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2021年09月20日
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席穩(wěn)燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 婦產(chǎn)科 早孕即醫(yī)生所說的早期妊娠，懷孕14周之前被稱為早期妊娠。一般懷孕多少周都是從末次月經(jīng)算起的。早孕期會出現(xiàn)哪些反應(yīng)呢？停經(jīng)：有規(guī)律的月經(jīng)忽然推遲10天以上，就很有可能是懷孕了。早孕反應(yīng)：如惡心、嘔吐、食欲不振、厭油膩、喜食酸等。經(jīng)常我們在電視劇中看到女主惡心、想吐、吃不下東西的橋段，即暗示女主懷孕了。但不是每個人都會有惡心、嘔吐的反應(yīng)。大多數(shù)癥狀比較輕。若嘔吐嚴(yán)重則可能是異常情況，如妊娠劇吐，需及時就醫(yī)。另外，我們經(jīng)常聽到民間“酸兒辣女”的說法，這種說法是沒有根據(jù)的。早孕反應(yīng)一般在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)，停經(jīng)12周左右自行消失。尿頻：胎兒一天天長大，子宮也在跟著增大，增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱，出現(xiàn)尿頻，當(dāng)增大的子宮超出盆腔后，尿頻癥狀可得到緩解。乳房脹痛：乳房體積逐漸增大，乳頭變得敏感，乳頭乳暈顏色加深。早孕怎么測定呢？1.早孕試紙：通過早孕試紙檢測，簡單方便，敏感性較強，通常成為女性朋友們排查早孕的首選方法。主要是通過測定尿液中hCG的濃度來確診是否懷孕，也是協(xié)助臨床判定妊娠的指標(biāo)之一。然而，早孕試紙準(zhǔn)確率不是100%，有時會出現(xiàn)假陽性，要準(zhǔn)確判斷是否懷孕，就需要測血hCG。在排卵后約2周，就可以在血或尿液中檢測出來。2.血HCG：最準(zhǔn)確。不僅可以判斷是否妊娠，而且可以跟停經(jīng)天數(shù)比對，通過隔日檢測，觀察血HCG翻倍，以了解胚胎發(fā)育情況。如果hCG倍增情況不佳，提示胚胎發(fā)育遲緩或者異位妊娠。在整個孕期hCG不是只增不減的，其在孕10周左右達(dá)到高峰，之后逐漸遞減。醫(yī)生關(guān)注的hCG變化情況往往也是10周之前的情況。這是因為，在正常情況下，孕10周之前，每隔48小時左右，血hCG濃度一般可翻約1.6倍。這也是醫(yī)生為什么問小麗前兩天有沒有查過血hCG的原因。3. B超：在孕7周左右，需要B超檢查，觀察孕囊大小以及是否有胎心。如果懷疑異位妊娠，建議提前B超檢查。早孕期會出現(xiàn)哪些異常？1. 自然流產(chǎn)：有些患者早孕試紙或血hCG陽性，之后早孕試紙兩條杠越來越淡，或者血hCG濃度快速下降，接著來了月經(jīng)，這種情況即醫(yī)生所說的生化妊娠，也就是血HCG提示懷孕，但B超沒有看見孕囊或者沒來得及做B超就流產(chǎn)了。生化妊娠是一次不正常的妊娠。多達(dá)25%妊娠，甚至在女性停經(jīng)或出現(xiàn)其他懷孕癥狀之前，就失敗了。但看到孕囊不代表萬無一失。胚胎發(fā)育是個復(fù)雜的過程，有可能到某一個階段停止發(fā)育或死亡。大多數(shù)流產(chǎn)發(fā)生在孕早期。2. 異位妊娠：正常胚胎在子宮內(nèi)膜著床，但有時胚胎會在輸卵管、宮頸、剖腹產(chǎn)瘢痕、卵巢處著床發(fā)育，稱作異位妊娠。當(dāng)出現(xiàn)陰道出血、下腹痛、血HCG水平低或者翻倍不好時要警惕異位妊娠。異位妊娠會破裂，大出血，失血性休克，嚴(yán)重者危及生命。因此懷疑異位妊娠時要盡早就醫(yī)。3. 妊娠劇吐：有些媽媽早期孕吐厲害，不能進(jìn)食，影響身體健康時，要來醫(yī)院就診。早孕期需要注意什么？1. 出現(xiàn)異常及時就診：在孕期最初兩個月，25%的孕婦會有一定程度的陰道出血，其中50%孕婦會真的流產(chǎn)。有些病人會出現(xiàn)下腹痛，尤其是持續(xù)的下腹痛，需要排除異位妊娠。當(dāng)出現(xiàn)這兩種情況時建議來醫(yī)院就診，尤其異位妊娠是早孕期最兇險的一種病理妊娠，要引起足夠的重視。2. 適時B超檢查：有些病人剛一發(fā)現(xiàn)懷孕就來醫(yī)院要求B超檢查，其實這個沒有必要，太早B超根本看不見。當(dāng)血HCG值在1000-1500mIU/ml以上時，陰道B超可以看見孕囊。也有些病人懷孕好幾個月都沒有做B超，出現(xiàn)一些異常情況沒有及時發(fā)現(xiàn)。尤其是前次剖腹產(chǎn)的孕婦再次懷孕后一定要適時B超檢查，以免出現(xiàn)剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠。3. 補充葉酸、維生素、保證營養(yǎng)攝入：懷孕的頭三個月是胎兒神經(jīng)管發(fā)育的關(guān)鍵期，為了預(yù)防胎兒畸形，孕婦從孕早期開始(最好從備孕開始)，就需要補充葉酸。孕期高蛋白飲食，營養(yǎng)均衡。但也不要猛吃，避免孕媽體重增長太快。4. 盡量避免各種不良因素：如煙酒環(huán)境，有害化學(xué)物質(zhì)，新裝修的房屋，空氣不流通的環(huán)境等，并提高自身免疫力，免受病毒感染，更不要私自服用藥物。5. 放松心情，注意休息：孕媽要保持心情舒暢，注意休息，不要熬夜。但不是一直要臥床躺著不運動。最后，懷孕生子是全家人的事，不是孕婦一個人的事，需要家人的理解和支持。2021年08月11日1218
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2021年04月13日1183
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馬瑩主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 ——寫給那些受孕吐之苦的媽媽們 孕期嘔吐通常的表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、晨起嘔吐、體重減輕等，是不少孕媽媽早孕期必然經(jīng)歷的過程，大多數(shù)是正常的，不用過分擔(dān)心，但是反復(fù)、劇烈的嘔吐導(dǎo)致的其他并發(fā)癥也會對媽媽甚至寶寶有害，那讓我們來聊一聊這些事吧。 首先，是所有孕媽媽都會嘔吐嗎？ 不是所有孕媽媽都出現(xiàn)妊娠嘔吐，大約50%會出現(xiàn)惡心、嘔吐，25%僅有惡心無嘔吐，還有25%無這些癥狀。所以，沒癥狀或無嘔吐不說明寶寶有問題。 妊娠嘔吐啥時候能停止?。?一般來講，妊娠嘔吐多在孕4-6周開始，孕9周時最為嚴(yán)重；60%的孕婦12周后癥狀自行緩解，91%的孕婦20周后自行緩解；仍有10%的孕婦在整個妊娠期會有惡心、嘔吐。 嘔吐得厲害會影響寶寶發(fā)育嗎？ 在早孕期，寶寶還非常小，需要的熱量很少，孕媽媽身體里準(zhǔn)備有一定量的營養(yǎng)物質(zhì)，所以多數(shù)孕早期（孕12周之前）嘔吐并不會影響寶寶的生長發(fā)育。 妊娠劇吐是指孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的嘔吐，并引起媽媽出現(xiàn)脫水、酮癥、酸中毒甚至精神癥狀，這種情況需要住院治療，通常只有0.3%-1.0%的妊娠嘔吐的孕婦會發(fā)展為妊娠劇吐。研究表明妊娠劇吐的孕媽媽分娩小胎兒的風(fēng)險并未增加，寶寶的結(jié)局與無妊娠劇吐的相比也沒啥差異。 如何緩解妊娠嘔吐？ 1、 避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味（汽油、油煙味等）、食品； 2、 避免早晨空腹，少食多餐，兩餐之間飲水，進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物； 3、孕媽媽放松心情，避免過度緊張焦慮，家屬及醫(yī)務(wù)人員可以給予心理疏導(dǎo)； 4、 口服維生素B6片10-25mg，每日3次，安全又有效。 那什么情況是病情嚴(yán)重，需要入院治療呢？ 1、孕媽媽體重下降,下降幅度超過劇吐前的5%； 2、出現(xiàn)明顯消瘦、疲乏、口唇干裂、皮膚干燥及尿量減少等癥狀； 3、持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食任何食物伴有酮癥（化驗?zāi)虺掷m(xù)出現(xiàn)酮體）； 4、精神狀態(tài)差或伴有其他疾病表現(xiàn)。 最后提示：大多數(shù)妊娠劇吐的孕媽媽,孕期結(jié)局通常是好的，經(jīng)過積極的治療病情會得以改善，所以孕媽媽和家屬不要過度緊張啦。 希望媽媽們快樂健康，順利度過孕期！2021年04月13日1864
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蘇暢副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 [癥狀與體征] 1. 停經(jīng)育齡期有 性生活史的健康婦女,平時月經(jīng)周期規(guī)則，一旦月 經(jīng)過期,應(yīng)考慮到妊娠。停經(jīng)10日以上，應(yīng)高度懷疑妊娠。若停經(jīng)2個月以上，則妊娠的可能性更大。停經(jīng)是妊娠最早的癥狀，但不是妊娠的特有癥狀。 2.早孕反應(yīng)( morning sickness)在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱為早孕反應(yīng)。多在停經(jīng)12周左右自行消失。3.尿頻前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致。當(dāng)子宮增大超出盆腔后，尿頻癥狀自然消失。 4.乳房變化自覺乳房脹痛，檢查發(fā)現(xiàn)乳房體積逐漸增大，有明顯的靜脈顯露,乳頭增大，乳頭乳暈著色加深。乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)，稱為蒙氏結(jié)節(jié)。哺乳婦女妊娠后乳汁明顯減少。 5.婦科檢查陰道 黏膜和宮頸陰道部充血呈紫藍(lán)色。停經(jīng)6~8周時，雙合診檢查子宮峽部極軟,感覺宮頸與宮體之間似不相連,稱為黑加征( Hegar sign)。子宮逐漸增大變軟，呈球形。停經(jīng)8周時，子宮為非孕時的2倍,停經(jīng)12周時為非孕時的3倍，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及。2020年11月28日1564
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 早孕期，孕媽們惡心、嘔吐癥狀減輕了，常會擔(dān)心是胚胎發(fā)育不好了或是停育了，真是這樣嗎？其實不然，我們經(jīng)常會告訴她們，不用擔(dān)心，即使早孕反應(yīng)減輕了，寶寶依然安好。我們通過調(diào)節(jié)飲食，改善睡眠，保持輕松、愉悅的心情，給寶寶提供一個安全、舒適的環(huán)境，更加有利于他的茁壯成長，這可是有科學(xué)根據(jù)的哦…… 早孕反應(yīng)多在妊娠40天左右出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為食欲不振、擇食、厭惡油膩，惡心甚至嘔吐，吐后仍能食入，一般惡心、嘔吐多發(fā)生在晨起。主要和孕期激素水平的升高、精神高度緊張、心理壓力過大、維生素缺乏、飲食和睡眠欠佳等自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。早孕反應(yīng)為非病理性生理反應(yīng)，一般癥狀較輕，往往無需特殊治療，多數(shù)在妊娠12周左右可自然消失。 妊娠期惡心嘔吐（NVP）妊娠期惡心嘔吐（nausea and vomiting of pregnancy，NVP）是妊娠早期的常見癥狀，其惡心發(fā)病率為50%～80%，嘔吐發(fā)病率為 50%，其中只有0.3%-1.0%的孕婦早孕反應(yīng)發(fā)展為妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum， HG）。HG是指NVP病情發(fā)展到極其嚴(yán)重時的狀況，常引起脫水、電解質(zhì)紊亂、酮癥甚至酸中毒等。孕婦惡心嘔吐如果出現(xiàn)中度或重度病情遷延或加重，甚至發(fā)展為妊娠劇吐，就會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至威脅母胎生命，需及時給予治療糾正。2018版ACOG《妊娠期惡心嘔吐診治指南》指出，孕期嘔吐和惡心的早期干預(yù)可能有益于防止妊娠劇吐的進(jìn)展。 NVP發(fā)生機制妊娠嘔吐與神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)，通常被認(rèn)為是妊娠期一種自限性癥狀，對妊娠具有提示診斷價值，通常對身體無害。對于妊娠早期的惡心嘔吐發(fā)病機制的研究主要集中在以下幾個方面： ① 胃腸動力改變。妊娠時胃腸道張力及蠕動減弱，使胃排空時間延長，胃內(nèi)壓力升高，食管下端括約肌張力下降，使食物容易反流。研究證實，妊娠期有惡心癥狀的婦女胃內(nèi)可見異常肌電波。 ② 神經(jīng)精神因素。嘔吐中樞位于第四腦室底部，嘔吐的閾值受到大腦皮層控制。神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、精神緊張型的孕婦妊娠嘔吐比較多見。 ③ 作用于胃腸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激素分泌過多或缺乏。人絨毛膜促性腺激素（hCG）濃度的峰值和孕期惡心嘔吐的嚴(yán)重程度具有短暫的重疊，故hCG被視為誘發(fā)嘔吐的第一因素。雌激素被認(rèn)為是與上述不良反應(yīng)有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)，妊娠期惡心嘔吐在雌二醇水平升高時較常見，有實驗表明復(fù)合避孕藥丸中的雌激素被證明，能夠以劑量依賴的方式誘發(fā)惡心和嘔吐。另外，腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素和促甲狀腺激素的作用也被認(rèn)為是導(dǎo)致妊娠期嘔吐的內(nèi)分泌因素。 ④ 幽門螺桿菌感染。妊娠劇烈嘔吐的婦女，幽門螺桿菌感染率明顯高于沒有癥狀的對照組，與妊娠相關(guān)的胃酸過少可能有利于幽門螺桿菌的繁殖。 ⑤ 前列腺素分泌增多?？芍苯幼饔糜趪I吐中樞的化學(xué)感受器。 NVP與胚胎發(fā)育由NVP的發(fā)生機制我們可以看出，早孕期hCG和雌二醇水平的升高，與早孕反應(yīng)有明顯的相關(guān)性，但并不是唯一的因素。臨床可見大量hCG及E2水平很高卻無妊娠期惡心嘔吐癥狀的孕婦，由此可見，臨床癥狀的嚴(yán)重程度個體差異很大，不一定與血液濃度成正比，雖然二者是我們判斷胚胎發(fā)育的重要指標(biāo)，但是胚胎發(fā)育的好壞與早孕反應(yīng)癥狀輕重，沒有必然的關(guān)系。所以，早孕反應(yīng)有所緩解或者消失了，并不意味著雌孕激素生長不良，更不能代表胚胎發(fā)育異常，大家不要因為早孕反應(yīng)而產(chǎn)生過多的焦慮。 另外，妊娠是自然的生理過程，但是對孕婦及其家庭的影響卻較大，孕婦容易出現(xiàn)焦慮等情緒，特別對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者來說，妊娠期焦慮更為常見。在此提醒各位寶媽，要注意調(diào)節(jié)自己的情緒，因為，良好的孕期心理能夠促進(jìn)母子健康，不良的孕期心理可能導(dǎo)致并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 參考文獻(xiàn)： 1. 歐陽振波,尹倩,全松,張秋實.中、美、加、英妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐診治指南的解讀[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2017,26(11):875-877. 2. 李霞,張師前.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會“妊娠期惡心嘔吐診治指南2018版”解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2018,34(04):409-412. 3. 謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)第9版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:81-82.2020年07月13日2104
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李維宏主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 生殖醫(yī)學(xué)中心 Q: 你好李醫(yī)生，我是試管移植后40天，前幾天有一次下腹痛的經(jīng)歷，去附近醫(yī)院查了個血和B超，醫(yī)生說沒事，今天肚子左邊又出現(xiàn)痛的癥狀，休息一下就不痛了，還有點酸脹，也不拉肚子，是什么原因呢? A: 單純的下腹痛，不適、酸脹，位置不固定，持續(xù)時間短，又可以自行緩解是孕早期常見癥狀。在排除合并其他異常情況如出血，先兆流產(chǎn)，胎停，異位妊娠，闌尾炎，消化系統(tǒng)異常，泌尿系統(tǒng)異常等因素后，多考慮為生理性不適。 妊娠后體內(nèi)各種激素水平改變作用于各個臟器，發(fā)生腸道蠕動減慢，盆腔充血，同時子宮逐漸增大，牽扯壓迫局部組織韌帶可導(dǎo)致生理性疼痛，酸脹，有時子宮生理性收縮也可以引起下腹疼痛不適。你這種情況可以繼續(xù)觀察，不用擔(dān)心，密切隨訪。2020年07月04日1760
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張媛媛副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計劃生育科 早孕反應(yīng)，如果狹義的是指惡心嘔吐，那一般懷孕6周會出現(xiàn)。懷孕6周是從上次月經(jīng)第一天開始算42天；也就是同房后4周，大家誤認(rèn)為的懷孕4周。其實早孕反應(yīng)很廣泛，只要同房有受精且種上，月經(jīng)沒按時來，就會出現(xiàn)一系列異常的反應(yīng)；這些反應(yīng)統(tǒng)稱早孕反應(yīng)，包括頭暈、乏力、嗜睡、食欲不振、偏食、多喜酸性食物、厭油膩、惡心、嘔吐等不舒服的感覺。不是所有懷孕的人都會出現(xiàn)早孕反應(yīng)，每10位孕婦，只有6-8位會有早孕反應(yīng)。所以，不要誤以為，沒惡心嘔吐就肯定沒懷孕；而是，只要有性生活，如果沒按時來月經(jīng)，首先要想到自己有沒有可能懷孕。早孕反應(yīng)，一般孕4-6周出現(xiàn)，孕8-10周高峰，孕12周后自然消失，少部分持續(xù)到孕5月，極個別整個孕期一直有。每個人早孕反應(yīng)不完全相同，當(dāng)然早孕反應(yīng)一般不重，如果特重，自我無法調(diào)整，可以找醫(yī)生指導(dǎo)。2020年04月14日2579
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】妊娠嘔吐【英文名】vomiting of pregnancy 【縮寫】 【別名】 【ICD 號】O21.9【概述】妊娠嘔吐(vomiting of pregnancy)是指孕婦在早孕期間經(jīng)常出現(xiàn)擇食、食 欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠，稱為早孕反應(yīng)，一般于停經(jīng) 40 天左右開 始，孕 12 周以內(nèi)反應(yīng)消退，對生活、工作影響不大，不需特殊處理。而少數(shù)孕 婦出現(xiàn)頻繁嘔吐，不能進(jìn)食，導(dǎo)致體重下降，脫水，酸、堿平衡失調(diào)，以及 水、電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重者危及生命。發(fā)病率為 0.1%～2%，且多見于初孕 婦，早孕時多見，極少數(shù)癥狀嚴(yán)重，可持續(xù)到中、晚期妊娠，預(yù)后多不良。惡 性嘔吐(pernicious vomiting)是指極為嚴(yán)重的妊娠劇吐，患者可因酸中毒、電 解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而死亡。【流行病學(xué)】 發(fā)病率為 0.1%～2%。多見初孕婦。【病因】尚未明確，可能與下列因素有關(guān)： 1.內(nèi)分泌因素 (1)絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高：目前認(rèn)為妊娠劇吐與孕婦血中 HCG 水平急劇上升有關(guān)。因為一方面，早孕反應(yīng)的發(fā)生和消失過程與孕婦血 HCG 升 高時間相符；另一方面，多胎妊娠、葡萄胎患者 HCG 值顯著增高，發(fā)生妊娠劇 吐的比率也增高，而妊娠終止后，嘔吐消失。但病情輕重與血 HCG 水平并不一 定呈正相關(guān)。 (2)甲狀腺功能改變：妊娠劇吐患者 60%有短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺 激素升高一方面是由于 HCG 濃度升高刺激甲狀腺分泌活性；另一方面甲狀腺分 泌一種 HCG 變構(gòu)體而更加刺激甲狀腺活性。患者嘔吐的嚴(yán)重程度與游離甲狀腺 激素和促甲狀腺素水平明顯相關(guān)。 2.精神及社會因素 恐懼妊娠、精神緊張、情緒不穩(wěn)、依賴性較強以及社 會地位低下、經(jīng)濟條件差的孕婦易患妊娠劇吐。3.神經(jīng)因素 一方面妊娠早期大腦皮質(zhì)的興奮性升高而皮質(zhì)下中樞的抑制 性降低，從而使丘腦下部的各種自主神經(jīng)功能紊亂，引起妊娠劇吐；另一方 面，妊娠后子宮隨妊娠月份增大，子宮內(nèi)感受器受刺激，傳導(dǎo)到大腦中樞而引 起放射性反應(yīng)，產(chǎn)生惡心、嘔吐。 4.其他因素 (1)維生素缺乏：尤其是維生素 B 缺乏可導(dǎo)致妊娠劇吐。 (2)過敏反應(yīng)：已發(fā)現(xiàn)幾種組胺受體亞型與嘔吐有關(guān)，臨床上抗組胺治療嘔 吐有效。(3)幽門螺旋桿菌增多：與無癥狀的孕婦相比，妊娠劇吐患者血清抗幽門螺 旋桿菌的 IgG 濃度升高。【發(fā)病機制】 1.妊娠引起的血漿絨毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高 鑒于惡心、嘔吐 等早孕反應(yīng)發(fā)展和消失的過程恰與孕婦血中 HCG 值上升和下降的時間吻合；滋 養(yǎng)細(xì)胞疾病、多胎妊娠等情況孕婦血中 HCG 值顯著更高，妊娠嘔吐程度亦較 重，妊娠劇吐的發(fā)生率增加，但一旦妊娠終止(即使是劇烈嘔吐癥狀最重時)， 癥狀立即消失。因而目前公認(rèn)妊娠劇吐與血中 HCG 水平增高關(guān)系密切。但癥狀 的嚴(yán)重程度個體差異很大，且不一定與 HCG 含量成正比。Goodwin 等(1994)報 道有妊娠劇吐者血漿總的 HCG 和 β-HCG 亞單位的濃度顯著高于無嘔吐癥狀的對 照組。如今 HCG 的血漿濃度太高或上升太快已被公認(rèn)是妊娠劇吐發(fā)病的一個主 要因素。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和雙胎妊娠時并發(fā)妊娠劇吐者較多見，這一事實也 與該學(xué)說相符。 2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺刺激 妊娠劇吐婦女伴發(fā)“亞臨床甲狀腺功 能亢進(jìn)癥” 或“生化甲亢”(甲狀腺功能的生化指標(biāo)升高)已有眾多文獻(xiàn)記載。 Leunen 等報道他們住院的妊娠劇吐病人中 23%孕婦表現(xiàn)甲狀腺興奮，這種甲狀 腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)不同于一般甲亢。其一，病人沒有經(jīng)典的甲亢癥狀與體 征，只是甲狀腺功能的生化指標(biāo)升高(故人們稱之為“生化甲亢”)。其二是沒 有甲狀腺抗體，不同于自身免疫性甲亢。 Hershman 等(1999)認(rèn)為 HCG 有刺激甲狀腺活性的作用。在早期妊娠，HCG 水平高時就影響甲狀腺功能，在妊娠劇吐或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤時，過高的 HCG 分泌 可以引起甲亢，一般只是甲狀腺功能試驗異常而罕見有臨床表現(xiàn)者。Nader 等(1996)報道一婦女連續(xù) 3 次單胎妊娠都發(fā)生妊娠劇吐，其中 2 次妊娠過程中檢 查(生化指標(biāo))發(fā)現(xiàn)暫時性甲亢，提示了 HCG 可誘發(fā)甲亢。他們認(rèn)為可能是滋養(yǎng) 細(xì)胞合成 HCG 而使甲狀腺腺體增生，或者是 HCG 能在母體中改變某些組織性 能，使之產(chǎn)生能極大地促使甲狀腺增生活性的分子。Tareen 等(1995)的研究也 顯示妊娠劇吐婦女血漿甲狀腺素(T )水平顯著升高而 TSH 水平顯著降低，相關(guān) 分析提示 T 與 HCG 在妊娠劇吐組中呈正相關(guān)，而促甲狀腺素(TSH)與 HCG 呈負(fù) 相關(guān)。Leylek 等(1999)除報道與 Tareen 相同的結(jié)果外，還進(jìn)一步報道了病例組 的免疫參數(shù)中血清 IgG、IgM、補體 C3、補體 C4 和血中淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著高于 對照組，而妊娠劇吐伴甲亢組其 β-HCG、IgG 和 IgM 較無甲亢的妊娠劇吐組顯 著較高。這個結(jié)果提示妊娠劇吐(伴有或無甲亢)時的 β-HCG 的活性作用及甲狀 腺的興奮可能有機體免疫機制的參與。 Panesar 等(2001)則提出異議，他們認(rèn)為很可能 HCG 不獨立地參加妊娠劇 吐的病因?qū)W，而可能是通過它刺激(興奮)甲狀腺的能力間接地參與妊娠劇吐的 發(fā)生。3.心身因素 心身因素(psychosomatic factors)或稱心理因素，一直被認(rèn) 為是妊娠劇吐的發(fā)病因素之一。臨床上觀察到有些神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、精神 緊張的孕婦，妊娠劇吐多見，說明本病可能與大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞功能失 調(diào)，致使下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Hasler(1999)研究了五羥色胺(5-HT) 受體生理與妊娠嘔吐的關(guān)系，結(jié)果證明 5-HT 受體分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟， 并且參與妊娠劇吐的發(fā)病。他的研究發(fā)現(xiàn)，在 5-HT 受體亞型中，5-HT 激動藥 在胃軟癱和胃功能性消化不良的惡心、嘔吐病人呈現(xiàn)前激酶的性質(zhì)，相反地 5- HT 拮抗藥在實驗?zāi)Ｐ蜕嫌锌箛I吐活性。Leeners 等(2000)的一個研究表明心身 因素確與妊娠劇吐有關(guān)。不僅與它的發(fā)病有關(guān)，而且與癥狀程度和癥狀持續(xù)時 間有關(guān)，他們的研究也表明，當(dāng)將心身因素作為妊娠劇吐的一個原因放入治療 考慮時，治療結(jié)果較孤立的肉體治療效果更好。 4.幽門螺桿菌與妊娠劇吐的關(guān)系 近年來的研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌與妊娠劇 吐的關(guān)系密切。1998 年 Yoinis 等報道 2 例孕早期妊娠劇吐病人因不相關(guān)的原 因口服紅霉素，結(jié)果意外地發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐很快得以改善，所有癥狀全部消失， 而這兩位孕婦幽門螺桿菌血清學(xué)試驗均陽性，這與當(dāng)時已有的幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)與妊娠劇吐相關(guān)的報道相符。后來的許多研究都證 明幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的重要原因之一。 Hayakawa 等(2000)通過對 34 例妊娠劇吐患者與 29 例對照組的血漿 Hp 抗 體試驗相比較，病例組 H.pylori IgG 抗體陽性率是 47.5%，而對照組是 20.6%，P＜0.0005；PCR 揭示 H.pylori 基因組陽性率 61.8%，而對照組為 27.6%，P＜0.000001，更進(jìn)一步證實幽門螺桿菌慢性感染是妊娠劇吐的重要病 原因素。除以上發(fā)病有關(guān)因素外，有幾個關(guān)于性別因素的報道，稱發(fā)現(xiàn)孕早期妊娠 劇吐無論住院與否，新生兒女嬰的比例較高，是否性別的不同與妊娠劇吐的發(fā) 生有某種關(guān)系尚不清楚。概括地說，妊娠劇吐病因雖至今尚不十分清楚，但近 十年來的研究結(jié)果使人們相信，妊娠劇吐是一種多因素疾病，妊娠引起的激素 改變合并同時存在的胃腸動力失調(diào)是主要因素，幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的 一個誘發(fā)因素。如 Simpsondeng 等(2001)所說的，妊娠劇吐的發(fā)病是生物學(xué) 的、精神心理學(xué)的和社會經(jīng)濟學(xué)的復(fù)合因素所引起的?！九R床表現(xiàn)】 1.惡心、嘔吐 停經(jīng) 6 周左右出現(xiàn)惡心、流涎和嘔吐，并隨妊娠逐漸加 重，至停經(jīng) 8 周左右發(fā)展為頻繁嘔吐，不能進(jìn)食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣分 泌物。2.水、電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重嘔吐和長期饑餓導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，使氫、 鈉、鉀離子大量丟失，出現(xiàn)低鉀血癥?；颊呦菝黠@，極度疲乏，口唇干裂， 皮膚干燥，眼球凹陷，尿量減少。營養(yǎng)攝入不足使體重下降。 3.酸、堿平衡失調(diào) 饑餓情況下機體動用脂肪組織供給能量，使脂肪代謝 的中間產(chǎn)物-酮體聚積，引起代謝性酸中毒?！静l(fā)癥】 1.嚴(yán)重嘔吐致食管破裂，食管與胃交界處黏膜裂傷出血(Mamory-Weiss 綜 合征)。常在劇烈嘔吐后發(fā)生，大多數(shù)認(rèn)為嘔吐引起反射性幽門括約肌收縮與胃 竇劇烈收縮，加上膈和腹肌收縮，胃內(nèi)容物即以很大的沖擊力和高壓作用于胃 賁門區(qū)及食管交界處。與此同時，由于食管處于痙攣收縮狀態(tài)，其遠(yuǎn)端可出現(xiàn) 局限性的膨脹。當(dāng)胃內(nèi)壓達(dá)到 13～20kPa 時，可引起黏膜撕裂。由于黏膜不能 像肌層一樣擴張，從而造成胃食管交界處的黏膜撕裂。除上述力學(xué)原因外，局部胃黏膜病變也是發(fā)病的主要內(nèi)因。各種原因所致的胃炎，造成胃黏膜脆化， 抵抗力減弱，易引起賁門黏膜裂傷。出現(xiàn)腹痛，多數(shù)在嘔吐時或嘔吐后發(fā)生嚴(yán) 重上腹部劇痛，位置較固定，鎮(zhèn)痛藥不能緩解深吸氣或吞咽時加劇；嘔血量多 少主要取決于黏膜裂傷的大小及波及血管之大小，并可出現(xiàn)黑糞，嚴(yán)重者可致 失血性休克，甚至死亡。 2.妊娠劇吐常并發(fā)暫時性甲狀腺功能亢進(jìn)，病情嚴(yán)重時可產(chǎn)生危及生命的 并發(fā)癥。3.維生素 B 嚴(yán)重缺乏而誘發(fā)妊娠期 Wernick’s 腦病，導(dǎo)致中腦和大腦導(dǎo) 水管周圍灰質(zhì)出現(xiàn)點狀出血，細(xì)胞壞死和膠質(zhì)增生。小腦、丘腦背核、下丘腦 和乳頭體點狀出血和壞死。約 10%的惡性嘔吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌 麻痹、軀干共濟失調(diào)和遺忘性精神癥狀，臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步 態(tài)和站立姿勢受影響，個別發(fā)生木僵或昏迷。該病患者經(jīng)治療后死亡率為 10%，未治療者死亡率高達(dá) 50%，常死于肺水腫及呼吸肌麻痹。 4.其他 視網(wǎng)膜出血，肝、腎功能損害等。 5.對胎兒則可導(dǎo)致胎兒生長受限，甚至胎兒宮內(nèi)死亡?！緦嶒炇覚z查】 1.尿液檢查 患者尿比重增加，尿酮體陽性，腎功能受損時尿中可出現(xiàn)蛋 白和管型。 2.血液檢查 血液濃縮，紅細(xì)胞計數(shù)增多，血細(xì)胞比容上升，血紅蛋白值 增高；血酮體可為陽性，二氧化碳結(jié)合力降低；肝、腎功能受損時血膽紅素、 轉(zhuǎn)氨酶、肌酐和尿素氮升高。【其他輔助檢查】 1.眼底檢查 嚴(yán)重者出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血。 2.心電圖檢查 低鉀血癥可引起心律變化及心肌損害，表現(xiàn)為心電圖異 常?！驹\斷】1.根據(jù)停經(jīng)以及停經(jīng) 40 天左右開始的惡心、嘔吐及嘔吐程度逐漸加重等病 史和婦科檢查存在早期妊娠的體征，以及尿 HCG 升高和診斷性超聲所示妊娠圖 像，本病診斷并不困難。但首先須確定是否妊娠。2.然而必須記住，妊娠劇吐是個排除性診斷。在診斷本病的時候，除了要 抓住延長而嚴(yán)重的惡心、嘔吐、脫水、酮癥及體重下降等特征外，還應(yīng)當(dāng)注意 與其他疾病鑒別。 3.在妊娠劇吐的病人中，還應(yīng)當(dāng)通過認(rèn)真的檢查和輔助檢查區(qū)分出滋養(yǎng)細(xì) 胞疾病和多胎妊娠。這點做起來實際并不困難，B 型超聲檢查特別有用。 4.要明確是否有消化道慢性幽門螺桿菌感染，可通過血漿 H.pylori 抗體檢 測，“呼氣試驗”或 PCR 法檢測 H.pylori 基因組測定達(dá)到之。 5.Asakura 等(2000)提出測定反相 T (rT )血漿水平作為估量妊娠劇吐嚴(yán)重 程度的一個指標(biāo)。與體重減輕相關(guān)的生化指標(biāo)[游離 T 、游離 T 和不飽和脂肪 酸(NEFA)]中，以往 NEFA 由于其與脂肪溶解的速度相關(guān)而被取來作為妊娠劇吐 嚴(yán)重程度的指標(biāo)。而 Asakura 等研究發(fā)現(xiàn)只有 rT 與體重減輕和脂肪溶解速度 兩者都直接相關(guān)，故提出以測定 rT 血漿水平來估價妊娠劇吐嚴(yán)重程度?！捐b別診斷】 1.急性胃腸炎 也可引起惡心、嘔吐，甚至脫水，但本病與妊娠無關(guān)，多 有飲食不潔史。除惡心、嘔吐外，伴有上腹部或全腹部陣痛及腹瀉，糞便檢查 有白細(xì)胞及膿細(xì)胞，抗感染治療后癥狀可迅速消失。 2.急性病毒性肝炎 嚴(yán)重妊娠劇吐可出現(xiàn)黃疸，肝功能損害，但一般血清 轉(zhuǎn)氨酶升高不超出正常值上限的 4 倍。急性病毒性肝炎則與妊娠無關(guān)，常有肝 炎接觸史，嘔吐不嚴(yán)重，常伴有肝區(qū)疼痛，雖食欲不振，但多可進(jìn)食。肝功能 檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，膽紅素升高，乙肝表面抗原陽性。 3.神經(jīng)官能性嘔吐 本病與進(jìn)食及精神因素有關(guān)，與妊娠無關(guān)。嘔吐多在 進(jìn)食后立即發(fā)生，嘔吐聲響，吐出物少，主要為水分，嘔吐后又可再進(jìn)食。 4.偏頭痛 本病多發(fā)生于青春期，以陣發(fā)性半側(cè)頭痛為主，伴惡心、嘔 吐。妊娠可誘發(fā)本病，麥角制劑治療可使癥狀迅速緩解。 5.潰瘍病 本病部分患者可有惡心、嘔吐，與妊娠無關(guān)。常伴上腹部疼 痛、噯氣、反酸，胃潰瘍常于飯后 30min～2h 發(fā)作腹痛，十二指腸痛則在空腹 或夜間發(fā)生。 6.膽囊炎 本病與妊娠無關(guān)，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生惡心、嘔吐，伴右 上腹部持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛，常向右肩放射，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。腹部體檢可捫及腫大的膽囊，Murphy 征陽性。B 超檢查膽囊增大，有壓痛，囊壁毛 糙。7.膽道蛔蟲癥 本病與妊娠無關(guān)，除惡心、嘔吐外，伴上腹部劍突下右下 方陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛，疼痛多劇烈，可向肩背部放射。糞便檢查有蟲卵。B 超檢查膽道內(nèi)有平行光帶的蛔蟲體。 8.妊娠良性顱內(nèi)壓增高癥 本病極少見，多發(fā)生在妊娠 1～4 個月。病因不 明，常引起頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、復(fù)視等，偶有耳鳴。體檢可見雙側(cè) 視盤水腫，部分可有展神經(jīng)麻痹，腦脊液壓力增高，多超過 2.45kPa(250mmH O)，細(xì)胞成分正常，腦室造影無異常發(fā)現(xiàn)。 9.消化道惡性腫瘤 如胃癌、腸癌及胰腺癌等，本病與妊娠無關(guān)。早期可 以無癥狀，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴不規(guī)律的腹痛、消瘦、大便帶血或 黏液。胃鏡檢查、X 線鋇餐全消化道檢查、鋇灌腸檢查、CT 檢查等可協(xié)助診 斷?！局委煛恐委熢瓌t為住院休息，適當(dāng)禁食，記出入量，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì) 紊亂，補充營養(yǎng)，防治并發(fā)癥。 1.補液治療 每天應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水、平衡液 共 3000ml 左右，加入維生素 B 100mg、維生素 C 2～3g，維持每天尿量 ≥1000ml 并給予維生素 B 肌內(nèi)注射。為更好地利用輸入的葡萄糖，可適當(dāng)加用 胰島素。惡性嘔吐者可給予胃腸外營養(yǎng)。 補液量應(yīng)根據(jù)脫水的嚴(yán)重程度給予： (1)輕度脫水者：稍感口渴，皮膚彈性略差，尿量正常，體液丟失占體重的 2%～3%，補液量約 30ml/(kg·d)。 (2)中度脫水者：口渴明顯，皮膚彈性差，尿量減少，體液丟失占體重的 4%～8%，補液量約 60ml/(kg·d)。 (3)重度脫水者：患者可神志不清，嗜睡，昏迷，血壓下降，尿量極少甚至 無尿，體液丟失占體重 10%～13%以上，補液量約 80ml/(kg·d)。 失水糾正良好者，24h 尿量不少于 600ml，尿比重不低于 1.018。2.止吐鎮(zhèn)靜治療 可用氯丙嗪注射液，每天 25mg，用 1～2 天。也可應(yīng)用 甲氧氯普胺等藥物。開始時予靜脈或直腸給藥，癥狀緩解后應(yīng)改為口服給藥。 生姜也可減輕或消除癥狀且無副作用。 3.糾正電解質(zhì)紊亂 缺鈉者適當(dāng)補鈉。補液同時應(yīng)補鉀，一般每天劑量 3～4g，嚴(yán)重低鉀血癥時予補鉀 6～8g，須注意觀察尿量多少，監(jiān)測血清鉀和心 電圖變化，隨時調(diào)整劑量。 補鈉量(mmol/L)＝體重(kg)×0.6×(140－測定的血鈉濃度 mmol/L) 補鉀量(mmol/L)＝體重(kg)×0.4×(正常血清鉀－測定的血清鉀) 4.糾正代謝性酸中毒 應(yīng)根據(jù)血二氧化碳值，適當(dāng)補充碳酸氫鈉或乳酸鈉 溶液，常用量為 125～250ml。嚴(yán)重病例應(yīng)按下列公式補堿，一般初次劑量為需 補總量的 1/3，待復(fù)查二氧化碳結(jié)合力后再決定是否應(yīng)繼續(xù)補充。 需補 5%碳酸氫鈉(ml)＝(23－實測二氧化碳結(jié)合力值 mmol/L)×體重 (kg)×0.5 需補 1/6 乳酸鈉(ml)=(23－實測二氧化碳結(jié)合力值 mmol/L)×體重 (kg)×1.8 5.心理支持治療 醫(yī)務(wù)人員及患者家庭應(yīng)給予患者心理支持?；颊咧車h(huán) 境應(yīng)避免有異味刺激，避免讓患者進(jìn)食不想吃的食物，否則會激發(fā)嘔吐。經(jīng)上 述治療 2～3 天后，患者病情多迅速好轉(zhuǎn)，嘔吐停止，想進(jìn)食，尿量增加，尿酮 體轉(zhuǎn)陰性，此時可鼓勵患者進(jìn)食少量流質(zhì)，少食多餐，隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸增加 進(jìn)食量。如每天飲水量和食量不足時，仍應(yīng)適當(dāng)補充液體。少數(shù)患者出院后癥 狀復(fù)發(fā)，則須再次入院。 6.終止妊娠指征 體溫持續(xù)高于 38℃；臥床休息時心率＞120 次/min；持 續(xù)黃疸或蛋白尿；出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療 不好轉(zhuǎn)者；出現(xiàn) Wernick’s 腦病?！绢A(yù)后】1.雖然有專家學(xué)者認(rèn)為妊娠劇吐可能會導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)，但迄今 為止的絕大多數(shù)研究的結(jié)論是，妊娠劇吐者其胎兒發(fā)生 IUGR 的機會并不增加， 他們的圍生結(jié)果與無妊娠劇吐者沒有統(tǒng)計學(xué)差別。Eliakim 等檢索 1996～2000 年英文文獻(xiàn)所得出的結(jié)論中，也認(rèn)為妊娠劇吐不影響圍生結(jié)果。2.妊娠劇吐是妊娠期惡心、嘔吐發(fā)展到嚴(yán)重程度的那一小部分病人，這是 個嚴(yán)重疾病，如果處理不當(dāng)或者不予治療，甚至可以死亡。 3.妊娠劇吐經(jīng)過住院治療，包括靜脈輸液、電解質(zhì)補充，維生素和止吐藥 等治療后，絕大多數(shù)病人病情很快改善并隨著妊娠進(jìn)展而自然消退，且無長期 后遺癥?！绢A(yù)防】預(yù)防妊娠嘔吐的發(fā)生，應(yīng)從以下幾方面著手。 1.對妊娠及妊娠后的早孕反應(yīng)有正確的認(rèn)識。妊娠是一個正常的生理過 程，在妊娠早期出現(xiàn)的輕微惡心嘔吐屬于正常反應(yīng)，不久即可消失，不應(yīng)有過 重的思想負(fù)擔(dān)，保持情志的安定與舒暢。 2.減少誘發(fā)因素，如煙、酒、廚房油煙的刺激，居室盡量布置得清潔、安 靜、舒適。避免油漆、涂料、殺蟲劑等化學(xué)品的異味。嘔吐后應(yīng)立即清除嘔吐 物，以避免惡性刺激，并用溫開水漱口，保持口腔清潔。 3.注意飲食衛(wèi)生，飲食除注意營養(yǎng)及易消化之外，還應(yīng)避免進(jìn)食不潔、腐 敗、過期的食物，以免損傷腸胃。 4.保持大便的通暢。妊娠后容易出現(xiàn)大便秘結(jié)，應(yīng)多飲水，或用涼開水沖 調(diào)蜂蜜，還可以多食新鮮的蔬菜、水果，如橘子、香蕉、西瓜、生梨、甘蔗 等。2020年04月03日2457
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是文科一名婦產(chǎn)科醫(yī)生沒有早孕反應(yīng)，是否意味著胚胎質(zhì)量不好，嚇?biāo)牢伊?，早孕反?yīng)，到底什么東西。 那是懷孕之后，由于體內(nèi)激素的變化，加上精神狀態(tài)的改變出現(xiàn)了一系列的癥狀，最經(jīng)典的包括惡心，嘔吐，厭油，疲倦，嗜睡，乳腺脹痛等。 但是有25%左右的女性整個孕期不會出現(xiàn)惡心嘔吐，所以我們說沒有惡心，嘔吐等反應(yīng)就說你胚胎質(zhì)量不好，是不對的，當(dāng)然就算你有惡心，嘔吐，不代表你胚胎質(zhì)量就好。 有可能你真的是想吐爾，比如說胃腸炎消化系統(tǒng)疾病等等。 真正判斷胚胎質(zhì)量好不好，最直接的指標(biāo)就是做B超，通常我們建議大家月經(jīng)推遲兩到四周小便陽性了，就可以去做B超，其他的指標(biāo)都不是必須的。 更多婦產(chǎn)科知識，歡迎關(guān)注，恩哥聊健康，謝謝大家。2020年04月02日1467
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