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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 一個(gè)突然昏倒的人是暈厥還是心臟驟停？危險(xiǎn)性是高還是低？用不用心肺復(fù)蘇？為什么有人反復(fù)暈厥究竟發(fā)生了什么？案例18歲女性，10年前于快跑時(shí)出現(xiàn)心悸、黑矇，隨之摔倒伴意識(shí)喪失，約10余秒后意識(shí)恢復(fù)，伴乏力、頭暈，約2～3小時(shí)后完全緩解，期間無(wú)胸痛、胸悶、抽搐及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等。此后7年間共發(fā)作暈厥5次，多于劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，發(fā)作時(shí)偶伴有小便失禁。既往無(wú)特殊病史及用藥史，母親及弟弟有類似暈厥史，母親11年前（37歲）猝死，弟弟1個(gè)月前（17歲）猝死。查體未見(jiàn)異常。3周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率104次/分，QT/QTc間期 416/549 ms，T波電交替。入院后心電圖示竇性心律，心率72次/分，QT/QTc間期 464/508 ms。血液化驗(yàn)（包括電解質(zhì)）、超聲心動(dòng)圖、胸片及腹部超聲等檢查均未見(jiàn)異常，結(jié)合病史診斷為先天性長(zhǎng)QT綜合征。給予普萘洛爾10 mg Tid，患者心率偏慢，行雙腔起搏器（DDD）植入術(shù)，起搏頻率70次/分。術(shù)后逐漸將普萘洛爾加量至20 mg Tid。定期隨訪至今，未再有暈厥發(fā)作。許加軍教授有話說(shuō)下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下暈厥的相關(guān)知識(shí)暈厥是指突然發(fā)作的、自限性的一過(guò)性大腦缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，同時(shí)伴有肌張力消失，不能維持自主體位。暈厥在普通人中常見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。 暈厥前兆，也稱為“接近暈厥”，是指意識(shí)完全喪失之前的前驅(qū)癥狀。前驅(qū)癥狀包括頭暈、惡心、出汗。暈厥可以有心源性或非心源性的原因。暈厥總體預(yù)后取決于其病因。 分類依據(jù)病因的不同，暈厥通常被分為三類：神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、直立性暈厥、心源性暈厥。其中，臨床上以神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥中的血管迷走性暈厥最常見(jiàn)。 反射性（神經(jīng)介導(dǎo)）暈厥：發(fā)生機(jī)制包括血管迷走性暈厥、情景性暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥和非典型暈厥等。血管迷走性暈厥可由情緒應(yīng)激，如疼痛或見(jiàn)血，或體位應(yīng)激（體位變動(dòng)）引起。情景性暈厥可見(jiàn)于咳嗽時(shí)發(fā)生的暈厥（咳嗽性暈厥），排尿時(shí)（排尿性暈厥），或餐后暈厥（餐后暈厥）。頸動(dòng)脈竇性暈厥是由于頸動(dòng)脈竇壓力感受器過(guò)敏引起，可由機(jī)械應(yīng)力而觸發(fā)（如過(guò)緊的襯衫衣領(lǐng)，或物理觸診如頸動(dòng)脈按摩）。 直立性低血壓性暈厥：包括由自主神經(jīng)衰竭引起的暈厥，自主神經(jīng)衰竭可以是原發(fā)性（如多系統(tǒng)萎縮或純自主神經(jīng)衰竭）或繼發(fā)性（如糖尿病或脊髓損傷）。直立性低血壓可由酗酒，或藥物如利尿劑和血管擴(kuò)張劑導(dǎo)致。另外，血管內(nèi)容量不足（如嘔吐，腹瀉，或出血）也可引起體位性低血壓。 心源性暈厥：包括心律失?；蚪Y(jié)構(gòu)性心臟病引起的暈厥。顯著心動(dòng)過(guò)緩（如竇房結(jié)功能障礙或房室結(jié)傳導(dǎo)疾?。┛蓪?dǎo)致暈厥。顯著心動(dòng)過(guò)速（室上性或室性起源）也可導(dǎo)致暈厥。結(jié)構(gòu)性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病、心臟瓣膜異常和心臟壓塞也能引起暈厥。診斷暈厥常用檢查方法1. 心電圖（ECG）方便，對(duì)懷疑心臟原因?qū)е碌臅炟视性\斷價(jià)值，但難以捕捉到暈厥發(fā)生即刻的心電圖。2. 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）對(duì)頻繁發(fā)生的疑似心源性暈厥有較好的診斷價(jià)值，但對(duì)其他原因，如血壓下降或偶爾發(fā)生的暈厥，其診斷價(jià)值有限。3.心臟超聲對(duì)判斷是否存在心源性暈厥等基礎(chǔ)疾病具有重要價(jià)值。例如，心臟功能不全（如LVEF 小于35%）的患者很容易發(fā)生心源性暈厥。4.頭顱CT能發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，對(duì)診斷是否存在腦梗死或腦出血，對(duì)排除大腦疾病導(dǎo)致的意識(shí)喪失，具有重要的鑒別診斷意義。5.活動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)協(xié)助判斷是否存在心肌缺血，以及懷疑運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥尤其有意義。6.冠脈CT 或冠脈造影可排除冠狀動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的暈厥，主要針對(duì)男性及相對(duì)年長(zhǎng)的冠心病高危患者。7.直立傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)上述各項(xiàng)檢查，患者暈厥的原因和類型大多可以確定，以協(xié)助臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的治療方案。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術(shù)數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來(lái)咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療?。∪绻懈嚓P(guān)于神經(jīng)外科的問(wèn)題要咨詢，歡迎聯(lián)系作者。添加許加軍教授微信，在線問(wèn)答咨詢，解決您的疑問(wèn)關(guān)注關(guān)注公眾號(hào)獲取了解更多2020年06月09日
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陳麗副主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這樣一位患者，以“反復(fù)出現(xiàn)暈倒1月”主訴入院。發(fā)作性頭暈、跌倒、意識(shí)喪失，伴發(fā)作初期全身麻木無(wú)力，每次發(fā)作幾秒到幾十秒，有次發(fā)作時(shí)家人看見(jiàn)患者兩眼發(fā)直、四肢抽搐數(shù)秒鐘。入院后仔細(xì)翻閱既往病歷，患者曾在外院行24小時(shí)視頻腦電圖等檢查，結(jié)果均正常。 為進(jìn)一步查病因，為其安排復(fù)查頭顱磁共振、視頻腦電圖等，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)特殊異常。就在診斷陷入沼澤的時(shí)候，細(xì)心幫了我們。在患者視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的24小時(shí)數(shù)千屏腦電數(shù)據(jù)中，只有一屏出現(xiàn)了異常！如果不凝神靜氣地仔細(xì)審視，這個(gè)異常極有可能就從我們眼前晃過(guò)。但是，細(xì)心使我們終于揪出了罪犯：盡管患者的腦電圖并未發(fā)現(xiàn)異常，但同步的心電圖監(jiān)測(cè)顯示了一次5.5秒的長(zhǎng)間歇！返回去問(wèn)患者，患者回憶在那個(gè)時(shí)間段有幾秒鐘時(shí)間只有輕度自覺(jué)頭暈、心慌，并未在意。然而，在我們眼里，這種確鑿的竇性停搏的證據(jù)，加上患者多次暈厥的病史，沒(méi)有理由相信這種竇性停搏不會(huì)發(fā)生得更長(zhǎng)時(shí)間，也沒(méi)有理由讓我們相信患者的暈厥與這種異常毫無(wú)聯(lián)系。 所以，該患者暈厥的原因是竇性停搏。 后來(lái)，心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，給予患者心臟永久起搏器植入術(shù)后，他的暈厥自此消失。 ---------------- 另有這樣一位患者，反復(fù)出現(xiàn)暈倒5年，每年會(huì)發(fā)作3-4次，在辦公室里、健身房里和家里等多種情況下出現(xiàn)，暈倒說(shuō)來(lái)就來(lái)，2-3分鐘后醒來(lái)。每次都把同事家人嚇得不輕，可是送到醫(yī)院住院詳細(xì)檢查，從頭顱磁共振、血管到腦電圖、心電圖查遍，卻查不出什么異常。 多少次，大醫(yī)的教導(dǎo)總像暗夜的燈塔。 終于，在與患者的交談中，她說(shuō)，她經(jīng)常無(wú)緣無(wú)故頭痛，頭痛的時(shí)候起不了床，上不了班，睡一覺(jué)就好了……這不就是偏頭痛嗎？！ 于是，接下來(lái)一切發(fā)現(xiàn)都順理成章——我們先給她做了經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，果不其然，雨簾狀的氣泡栓子信號(hào)提示她可能存在卵圓孔未閉。 進(jìn)一步經(jīng)食道超聲清楚地顯示，患者的確為卵圓孔未閉。 后來(lái)，患者接受了卵圓孔封堵術(shù)。術(shù)后隨訪一年多，她再也沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)暈厥。 --------------- ——我的女兒上大學(xué)，宿舍舍友說(shuō)她突然暈倒了，是什么原因？是不是癲癇？ ——我愛(ài)人在公交車上說(shuō)她聞到一股汽油味，過(guò)兒一會(huì)就暈倒了，這是怎么回事？ ——我朋友都暈倒兩次了，幾秒鐘就醒來(lái)了，啥檢查都做了就是查不出來(lái)，怎么辦？ ……這些焦慮的問(wèn)題背后，反映出所謂“暈倒”的花式是多種多樣的。 如何鑒別，今天我們就捋一捋。 1.暈厥：是廣泛性腦供血不足導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失狀態(tài)。發(fā)作時(shí)因肌張力消失而不能維持正常姿勢(shì)而倒地。2018年《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》將暈厥分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓性/直立不耐受暈厥和心原性暈厥。 反射性暈厥，以血管迷走性暈厥最常見(jiàn)，約占暈厥的70%，多見(jiàn)于年輕女性，可以在疼痛、情緒激動(dòng)、失眠、空氣污濁等誘因下誘發(fā)。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，醒后無(wú)后遺癥。再比如排尿性暈厥，在排尿時(shí)體位變化或屏氣、腹壓變化所致。咳嗽性暈厥多見(jiàn)于一些慢性肺部疾病患者，劇烈咳嗽時(shí)出現(xiàn)暈厥。 直立不耐受及體位性低血壓主要發(fā)生在臥位或蹲位站起時(shí)。常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、身體弱、缺乏運(yùn)動(dòng)的患者，也可見(jiàn)于服用某些藥物如氯丙嗪、硝苯地平、尼莫地平、單硝酸異山梨酯、普拉克索等，也可見(jiàn)于多種疾病例如多系統(tǒng)萎縮等。 心原性暈厥，是由于心臟結(jié)構(gòu)、節(jié)律及收縮力使心排血量減少或心臟驟停而導(dǎo)致腦組織一過(guò)性缺氧，發(fā)生暈厥，最常見(jiàn)的代表疾病是Adams-Stoks綜合征。上文第一位患者即為此情況。 2.短暫性腦缺血發(fā)作:由于腦血管狹窄所致的腦部一過(guò)性缺血所致的短暫性神經(jīng)缺損癥狀，一般癥狀持續(xù)數(shù)分鐘?；颊邥?huì)表現(xiàn)為突然出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、感覺(jué)障礙，或出現(xiàn)突然單眼黑朦，或者出現(xiàn)眩暈、構(gòu)音障礙等，病人多有腦血管病的危險(xiǎn)因素，比如心腦血管病史、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等。 3.睡眠障礙性疾病 多發(fā)生在睡眠期間或者睡眠-清醒轉(zhuǎn)換期間。發(fā)作時(shí)意識(shí)多不清楚，發(fā)作內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)、行為異常等。包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚癥、睡行癥、夢(mèng)魘、快速眼動(dòng)期行為障礙等。 4.心因性疾?。悍蛛x性障礙是以記憶、思維、身份、情感、感覺(jué)、知覺(jué)等成分正常整合過(guò)程中出現(xiàn)非自主擾亂或中斷為特征的疾病，發(fā)作形式多樣多變，不停喊叫和抽動(dòng)，強(qiáng)烈自我表現(xiàn)，動(dòng)作夸張，可突然倒地，抽動(dòng)常為單側(cè)性，常有顫抖樣動(dòng)作，可能對(duì)外界刺激作出反應(yīng)如眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)。 5. 特殊原因引起的暈厥，如卵圓孔未閉。 6. 重點(diǎn)來(lái)了：癲癇發(fā)作。 這種因癲癇發(fā)作的“暈倒”有什么特點(diǎn)呢？ 首先，癲癇是指多種原因?qū)е履X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。 癲癇發(fā)作應(yīng)具有三方面要素： 1. 臨床表現(xiàn)：癲癇發(fā)作必須有癥狀、體征的臨床發(fā)作特點(diǎn)?？梢员憩F(xiàn)為感覺(jué)﹑運(yùn)動(dòng)﹑植物神經(jīng)﹑意識(shí)﹑情感﹑記憶﹑認(rèn)知及行為等障礙。 2. 起始和終止的形式：癲癇發(fā)作一般具有突發(fā)突止﹑短暫一過(guò)性、自限性的特點(diǎn)。可依據(jù)行為表現(xiàn)或腦電圖改變來(lái)判斷癲癇發(fā)作的起始和終止。 3. 腦部異常過(guò)度同步化放電：要通過(guò)腦電圖檢查才能證實(shí)。這是癲癇發(fā)作區(qū)別于其他發(fā)作性癥狀的最本質(zhì)的特征。 癲癇的診斷一般分為5個(gè)步驟： 由此可見(jiàn)，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的“暈厥”，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)病因進(jìn)行深入細(xì)致的排查，主要從心臟、大血管、自主神經(jīng)、精神、癲癇、特殊原因六個(gè)方面進(jìn)行考慮。最有價(jià)值的信息來(lái)自患者的主訴，最有價(jià)值的檢查來(lái)自動(dòng)態(tài)心電圖、視頻腦電圖、心臟超聲檢查、卵圓孔未閉的檢查、臥立位血壓監(jiān)測(cè)、傾斜試驗(yàn)。 檢查通過(guò)以上的系統(tǒng)性鑒別程序，大部分“暈倒”患者的病因是可被判斷出來(lái)，從而能夠進(jìn)行有效的治療的。不過(guò)，“暈倒”是一種倏忽之間的癥狀，不但需要系統(tǒng)的思維去診斷，更強(qiáng)調(diào)細(xì)致入微的洞察力，才有可能達(dá)到至臻境界。 參考文獻(xiàn)： 1. 癲癇臨床診療指南 ，中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社. 2015. 2. Fisher R, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55:475-482. 3. 2018年暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)，中華心血管病雜志，2019.2020年06月05日1988
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高江峰主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 急診心血管內(nèi)科 2020年4月10日，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診心血管內(nèi)科高江峰教授利用Carto3系統(tǒng)成功完成了1例血管迷走性暈厥導(dǎo)管射頻消融手術(shù)。這是自治區(qū)內(nèi)首次完成該類手術(shù)治療，標(biāo)志著區(qū)內(nèi)電生理治療領(lǐng)域又向前邁進(jìn)了一步！ 簡(jiǎn)要病史及治療過(guò)程： 患者為41歲男性，近一年無(wú)明顯誘因多次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，伴暈厥前兆，門診行直立傾斜實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性，存在迷走神經(jīng)性暈厥，心跳停搏持續(xù)時(shí)間約6.3秒。術(shù)前冠脈造影排除冠心病，排除其它心腦血管疾病，電生理檢查排除室上速及室速，心房程序刺激S1S2 600/420ms出現(xiàn)房室結(jié)不應(yīng)期。術(shù)中對(duì)左上肺靜脈前部和頂部，右上肺靜脈前部，左下肺靜脈后底部，右下肺靜脈后底部自主神經(jīng)節(jié)區(qū)進(jìn)行消融改良，心率有明顯變化，術(shù)后房室結(jié)不應(yīng)期為600/280ms，即刻效果顯現(xiàn)。 圖示左心房前后位與后前位，四處消融位點(diǎn)為左上肺靜脈前部頂部，左下肺靜脈后底部，右上肺靜脈前部，右下肺靜脈后底部。 相關(guān)背景： 什么是血管迷走性暈厥 暈厥是指一個(gè)人突然失去意識(shí)，幾秒鐘或幾分鐘后能自己醒過(guò)來(lái)，這是由于腦部短時(shí)間供血不足導(dǎo)致的。許多疾病可以引起暈厥，有些是心臟出了問(wèn)題，不能把血液有效地供應(yīng)給全身；有些是腦血管狹窄，導(dǎo)致缺血；有些是神經(jīng)調(diào)節(jié)出了問(wèn)題，血管迷走性暈厥就屬于這一種。Framingham 的研究發(fā)現(xiàn)：20-70歲的人群均有發(fā)生，大多于中年發(fā)?。ㄊ状伟l(fā)作暈厥的年齡平均52歲），平均有5-15次發(fā)作，一般持續(xù)2-10年以上，在發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重心臟停搏的患者，是猝死發(fā)生的高危人群，這種情況又稱為“惡性血管迷走性暈厥”。 為什么會(huì)發(fā)生血管迷走性暈厥？ 我們的心血管系統(tǒng)受到交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)這兩個(gè)系統(tǒng)的支配。在直立的時(shí)候，血液向身體下部聚集，回到心臟的血液減少，如果是正常人，交感神經(jīng)就會(huì)興奮，使心跳加快，把血壓維持在正常水平。而血管迷走性暈厥患者因?yàn)槊宰呱窠?jīng)比較敏感，站立時(shí)迷走神經(jīng)的興奮程度超過(guò)了交感神經(jīng)，導(dǎo)致心跳變慢，血壓降低，出現(xiàn)暈厥。其他像恐懼、疼痛等各種誘因也是因?yàn)榇碳ち嗣宰呱窠?jīng)而出現(xiàn)暈厥。 得了血管迷走性暈厥怎么辦 首先，要盡可能預(yù)防暈厥發(fā)作。比如：避免各種誘發(fā)因素，停用降低血壓的藥物，保證水和鹽的充分?jǐn)z入。發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時(shí)，盡快躺平，有可能阻止暈厥的發(fā)生。 血管迷走性暈厥的傳統(tǒng)治療策略 對(duì)于血管迷走性暈厥的治療，多年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域未能達(dá)成共識(shí)，治療方案主要可分為藥物治療、非藥物治療、起搏器治療3類。藥物治療主要有β受體阻滯劑（如：美托洛爾）、鹽皮質(zhì)類固醇激素（如：氟氫可的松）、α受體激動(dòng)劑（如：米多君）、5－羥色胺再攝取抑制劑（如：帕羅西?。┑?；非藥物治療主要為直立鍛煉、體位訓(xùn)練等物理運(yùn)動(dòng)療法。很多研究表明這些傳統(tǒng)治療存在多方面的局限性，且效果欠佳。2015年美國(guó)心律學(xué)會(huì)專家共識(shí)提出對(duì)于≥40歲、暈厥反復(fù)發(fā)作且不可預(yù)測(cè)、有臨床癥狀且停搏間歇≥3 s或無(wú)癥狀且停搏間歇≥6 s的患者；經(jīng)藥物治療無(wú)效、反復(fù)暈厥的癥狀性停搏患兒；缺乏前驅(qū)癥狀、心電圖正常、無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病、腺苷敏感性不明原因年長(zhǎng)暈厥患者，建議針對(duì)上述三類患者，雙腔起搏是一項(xiàng)有效治療方法。研究表明，盡管多個(gè)采用雙腔起搏器治療血管迷走性暈厥者的非雙盲試驗(yàn)證實(shí)可減少暈厥的復(fù)發(fā)，然而兩項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)VPSⅡ試驗(yàn)以及SYNPACE試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組（打開起搏功能）和對(duì)照組（關(guān)閉起搏功能）在隨訪期內(nèi)暈厥的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異?？傮w而言，起搏器治療在典型血管迷走性暈厥中的作用有限。 血管迷走性暈厥的心臟神經(jīng)靶向干預(yù)策略 目前一般認(rèn)為，病理性Bezold-Jarisch反射（BJR）是血管迷走性暈厥的主要發(fā)病機(jī)制，通過(guò)導(dǎo)管消融降低心臟的迷走神經(jīng)張力可能有助于改善Bezold-Jarisch反射所致的心率減慢和（或）血壓下降、預(yù)防其發(fā)生。1973年，Lazzara等就發(fā)現(xiàn)了位于心外膜可導(dǎo)致心率減慢和傳導(dǎo)阻滯的兩組心房脂肪墊，并證實(shí)其內(nèi)富含豐富的迷走神經(jīng)元。消融脂肪墊，僅損壞迷走神經(jīng)的節(jié)前纖維、節(jié)后纖維和節(jié)后神經(jīng)元，交感神經(jīng)的節(jié)后纖維部分受損，不影響交感神經(jīng)節(jié)后纖維再生，達(dá)到去迷走神經(jīng)的效果。根據(jù)張樹龍等報(bào)道在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)射頻消融犬心外膜SVC-AO、RPV及IVC-LA脂肪墊對(duì)藜蘆定誘發(fā)的迷走神經(jīng)反射的影響，結(jié)果顯示：消融組在注射藜蘆定后心率的下降程度顯著低于對(duì)照組，但動(dòng)脈壓、平均動(dòng)脈壓、左心室壓及左心室平均壓變化與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異，提示心外膜脂肪墊消融對(duì)防治心臟抑制型血管迷走性暈厥可能有效。心臟自主神經(jīng)元（含迷走神經(jīng)）不僅分布于脂肪墊內(nèi)，而且分布于脂肪墊下方的心房壁內(nèi)。主要包括左上肺靜脈根部與左房及左心耳交界區(qū)、右上肺靜脈前部、左下肺靜脈底部，在這些區(qū)域行高頻刺激后可出現(xiàn)心臟迷走神經(jīng)活性升高表現(xiàn)（短暫的竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩等）。 行左房迷走神經(jīng)叢消融前迷走神經(jīng)刺激可明顯降低竇性心動(dòng)周長(zhǎng)，消融后迷走神經(jīng)刺激導(dǎo)致的竇性心率縮短值明顯降低，提示選擇性左房神經(jīng)叢消融消除了迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用。孫巍，姚焰等報(bào)道，在57例血管迷走性暈厥患者中應(yīng)用左房心內(nèi)膜神經(jīng)節(jié)叢消融，神經(jīng)節(jié)叢的定位通過(guò)高頻電刺激呈陽(yáng)性迷走反應(yīng)區(qū)域，消融后這些區(qū)域陽(yáng)性迷走反應(yīng)消失，平均隨訪（36±22）個(gè)月，52例（91.2％）患者未發(fā)生暈厥，其中11例仍有心悸、黑朦及頭暈等暈厥前兆發(fā)生，但術(shù)后每年暈厥前兆發(fā)作次數(shù)［（1.9±0.9）次／年］較術(shù)前［（6.2±5.5）次／年］明顯降低（ P=0.028），自覺(jué)癥狀明顯改善。提示左心房心內(nèi)膜去神經(jīng)化射頻消融治療難治性血管迷走性暈厥安全、有效，能有效預(yù)防血管迷走性暈厥復(fù)發(fā)。 參考文獻(xiàn) [1] Chen-Scarabelli C, Scarabelli T M. 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袁勇華副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 兒童心血管科 如果孩子反復(fù)的出現(xiàn)暈厥。 反復(fù)的出現(xiàn)抽搐，那么可能是某種心思常導(dǎo)致的。 但我們臨床中間經(jīng)常有這樣的孩子當(dāng)成癲堿治療。 也就是顏巔峰治療，那么治療效果不太好。 如果孩子。 有突然出現(xiàn)這個(gè)暈厥抽搐，那么需要排除惡性心律失常，特別是有以下方面的因素的時(shí)候。 那么，要特別警惕，比如說(shuō)孩子啊，情緒激動(dòng)的時(shí)候有法暈厥抽搐。 早晨起來(lái)廚房暈厥抽搐，還有這個(gè)聲音次之，而誘發(fā)或者睡眠中或軍訓(xùn)中突然出現(xiàn)這種情況，那么需要啊。 排除這個(gè)惡性心律失常，那么要找兒童心血管。 新市場(chǎng)方面的專家進(jìn)行排除。2020年04月10日929
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岳國(guó)龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】咳嗽暈厥綜合征【英文名】cough syncope syndrome【縮寫】 【別名】咳嗽暈厥綜合癥 【ICD 號(hào)】J98.8【概述】咳嗽暈厥綜合征(cough syncope syndrome)是指咳嗽時(shí)發(fā)生的短暫性意識(shí) 喪失，能迅速自行恢復(fù)而不留任何后遺癥的一組病癥。 【流行病學(xué)】 目前尚無(wú)資料?！静∫颉慷嘁?jiàn)于患慢性呼吸道疾病(如慢性支氣管炎、肺氣腫等)的男性患者，亦可 見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、動(dòng)脈粥樣硬化等?！景l(fā)病機(jī)制】 其發(fā)生機(jī)理為劇烈咳嗽時(shí)胸、腹內(nèi)壓急劇上升，使靜脈回心血量減少，心 輸出量減少，引起一過(guò)性腦缺血；同時(shí)咳嗽時(shí)的胸、腹內(nèi)壓迅速升高也可通過(guò) 蛛網(wǎng)膜下腔傳遞到顱內(nèi)，使顱壓升高，壓迫腦血管造成腦缺血；另外，咳嗽時(shí) 腦脊液壓力迅速升高，可使大腦受壓而產(chǎn)生震蕩樣作用?！九R床表現(xiàn)】 劇烈咳嗽后立即出現(xiàn)意識(shí)喪失，全身肌張力低下、面色蒼白、脈搏微弱， 站立者可能跌倒，嚴(yán)重者有面肌及四肢抽搐、面色發(fā)紺等。輕癥患者可無(wú)意識(shí) 喪失。歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘后呼吸逐漸規(guī)則，隨之意識(shí)清醒。發(fā)作后無(wú)明顯頭 痛、昏睡等，發(fā)作次數(shù)不定?！静l(fā)癥】 并發(fā)癥罕見(jiàn)。【實(shí)驗(yàn)室檢查】 咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅速升高。【其他輔助檢查】 發(fā)作期腦電圖呈雙側(cè)同步性對(duì)稱性紡錘波，頻率 2～3 周/s，持續(xù) 3～4s。 發(fā)作間期腦電圖正常?！驹\斷】病史有上述疾病史，依據(jù)上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查并排除癲癇或其他原因 引起的暈厥等病癥可作診斷。【鑒別診斷】 癲癇或其他原因引起的暈厥。【治療】1.消除咳嗽 可根據(jù)原發(fā)疾病給予鎮(zhèn)咳劑，如噴托維林(咳必清)25mg、二 氧丙嗪(克咳敏)5～10mg 或可待因 15～30mg 口服，3 次/d。有痰者可加用祛痰 劑，避免使用中樞性鎮(zhèn)咳劑。2.消除誘發(fā)因素如吸煙、飲酒、過(guò)勞等。 3.特殊病因治療如房室傳導(dǎo)阻滯引起者，可安裝心臟起搏器；頸動(dòng)脈狹窄 引起者應(yīng)行血管搭橋手術(shù)?！绢A(yù)后】一般預(yù)后良好?！绢A(yù)防】目前還未有效預(yù)防措施。2020年04月03日2143
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常曉月主治醫(yī)師 延津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 臨床工作中經(jīng)常會(huì)聽到患者說(shuō)“我有眩暈癥”，那么頭暈真的就是眩暈癥嗎？下面我們針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行探討。 我們臨床常見(jiàn)的癥狀主要有：頭暈、眩暈、暈厥，在門急診中的發(fā)病率為5%~10%，但其鑒別診斷的范圍廣泛，涉及科室多，診斷差異性較大，有時(shí)是生死攸關(guān)的，所以，我們切不可籠統(tǒng)的歸為“眩暈癥”。 暈厥 暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識(shí)喪失，常常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)生機(jī)制是各種原因?qū)е碌亩虝耗X缺血，發(fā)生較快，隨即自動(dòng)完全恢復(fù)。其病因包括： 1）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常，血管舒縮障礙（如直立位低血壓，一次性大量排尿或連續(xù)咳嗽）； ?2）心源性腦缺血（多見(jiàn)于嚴(yán)重的快速或慢速心律失常、心臟停搏）； ? 3）急性缺血性腦血管疾?。ǘ酁橥蝗话l(fā)生的腦干供血不足所致）； ? 4）其他（暈厥也可見(jiàn)于低血糖、重度貧血及過(guò)度換氣者）。 頭暈/眩暈 頭暈是一組癥候群，主觀和客觀的表現(xiàn)，可分為頭昏、眩暈、失衡、暈厥前狀態(tài)。其各自特點(diǎn)如下： 頭昏：頭沉，大腦不清晰感 眩暈：對(duì)靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)（視覺(jué)及主觀感覺(jué)旋轉(zhuǎn)），可為中樞性，也可為耳源性 暈厥前狀態(tài)：眼前發(fā)黑，心慌等 失衡：不穩(wěn)感，站立或運(yùn)動(dòng)不穩(wěn) 眩暈的主要病因包括梅尼埃病、前庭病變、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦缺血等。長(zhǎng)時(shí)間加班、過(guò)度疲勞、睡眠不足、高血壓、精神因素等是頭昏常見(jiàn)原因。如果有帕金森病、共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)病等情況常會(huì)引起失衡。而暈厥前狀態(tài)一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。 在頭暈里面，眩暈最為常見(jiàn)，約占50%。眩暈的表現(xiàn)包括：1）旋轉(zhuǎn)感（最常見(jiàn)）：翻江倒海，乾坤顛倒；2）水平方向：搖擺不定，推拉的感覺(jué)；3）垂直方向：波浪起伏，下落感。其伴隨癥候多伴有惡性、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼，可有或無(wú)眼震、共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)可伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 [ 病因 ] 前庭神經(jīng)（元）炎 前驅(qū)癥候——發(fā)作前多有上呼吸道感染史 突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐 眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解 可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指 不伴耳聾及耳鳴：無(wú)中樞癥候 溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱 二、頭暈分類 頭暈的疾病分類一般為非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類。 非前庭性頭暈 心血管疾?。盒穆墒С！⒏哐獕? 血液疾?。贺氀? 內(nèi)分泌疾病：低血糖 環(huán)境變化：高溫、缺氧 活動(dòng)過(guò)度：久立、過(guò)勞等 頭部輕微外傷后綜合征 視覺(jué)疲勞及眼部疾?。褐匕Y肌無(wú)力、青光眼 心因性頭暈：也被稱為精神性頭暈 前庭性頭暈 中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈：包括后循環(huán)缺血（椎基底動(dòng)脈供血不足）、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。尤其注意以眩暈起病，但癥狀體征不明顯的惡性眩暈。 周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈：主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。尤其強(qiáng)調(diào)，前庭性偏頭痛（VM）的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作伴或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作，癥候發(fā)作持續(xù)時(shí)間短則數(shù)秒，長(zhǎng)則數(shù)天。 1. 良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥] 潛伏期：頭位變化后1~4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈； 旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，視物或自身旋轉(zhuǎn)感； 短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止； 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈； 疲勞性：多次頭位變化后，眩暈癥狀逐漸減輕。 聽力檢查正常 客觀性BPPV為位置試驗(yàn)時(shí)不僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，也出現(xiàn)客觀的眼球震顫。而主觀性BPPV是在位置試驗(yàn)時(shí)僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，而無(wú)客觀的眼球震顫的出現(xiàn)。 2. 后循環(huán)缺血 多有動(dòng)脈粥樣硬化的病因 起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過(guò)24h 癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難、口周麻木等 可突然進(jìn)展至意識(shí)障礙 檢查方法：MRI的DWI像 3. 惡性眩暈 在缺血性眩暈里面，我們尤其強(qiáng)調(diào)惡性眩暈，是指危及生命或嚴(yán)重致殘的頭暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等。Sloane曾說(shuō)過(guò)，眩暈診治的兩大任務(wù)為及時(shí)識(shí)別惡性眩暈挽救生命，診治良性眩暈提高生活質(zhì)量。惡性眩暈的后果很嚴(yán)重，但易被忽視和漏診。一項(xiàng)回顧性研究顯示，在1666名44歲以上急診或住院頭暈患者中，有53名（2.2%）存在腦梗死或TIA。在46例最終確診的腦梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急診沒(méi)有得到正確診斷。 [ 特點(diǎn) ] 中老年患者，急性起病； 以眩暈為主訴； 均伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥候如構(gòu)音障礙、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等； 起病時(shí)行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死。 [ MRI假陰性或DWI假陰性原因 ] 梗死病灶太??； 早期表現(xiàn)為TIA，后加重為腦梗死； 早期梗死部位血管再通； 病變區(qū)腦血流量下降到低于維持神經(jīng)功能，但高于自由水彌散抑制的臨界閾值； 發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)病灶區(qū)域的信噪比太低。 [ 診斷困難 ] 眩暈鑒別診斷眾多； 不只與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)； 早期頭顱核磁可假陰性； 需要時(shí)間完善檢查； 大部分患者在急診首診而非?？?。 4. 前庭性偏頭痛 [ 臨床特點(diǎn) ] 女：男=4~5:1，任何年齡，反復(fù)發(fā)作 自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)嘔吐 畏聲、畏光、喜靜，煩躁 少數(shù)有短暫意識(shí)模糊 可有視物模糊 可無(wú)頭痛 [ 確定診斷標(biāo)準(zhǔn) ] （1）至少≥5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀，持續(xù)5min～72h； （2）有或無(wú)先兆偏頭痛病史（按照ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)）； （3）至少有50%的前庭癥狀和1個(gè)或多個(gè)偏頭痛特點(diǎn)：①頭痛為一側(cè)、搏動(dòng)性，中、重度發(fā)作；②恐聲、恐光；③視覺(jué)先兆； （4）不符合其他前庭疾病或偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。 [ 與基底型偏頭痛鑒別 ] （1）偏頭痛癥狀，持續(xù)3~4h； （2）眩暈發(fā)作5~60min，在偏頭痛發(fā)作期內(nèi)； （3）必須伴有2個(gè)源自后顱窩的癥狀：視覺(jué)障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難。 5. 心因性頭暈/眩暈 [ 臨床特點(diǎn) ] 頭暈（或“眩暈”）幾乎天天存在，呈持續(xù)性，可伴有驚恐發(fā)作 心慌、胸悶、氣促等軀體化癥狀 站立不穩(wěn)[酷似BPPV] 主觀感覺(jué)障礙 睡眠、消化常有問(wèn)題 注意力分散或活動(dòng)時(shí)頭暈不顯，休息時(shí)或閑時(shí)頭暈明顯 焦慮內(nèi)向人格，素質(zhì)偏低，人多或公共場(chǎng)所表現(xiàn)明顯 患者意愿窮盡檢查和治療 精神狀態(tài)評(píng)估：中度焦慮、或伴輕度抑郁 6. 梅尼埃病 [ 臨床表現(xiàn) ]：“四主征” 眩暈：反復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時(shí)； 聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯； 低調(diào)耳鳴； 耳內(nèi)脹滿感； [ 輔診 ] 溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下 聽力曲線：聽力下降 三、頭暈/眩暈/暈厥的診治 頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn) 頭暈/眩暈/暈厥的診斷流程圖 診斷誤區(qū) 1. 困惑：患者表述不清，涉及專業(yè)多，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。 2. 模糊：病史模糊、病因模糊、診斷模糊。用“頭暈”二字診斷，對(duì)癥“下藥”。 3. 隨意：診斷不清時(shí)，隨意以“腦供血不足”“頸椎病”來(lái)診斷。治療只予對(duì)癥。 治療 對(duì)于暈厥，血管迷走性最常見(jiàn)，心源性暈厥最兇險(xiǎn)，無(wú)論何種原因引起的暈厥，均需要急救。對(duì)于頭暈的治療，主要是根據(jù)病因和對(duì)癥治療。治療的關(guān)鍵在于診斷，只要診斷明確，治療才不會(huì)“暈”向。 三、總結(jié) 頭暈是一組無(wú)意識(shí)障礙的癥候群。 暈厥是以意識(shí)喪失為突出表現(xiàn)的短暫性腦缺血的一種臨床表現(xiàn)。 暈厥是急癥，需要及時(shí)救治，最急是心源性暈厥。惡性眩暈是頭暈的急癥。 頭暈癥候群：及時(shí)識(shí)別惡性眩暈、正確診治良性眩暈。2020年03月09日2317
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樊曉寒主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 阜外時(shí)訊與心血管健康3天前什么是暈厥？暈厥是各種原因引起人腦供血不足導(dǎo)致的短暫失去意識(shí)，短則一分鐘，長(zhǎng)則數(shù)分鐘，不需要醫(yī)生救護(hù)，很快可以自己清醒過(guò)來(lái)，這樣的情況屬于暈厥。暈厥和哪些情況容易混淆？常見(jiàn)容易誤認(rèn)為是暈厥的情況有：第一，頭暈，人因?yàn)殡y受而站不穩(wěn)后摔倒，通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)患者本人或者旁邊的親屬、同事，發(fā)現(xiàn)始終并沒(méi)有意識(shí)喪失，對(duì)于外界始終有反應(yīng)，這類不屬于暈厥。第二，有的時(shí)候患者雖然對(duì)于外界問(wèn)話不予回答，好像睡著了一樣，送到醫(yī)院測(cè)量血壓、脈搏、心跳、呼吸都在正常范圍內(nèi)，這種情況持續(xù)可以半小時(shí)甚至更久，但事后詢問(wèn)患者，只是因?yàn)椴贿m不愿意回答問(wèn)話，對(duì)外界發(fā)生的事情內(nèi)心都清楚，這種情況也不屬于暈厥。第三，發(fā)生意識(shí)不清持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且伴隨出現(xiàn)一側(cè)的胳膊、腿腳活動(dòng)不利，講話不流利，吃飯喝水嗆咳，這些需要考慮是否腦血管疾病。暈厥有哪些危害？輕癥患者暈厥數(shù)秒鐘或幾分鐘后醒來(lái)，沒(méi)有嚴(yán)重不舒服，有的患者幾乎完全正常，可以繼續(xù)工作和日常生活。但是這種暈厥犯病次數(shù)多了，就會(huì)影響工作效率、生活質(zhì)量，也會(huì)有潛在的不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)闀炟拾l(fā)生沒(méi)有規(guī)律，在站立或行走過(guò)程中，人往往會(huì)摔倒，嚴(yán)重的話還可能摔傷，胳膊、腿皮膚擦傷，有出現(xiàn)骨折、甚至?xí)?dǎo)致頭部外傷、需要急診手術(shù)；如果是在駕駛車輛過(guò)程中，存在引發(fā)交通意外的風(fēng)險(xiǎn)。更加嚴(yán)重的情況是，暈厥可能作為心臟性猝死的一種預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)，盡管發(fā)生率較低，也必須引起重視?？傊?，不同的患者不同的基礎(chǔ)身體狀況，發(fā)生暈厥造成危害的嚴(yán)重程度差別很大。根據(jù)引起暈厥的原因不同，以及患者本人健康狀況，需要及時(shí)診斷，以避免再次發(fā)生暈厥和更危險(xiǎn)的后果。常見(jiàn)暈厥的病因有哪些？暈厥病因多樣，主要分為1）心源性暈厥，2）神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥，3）直立性暈厥三大類。第一大類暈厥病因，包括有冠心病、心律失常、肺血管疾病、主動(dòng)脈疾病等，也是到心血管?？凭驮\的主要情況。發(fā)生暈厥該怎么辦？近期發(fā)生暈厥癥狀，同時(shí)合并有下面列出的情況其中之一的，就需要急診就醫(yī)，即盡快到心血管疾病專業(yè)急診就醫(yī)。第一，從病史判斷：過(guò)去曾經(jīng)明確診斷為嚴(yán)重冠心?。ㄖЪ苄g(shù)后、搭橋術(shù)后，曾患有心肌梗死等）、心肌病、心力衰竭、已明確診斷為遺傳性心律失常、已經(jīng)安裝過(guò)起搏器／除顫器（ICD）／CRT的患者。第二，從暈厥發(fā)生的時(shí)候或發(fā)作前后癥狀判斷：伴有眼前發(fā)黑、臉色青紫、心慌、胸悶、呼吸困難、胸疼、四肢不正常的抽搐、發(fā)生摔倒導(dǎo)致外傷、或者出現(xiàn)大便或小便失禁的患者。第三，從發(fā)作頻繁程度判斷，數(shù)天之內(nèi)發(fā)作2次以上的患者。第四，如果如出現(xiàn)上述情況之外的、自己認(rèn)為癥狀或者自身情況較差的患者。急癥的患者，盡量用私家交通工具或者必要時(shí)緊急撥打急救車送往醫(yī)院。進(jìn)入急診室，同樣有關(guān)于疫情相關(guān)的體溫檢測(cè)和癥狀問(wèn)詢。在心內(nèi)科急診期通常會(huì)進(jìn)行心血管危急重癥病情的排查，初步篩查排除心血管危急重癥建議您后續(xù)門診診治，就說(shuō)明病情病情沒(méi)有你想象的那么嚴(yán)重，可以后續(xù)門診進(jìn)行暈厥病情的詳細(xì)診治。急診病歷和檢查結(jié)果需到病案室復(fù)印，請(qǐng)保管好，再次就診時(shí)攜帶。特殊病情如需留院治療，請(qǐng)聽從醫(yī)務(wù)人員安排。如果暈厥發(fā)作很快恢復(fù)，且恢復(fù)后自測(cè)血壓心率正常，自覺(jué)無(wú)任何不適，也可以盡快預(yù)約門診就醫(yī)進(jìn)行詳細(xì)診治。在疫情期間，我院實(shí)行全部線上預(yù)約掛號(hào)機(jī)制。根據(jù)病情需要，您可以通過(guò)“掌上阜外醫(yī)院”APP或114電話預(yù)約心內(nèi)科門診或心律失常、暈厥門診等，門診時(shí)醫(yī)師為您制訂診治方案。到門診就診時(shí)，請(qǐng)正確佩戴口罩，按時(shí)候診。我們也會(huì)根據(jù)疫情工作要求，請(qǐng)您提供近2周有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肌肉疼痛、腹瀉等信息。如就診時(shí)篩查體溫大于37度，不適合在我院心內(nèi)科門診就診，工作人員會(huì)相應(yīng)給予您進(jìn)一步建議。家中有暈厥患者該如何照顧？已經(jīng)就醫(yī)并明確暈厥病情的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行平時(shí)的治療和防護(hù)。對(duì)于老年人、同時(shí)患有其他慢性病的患者，或是診斷為直立性暈厥者，請(qǐng)您務(wù)必留意記錄日常服藥的藥品名稱、服藥時(shí)間，慢性病本身需要牢記復(fù)診的要求。特別是降壓藥物，服藥后藥物效力最大的時(shí)間段血壓下降、晨起服藥之前血壓可能回升到較高水平，這些時(shí)間段均需要自我掌握血壓數(shù)值。心臟原因?qū)е聲炟实幕颊?，需?yán)格遵從醫(yī)囑，包括多長(zhǎng)時(shí)間間隔需做哪些醫(yī)學(xué)檢查，例如心電圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，心臟超聲，抽血化驗(yàn)等等，居家監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。血管迷走性暈厥患者，日常需遵照此前醫(yī)生醫(yī)囑，例如多飲水、穿彈力襪、避免長(zhǎng)時(shí)間站立、以及堅(jiān)持必要的物理鍛煉；發(fā)作暈厥后，家屬留意患者發(fā)生的情景是否與之前一樣，包括誘發(fā)的原因、面色、出汗情況，意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間、有無(wú)外傷等，及時(shí)測(cè)量血壓、脈搏。協(xié)助患者判斷本次發(fā)作是否需要立即就醫(yī)。疫情期間，需要復(fù)診或者復(fù)查的患者，可以先在通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)師聯(lián)系是否能夠延遲復(fù)查。如果必須復(fù)查就先在網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)。如果能夠延遲復(fù)查，也可以等疫情結(jié)束后再來(lái)復(fù)查，避免醫(yī)院就診導(dǎo)致的交叉感染。阜外醫(yī)院為方便廣大患者疫情期間就醫(yī)，已經(jīng)緊急開通在問(wèn)診功能，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生承擔(dān)，您需提前準(zhǔn)備好病情資料和需要咨詢的問(wèn)題，在網(wǎng)上找到適合您疾病的專科醫(yī)生，在家就能尋求醫(yī)療幫助。本文由我院心律失常中心吳瑛、樊曉寒供稿2020年02月18日4249
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 血管迷走性暈厥是暈厥當(dāng)中最常見(jiàn)的亞類和原因，大約占整體暈厥患者的60%。主要是由于血管的迷走神經(jīng)反射障礙造成的。就是在某些生理狀況下，迷走神經(jīng)對(duì)血壓調(diào)節(jié)的功能慢一拍、慢半拍、慢兩拍造成的。 這種血管迷走性暈厥往往多見(jiàn)于青年女性和中年女性。一般來(lái)講，體質(zhì)比較弱。容易發(fā)作的人群，有廋、弱、女。在弱的特點(diǎn)當(dāng)中，既可以是這一個(gè)人的體質(zhì)一直比較弱，也可以是某一個(gè)人這一段時(shí)間體質(zhì)比較弱，都是有可能的。如果是瘦、弱、女三個(gè)因素都存在，發(fā)生的幾率會(huì)更高一些。 發(fā)作暈厥的時(shí)候多數(shù)有一定的誘因，比如說(shuō)疼痛、情緒緊張、恐懼、天氣悶熱、密閉的房間、疲勞、空腹、饑餓等等。另外，一個(gè)特點(diǎn)往往是在站立位發(fā)生或者是坐位發(fā)生，在躺著的時(shí)候很少發(fā)生暈厥。 從表現(xiàn)上來(lái)講，患者往往在暈厥的時(shí)候出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、眼前發(fā)黑。甚至不分任何場(chǎng)合，突然摔倒在地。但是一般情況下很快的，就進(jìn)行恢復(fù)。一般也沒(méi)有什么特別的后遺癥狀。這類患者可以反復(fù)發(fā)作，但是都可以自動(dòng)地恢復(fù)。所以，整體的預(yù)后是比較好。對(duì)于這類患者最主要的是，預(yù)防患者在摔倒的時(shí)候產(chǎn)生一些摔傷事件。2020年01月19日4757
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唐鵬副主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 星期四下午門診，一位老太太被輪椅推到我面前，“大夫，快給我媽看看，她暈得很厲害！”我定睛一看，老太太的左側(cè)眉弓破了，傷口還在滲血，眼睛周圍及半邊臉腫脹發(fā)青。一問(wèn)才知道，上午老太太正坐在桌子旁看書，不知為什么突然就摔倒下去了，結(jié)果就摔成這樣。家屬很擔(dān)心，所以趕快來(lái)醫(yī)院。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的問(wèn)診和查體，我初步判定老太太可能出現(xiàn)了一種比較常見(jiàn)的情況——暈厥。 暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失(transient loss of consciousness，TLOC)，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)。發(fā)作時(shí)因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒。暈厥發(fā)作前可有先兆癥狀，如黑曚、乏力、出汗等。 研究表明，19%的人一生中會(huì)發(fā)生暈厥，其中男性發(fā)病率為15%，女性發(fā)病率略高于男性，約22%。同時(shí)，隨著年齡的增加，暈厥的發(fā)病率逐漸上升，70歲以后的發(fā)病率急劇增加。其中70-79歲的老年人占總暈厥患病人數(shù)的25%，約為年輕人的3-4倍，老年人發(fā)生暈厥后，2年復(fù)發(fā)概率為30%，而且老年人發(fā)生暈厥預(yù)后往往不良，所以準(zhǔn)確識(shí)別與干預(yù)暈厥的危險(xiǎn)因素尤為重要。 暈厥的原因多種多樣且十分復(fù)雜。 1.反射性（神經(jīng)介導(dǎo)性）暈厥：通常見(jiàn)于年輕人，主要有神經(jīng)的反射異常引起暈厥。多見(jiàn)于恐懼、疼痛、有害刺激、高溫、醫(yī)療器械檢查、頭部旋轉(zhuǎn)、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊、咳嗽、打噴嚏、吞咽、排便、排尿、運(yùn)動(dòng)后、餐后等。 2.直立性低血壓及直立不耐受綜合征：是指由臥位變?yōu)樽换蛑绷⑽粫r(shí)，出現(xiàn)明顯的血壓下降，而引起的暈厥現(xiàn)象。直立不耐受綜合征是指機(jī)體處于直立位時(shí)，血液過(guò)多存留于內(nèi)臟和下肢血管，造成血壓明顯降低。多見(jiàn)于帕金森病、路易體癡呆、糖尿病、尿毒癥、脊髓損傷、血容量不足（出血、腹瀉、嘔吐）和藥物（乙醇、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、抗抑郁藥）所致的直立性低血壓等。 3．心源性暈厥：危險(xiǎn)性最高、預(yù)后較差。心源性暈厥包括心律失?；蚱髻|(zhì)性心血管疾病所致的暈厥。 1）心律失常性暈厥多見(jiàn)于病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征、藥物所致心動(dòng)過(guò)速等； 2）器質(zhì)性心血管疾病性暈厥多見(jiàn)于心臟瓣膜病、心肌梗死、肥厚性心肌病、心包疾病、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈高壓等。 講了這么多復(fù)雜的病因想必很多人依舊一頭霧水，因?yàn)槿朐呵坝忻鞔_暈厥病因的人實(shí)在少之又少，實(shí)在無(wú)法有效防范，那么如果真的有人在家中出現(xiàn)了暈厥我們應(yīng)該怎么辦呢？由于暈厥是多種原因引起的一種癥狀，導(dǎo)致暈厥的原因既可能是良性的，也可能是危及生命的，因此千萬(wàn)不能忽視，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，請(qǐng)立即就醫(yī)，以免延誤診療時(shí)機(jī)。 這時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確的病史顯得尤為重要，可以幫助他們判斷病情，迅速做出應(yīng)對(duì)。通常患者本身在暈厥發(fā)生時(shí)出現(xiàn)意識(shí)的喪失，甚至逆行性遺忘，并不能準(zhǔn)確提供病史，所以家屬向醫(yī)務(wù)人員敘述病情時(shí)應(yīng)該注意以下方面: 1.暈厥發(fā)作前患者的體位以及當(dāng)時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)（比如靜臥、鍛煉、是否有體位改變、排尿、排便、咳嗽等）； 2.發(fā)作時(shí)患者的狀態(tài)及跌倒方式，意識(shí)喪失的持續(xù)時(shí)間、是否有皮膚蒼白、抽搐等； 3.發(fā)作后患者有無(wú)意識(shí)模糊、大小便失禁、惡心、嘔吐、出汗等； 4.患者的既往病史（有無(wú)心律失?；蚱髻|(zhì)性心血管疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、糖尿病史等）、服藥史及家族史（有無(wú)家族猝死、先天性心臟病等）。 對(duì)于既往曾經(jīng)發(fā)生過(guò)暈厥的老年人來(lái)說(shuō)，2年內(nèi)再次發(fā)生暈厥的概率約為30%，積極控制危險(xiǎn)因素非常重要。對(duì)于暈厥病因明確的患者來(lái)說(shuō)，針對(duì)病因的預(yù)防最為重要；而對(duì)于暈厥病因不明的患者，積極控制危險(xiǎn)因素也可以顯著降低暈厥再次發(fā)生的概率，也可改善老年人暈厥的預(yù)后情況。 暈厥是一種非常常見(jiàn)的癥狀，同時(shí)也會(huì)危及生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暈厥，積極就醫(yī)，避免復(fù)發(fā)，預(yù)防軀體損傷，延長(zhǎng)患者壽命！2020年01月05日1796
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