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2020年02月26日
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侯純升主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 中華普通外科雜志 2008;23(1);16-19目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療意外膽囊癌與再次行膽囊癌根治術(shù)對(duì)預(yù)后的影響。方法:7例LC術(shù)意外膽囊癌(12期)患者再次接受膽囊癌根治術(shù)(開(kāi)腹或腔鏡下),與同期進(jìn)行的開(kāi)腹一期根治手術(shù)的14例膽囊癌(12期)患者加以對(duì)比,采用Kaplan-Meier法分析兩組的生存率。結(jié)果:LC組和開(kāi)腹組術(shù)后的1、3、5年生存率分別為100%、67%、67%和92%、84%、60%。兩組生存時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x^2=0.015,P=0.901)。3例浸潤(rùn)深度為膽囊黏膜層的T1a期膽囊癌經(jīng)LC治療后均生存6年以上。3例腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的患者術(shù)后隨訪6－12個(gè)月,均為無(wú)瘤生存。結(jié)論:在注意避免術(shù)中膽汁溢出、應(yīng)用標(biāo)本取出袋等無(wú)瘤保護(hù)措施得當(dāng)?shù)那闆r下。及時(shí)行膽囊癌根治術(shù),先期的LC不影響12期膽囊癌的預(yù)后,而對(duì)于T1a期膽囊癌僅行LC即可獲得滿意的長(zhǎng)期生存。2017年08月23日3247
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 多數(shù)人，對(duì)于癌癥的“根治切除術(shù)”的理解，就是完完全全清除了100%的癌細(xì)胞，一個(gè)不留。遺憾的是，“根治切除術(shù)”并非這個(gè)含義。通過(guò)手術(shù)，把癌癥清除到檢測(cè)不出的狀態(tài)，這就是“根治切除術(shù)”所意味著的“根治”程度。因此，我們現(xiàn)在講的“根治性切除術(shù)”的“根治”，更多的是指手術(shù)的范圍及清掃程度，屬于治療方法范疇的，和療效上的“根除腫瘤”不盡相同。 為什么治療方法的根治，不完全等于療效的根治？是醫(yī)生水平不行，還是醫(yī)生在忽悠病人？都不是！ 真相是：2017年04月15日4752
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畢新宇主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌根治性切除術(shù)【引言】我國(guó)膽囊癌發(fā)病率在惡性腫瘤中排第19位，在消化道惡性腫瘤中排第6位，居膽道惡性腫瘤首位。多數(shù)膽囊癌病例是膽囊切除后經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)的，術(shù)前就能明確診斷的并不多見(jiàn)。本例患者在術(shù)前即診斷為膽囊癌侵犯肝臟，確定合適的治療方法將直接影響預(yù)后。【病例資料】患者女性，64歲，因“冠心病”就診于外院，診療期間行腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“膽囊癌，肝轉(zhuǎn)移”，無(wú)腹部癥狀及體征，二便及飲食正常?；颊呷朐汉蟛檠Ｒ?guī)及生化全項(xiàng)無(wú)明顯異常；CEA和CA199處于正常范圍；查體無(wú)陽(yáng)性體征?！局委熃?jīng)過(guò)】復(fù)閱外院CT片，考慮患者肝臟病灶為膽囊癌直接侵犯所致（如圖），病灶相對(duì)局限，可以完整切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹盆腔種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。綜合考慮患者一般情況、肝腎功能及腫瘤狀況，決定行膽囊癌根治術(shù)，同期切除膽囊及受侵肝組織。開(kāi)腹后探查，膽囊區(qū)及肝臟V段及IV段可觸及5×6cm腫物，質(zhì)硬、界欠清。分離切斷肝圓韌帶，游離肝鐮狀韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，顯露并結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，分離膽囊頸部。解剖肝門(mén)，第一肝門(mén)備肝門(mén)阻斷帶。清掃肝門(mén)部淋巴結(jié)。分離肝鐮狀韌帶及右冠狀韌帶、右三角韌帶，將右肝向前下方托起。肝臟表面距腫瘤2.0cm確定切離線，沿預(yù)定切離線縫扎數(shù)根牽引線。以超吸刀沿預(yù)定切離線逐層分離肝組織，切離面纖維及細(xì)小血管予以電凝切斷，遇較大血管予以結(jié)扎后切斷。完整切除右肝腫物及周圍部分正常肝組織以及膽囊。膽囊管切緣送冰凍切片病理檢查，結(jié)果回報(bào)未見(jiàn)癌細(xì)胞?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，第九天拆線出院?！静±砑邦A(yù)后】手術(shù)標(biāo)本見(jiàn)圖腫瘤剖面呈典型的魚(yú)肉樣改變。病理結(jié)果: 膽囊中-低分化腺癌，可見(jiàn)瘤栓，累及肝組織；周圍肝可見(jiàn)脂肪變性。膽囊切緣及肝切緣均未見(jiàn)癌。淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移?；颊吣壳耙研g(shù)后已九個(gè)月，復(fù)查CT無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象?！静±懻摗渴中g(shù)是膽囊癌最主要的治療手段，如能達(dá)到根治性切除，將大大改善患者預(yù)后。本例患者膽囊癌直接侵犯肝臟，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤分期T3N0M0，為ⅡA期病例，根據(jù)以往的報(bào)導(dǎo)，根治性切除后的五年生存率可達(dá)15-63%。術(shù)前明確診斷是制定合理治療方案的前提。對(duì)于術(shù)前即懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)按根治性手術(shù)做準(zhǔn)備，不建議行腹腔鏡探查，后者可增加膽囊破裂、種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并且會(huì)額外增加穿刺孔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中膽囊破裂膽汁外流是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移尤其是種植轉(zhuǎn)移的一個(gè)高危因素，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，嚴(yán)格無(wú)瘤操作。建議術(shù)中首先解剖并結(jié)扎膽囊管。對(duì)于行單純膽囊切除后病理診斷為膽囊癌的患者，是否行二次手術(shù)及二次手術(shù)的方式將直接影響預(yù)后。對(duì)于分期為T(mén)1a的患者，單純切除膽囊即可達(dá)到根治，無(wú)需再次手術(shù)。對(duì)于分期為T(mén)1b的患者，是否行再次手術(shù)尚存在爭(zhēng)議，但是考慮到膽囊癌惡性程度較高進(jìn)展較快，多數(shù)專家建議行再次手術(shù)。T2患者在此類偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者中占的比率最高，可達(dá)67%，這些患者必須行再次手術(shù)確保達(dá)到根治效果。T3期患者因?yàn)椴∽円呀?jīng)外侵，相當(dāng)一部分患者合并種植轉(zhuǎn)移，因此有專家建議行二次手術(shù)的時(shí)候應(yīng)先行腹腔鏡檢查明確分期，如不存在種植轉(zhuǎn)移，再轉(zhuǎn)開(kāi)腹行二次手術(shù)，以避免盲目開(kāi)腹。二次手術(shù)的最主要目的是取得陰性切緣和清掃肝門(mén)部淋巴結(jié)。切緣包括受累的肝臟切緣和膽管切緣。在切除受累肝臟時(shí)，并不要求像肝癌手術(shù)那樣行解剖性肝切除，只要達(dá)到切緣陰性即可。多數(shù)情況下，2cm的切緣就可滿足要求。膽囊管切緣需行術(shù)中冰凍病理檢查。和以往的一些觀點(diǎn)不同，臨床研究證實(shí)只要切緣達(dá)到陰性就沒(méi)有必要常規(guī)切除膽總管，后者只會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，對(duì)生存率無(wú)明顯提高作用。膽囊癌的根治性手術(shù)涉及到肝門(mén)部位的復(fù)雜解剖和肝臟部分切除術(shù)；并且大宗回顧性分析研究證實(shí)，術(shù)中冰凍證實(shí)為膽囊癌后立即行根治性手術(shù)和二次手術(shù)相比，對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。因此建議病理診斷后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或肝膽外科中心行二次根治性手術(shù)。2013年01月09日19201
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