢查, 引起心源性暈厥的心臟病見表3。引起心源性暈厥的心臟病 1) 有明顯心力衰竭表現(xiàn)的心肌病 2) 收縮功能異常（射血分?jǐn)?shù)<40%） 3) 急性心肌梗死后缺血性心肌病 4) 右室心肌病 5) 肥厚型心肌病 6) 先天性心臟病 7) 心臟腫瘤 8) 流出道梗阻 9) 肺栓塞 10) 主動脈夾層 11) 心臟瓣膜病6 傾斜試驗傾斜試驗有助于診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，但是，其敏感性、特異性、診斷標(biāo)準(zhǔn)和重復(fù)性存在很大問題，敏感性和特異性與檢查方法有密切關(guān)系。敏感性26~80%，特異性約90%。傾斜試驗陰性的患者如果沒有心肌缺血或器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥的可能性很大，因此，傾斜試驗對確診幫助不大。表4 傾斜試驗陽性反應(yīng)的分類1型 混合型 暈厥時心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時間短于10秒伴有或不伴有時間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。 2A型 心臟抑制但無心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時間超過10秒，但無超過3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。 2B型 伴有心臟停搏的心臟抑制。心臟停搏超過3秒，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時出現(xiàn)。 3型 血管減壓型。暈厥高峰時心率減慢不超過10%。7. 頸動脈竇按摩頸動脈竇按摩的方法和反應(yīng) 頸動脈竇按摩是揭示頸動脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法。 方法：頸動脈竇按摩取仰臥位和立位兩種體位（一般在傾斜床上進(jìn)行），檢查中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電、血壓。記錄基礎(chǔ)心率、血壓后，在胸鎖乳突肌前緣環(huán)狀軟骨水平用力按摩右側(cè)頸動脈竇5~10秒，如果未獲得陽性結(jié)果，1~2分鐘后按摩對側(cè)。如果觸發(fā)心臟停搏反應(yīng)，則靜脈注射阿托品（1mg或0.02mg/kg）重復(fù)按摩評估減壓反射的作用。頸動脈竇按摩的反應(yīng)傳統(tǒng)上分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血管抑制型（收縮壓下降）或混合型。室性停搏持續(xù)≥3sec，收縮壓下降≥50mmHg為混合型。8.運動試驗運動中或運動后即刻發(fā)生暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行運動試驗。應(yīng)該選擇癥狀限制性運動試驗，由于運動中和運動后即刻易發(fā)生暈厥，運動中和恢復(fù)階段均應(yīng)監(jiān)測心電和血壓。運動中發(fā)生暈厥可能是心臟原因造成的，有些病例報告過度反射性血管擴(kuò)張也可能引起暈厥。相反，運動后暈厥幾乎都是自主神經(jīng)功能異?；蛏窠?jīng)介導(dǎo)機制參與的，其特點是與心動過緩或心臟停搏有關(guān)的低血壓，老年患者可能是自主神經(jīng)功能異常，一般發(fā)生于無心臟病的患者。 運動試驗3級時心動過速誘發(fā)的發(fā)生于房室結(jié)遠(yuǎn)端的固定性II度或III度AV阻滯是發(fā)生永久性AV阻滯的先兆，這類患者靜態(tài)ECG可以發(fā)現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)異常。 有冠心病病史或危險因素的患者應(yīng)該進(jìn)行缺血評估。<40歲的患者，運動中血壓下降或不升高提示肥厚型梗阻性心肌病或冠狀動脈左主干病變。運動試驗也用于篩查兒茶酚胺依賴性多形性VT。 運動試驗對一般暈厥患者意義不大，僅有1%發(fā)現(xiàn)異常。但是，對運動性暈厥具有重要診斷價值。10 神經(jīng)系統(tǒng)及精神病學(xué)評估神經(jīng)系統(tǒng)評估 自主神經(jīng)功能障礙 (1)原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙 由原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病引起，均發(fā)生于中年或老年，包括單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）和多系統(tǒng)硬化（MSA）。(2)繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙 指其他疾病引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，許多疾病均可發(fā)生，主要見于糖尿病、肝腎功能衰竭和酗酒。(3)藥物引起的自主神經(jīng)功能障礙 最常見的藥物是三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪、抗組胺劑、L-多巴(Parkinson’s 病)和MAO抑制劑。腦血管疾病(1)鎖骨下動脈竊血綜合征 發(fā)生于上肢血管閉塞，腦血管系統(tǒng)血流產(chǎn)生分流，同時供應(yīng)腦和上肢。當(dāng)上肢循環(huán)需求量增加如單側(cè)上肢運動時引起腦干灌注不足導(dǎo)致意識喪失。一般僅在其他顱外動脈硬化時才發(fā)生短暫缺血發(fā)作。椎基底動脈竊血的癥狀包括眩暈、復(fù)視、視物模糊、基底神經(jīng)功能障礙、暈厥和猝倒癥（ attack）。短暫意識喪失不伴有腦干損傷的體征鎖骨下竊血的可能性很小。兩側(cè)上肢血壓不同提示存在竊血現(xiàn)象。(2)短暫腦缺血發(fā)作（TIAs）一側(cè)頸動脈缺血不會引起意識喪失，只有椎基底動脈系統(tǒng)缺血和嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈缺血時才能引起暈厥，但是，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或癥狀如癱瘓、眼球運動障礙，一般以眩暈為主，不存在這些特征的意識喪失TIAs的診斷難以成立。非暈厥發(fā)作性疾病這組疾病無暈厥或僅有類似暈厥的疾病。如癲癇、許多神經(jīng)原因可以引起暈倒、“猝倒癥”等。一般不將此組疾病歸為暈厥。但2006年AHA/ACCF暈厥評估的聲明傾向于將其歸為暈厥。抽搐病史對癲癇與暈厥的鑒別價值見表5。 表5 抽搐病史對癲癇與暈厥的鑒別價值（依據(jù)Hoefnagels 等意見）。 臨床表現(xiàn) 意識喪失時的表現(xiàn) 事件前癥狀 事件后癥狀 癲癇1． 痙攣抽搐持續(xù)時間較長， 意識喪失同時出現(xiàn)2．偏側(cè)痙攣抽搐，自主運動如咀嚼或咂嘴唇（局部癲癇）3．咬舌4．面部紫紺 先兆癥狀（如異味） 1． 意識模糊時間長2． 肌肉疼痛暈厥1．痙攣抽搐持續(xù)時間較短（<15 s ）, 意識喪失后出現(xiàn) 惡心、嘔吐、腹部不適、發(fā)冷、出汗（神經(jīng)反射性）*1． 意識模糊時間短2． 惡心、嘔吐、蒼白（神經(jīng)反射性）其他懷疑癲癇的表現(xiàn)（意義小，特異性低） 1． 家族史 2． 事件發(fā)作時間（夜間） 3． 發(fā)作前頭昏眼花 4． 大小便失禁 5． 摔傷 6． 發(fā)作后頭痛 7．發(fā)作后困乏精神病學(xué)評估精神疾病導(dǎo)致的暈厥有兩個方面的特點。首先，治療精神疾病的藥物能夠引起直立性低血壓導(dǎo)致真正的暈厥。這些藥物用于治療精神分裂癥和抑郁癥。如果是這些藥物所致，應(yīng)該在精神科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物。其次，焦慮、癔病、驚恐和極度沮喪可引起類似暈厥的癥狀。心理性假性暈厥的診斷應(yīng)十分慎重。排除了其他原因后，應(yīng)進(jìn)行心理疾病的治療。心理疾病性暈厥的患者一般較年輕，心臟病發(fā)病率低，但暈厥發(fā)作頻繁。心理性暈厥在各種暈厥中占重要的位置，許多患者的暈厥不能解釋，大部分患者接受心理治療后暈厥的發(fā)作次數(shù)明顯減少。四、暈厥的預(yù)后及危險分層（一）暈厥的死亡率與危險分層 （二）暈厥的復(fù)發(fā)率預(yù)后與危險分層佛明翰研究顯示各種暈厥患者比非暈厥人群死亡危險性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危險增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危險性增加1.06倍。1980s研究顯示心源性暈厥1年的死亡率為18-33%，而非心源性暈厥為0-12%，不明原因的暈厥為6%。1年的猝死發(fā)生率在心源性暈厥中占24%，其他2組為3-4%。但是，近年來的研究以非暈厥人群作為對照組直接比較2組人群，發(fā)現(xiàn)盡管心源性暈厥死亡率高于非心源性和不明原因的暈厥，但并不高于其他同等程度的心臟病。這些研究顯示器質(zhì)性心臟病是預(yù)測死亡危險的最重要的指標(biāo)。有些心源性暈厥死亡率并不高，包括大多數(shù)室上性心動過速和病竇綜合征。預(yù)后與危險分層心律失常性暈厥的預(yù)后與4種因素有關(guān)包括年齡≥45歲、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和異常ECG（非特異性ST段改變除外）。無危險因素的患者1年內(nèi)心律失?；蛩劳龅陌l(fā)生率為4%~7%，有3個或更多危險因素的患者則逐步增加到58%~80%。預(yù)后與危險分層預(yù)后較好的暈厥包括：1) 心電圖（ECG）正常、無心臟病、平素健康的年輕暈厥患者。2) 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。3) 直立性低血壓暈厥。不明原因暈厥的預(yù)后不一，危險性為中度。這些患者第1年的死亡率約5%。復(fù)發(fā)率Kapoor等研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3年，暈厥的復(fù)發(fā)率約35%；82%發(fā)生在頭2年。暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)測因素包括是否曾經(jīng)復(fù)發(fā)和有無心理障礙。一項研究顯示，發(fā)作超過5次的患者今后再發(fā)的幾率為50%。另一項研究顯示，在控制了其他危險因素后，年齡≥45歲是暈厥復(fù)發(fā)的高危因素。傾斜試驗陽性的患者2年暈厥的復(fù)發(fā)率>50%。復(fù)發(fā)率與死亡率和猝死率無關(guān)。五、暈厥的治療（一）一般原則 （二）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 （三）體位性低血壓 （四）心律失常性暈厥 （五）器質(zhì)性心臟病和心肺疾病 （六）竊血綜合癥一般原則暈厥患者治療的主要目標(biāo)是預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)和降低死亡危險性。采取基礎(chǔ)預(yù)防性治療還是積極的加強治療取決于下列臨床情況：1)暈厥的病因。2)暈厥復(fù)發(fā)可能性大小。3)暈厥相關(guān)的死亡危險性大小，主要決定于基礎(chǔ)心臟病的種類和嚴(yán)重程度。4)復(fù)發(fā)次數(shù)或暈厥導(dǎo)致軀體或精神傷害的危險性大小。5)暈厥對職業(yè)或業(yè)余愛好造成的影響。6)對公共健康危險性的影響如患者為汽車司機、飛行員等。7)對治療有效性、安全性和不良反應(yīng)的評估。預(yù)后：預(yù)后取決于病因。心源性暈厥預(yù)后險惡，易猝死；血管抑制性暈厥雖可反復(fù)發(fā)作，但一般不危及生命。治療對暈厥的預(yù)后有極重要的影響，如心律失常引起的暈厥在植入起博器后預(yù)后顯著改善，而由粘液瘤或瓣膜狹窄性病變所致的暈厥，在成功手術(shù)后預(yù)后也可明顯改善。2013年02月22日6311
0
0
-
吉亞軍主任醫(yī)師 海寧市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 一、什么是血管迷走性暈厥暈厥是指由于短暫全腦灌注降低而導(dǎo)致的一過性意識喪失，暈厥從病因上可分為多種類型，而血管迷走性暈厥是其中最常見的一種，其發(fā)生率占所有暈厥的一半以上，據(jù)統(tǒng)計，人群的20%-40%一生中曾發(fā)生過血管迷走性暈厥，血管迷走性暈厥常發(fā)生于年輕人，血管迷走性暈厥本身是一種良性疾病，預(yù)后較好，但反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致精神緊張，增加患者的身心負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，某些情況下暈倒還可能會給患者造成嚴(yán)重傷害。二、什么情況下容易發(fā)生血管迷走性暈厥以下情況下易導(dǎo)致血管迷走性暈厥的發(fā)生：運動，持久站立，胸腹痛，排尿排便，精神刺激，悶熱環(huán)境。三、血管迷走性暈厥發(fā)生前會有那些先兆癥狀部分人出現(xiàn)暈厥前可出現(xiàn)一些先兆癥狀如：發(fā)熱/發(fā)冷的感覺，出汗，濕冷，惡心，頭暈，心悸，虛弱，視物不清或模糊，上腹部不適，面色蒼白。如出現(xiàn)上述癥狀，如不立即采取措施，可能很快會出現(xiàn)暈倒。四、如果出現(xiàn)上述先兆癥狀應(yīng)該怎么辦？如出現(xiàn)以上先兆癥狀，采用以下動作可有效預(yù)防暈厥跌倒的發(fā)生：1 交叉腿：站位或坐位時將腿交叉搭在另一條腿上，壓在大腿的部位。交叉腿部動作的同時緊縮肌肉可增加升高血壓的作用。2 下蹲位：身體向前彎曲類似系鞋帶的動作，可產(chǎn)生同樣的效果。另外，蹲坐位，膝部頂在胸部的位置，站立時一只腳踏在凳子上與下蹲位可產(chǎn)生同樣的效果，同時收縮腿部的肌肉。3 身體向前彎曲：采取頭低位，頭位于兩膝之間。4立即坐下或平臥。五、血管迷走性暈厥如何診斷及治療目前，傾斜試驗是診斷血管迷走性暈厥的金標(biāo)準(zhǔn)。如確診為血管迷走性暈厥后一般多不必藥物治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下通過簡單訓(xùn)練即可有效預(yù)防暈厥的再次發(fā)生。預(yù)防血管迷走性暈厥的訓(xùn)練稱為傾斜訓(xùn)練，具體方法如下：方法：靠墻站立，上身靠墻，腳距離墻15CM，建議不移動腳，保持安靜站立，每日2次，每次5分鐘，每周延長5分鐘。療程：持續(xù)6-8周，最后至每次30-40分鐘，每日2次。8周后復(fù)查傾斜試驗，如為陰性，改為每日一次，半年后及1年后復(fù)查傾斜試驗。注意事項：訓(xùn)練時推薦一位家庭成員在場，尤其是第一次在家中進(jìn)行訓(xùn)練時，訓(xùn)練過程中如有不適，馬上終止，訓(xùn)練時可以讀報紙，聽收音機，看電視。2013年02月16日14095
5
4
-
王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 暈倒是由于各種原因使大腦處于一時性缺血而發(fā)生突然的、短暫的意識喪失，醫(yī)學(xué)上稱為“暈厥”.正常人在特殊情況下發(fā)生暈厥，這是生理現(xiàn)象。但如果一個人經(jīng)常暈倒或老年人出現(xiàn)過暈厥，就可能是病理性暈厥，必須到醫(yī)院檢查。導(dǎo)致暈厥的常見原因大致有以下幾種： 心源性暈厥。是指由于心臟疾患所引起的心排血量突然減少或暫停而致的暈厥，多由于心律失常和器質(zhì)性心臟病引起。常見的心律失常有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等心動過緩或停搏引起，心動過速性心律失常，如室顫室速等導(dǎo)致心輸出量減少引起暈厥。器質(zhì)性心臟病，比如急性心梗、心臟黏液瘤、肥厚梗阻性心肌病、先天性紫紺型心臟病等均可引起暈厥。心源性暈厥常見于老年人，持續(xù)時間較長，病情兇險，有心臟疾患的老年人應(yīng)和心血管專科醫(yī)師溝通治療，必要時應(yīng)用心臟起搏器及植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀等。腦性暈厥。是由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時的廣泛性腦供血不足所致。多見于老年人，常見原因有短暫腦缺血、腦干性暈厥、大動脈炎等。預(yù)防措施為，防止腦血管動脈硬化，減少腦血管痙攣，規(guī)律用藥，定期復(fù)查。直立位低血壓性暈厥。多見于老年人或長期臥床者。表現(xiàn)為體位的突然改變后，出現(xiàn)眼前發(fā)黑暈厥等。預(yù)防措施為，站立時要緩慢或扶物而起，不宜久蹲。血管迷走性暈厥。這種最為常見，多發(fā)于年輕人，往往發(fā)作時有固定的誘因，如排尿、咳嗽、疼痛、情緒緊張、恐懼、天氣悶熱、劇烈運動、空腹等。暈厥有時發(fā)作前無任何癥狀，會很快恢復(fù)，無后遺癥，有時會出現(xiàn)血壓和/或心率減慢，這種暈厥通常在醫(yī)生的指導(dǎo)下，大部分人通過特殊鍛煉可以治愈，少數(shù)需要用藥物或心臟起搏器治療?？傊?，暈厥原因很多，血管迷走性最常見，心源性暈厥最兇險。發(fā)作時應(yīng)將暈厥者放置于仰臥位或下肢抬高位，可增加腦血流量。松解領(lǐng)口，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。及時將患者送往醫(yī)院，根據(jù)不同情況選擇做心電圖、心臟超聲、頭顱CT、血糖、傾斜試驗等檢查，確定病因后在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防再發(fā)。2012年12月27日8276
1
4
-
張清友主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒心內(nèi)科 （1）血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope，VVS）：血管迷走性暈厥是兒童暈厥中最常見的病因，約占所有暈厥患兒的80%。根據(jù)我們對100例左右患兒的分析，這種疾病主要發(fā)生于 11～19歲的女孩，通常表現(xiàn)為當(dāng)患兒在持久的站立時，或患兒看到流血、感到劇烈疼痛、處在悶熱環(huán)境、洗熱水浴、運動或緊張等時可誘發(fā)暈厥發(fā)作。起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀。直立傾斜試驗是診斷和鑒別診斷該病公認(rèn)的方法。。 （2）體位性心動過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS）：近幾年在兒童才提出POTS這一概念，是慢性直立不耐受的表現(xiàn)之一，嚴(yán)重時也可導(dǎo)致暈厥發(fā)生，且根據(jù)我們的研究，在兒童不明原因暈厥的兒童中，POTS也占很大一部分比例。根據(jù)我們的觀察其臨床特征是POTS患兒多為學(xué)齡期兒童，女性的發(fā)病率高于男性?；純涸谥绷r具有以下癥狀，起立后的頭 暈或眩暈、胸悶、頭痛、心悸、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適、嚴(yán)重時出現(xiàn)暈厥等癥狀，這些癥狀患兒平臥后減輕或消失；這些癥狀雖然常發(fā)生于站立體位，但是在坐位時也可發(fā)生。POTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指在HUT試驗或直立后的10min內(nèi)心率增加≥30次/min或心率最大值≥120次/min，同時伴有直立不耐受的癥狀，在除外其他可導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的基礎(chǔ)疾病如貧血、心律失常、高血壓、內(nèi)分泌疾病及其他導(dǎo)致暈厥的心源性或神經(jīng)源性疾病即可診斷。 （3）直立性低血壓（orthostatichypotension，OH)：直立性低血壓的定義是在傾斜或直立3min內(nèi)血壓顯著下降，收縮壓下降大于20mmHg，或舒張壓下降大于 10mmHg。隨著患者的血壓明顯下降，患者可出現(xiàn)頭暈、暈厥或暈厥的先兆癥狀。由我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在兒童中該病并不常見，而且對于該定義是否適用于兒 童也有爭論，因為有研究者發(fā)現(xiàn)該反應(yīng)可見于很多的正常兒童。該病的發(fā)生機制目前也不清楚，有人認(rèn)為該病主要是患者的自主神經(jīng)反應(yīng)障礙造成，因此也有作者將其歸為自主神經(jīng)反應(yīng)障礙這一類疾病中。（4）境遇性暈厥（situational syncope） ①吞咽性暈厥（swallow syncope）：吞咽性暈厥一般與食管、咽周損傷或舌咽神經(jīng)麻痹有關(guān)。該病在兒童并不常見。吞咽性暈厥主要表現(xiàn)為患兒在吞咽時或吞咽過熱或過冷食物甚至在看到食物時出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆。這一反射傳入支可能是食管的感覺神經(jīng)纖維，傳出的迷走神經(jīng)活動反應(yīng)導(dǎo)致心動過緩、竇性停搏或者不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。該種疾病在兒童不能自然緩解，但可以應(yīng)用抑制副交感神經(jīng)的藥物治療，或采用外科選擇性的切除心臟迷走神經(jīng)，或者置入永久性起搏器治療。 ②咳嗽性暈厥（cough syncope）：咳嗽時可出現(xiàn)頭暈、頭昏及暈厥發(fā)作?？人孕詴炟食Ｒ娪诨悸苑尾〉闹心耆?，但也可見于患有哮喘或喘息的患兒。這種暈厥的發(fā)生機制主要是突然增高的胸膜腔的壓力和顱內(nèi)壓的增高引起腦脊液壓力增高，從而導(dǎo)致腦血流的減少，反射性外周血管擴(kuò)張；類似于“Valsava”動作可導(dǎo)致心輸出量的降 低，并且可反射性的引起迷走神經(jīng)的興奮出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。 ③排尿性暈厥（micturition syncope）：排尿暈厥是指在排尿前、中、后即可發(fā)生的暈厥。從青少年和老年人都可發(fā)病，男孩多見。易患因素包括進(jìn)食少，近期上呼吸道感染史和飲酒。暈厥一般發(fā)生在晚上或睡醒后排尿時，患兒通常在完成排尿后即刻出現(xiàn)暈厥，而很少有暈厥的先兆。該病的反復(fù)發(fā)作很少見。發(fā)生排尿性暈厥的原因目前還不清楚，推測其發(fā)生機制包括迷走神經(jīng)刺激引起的心臟抑制，由充盈膀胱興奮內(nèi)臟傳入神經(jīng)。這種暈厥因為很少反復(fù)發(fā)作，因此一般不須治療。 ④排便暈厥（defecation syncope）：在排便過程中發(fā)生暈厥或暈厥先兆稱為排便暈厥。這往往提示存在潛在的消化道疾病、心血管疾病或腦血管疾病。其可在兒童出現(xiàn)，并可反復(fù)發(fā)作，因此對于該類患兒應(yīng)積極尋找原發(fā)病。 ⑤梳頭性暈厥（“hair-grooming”syncope）：該種類型的暈厥常發(fā)生于女 性，常常在患兒梳頭、刷牙或吹干頭發(fā)時發(fā)生。之所以將其從其他的血管迷走性暈厥中分離出來，是因為其發(fā)生機制與典型的血管迷走性暈厥不同，其包括對頭皮的刺激引起三叉神經(jīng)興奮，頸動脈壓力感受器受壓，低頭或仰頭時基底動脈血流受阻。在兒童該病往往發(fā)生在洗溫水澡后，此時外周血管已經(jīng)擴(kuò)張時。做直立傾斜試驗往往為陽性。治療僅需適當(dāng)飲水防止血容量不足，在梳頭前先涼干身體。 （5）頸動脈竇過敏（carotid sinus hypersensitivity）：頸動脈竇過敏在兒童少見，而在老年人中的發(fā)病率為10%左右。暈厥的發(fā)生主要是由于頸動脈竇輕微的受壓引起的迷走神 經(jīng)的過度興奮，導(dǎo)致竇性心動過緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯，而導(dǎo)致暈厥發(fā)作。患者如果有任何疑問可以預(yù)約電話咨詢與我聯(lián)系。2012年08月03日5465
0
0
-
黃玉娟主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 小兒急診科 暈厥是由一過性的腦供血不足導(dǎo)致的短暫的意識喪失狀態(tài)，發(fā)作突然，發(fā)作時患兒常常因肌張力喪失不能維持正常姿勢而倒地，一般維持?jǐn)?shù)秒，能很快恢復(fù)正常。暈厥是兒童時期的常見急癥，其發(fā)病率呈上升趨勢，占兒科急診的1%，常常引起青少年的意外傷害，而受到社會、家庭和臨床的關(guān)注。導(dǎo)致兒童暈厥的病因很多，包括神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、心源性暈厥、代謝性暈厥和精神性暈厥等。血管迷走性暈厥是最常見的暈厥病因之一，約占全部暈厥的60-70%，多見于年長兒童，青春期女孩多見，通常表現(xiàn)為患兒持久站立（多發(fā)生在星期一升旗儀式上）、運動或緊張等可誘發(fā)暈厥發(fā)作，起病前可有短暫頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視聽覺下降、惡心、嘔吐、出冷汗等癥狀。直立傾斜試驗是診斷血管迷走性暈厥公認(rèn)的有效的方法，包括基礎(chǔ)和舌下含服硝酸甘油激發(fā)試驗，方法：試驗前三天停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物，試驗前12小時禁食，試驗時要求安靜、光線暗淡、溫度適宜，運用多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖，血壓變化，并定時記錄，出現(xiàn)癥狀連續(xù)記錄，患者先平臥10分鐘，后調(diào)整傾斜床至60度，直至出現(xiàn)陽性癥狀或45分鐘完成全過程，如陰性，在傾斜位置，舌下含服硝酸甘油4-6ug/kg,觀察20分鐘或出現(xiàn)陽性反應(yīng)。血管迷走性暈厥的治療:健康教育、基礎(chǔ)治療、藥物治療、起搏器治療等等。2012年06月04日21920
2
1
-
張維龍副主任醫(yī)師 信陽市婦幼保健院 心內(nèi)科 【關(guān)鍵詞】 咳嗽 暈厥咳嗽是最常見的臨床癥狀，咳嗽性暈厥是指咳嗽所致的一時性腦缺血綜合征 ,可發(fā)生短暫的意識喪失，不留任何后遺癥。我院門診于2008年4月接診1例咳嗽性暈厥患者，現(xiàn)報告如下：1. 病歷摘要患者，鄭×，男，52歲，因“間歇性咳嗽伴暈厥4年余”就診。始于4年前一陣劇烈咳嗽后突然倒地，意識喪失，約5秒鐘后自行恢復(fù)，未傷及頭部，未及時就診。以后上述癥狀間歇發(fā)作，劇烈咳嗽常常是誘因，有時一聲咳嗽即能誘發(fā)，兩次發(fā)生于大笑后，平均每年發(fā)作2~3次，每次暈厥持續(xù)時間5秒~2分鐘不等，均能自行恢復(fù)，未行檢查及治療，今為進(jìn)一步確診而來我院。發(fā)作前后無胸痛、心悸、氣促，無眩暈耳鳴，發(fā)作期間無痙攣抽搐和口吐白沫、斜視、自傷現(xiàn)象，亦無大小便失禁，恢復(fù)后無明顯不適感。既往體健，無外傷及藥物過敏史，無家族遺傳病史。吸煙28年，20~30支/天。查體：神清，精神可，BP 120/75mmHg，P 72次/分，T 36.6℃，R 16次/min，兩肺呼吸音清晰，心率72次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC 6.7×109/L，N 0.66，L 0.34，RBC 3.89×1012/L，Hb 136g/L，肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)正常范圍。X線胸片示兩肺紋理增粗。頭顱CT正常，ECG大致正常。行直立傾斜試驗：基礎(chǔ)傾斜試驗（55min）陰性,未行藥物激發(fā)試驗。隨后在心電監(jiān)護(hù)下囑患者做Valsaval動作3次，患者無不適感。再囑患者短陣咳嗽，3次短陣咳嗽后，患者出現(xiàn)頭暈、眼花、面色蒼白、出汗、神志淡漠等暈厥先兆，立即放平傾斜床，癥狀即刻緩解。 2. 討論 咳嗽性暈厥（cough syncope）是咳嗽誘發(fā)的短暫性意識喪失，發(fā)病機制一般認(rèn)為是劇咳導(dǎo)致胸腔壓力增加，妨礙靜脈回流，使心輸出量減少造成腦缺血?；颊咭灾欣夏昴行跃佣?，常常有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫及其他慢性肺部疾病史。也有學(xué)者認(rèn)為是咳嗽時腦脊液壓力驟升，對大腦產(chǎn)生沖擊振蕩所致［1］。咳嗽是誘因，暈厥是結(jié)果。首先要明確的是咳嗽的原因，并排除腦器質(zhì)性病變，給予針對性治療?？人詼p輕，暈厥癥狀即能消除。 無論發(fā)病機理如何，其預(yù)防的關(guān)鍵措施都是針對病因進(jìn)行有效處理。老年人患慢性支氣管炎（簡稱老慢支）和阻塞性肺氣腫，每到秋冬季，特別是氣溫下降，天氣變冷，以及氣候反復(fù)無常時，一定要采取防護(hù)、防寒保暖措施，防止因受到寒冷刺激，加重氣道炎癥，導(dǎo)致劇咳而誘使暈厥發(fā)作。如果老慢支急性發(fā)作，患者要及時住院治療。當(dāng)確認(rèn)呼吸道感染性咳嗽導(dǎo)致暈厥后，抗感染、止咳、改善腦微循環(huán)為基礎(chǔ)治療方案。醫(yī)生可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效抗生素，積極控制感染，減輕和消除炎癥。另外、認(rèn)真做好排痰，服用或霧化吸入祛痰劑，結(jié)合拍背和咳嗽以使痰液順利排出，減輕咳嗽癥狀，也有防止劇咳引起咳嗽性暈厥的作用。 咳嗽性暈厥的預(yù)后較好，大多數(shù)患者具有自限性，呈良性經(jīng)過。所以，如果在劇咳時突發(fā)暈厥，在場的人們不必驚慌失措，要保持冷靜，并立即讓患者平臥，頭部可稍低一些，以增加腦部供血。與此同時解開患者衣領(lǐng)并使頭部偏于一側(cè)，以防舌后墜堵塞氣道。將冷濕毛巾置于患者頭部，這樣可刺激患者較快蘇醒?；颊咛K醒后不可當(dāng)即坐起及站立，待全身乏力癥狀緩解后方可坐起和站立。如果患者正在干活時突發(fā)暈厥，還要注意檢查有無損傷和骨折，以便得到相應(yīng)治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 中山醫(yī)學(xué)院.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué),第2版.廣州:人民衛(wèi)生出版社廣州分社,1976,759. 2. 隋邦森.腦血管疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991,126.3. 陳冠榮，周培恩.老藥新用,第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1984,154.2012年02月07日6268
0
1
-
田傳讓副主任醫(yī)師 臨邑縣中醫(yī)院 兒科 暈厥是指突然發(fā)作的短暫的意識喪失，同時伴有肌張力的降低或消失，持續(xù)幾秒至幾分鐘自行恢復(fù)，其實質(zhì)是腦血流量的暫時減少。血管迷走性暈厥是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動過緩，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。血管迷走性暈厥是兒童期較常見的暈厥原因之一。 一、臨床特點 1.學(xué)齡期兒童發(fā)病，女孩多于男孩。 2.起病前可有先兆，如短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白，視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等。 3.暈厥通常為立位或坐位起立時突然發(fā)生。 4.發(fā)病初時心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓逐漸下降，可出現(xiàn)意識喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有尿失禁。 5.發(fā)作后可有乏力、頭昏等不適，嚴(yán)重者可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續(xù)1-2天癥狀消失。 6.發(fā)作時見血壓下降，心跳緩慢，瞳孔擴(kuò)大等體征。發(fā)作間期常無陽性體征。 7.高溫、通風(fēng)不良、勞累及各種慢性疾病均可誘發(fā)。 二、診斷依據(jù) 1.具有上述臨床特點 2.直立傾斜試驗陽性。直立傾斜試驗是近年發(fā)展起來的一種新型檢查方法，對血管迷走性暈厥的診斷起決定性作用。 （1）直立傾斜試驗方法 常用的有3種： ａ、基礎(chǔ)傾斜試驗：試驗前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，試驗前12小時禁食?；純貉雠P5分鐘，記錄動脈血壓、心率及Ⅱ?qū)碾妶D，然后站立于傾斜板床（傾斜角度60度以上），直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45分鐘全程。在試驗過程中，從試驗開始即刻每5分鐘測量血壓、心率及Ⅱ?qū)碾妶D1次，若患兒有不適癥狀可隨時監(jiān)測。對出現(xiàn)陽性反應(yīng)患兒即刻終止實驗，并置患兒于仰臥位，直至陽性反應(yīng)消失，并備好急救藥物。 ｂ、多階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗前的準(zhǔn)備及監(jiān)測指標(biāo)與基礎(chǔ)傾斜試驗相同，實驗分3個階段進(jìn)行。每階段先平臥5分鐘，進(jìn)行藥物注射（異丙腎上腺素），待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60度，持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序為0.02-0.04μg/kg.min、0.05-0.06μg/kg.min及0.07-0.10μg/kg.min 。 ｃ、單階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗相同，但僅從第三階段開始。 （2）直立傾斜試驗陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆（頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等）的同時伴有以下情況之一者：j.舒張壓＜6.7kpa和（或）收縮壓＜10.7kpa或平均壓下降25%以上；k.竇性心動過緩（4-6歲心率＜75次/分；6-8歲心率＜65次/分；8歲以上心率＜60次/分或竇性停搏＞3秒以上；l.一過性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；m.交界性心律（包括逸搏心率及加速性自主心率）。 反應(yīng)類型：根據(jù)試驗中血壓和心率的變化，將陽性反應(yīng)分為以下3種類型： 1）心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為指征，呈現(xiàn)心動過緩，收縮壓無下降；2）血管抑制型反應(yīng)，血壓明顯下降，伴心率增快；3）混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。 三、鑒別診斷 1.心源性暈厥：是由心臟器質(zhì)性疾患引起的心排血量突然降低所致，多見于嚴(yán)重的主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄、心房粘液瘤、急性心梗、嚴(yán)重心律失常，Q-T間期延長綜合征等，可做心電圖、超聲心動圖等鑒別。 2.低血糖癥：常有饑餓史或使用降糖藥病史，主要為乏力、出汗、饑餓感、暈厥發(fā)作緩慢，發(fā)作時血壓和心率多無改變，化驗血糖低，靜注葡萄糖迅速緩解癥狀。 3.癲癇：做腦電圖以鑒別。 4.直立調(diào)節(jié)障礙：可行直立試驗（心電圖）、直立傾斜試驗等加以鑒別。 5.還需與癔病性暈厥、過度換氣綜合征等鑒別。 四. 治療 1.一般治療 （1）避免可能誘發(fā)血管迷走性暈厥的因素如過熱的環(huán)境和脫水等。 （2）告訴患兒在有發(fā)作時要立即坐下或躺倒。 （3）對于只有一次或少數(shù)幾次發(fā)生的病人可進(jìn)行觀察治療。 2.藥物治療：對于反復(fù)發(fā)作且發(fā)作前無任何先兆癥狀和癥狀嚴(yán)重的患兒可選用下列藥物： （1）β-受體阻滯劑 美托洛爾1-4mg/kg/d，分2次口服，可預(yù)防發(fā)作。 （2）雙異丙吡胺 3-6 mg/kg/d，分4次口服。 （3）東莨菪堿 氫溴酸東莨菪堿0.006 mg/kg/d，分次口服。 3.對有嚴(yán)重的心臟抑制型、混合型表現(xiàn)的患兒，可考慮心臟起搏治療。2012年01月04日4773
0
0
暈厥相關(guān)科普號
姚焰醫(yī)生的科普號
姚焰 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
心律失常一病區(qū)
9218粉絲97.9萬閱讀
陳志衡醫(yī)生的科普號
陳志衡 主任醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院
兒科
92粉絲4.2萬閱讀
楊兵醫(yī)生的科普號
楊兵 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
心內(nèi)科
6000粉絲14.4萬閱讀