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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 - 1 -目前疫情形勢下，許多醫(yī)院仍沒有恢復(fù)正常的門診接診，醫(yī)院的急診對于接診病人尤其是有發(fā)熱情況患者的流程嚴(yán)格，醫(yī)院人群聚集地也是屬于傳染病傳播機(jī)會較大的場所。女性朋友們這段時間在家發(fā)生不適，到底要不要去醫(yī)院就診，要不要去急診就診，自己會是發(fā)生了那些疾病，在家如何觀察病情和幫助自己恢復(fù)。我們整理了女性最常見的病癥和建議的處理方案，希望能給大家一些有用的建議，幫助大避免不必要的恐慌焦慮，減少不必要的門急診就診，但又不盲目在家拖延延誤嚴(yán)重病情的診斷治療。前面我們分享了育齡期及絕經(jīng)后女性的常見不適的自我評估及就診建議，如陰道出血、下腹痛、外陰瘙癢等。未來幾天，我們將關(guān)注妊娠期的幾種常見癥狀，如陰道出血和腹痛。今天，我們就和大家分享中晚孕期出現(xiàn)陰道出血，如何在家進(jìn)行初步自我評估。- 2 -原則上妊娠的中晚期出血，如果出血量少，呈間歇樣，不伴腹痛、胎動胎心監(jiān)測正常，可以近期門診就診，但如果出血量多、或呈持續(xù)出血不緩解，伴有程度不同的腹痛，或胎動胎心異常，建議盡快去急診評估孕婦及胎兒狀況。中期妊娠(13-27+6周)和晚期妊娠(28周至分娩)較少發(fā)生陰道出血。在這些時間段出血的主要原因是：●見紅，與流產(chǎn)（妊娠28周前）和臨產(chǎn)(妊娠28周后)有關(guān)●宮頸機(jī)能不全●自然流產(chǎn)(根據(jù)國內(nèi)的定義，自然流產(chǎn)發(fā)生在妊娠28周前)●前置胎盤●胎盤早剝●子宮破裂(罕見)●前置血管(罕見)●其他病因包括：宮頸、陰道或子宮病變(如息肉、炎癥/感染)。妊娠中期（13-27+6周）評估的第一步是確定出血的程度以及出血是否伴隨疼痛。只存在少量、間歇性、無痛性出血提示見紅來自于宮頸機(jī)能不全、小面積邊緣性胎盤分離或?qū)m頸/陰道病變(如息肉、感染、癌癥)。出血量較大(特別是伴有疼痛時)更符合即將發(fā)生流產(chǎn)或較大面積胎盤分離(即早剝)的表現(xiàn)。如上所述，如果之前可檢測到的胎心搏動消失應(yīng)懷疑胎兒是否存活，但通過多普勒不能檢測到胎心可能受到檢測方法的影響，應(yīng)通過超聲檢查確診。如果陰道檢查直接觀察到宮頸擴(kuò)張或胎膜，在有宮縮的情況下，可能足以診斷為即將流產(chǎn)，而在無宮縮的情況下，可能診斷為宮頸機(jī)能不全。經(jīng)陰道超聲檢查同樣是評估中期妊娠出血的重要手段。主要目標(biāo)是：確定胎盤是否覆蓋子宮頸口(前置胎盤)、是否存在蛻膜出血導(dǎo)致胎盤剝離(即胎盤早剝)的證據(jù)，以及宮頸是否存在提示宮頸機(jī)能不全的征象(宮頸長度縮短、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張、胎膜脫出)。妊娠晚期（28周至分娩）與妊娠前半期出血不同，對于妊娠后半期出血的女性，主要需要除外臨產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝?！襞R產(chǎn) -伴有陣發(fā)性腹痛，及少量陰道出血，如果陰道出血量多，需要先除外胎盤問題?！羟爸锰ケP -對于任何在妊娠晚期陰道出血的女性，都應(yīng)懷疑前置胎盤。通常認(rèn)為不存在腹痛和宮縮是區(qū)分前置胎盤和胎盤早剝的臨床特征，胎盤早剝是此階段陰道出血的另一個主要原因。然而，某些前置胎盤女性除出血外還有宮縮；因此必須通過超聲檢查確定前置胎盤的診斷?！籼ケP早剝 -胎盤早剝是指在胎兒娩出前，正常著床的胎盤過早發(fā)生剝離。最常見的危險因素包括：既往胎盤早剝、創(chuàng)傷、吸煙、使用可卡因、高血壓和足月前胎膜早破。臨床上，胎盤早剝通常表現(xiàn)為陰道出血(80%)、子宮壓痛(70%)和子宮收縮(35%)，伴或不伴胎兒宮內(nèi)狀態(tài)不良?！糇訉m破裂 -子宮破裂是陰道出血的罕見原因。對于子宮出血的女性，既往有剖宮產(chǎn)或經(jīng)子宮肌層手術(shù)，需要考慮到子宮破裂的可能。子宮破裂常發(fā)生于臨產(chǎn)過程中，或由腹部創(chuàng)傷所致，但在罕見情況下并無明顯的促發(fā)因素?！羟爸醚?-前置血管是指胎兒血管位于覆蓋宮頸內(nèi)口的胎膜上，是罕見的情況。前置血管破裂是產(chǎn)科急癥，可能導(dǎo)致胎兒死亡?！羝渌?：宮頸、陰道或子宮病變(如息肉、炎癥/感染)— 一般出血量不多，沒有合并宮內(nèi)感染時，不伴有腹痛，陰道檢查可以明確?！纛A(yù)后 -中期和晚期妊娠出血也可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，主要是早產(chǎn)。不良結(jié)局的風(fēng)險似乎取決于出血的程度(出血越多結(jié)局越差)和原因(非前置原因?qū)е碌某鲅Y(jié)局更差)。妊娠后半期不明原因的產(chǎn)前出血，早產(chǎn)的風(fēng)險增加至2-3倍。- 3 -因?yàn)槿焉锲诔鲅赡苌婕暗侥缸悠桨玻⒉还膭畲蠹乙晃哆M(jìn)行自我診療而不去醫(yī)院就診，更希望大家看過今天的文章能對相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識有基本的了解，有利于更通暢地和醫(yī)生進(jìn)行溝通和理解有可能接受的診療建議。對于上述沒有建議去急診就診的情況（請查閱育齡期陰道出血就診建議），大家可以先選擇網(wǎng)上問診、開藥等方式。線上初步問診是可以的，但最終還是需要線下全面評估。這時推薦大家如下流程：1.線上問診，咨詢大夫需要做什么最基本的檢查；2.就近當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院完成這些檢查項(xiàng)目及查體。疫情當(dāng)下，希望我們的文章能幫助您更好判斷就醫(yī)的情況和時機(jī)。希望大家平穩(wěn)平安度過這段特殊時期。2020年02月28日
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 目前疫情形勢下，許多醫(yī)院仍沒有恢復(fù)正常的門診接診，醫(yī)院的急診對于接診病人尤其是有發(fā)熱情況患者的流程嚴(yán)格，醫(yī)院人群聚集地也是屬于傳染病傳播機(jī)會較大的場所。女性朋友們這段時間在家發(fā)生不適，到底要不要去醫(yī)院就診，要不要去急診就診，自己會是發(fā)生了那些疾病，在家如何觀察病情和幫助自己恢復(fù)。我們整理了女性最常見的病癥和建議的處理方案，希望能給大家一些有用的建議，幫助大避免不必要的恐慌焦慮，減少不必要的門急診就診，但又不盲目在家拖延延誤嚴(yán)重病情的診斷治療。前面我們分享了育齡期及絕經(jīng)后女性的常見不適的自我評估及就診建議，如陰道出血、下腹痛、外陰瘙癢等。未來幾天，我們將關(guān)注妊娠期的幾種常見癥狀，如陰道出血和腹痛。今天，我們就和大家分享早孕期出現(xiàn)陰道出血，如何在家進(jìn)行初步自我評估。陰道出血在妊娠各階段均是常見現(xiàn)象。出血幾乎均來自母體而不是胎兒。我們了解一下醫(yī)生是怎樣根據(jù)孕齡和出血特征(量的多少、有無疼痛、呈間歇性還是持續(xù)性)做出最初步的臨床診斷。近期將和大家分享妊娠期每個階段女性陰道出血的病因和評估。今天我們先看看早孕期出血。早期妊娠出血◆概述 -早期妊娠(0-12周)陰道出血較常見，發(fā)生于20%-40%的妊娠女性。出血時，血量可多可少、可呈間歇性或持續(xù)性、可以沒有下腹痛也可有下腹痛。在早期妊娠中，4個主要陰道出血來源是：●異位妊娠●自然流產(chǎn)(先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn))●妊娠期胚胎著床●宮頸、陰道或子宮病變(如息肉、炎癥/感染、腫瘤等)自然流產(chǎn)相關(guān)性出血是早期妊娠出血最常見的原因(自然流產(chǎn)率是15%-20%)。異位妊娠要少見得多(異位妊娠的發(fā)生率為2%)，卻是早期妊娠出血最嚴(yán)重的病因，因?yàn)閷m外孕破裂是一種危及生命的并發(fā)癥；因此對于所有妊娠女性都必須排除該診斷。早期妊娠子宮出血的確切病因經(jīng)常很難確定，基本評估的目的是盡可能做出確定性診斷，并在其余不能確診的病例中排除嚴(yán)重病變（流程圖 1）。因?yàn)楫愇蝗焉锟晌＜吧?，排除異位妊娠尤其重要。因此，評估的第一步是確定患者是超聲檢查。如果之前證實(shí)妊娠在子宮內(nèi)的位置正常，可立即縮小鑒別診斷的范圍。如果診斷存疑，應(yīng)考慮讓有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生再次為患者進(jìn)行超聲檢查?！舨∈?-應(yīng)確定出血的程度：是排出血凝塊還是血液滲透了衣物？感覺頭暈?zāi)垦幔坑袊?yán)重的盆腔疼痛或痙攣嗎？有排出組織嗎？如果對這些問題的回答為“是”，那么診斷為異位妊娠和自然流產(chǎn)的可能性，比診斷為著床出血或?qū)m頸陰道病變(如息肉、子宮頸炎、癌癥)的可能性大得多。另一方面，如果僅存在少量、間歇性、無痛性出血，雖然暫時沒有危及生命的情況，但并不能排除未來可能出現(xiàn)危及生命的潛在疾病，如異位妊娠。此外，回憶一下之前有什么病史。異位妊娠既往史或異位妊娠的危險因素(如盆腔炎性疾病史、存在宮內(nèi)節(jié)育器、附件手術(shù)史)可增加異位妊娠的可能性。如果患者有2次或更多次連續(xù)性自然流產(chǎn)史，或存在自然流產(chǎn)相關(guān)的問題(如父母染色體易位、母親抗磷脂綜合征、子宮畸形)，則提示出血可能與即將發(fā)生的自然流產(chǎn)有關(guān)。輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒）受孕，可增加宮內(nèi)、宮外同時妊娠的風(fēng)險。到醫(yī)院后，最有幫助的檢查是：◆經(jīng)陰道超聲 -經(jīng)陰道超聲檢查是早期妊娠出血評估的基礎(chǔ)。它對妊娠試驗(yàn)呈陽性，但之前沒有通過影像學(xué)檢查確診宮內(nèi)妊娠的出血患者最有用。對于這些女性，進(jìn)行超聲檢查是為了確定是宮內(nèi)還是宮外(異位)妊娠，如果是宮內(nèi)妊娠，確定是活胎(存在胎兒心臟活動)或不是活胎。如果自末次月經(jīng)第1日起已過去5.5-6周以上，宮內(nèi)沒有孕囊，高度提示異位妊娠，認(rèn)識到這一點(diǎn)很重要。然而，在更早的孕周時，可能存在宮內(nèi)妊娠，但通過超聲還不能識別出。在這些情況下，超聲檢查發(fā)現(xiàn)和hCG水平有關(guān)。使用超聲檢查和hCG對宮內(nèi)與宮外妊娠、宮內(nèi)妊娠活胎與非活胎進(jìn)行鑒別診斷。對于之前超聲檢查已確定存在宮內(nèi)單活胎妊娠的出血患者，如果通過手持式多普勒裝置可檢測到胎心運(yùn)動，沒必要再進(jìn)行其他檢查以確定胎兒是否存活。◆HCG檢查 -一旦已通過超聲確定存在宮內(nèi)妊娠，對hCG的濃度進(jìn)行監(jiān)測沒有作用。在妊娠的最初6周內(nèi)，如果超聲不能確診(即不能確定妊娠部位及胚胎是否存活)，連續(xù)測量hCG是有幫助的。在這種情況下：●β-hCG濃度下降提示宮內(nèi)妊娠停止發(fā)育或異位妊娠處于消退或自行吸收的過程中，但不能分辨是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠?！駂CG水平適當(dāng)升高最符合宮內(nèi)活胎妊娠(99.9%的活胎妊娠表現(xiàn)為48小時內(nèi)hCG升高超過35%)，但21%的異位妊娠也表現(xiàn)為hCG水平升高。●hCG水平達(dá)到平臺期或上升地非常緩慢(48小時內(nèi)上升少于35%提示異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠發(fā)育異常。下面我們就早孕期陰道出血的幾種可能病因簡單講解一下：◆異位妊娠 -所有早期妊娠出血伴疼痛的女性都被假定存在異位妊娠，直至通過實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查排除該診斷。有異位妊娠史或異位妊娠其他危險因素的女性風(fēng)險最高，但很多異位妊娠的女性沒有危險因素。對于有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生，當(dāng)hCG的濃度大于2000U/L時，如果經(jīng)陰道超聲檢查未檢測到宮內(nèi)妊娠，強(qiáng)烈提示存在異位妊娠，該閾值在不同機(jī)構(gòu)間稍有差異。對于經(jīng)腹超聲，上述hCG濃度的閾值是6000U/L。不一定能看到附件包塊。如果存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腹部壓痛，提示異位妊娠已經(jīng)破裂。當(dāng)hCG濃度低于2000U/L時，診斷宮內(nèi)妊娠(活胎或非活胎)與宮外妊娠比較復(fù)雜，將會單獨(dú)詳細(xì)討論?！粝日琢鳟a(chǎn)-在宮頸口閉合且超聲可見宮內(nèi)妊娠(并可檢測到胎心活動)的情況下，發(fā)生子宮出血可被診斷為先兆流產(chǎn)。用術(shù)語“先兆”來描述這些病例，是因?yàn)樵谠缙谌焉镒訉m出血后，并不一定總是會發(fā)生流產(chǎn)，即使是當(dāng)反復(fù)發(fā)生出血或大量出血后。事實(shí)上，在妊娠7-11周時，90%-96%存在胎心活動和陰道出血的妊娠并不會流產(chǎn)。在這些病例中，子宮出血可能是由母-胎界面的蛻膜血管破裂所致。這些分離通常不能通過超聲發(fā)現(xiàn)，但有時表現(xiàn)為絨毛膜下血腫?？蛇M(jìn)行期待治療?！綦y免流產(chǎn) -當(dāng)流產(chǎn)不可避免時，宮頸會擴(kuò)張，子宮出血越來越多，并出現(xiàn)子宮痛性痙攣/宮縮。經(jīng)?？筛杏X到或看到妊娠組織堵塞在宮頸口；該組織通常可在短時間內(nèi)排出。可能采用期待治療，或進(jìn)行藥物或手術(shù)干預(yù)促使流產(chǎn)完成?！敉耆鳟a(chǎn) -當(dāng)流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周前，通常是排出整個子宮內(nèi)容物，從而導(dǎo)致完全流產(chǎn)。如果已發(fā)生完全流產(chǎn)，體格檢查中可發(fā)現(xiàn)子宮較小，且宮縮良好，伴宮頸擴(kuò)張或關(guān)閉、陰道出血不多，只有輕微絞痛。超聲顯示子宮內(nèi)無妊娠物，且沒有宮外妊娠。◆不全流產(chǎn) -胎膜可能破裂并可能排出胎兒，但可能殘留大量的胎盤組織，導(dǎo)致不全流產(chǎn)。這種情況在早期妊娠的晚期和中期妊娠的早期最常見。在檢查時可發(fā)現(xiàn)宮頸口擴(kuò)張，在宮頸處可能觀察到妊娠組織，子宮小于相應(yīng)孕齡預(yù)期的子宮大小，但收縮不佳。出血量不一，但可能嚴(yán)重到足以引起低血容量性休克。經(jīng)常存在子宮痛性痙攣/宮縮。超聲可見宮腔內(nèi)存在組織。通常通過藥物或手術(shù)排空子宮?！艋袅鳟a(chǎn) -稽留流產(chǎn)(也稱為延遲流產(chǎn))指在妊娠第20周前胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡并長時間滯留在宮內(nèi)?；颊呖赡茏⒁獾脚c早期妊娠有關(guān)的癥狀(如惡心、乳房壓痛)已減輕，并且她們不再“感覺到懷孕”?？赡艹霈F(xiàn)陰道出血，宮頸通常保持關(guān)閉。超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在宮內(nèi)孕囊，但沒有胚/胎心臟活動?？赡懿捎闷诖委?，或進(jìn)行藥物或手術(shù)干預(yù)促使流產(chǎn)完成。還有幾種不是胚胎因素的常見出血原因：◆宮頸外翻 -宮頸外翻(宮頸內(nèi)口外翻使柱狀上皮暴露于陰道環(huán)境)是妊娠中常見的正常表現(xiàn)。暴露的柱狀上皮在被碰觸時易引起輕度出血，如性交、插入陰道窺器、雙合診或取宮頸標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)時。沒有必要進(jìn)行治療。◆生理性出血或著床出血 -這是一種排除性診斷。其特點(diǎn)是在受精后10-14日(在應(yīng)該正常出現(xiàn)月經(jīng)但沒有出現(xiàn)的時候)出現(xiàn)少量出血或點(diǎn)滴出血，可能與受精卵在蛻膜(即妊娠期子宮內(nèi)膜)著床有關(guān)。不需要進(jìn)行干預(yù)。◆此外，還有一些其他與妊娠無關(guān)的婦科疾病可能引起早孕期陰道出血，如陰道炎、創(chuàng)傷、腫瘤、疣、息肉、肌瘤—這些情況是通過肉眼觀察診斷的，需要時可行輔助檢查，如陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)和/或腫塊活檢、超聲檢查等。大多數(shù)早孕期陰道出血需要治療嗎？需要臥床休息嗎？早期妊娠出血和妊娠較后期出現(xiàn)不良結(jié)局(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長受限)有關(guān)。當(dāng)出血量少且限于較早期妊娠(即妊娠6周之前)時，預(yù)后最好。當(dāng)出血量大或延續(xù)至中期妊娠時，預(yù)后變差。然而，對于早期妊娠出血的女性，無需改變對妊娠的處理。目前尚無有效的干預(yù)措施，但發(fā)生嚴(yán)重不良后果的可能性較低。尤其是沒有必要臥床休息，且臥床休息不會影響結(jié)局。對于上述沒有建議去急診就診的情況（請查閱育齡期陰道出血就診建議），大家可以先選擇網(wǎng)上問診、開藥等方式。線上初步問診是可以的，但最終還是需要線下全面評估。這時推薦大家如下流程：1.線上問診，咨詢大夫需要做什么最基本的檢查；2.就近當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院完成這些檢查項(xiàng)目及查體。疫情當(dāng)下，希望我們的文章能幫助您更好判斷就醫(yī)的情況和時機(jī)。希望大家平穩(wěn)平安度過這段特殊時期。2020年02月28日2064
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 目前疫情形勢仍然嚴(yán)峻，許多醫(yī)院仍沒有恢復(fù)正常的門診接診，醫(yī)院的急診對于接診病人尤其是有發(fā)熱情況患者的流程嚴(yán)格，醫(yī)院人群聚集地也是屬于傳染病傳播機(jī)會較大的場所。女性朋友們這段時間在家如果出現(xiàn)月經(jīng)沒有按時來潮，怎么排查自己有沒有懷孕，要不要去急診或門診就診。我們整理了一些常用的知識，希望能給大家一些有用的幫助，幫助大避免不必要的恐慌焦慮，減少不必要的門急診就診。01早期妊娠的表現(xiàn)首先，大家看看早期妊娠會有什么表現(xiàn)。◆停經(jīng)育齡期女性一旦月經(jīng)逾期(推遲)，即發(fā)現(xiàn)月經(jīng)推遲1周或以上，應(yīng)懷疑妊娠。如果還有沒有采取避孕措施或未堅(jiān)持采取避孕措施的性行為，妊娠的可能性增加。然而，由于避孕方法使用問題以及避孕方法均沒有100%的有效性，即使報(bào)告堅(jiān)持采取避孕措施的女性也可能懷孕。此外，報(bào)告的性行為不一定準(zhǔn)確。有些女性的月經(jīng)周期不規(guī)則，有些女性的月經(jīng)周期偶爾延長，停經(jīng)評估可能較困難。此外，在正常妊娠的早期，陰道出血/點(diǎn)滴出血較常見，且常發(fā)生在預(yù)期的月經(jīng)期或接近預(yù)期月經(jīng)期時，但通常量較平素月經(jīng)量少。24小時內(nèi)僅需使用1片或2片衛(wèi)生巾或衛(wèi)生棉條。此外，看看有沒有這些早期妊娠最常見的癥狀：包括惡心，伴或不伴嘔吐、乳房增大和壓痛、尿頻，乏力，這些癥狀每個人可能各不相同，程度不一樣，也可能沒有明顯不舒服?！羧私q毛膜促性腺激素檢測血液或尿液中的hCG是所有妊娠試驗(yàn)的基礎(chǔ)。受精卵著床(排卵后約6天)后，hCG分泌進(jìn)入母體循環(huán)中。這是標(biāo)準(zhǔn)血清hCG試驗(yàn)可檢測到hCG的最早時間。但已觀察到的自然受孕妊娠中排卵至受精卵著床的時間段差異可以到6天?！舫霈F(xiàn)下列任一表現(xiàn)即可診斷妊娠：血液或尿液中檢測到hCG；通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠。排卵最早可在末次月經(jīng)首日后的第8日發(fā)生；這種情況下，最早報(bào)道可以有月經(jīng)周期第16日在尿液中檢測到hCG。在推測的受孕日之后6-8日，可在血清中檢出hCG。然而，在預(yù)期來月經(jīng)的時間進(jìn)行血妊娠試驗(yàn)最可能呈陽性。但需要了解，末次月經(jīng)至妊娠試驗(yàn)（人絨毛膜促性腺激素）呈陽性的時間還取決于以下因素：●月經(jīng)周期的長度可有3-5日或以上的變化(因?yàn)槁雅萜诘某掷m(xù)時間不同，所以排卵時間不同)；●由于具體檢測技術(shù)所限，hCG檢測有極限及參考陽性范圍，血清與尿hCG檢測的極限和閾值也有差異?！羧焉飳?shí)驗(yàn)對于月經(jīng)過期的女性，尤其是首次檢測呈陰性后，如果有時間在1周后進(jìn)行第2次檢測，尿檢足以確診疑似妊娠。由于尿液試驗(yàn)不能檢測到極低hCG水平，而血清檢測可以檢出，所以在預(yù)計(jì)的月經(jīng)日前后，可能出現(xiàn)尿液試驗(yàn)呈陰性，但血清試驗(yàn)呈陽性。因此，建議當(dāng)患者的月經(jīng)推遲不足1周，首選血清試驗(yàn)。◆血清妊娠試驗(yàn)在臨床實(shí)踐中，早期妊娠檢測hCG最敏感的方法是血清妊娠試驗(yàn)。通常可檢測到低至1-2mIU/mL的hCG水平；<1mIU/mL定義為妊娠試驗(yàn)“陰性”。尿妊娠試驗(yàn)的敏感性較低，只能檢測到不低于20-50mIU/mL的hCG，可以看出這兩周種方法的差異。因此，在妊娠極早期可能出現(xiàn)血清妊娠試驗(yàn)呈陽性而尿妊娠試驗(yàn)仍為陰性的情況。大部分單胎妊娠孕婦的血清定量妊娠試驗(yàn)可能顯示hCG峰值<100,000mIU/mL。因此，如果發(fā)現(xiàn)hCG水平高于該值，提示需行超聲檢查排除多胎妊娠或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病?！裟蛞喝焉镌囼?yàn)診斷妊娠最常用的方法，目前有多種價格適宜且可靠的尿液定性妊娠試驗(yàn)，僅需1-5分鐘。由于尿液中的hCG濃度可能較血清低很多，并且尿液試驗(yàn)的檢出要求更高。受孕后第8日的血清hCG濃度可能為10mIU/mL，而尿液中可能仍低于1mIU/mL。所以血清妊娠試驗(yàn)結(jié)果陽性時尿液妊娠試驗(yàn)可能不是陽性?！艏矣萌焉镌囼?yàn)家用妊娠試驗(yàn)(home pregnancy test, HPT)通常準(zhǔn)確性較高，但陽性結(jié)果應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，HPT測試的性能受使用者的技術(shù)和結(jié)果解讀影響。將測試條在尿液中浸泡數(shù)秒鐘后等待數(shù)分鐘，根據(jù)窗口色帶/線的數(shù)目解讀結(jié)果。陽性測試結(jié)果將顯示2條帶/線(如，‘ll’或‘+’)，而陰性測試結(jié)果只顯示1條帶/線(如，‘l’或‘-’)。某些設(shè)備會顯示數(shù)字，即在液晶顯示屏(liquid crystal display, LCD)上顯示“是”或“否”，或顯示“懷孕”或“未孕”。雖然制造商聲明這些試劑盒的準(zhǔn)確率為99%，但聲明的依據(jù)是在體外將任意量的完整hCG加入非妊娠尿樣后可檢出hCG的能力。在很多情況下，這種試劑盒的敏感性不足以診斷月經(jīng)剛過期的女性是否妊娠。HPT試劑盒最常見的問題是，在月經(jīng)過期后過早進(jìn)行妊娠試驗(yàn)可能得出“假”陰性結(jié)果。末次月經(jīng)第一天、排卵、受精、著床與產(chǎn)生足以通過HPT檢出hCG的時間間隔不同。如果測試結(jié)果呈陰性但仍懷疑妊娠，應(yīng)在1周后再次測試。很多HPT試劑盒均推薦這樣做，也多提供了1個試劑盒?！粼缭械珯z測陰性（假陰性）的情況最常見的原因是受孕后過早進(jìn)行測試。由于排卵時間晚于預(yù)期，受精、著床和預(yù)期的月經(jīng)首日也相應(yīng)晚于預(yù)期，所以結(jié)果呈陰性。如果測試結(jié)果呈陰性但仍懷疑妊娠，應(yīng)在1周后重復(fù)檢測。在月經(jīng)過期后等待1周或2周再進(jìn)行尿液妊娠試驗(yàn)，不僅能盡可能降低假陰性結(jié)果，還可減少尿液測試結(jié)果呈陰性后，進(jìn)行血清hCG檢查以排除或確認(rèn)極早孕的情況。對于月經(jīng)周期不規(guī)則或LMP不確定的女性，通常應(yīng)在最近一次性行為后至少等待14日再進(jìn)行妊娠試驗(yàn)?！魶]有懷孕但檢測結(jié)果陽性（假陽性）的情況妊娠試驗(yàn)呈假陽性很罕見，原因包括：操作或解讀結(jié)果時失誤，尤其是使用HPT檢測時。生化妊娠，即胚胎著床后，在可通過超聲觀察到明顯的妊娠征象前，即很快發(fā)生妊娠丟失。為治療不孕或?yàn)榱梭w育成績可能使用外源性hCG。外源性hCG應(yīng)在注射后2周內(nèi)清除。腫瘤分泌hCG。垂體分泌hCG，通常見于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性。02特殊群體◆攜帶宮內(nèi)節(jié)育器的女性雖然很罕見，但攜帶IUD的女性也可能妊娠。應(yīng)行超聲檢查確定妊娠在宮內(nèi)還是宮外；大多為宮內(nèi)妊娠，但異位妊娠的風(fēng)險高于無IUD者。如果是宮內(nèi)妊娠且IUD也位于宮內(nèi)，由于保留IUD的相關(guān)妊娠并發(fā)癥風(fēng)險較高，所以應(yīng)盡可能取出。◆未真正懷孕的妊娠試驗(yàn)陽性者妊娠試驗(yàn)呈陽性偶爾并不由妊娠引起。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、非滋養(yǎng)細(xì)胞惡性腫瘤和垂體均可分泌hCG，還可能呈假陽性結(jié)果。超聲檢查不會發(fā)現(xiàn)妊娠，有助于區(qū)分，但可能發(fā)現(xiàn)與hCG分泌相關(guān)的宮內(nèi)或附件腫瘤。◆妊娠試驗(yàn)后的考慮事項(xiàng)hCG的初始評估結(jié)果呈陽性時，接下來醫(yī)生需考慮下列問題：是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠？如果是宮內(nèi)妊娠，胚胎是否存活？這些需要超聲評估就診?！舫暀z查基于末次月經(jīng)的妊娠標(biāo)志在經(jīng)陰道超聲檢查中首次出現(xiàn)的時間如下：妊娠4.5-5周–符合妊娠的孕囊或?qū)m腔積液；妊娠5-6周–卵黃囊，持續(xù)存在至約10周；妊娠5.5-6周–有心臟活動。在稍晚些時候，通過經(jīng)腹超聲檢查亦可觀察到這些結(jié)構(gòu)。需要對于在早期妊娠表現(xiàn)出下腹痛、出血、有異位妊娠史、輸卵管結(jié)扎史或手術(shù)史，或留置宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device, IUD)的孕婦，應(yīng)考慮和排除即將發(fā)生自然流產(chǎn)或異位妊娠。無論何種情況，大家可以先選擇網(wǎng)上問診的方式，既減少感染的概率，同時也可以得到更為專業(yè)的咨詢。如果是上述建議去醫(yī)院做檢查的病人，線上初步問診是可以的，但最終還是需要線下全面評估。這時推薦大家如下流程：1.線上問診，咨詢大夫需要做什么最基本的檢查；2.就近當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院完成這些檢查項(xiàng)目及查體。疫情當(dāng)下，希望我們的文章能幫助您更好地進(jìn)行自我評估。希望大家平穩(wěn)平安度過這段特殊時期。2020年02月28日1881
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 妊娠劇吐有哪些癥狀呢，妊娠劇吐多見于年輕初次懷孕的孕婦一般在停經(jīng)40天前后出現(xiàn)早孕反應(yīng)逐漸加重，甚至嘔吐頻繁不能進(jìn)食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物嚴(yán)重嘔吐，可引起失水及電解質(zhì)紊亂，由于不能進(jìn)食長期饑餓，導(dǎo)致脂肪代謝中間產(chǎn)物酮體的積聚引起酸中毒，孕婦進(jìn)行性消瘦，皮膚粘膜干燥眼球下陷脈搏增快，血壓下降，尿量減少更嚴(yán)重的孕婦可因肝腎功能受損，視網(wǎng)膜出血，還會出現(xiàn)眼球震顫，站立不穩(wěn)意識模糊，昏睡以及warning腦病發(fā)生。2020年02月07日1873
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魯超副主任醫(yī)師 馬鞍山市婦幼保健院 婦科 很多女性朋友懷孕早期都會出現(xiàn)孕吐反應(yīng)，雖說不是所有的孕媽媽們都會有，但是大部分的孕婦都要經(jīng)歷這個過程，這是懷孕長征中的第一道坎，孕期基本上都要經(jīng)歷的一個坎。家里的老人也會告訴您妊吐不是病，但吐起來要人命，今天就讓魯大夫帶您正視它，孕吐不是病，但是妊娠劇吐就是病了。 妊娠反應(yīng)常伴有惡心和嘔吐，也就是說電視劇里常見的，前一秒還說話好好的，后一秒就捂著嘴巴要吐了，這時長輩總會會心一笑，有喜了。 這種惡心嘔吐癥狀通常從孕5周開始，有的人甚至3周是時就出現(xiàn)，在孕9周時達(dá)到高峰，孕16～18周時緩解。嘔吐常發(fā)生于晨間（所以稱為晨吐），也可發(fā)生于一天中的任何時候，存在個體差異，每個人情況不一樣。這種惡心的感覺，部分原因是快速上升的雌激素和孕酮水平，導(dǎo)致胃排空減慢，出現(xiàn)惡心嘔吐感。另外，懷孕女性的嗅覺也會增強(qiáng)，堪稱一臺環(huán)評檢測儀，各種味道——比如空氣渾濁異味、食物、香水或者香煙——都可能引起懷孕早期不適，從來導(dǎo)致陣發(fā)性的惡心。 一般這種輕微癥狀，通過自我飲食調(diào)節(jié)，都會減輕好轉(zhuǎn)的。飲食上少食多餐，選擇脂肪含量低和易于消化的食物，避免接觸容易引起惡心感覺的味道，保持空氣的流通，每天飲用足量的液體也有所幫助，調(diào)整好作息時間，保證足夠的睡眠，也可以幫助緩解癥狀。如果您通過上述的調(diào)整，能逐漸恢復(fù)，平穩(wěn)過渡這個時期那是最好的。但也有的孕婦會癥狀加重，越吐越嚴(yán)重，甚至到了無法攝取流食、站立時頭暈、排 尿量少、尿色深、開始嘔血。用魯大夫好友的一句話形容“我媳婦快吐瘋了?！边@種情況就要引起重視了，這不是簡單的孕吐反應(yīng)的，而是妊娠劇吐，是需要住院治療了。 妊娠劇吐指孕期無法控制的嘔吐，造成脫水、體重減輕和酮癥。臨床上對于妊娠劇吐的診斷：1、重減輕（>5%體重）2、脫水3、酮癥（ 尿酮體陽性）4、電解質(zhì)紊亂（發(fā)生于多數(shù)患者）。同時妊娠劇吐可造成輕度暫時性甲狀腺功能亢進(jìn)。持續(xù)至孕16～18周后的妊娠劇吐少見，但可能會嚴(yán)重?fù)p害肝臟，造成嚴(yán)重的小葉中心性壞死或廣泛脂肪變性，也可能引起Wernicke腦病或食管破裂。如果準(zhǔn)媽媽們出現(xiàn)無法控制的劇烈嘔吐，一定要引起重視，及時就醫(yī)檢查明確。 那么就會有孕婦擔(dān)心了，我這么吐的血都出來了，對寶寶有影響嗎？該如何治療治療了？ 首先，胎兒在母體內(nèi)生長發(fā)育所需的營養(yǎng)，全部靠母體的胎盤供給。所以孕婦的營養(yǎng)，直接關(guān)系到胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育和出生后的健康，而妊娠的前3個月，是胚胎初步分化的關(guān)鍵期，人腦發(fā)育的第一個高峰期就在妊娠10～18周，這個時期需要大量的蛋白質(zhì)和核酸，如果此時妊娠劇吐嚴(yán)重，母體不能有效的攝入充足營養(yǎng)，造成胎兒缺乏營養(yǎng)，腦細(xì)胞的數(shù)目就不會分裂增殖到正常人的水平，將來的智力發(fā)育就可能受到影響，導(dǎo)致智力低下。如是嚴(yán)重營養(yǎng)不良，還可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸胎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至胎兒死亡。所以妊娠劇吐不是小事，要引起重視及時就醫(yī)治療。 其次，針對妊娠劇吐孕婦的治療： 1、要求孕婦暫禁食。先大量的靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液，維持尿量>100mL/h。如果給予輸 葡萄糖，應(yīng)先靜脈補(bǔ)充100mg 維生素B1，以預(yù)防Wernicke腦病。應(yīng)每天給予該劑量維生素B1，持續(xù)三天。 2、及時糾正電解質(zhì)紊亂，根據(jù)檢查結(jié)果，給予相應(yīng)電解質(zhì)的。需注意不要過快糾正低鈉血癥，因可能造成滲透性脫髓鞘綜合征。 3、經(jīng)過初次補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)后仍持續(xù)嘔吐者，根據(jù)需要給予止吐藥物，包括： 維生素B6、多西拉敏、異丙嗪、胃復(fù)安、昂丹司瓊、氯吡嗪。 4、當(dāng)孕婦癥狀緩解，能夠耐受口服液體時，可以開始進(jìn)食少量流食，隨著耐受力增強(qiáng)，逐漸增加飲食。治療開始時需要靜脈給予維生素治療，直到能夠完全口服為止。 5、如果通過上述積極治療后，仍有極少數(shù)孕婦出現(xiàn)進(jìn)行性體重減輕、黃疸或持續(xù)性心動過速，這種情況，您可能就在長征的第一道坎就倒下，需要終止妊娠。但是孕媽媽們也不用過分擔(dān)心，這種情況只是極少數(shù)。 今日總結(jié)下，孕吐反應(yīng)可輕可重，正確認(rèn)識它，早期調(diào)理好，平穩(wěn)度過長征第一關(guān)。做到少吃多餐，多飲水；空氣流通，心情暢；適量鍛煉，體質(zhì)強(qiáng)。 PS：孕期有任何的疑問擔(dān)憂，都?xì)g迎您關(guān)注咨詢我，我愿成為您孕期的護(hù)航手！ 你要相信，只要你認(rèn)真對待終有一天，你的每一份努力，都將絢爛成花。2019年12月26日2511
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