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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺移植需要多少錢?能活多久?換一個肺需要多少錢？ 肺移植為什么這么難？上海市肺科醫(yī)院胸外科 謝冬 肺移植主要針對內科治療無效的慢性終末期肺病患者，主要包括：間質性肺炎，肺纖維化、慢性阻塞性肺病/肺氣腫(COPD)、塵肺、支氣管擴張、肺動脈高壓、肺靜脈閉塞癥、中毒（氯氣、氟化物、百草枯）、閉塞性細支氣管炎、肺淋巴管平滑肌瘤病、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等。哪些患者需要做肺移植，評估患者的最基本問題包括：患者生活中能不能脫離氧氣？患者能不能生活自理？買菜，做飯之類的？患者能不能脫離氧氣，自己去洗手間？患者能不能自己穿衣服？如果上訴問題都是否定的，預期壽命短于2年，就要認真考慮肺移植的問題。許多患者自己的話說，就是“無法呼吸，被活活憋死是什么樣的感受？”肺移植術后生活質量能不能有所改善？肺移植術后患者的生活質量會有很高的提升，我們許多肺移植患者術后恢復了正常人的生活，參與正常的體育活動，還有一些患者甚至還生了孩子。肺移植需要多少錢？謝醫(yī)生，我聽說肺移植費用很昂貴，手術費用到底需要多少錢？手術費用一般在40-50萬左右。之后每年檢查及抗排異藥物費用在5萬-10萬左右。肺移植能不能用醫(yī)保?。磕壳吧虾Ｊ蟹我浦驳男g后隨訪的費用是進醫(yī)保的，其他地區(qū)要看當地的醫(yī)保政策?；颊攥F在應用簡易呼吸機還能維持，對于手術比較恐懼，能不能拖一段時間再考慮肺移植？ 1.終末期肺病患者，平均等到較合適的供體的時間為3-9個月，很多患者（30-50%）在等待肺移植過程中走掉了。如果確實生活受限，特別是已經無法脫氧，間斷應用呼吸機治療者，應盡早考慮肺移植，提前排隊。2.如果等到體質特別差，再去做移植手術，手術的風險就會大大提高，手術的效果也會因此大大折扣。因此，選擇恰當的時機進行肺移植預約排隊，非常重要。肺移植能活多久？影響肺移植手術后的患者預后的因素有很多，短期內預后，主要跟患者圍術期恢復有關，術前基本狀況較好，沒有應用呼吸機維持或ecmo維持的患者近期預后較好。長期預后，主要是受急性排異、肺部感染以及慢性排異反應的影響，60-70%的患者可以生存3年以上，由于很多肺移植的患者年齡較大，很多患者的長期預后也取決于患者是否合并其他疾病。如果患者體質可以耐受，將來可以考慮再次肺移植手術（肺再移植）。其他常見問題問答：1. 晚期肺癌患者能不能做肺移植？一般肺癌患者不能行肺移植手術，移植術后的抗排異治療會促進腫瘤的生長，只有少數僅局限于肺部的早期肺癌可考慮肺移植。2. 肺結核患者能不能做肺移植？肺結核患者，一般不能行肺移植手術每年1萬人急需做肺移植，為何中國醫(yī)生只做300臺？肺移植為什么那么難？一、肺移植為什么那么難？1.肺移植手術操作困難 肺移植手術是頂尖的胸外科手術。肺移植手術為什么進展比較緩慢？從其歷史發(fā)展可窺一斑。1963年，美國密西西比大學的詹姆斯·哈代醫(yī)生完成了世界上第一例人類肺移植，可是之后20年里，后來者雖進行了40余例嘗試，但均未成功（沒有長期生存）。直到1983年，加拿大多倫多總院COOPER醫(yī)生成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植，患者生存了六年半余。這才是現代肺移植的開端，20年的相對停滯，足見肺移植探索初期的艱難。胸外科技術的逐步成熟（氣管、血管吻合技術、心房袖狀吻合技術的成熟），麻醉與重癥醫(yī)學的進步，免疫治療的進步，才最終促進了當代肺移植手術的成功與成熟。2.移植手術患者本身體質因素與手術時機的把握 （1）體質因素 擬接受肺移植患者的體質比較差，特別是肺纖維化，間質性肺炎或者肺動脈高壓的患者，終末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治療，一旦突然發(fā)生急性加重，可能需要氣管插管，上呼吸機，甚至上ECMO進行搶救，如果效果不佳，可能1-2周內就有可能去世。這些患者前期沒有進入肺移植等待隊列，或者雖然進入等待隊列，但沒有等到供體，有可能就錯過接受肺移植的時機。 （2）時機把握不對 國內很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考慮肺移植，而不是為了改善生活質量，因此多數患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不做，導致錯過肺移植手術的最佳時機。3.移植供體的短缺 世界范圍的臟器極度短缺已成為制約器官移植發(fā)展的主要問題，這一問題在肺移植更加突出。相對于其他器官，肺組織更易受損傷，在外傷等原因致死的供者中，常伴肺挫傷、誤吸、感染、急性呼吸窘迫綜合征等損害，腦死亡后還會繼發(fā)神經源性肺水腫。因此，供肺利用率不高，僅為腎臟利用率的1／5。如何擴大供肺來源，提高供肺利用率，成為全球肺移植領域亟待解決的問題。目前在肺移植等待供體過程中，大約1/3的患者無法等待到有效的供體。4.供體的缺血時間要求短 供體在移植前維護過程中，要求較高，與其他移植器官的維護策略有一定偏差。肺移植的缺血時間要求更短，“保鮮期”只有6個小時，較長的缺血時間將會導致供肺質量下降，進而影響肺移植效果。因此，肺移植的供體，難以從超遠距離獲取供體，進一步加重了移植供體的短缺。5.術后感染因素 與其他臟器移植不同，心臟、腎臟、肝臟移植后，這些移植后的器官都是內在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護之內。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時由于免疫抑制劑的應用，也增加了肺部感染的風險，包括肺部細菌感染、真菌感染等。移植術后的低免疫狀態(tài)下的疑難感染給患者的生存帶來了巨大的挑戰(zhàn)。6.術后排異因素 排斥反應就是指人體對于供體，產生的一種針對移植物攻擊、破壞和清除的免疫學反應。肺移植的排斥反應通常包括急性排斥反應和慢性排斥反應兩種；通常在術后前三個月至少會有三次急性排斥反應，而慢性排斥反應是大部分患者都會存在；輕度的慢性排斥反應對患者生活不會有任何傷害，而重度的就需要再次進行肺移植；急性、慢性排斥反應主要通過以下方面進行區(qū)分：從起病特點來區(qū)分，急性排斥反應是術后短時間內發(fā)生，慢性排斥反應是時間長了才會有；病理學上的區(qū)分也有不同，二者的免疫細胞的攻擊強度和持續(xù)時間不同；急慢性排斥反應的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來進行，同時可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測來完成；對于急性排斥反應的治療包括常規(guī)維持治療和沖擊治療；平時常規(guī)藥物的維持治療，常用藥有環(huán)孢素、激素等；沖擊治療就是對確定的或高度懷疑的急性反應進行激素的沖擊治療；慢性排斥反應的治療主要是通過加大免疫抑制劑來完成；急性的排斥反應，在經過一系列抗排斥的藥物治療后，會很快好轉，而慢性的排斥反應則是終生性的，后續(xù)治療主要依賴肺再移植。7.經濟因素受體患者經濟條件有限，很多需要做肺移植的患者本身經濟條件有限，特別是塵肺、肺纖維化、肺氣腫的患者，目前肺移植沒有正式納入國家醫(yī)保，經濟因素也阻礙了很多患者就醫(yī)的愿望。8.供體轉運困難供體往往是突發(fā)事件后，臨時通知的供體獲取，供體的轉運需要公路、高鐵或航天運輸的綠色通道配合，快速通關，快速安檢。如果供體通過飛機轉運，還要考慮高空中氣壓差，容易造成的肺過度膨脹損傷。9.地域因素目前較為成熟的肺移植中心主要分布在京廣滬及無錫，有些重癥患者，一旦需要氣管插管接呼吸機或上ECMO搶救，就無法長途轉運至移植中心（此類患者命懸一口氣，有時簡單的過床都會造成死亡），因此此類患者如果希望手術，最好需要提前至移植中心附近等候供體。10.觀念因素部分醫(yī)務人員對于肺移植不理解，至少是認為肺移植尚不成熟，不愿意建議患者接受肺移植手術。根據歐美肺移植受體選擇標準，我國每年有上萬患者可能從肺移植中獲益，實際手術患者僅為200-300例。我國接受肺移植患者年齡大，基礎條件差，很多患者都是命懸一線來求醫(yī)，國外肺移植是改善生活質量，國內肺移植是救命。二、肺移植手術成功率有多高？肺移植技術目前成熟嗎？ 目前全世界已經完成肺移植6萬多例，每年全世界完成肺移植4000余例。國內肺移植中心也逐步走上成熟的正軌，目前國內已經完成肺移植總數超過1500例，上海市肺科醫(yī)院胸外科，從1979年開始開展肺移植動物實驗，2003年開始進行臨床肺移植手術，經過丁嘉安教授、姜格寧教授、陳昶教授帶領的移植團隊的不懈努力，肺移植在數量和質量上都取得了長足的進步，目前已完成各類肺移植手術190例次，年肺移植手術量已達40臺/年，肺移植手術成功率95%以上，術后康復率92%，5年生存率55%，生存率接近國際先進水平肺移植，手術量居上海第一、全國第四。我移植中心先后扶持上海、江蘇、山東、陜西、廣西、新疆、浙江等八個省市的10多家三甲醫(yī)院，成功開展了肺移植手術。三、為提高肺移植的成功率，上海市肺科醫(yī)院胸外科做了哪些努力？ 1.出版了，中國第一本肺移植專著《肺移植》 2.開展ECMO ，采用ECMO技術，在術前，術中，以及術后，為肺移植手術保駕護航 3.國內最早開展EVLP技術，進行肺移植供體的評估與修復有效供體少的另一個原因在于肺移植對于供體要求較高，很多供體質量較差達不到要求。近年來，體外肺灌注（ex-vivo lung perfusion，EVLP）技術興起，臨床應用結果顯示，EVLP可通過緩解肺水腫、促進肺不張區(qū)域復張、抗炎和促進排痰等措施，明顯改善邊緣供肺或原本要丟棄的不合格供肺的質量，使其達到要求后用于肺移植，并取得與理想供肺接近的效果。EVLP不僅可增加腦死亡供者(brain death donors, DBD)供肺利用率，還能擴展心臟死亡供者(Circulatory death donors, DCD)供肺來源，供肺短缺將有望得到明顯緩解。圖 常溫體外供肺灌注操作示意圖圖 常溫體外供肺灌注實際操作圖但該技術難度高，需要的醫(yī)療技術平臺高，國內尚無開展，為克服該技術瓶頸，上海市肺科醫(yī)院胸外科，先后組織科室人員至加拿大多倫多總院進修該技術，并成功將該技術引入國內。2017年12月，上海市肺科醫(yī)院已經率先開展了亞洲首例EVLP。該技術的開展，為我國肺移植手術的大規(guī)模開展鋪平了道路。4.積極研究肺移植術后感染，撰寫我國肺移植術后抗真菌治療指南 5.開展了，我國第一例再次肺移植，解決了肺移植術后患者慢性排異的挑戰(zhàn) 6.開展了，我國第一例活體肺葉移植 7. 肺移植團隊全年無休，使命必達（肺移植醫(yī)生、護士很苦逼，全年備班，隨時隨地要飛到外地） 8.通過紅十字會，向部分肺移植患者提供補貼，改善患者的經濟困境。四、為什么是上海市肺科醫(yī)院胸外科（1）上海市肺科醫(yī)院胸外科目前為國家重點臨床?？疲虾Ｊ信R床重點?？?，在“中國醫(yī)院最佳專科聲譽排行榜”（復旦榜）中，2018-2019年位列全國普胸外科第二名，中國醫(yī)院科技量值評價2018-2019年位列全國普胸外科第二。2016-2020年手術總量 73797例，單中心全球首位。 （2）創(chuàng)建了國際最大規(guī)模胸外科培訓基地，我國的胸外科是建國后，在黃家駟、石美鑫等老一輩的胸外科醫(yī)生的帶領下逐步建立起來的，過去在國內醫(yī)學界以及老百姓眼中，歐美國家是西醫(yī)的發(fā)源地，我們都要把年輕醫(yī)生送到歐美國家去進修?？缮虾Ｊ蟹慰漆t(yī)院胸外科，依托領先的微創(chuàng)技術，建立了國際胸外科培訓基地，2014年以來，共吸引了85個國家/地區(qū)，共781名外籍醫(yī)師來中國進修（72%來自于歐美發(fā)達國家，高年資主診醫(yī)生），還有31名國際Fellow來了就不肯走了，扎根中國長期進修。培訓基地還獲得多個國際權威學會官方推薦：歐洲心胸外科學會EACTS歷史首次設立肺科-Francis Fontan基金，專門選拔歐洲的優(yōu)秀胸外科醫(yī)師，送到中國來做胸外科培訓；日本胸外科學會JACS及歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會ESTS，也在官網推薦上海市肺科醫(yī)院為首選微創(chuàng)研修基地。 （3）使命的召喚，推動我們做好肺移植工作如何聯(lián)系肺移植術前評估？姜格寧教授 每周一，周三上午門診陳昶教授每周一上午門診謝冬大夫每周三上午 周四下午門診上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診關于肺移植的問題，謝大夫已經幫您總結如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學論壇報）活體肺移植/活體肺葉移植的現狀與展望肺移植術后近期管理策略肺移植術后并發(fā)癥——近期和遠期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國內肺移植發(fā)展歷史與現狀肺移植 目前尚未解決問題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠期并發(fā)癥——肺移植術后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護，供體的選擇、評估與離體保護肺移植受體的評估、移植時機、術前檢測以及體外生存支持系...肺移植排異反應的癥狀，排異反應如何治療？肺移植手術質量控制標準肺移植團隊建設——上海市肺科醫(yī)院肺移植團隊重度肺氣腫需要做肺移植嗎？ 如何來我院聯(lián)系肺移植？活體肺移植對捐贈者有影響嗎？必須符合什么條件？肺移植的適應證和禁忌證肺移植手術常見風險肺移植患者的康復治療國內外肺移植開展情況肺移植的術前檢查和準備(轉載)肺移植免疫抑制使用原則與基本方案(轉載)成人肺移植的指征及長期預后降低肺移植受體等待期死亡率的策略肺移植成功率高嗎？肺移植為什么那么難上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診2017年02月10日
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