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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺移植患者的康復(fù)包括術(shù)前康復(fù)和術(shù)后康復(fù)兩部分。根據(jù)對嚴重阻塞性或限制性肺病患者康復(fù)訓(xùn)練的研究結(jié)果，術(shù)前康復(fù)應(yīng)針對患者原發(fā)疾病制訂個體化的康復(fù)計劃，以提高運動耐受，為手術(shù)做準備。術(shù)后康復(fù)階段，則應(yīng)以調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)和強化骨骼肌為重點，恢復(fù)肺移植受體的生活方式和活動能力。對術(shù)前康復(fù)應(yīng)予足夠的重視，如果沒有有效的術(shù)前康復(fù)，術(shù)后患者會表現(xiàn)出明顯的肌肉虛弱和易疲勞，呼吸、咳痰無力，影響術(shù)后康復(fù)。一、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的目的和內(nèi)容1. 制訂并實施個體化的綜合、分級鍛煉計劃，包括耐久力訓(xùn)練和力量、靈活性鍛煉。2. 連續(xù)評估患者的鍛煉運動水平及其改善情況。3. 使患者了解自身疾病和康復(fù)計劃的情況。4. 實施并連續(xù)評估最佳的呼吸健康計劃。5. 幫助患者監(jiān)測營養(yǎng)狀況、找出心理壓力所在。6. 早期發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)肺病的惡化（術(shù)前）。7. 評估并報告排異或感染的癥狀和體征（術(shù)后）。二、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的設(shè)備和人員配備運動設(shè)備有平板跑步機、原位固定腳踏車、臂力計等，監(jiān)測設(shè)備包括氧分壓計、潮氣末二氧分壓監(jiān)測儀和心電監(jiān)護儀，還應(yīng)該配備裝有除顫器和急救藥品等的急救車。呼吸康復(fù)人員主要由肺內(nèi)科醫(yī)生、護士、呼吸治療師和物理治療師組成，是移植組的組成部分，參與移植計劃的所有四個階段：初始評估、術(shù)前康復(fù)、術(shù)后初期保健、長期康復(fù)和隨訪。三、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的篩選標準1. 嚴重的阻塞性或限制性肺病，嚴重的肺動脈高壓2. 預(yù)期壽命有限3. 心功能尚可，無明顯的冠狀動脈疾病4. 有康復(fù)潛力，能走動5. 營養(yǎng)狀況尚可6. 心理素質(zhì)較滿意7. 無免疫抑制的禁忌癥8. 沒有累及重要器官（除肺以外）的全身性疾病9. 無明顯腎臟或肝臟疾病10. 無全身性類固醇激素治療四、肺移植患者康復(fù)的術(shù)前階段評估呼吸康復(fù)組術(shù)前應(yīng)對患者進行詳細的評估，確定患者的運動能力和耐受性。評估內(nèi)容主要包括6分鐘行走試驗、爬樓梯試驗和亞極限平板行走。試驗進行過程中用脈搏血氧計監(jiān)測血氧飽和度，輔助給氧使動脈血氧飽和度維持在90%以上。原發(fā)性肺動脈高壓或艾森曼格綜合癥患者進行移植前運動測試，應(yīng)征求內(nèi)科醫(yī)生意見，制訂個體化方案。根據(jù)運動試驗資料連同其它心肺、營養(yǎng)、心理測試結(jié)果，評估康復(fù)潛能。6分鐘行走試驗是評價COPD患者功能狀態(tài)的一個客觀指標，尤其在慢性支氣管炎患者，它與最大耗氧量有一定的聯(lián)系。試驗時要求患者在6分鐘內(nèi)走盡可能遠的路，可以自行調(diào)節(jié)步調(diào)，也可以隨時休息。為了消除不熟練造成的誤差，測試一般進行兩次。爬樓梯試驗要求患者盡其所能爬樓梯，可以停頓，然后記錄時間、樓梯級數(shù)、停頓次數(shù)、為防止氧飽和度下降所吸的氧氣量。亞極限踏板行走：在心電監(jiān)護和血氧飽和度、血壓、潮氣末二氧化碳監(jiān)測下，按照事先制訂的方案逐步增加（每2分鐘）患者運動的速度或上升的坡度，或者二者同時增加，直到患者因為氣急無法繼續(xù)或者心率達到該年齡心率最大預(yù)計值的85%。速度和坡度每增加一次，記為一個分級，對應(yīng)一個代謝當量。定期復(fù)查，比較所能達到的分級數(shù)、代謝當量水平、測試期間的最大心率，評定康復(fù)治療效果。初次強化測試終止前測定動脈血氣，以便準確量化低氧血癥，酸血癥。除了這些運動測試, 還要評估患者日?；顒訒r的氣急狀況，了解其個人嗜好、吸煙史、咳嗽咳痰的特點、從事工作的情況以及既往和現(xiàn)在的鍛煉情況，這些對于了解患者因肺病而引起的功能受損和生活方式改變很有幫助。五、術(shù)前康復(fù)計劃術(shù)前呼吸康復(fù)計劃有兩個目的；①最大限度提高患者的運動耐力；②改善患者肺部健康狀況，尤其是那些痰量較多的患者。根據(jù)術(shù)前的詳細評估結(jié)果，制定詳盡的康復(fù)方案，其中主要項目包括藥物治療、呼吸康復(fù)和體能康復(fù)。藥物康復(fù)和呼吸康復(fù)內(nèi)容詳見《肺減容術(shù)前的呼吸康復(fù)治療》。體能康復(fù)每周要安排5天，所要達到的目標是：患者能持續(xù)鍛煉30分鐘，而心率能夠保持在其所在年齡段最大預(yù)計心率的75％－85％。體能鍛煉可以使用平板功量計、自行車功量計，也可以用手臂功量計鍛煉上肢，不管選用哪一種或幾種鍛煉器械，鍛煉過程中都應(yīng)該有脈搏血氧飽和度監(jiān)測。被診斷為原發(fā)性肺動脈高壓的患者不能進行體能耐力鍛煉。當患者出現(xiàn)下列情況時應(yīng)該終止鍛煉：1. 心率超過其年齡最大預(yù)計值的85％2. 心律失常（孤立的房性或室性早搏除外）3. 心動過緩4. 血壓超過180/110mmHg，或收縮壓上升超過20mmHg,或增加鍛煉負荷時收縮壓進行性下降5. 胸痛，呼吸費力或氣急6. 視物模糊7. 皮膚蒼白濕冷8. 協(xié)調(diào)、平衡或精神狀態(tài)出現(xiàn)問題9. 在最大供氧的情況下血氧飽和度低于85％在等待肺移植的過程中，患者應(yīng)堅持康復(fù)訓(xùn)練，每隔6周全面的體格檢查和功能測試。此外，心理輔導(dǎo)、衛(wèi)生宣教、改善營養(yǎng)狀況等雖然相對次要，但也是整個康復(fù)計劃的組成部分，詳情請參閱《肺減容術(shù)前的呼吸康復(fù)治療》。六、術(shù)后早期康復(fù)通常在肺移植術(shù)后24小時開始術(shù)后早期康復(fù)，肺移植術(shù)后康復(fù)治療的主要目的是：①促進氣道排痰、肺擴張和胸廓運動；②幫助患者盡早脫離輔助吸氧；③改善骨骼肌的肌力和靈活性；④恢復(fù)運動耐力?？祻?fù)治療也是術(shù)后醫(yī)療的一部分，因此康復(fù)小組因該熟悉胸心外科術(shù)后重癥監(jiān)護、機械通氣、肺移植術(shù)后的醫(yī)療措施以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后通常需要2－3周的胸部物理治療，如翻身、拍背等，以促進排痰，促進胸腔積液積氣的引流，預(yù)防術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生。在術(shù)后早期尚未脫離機械通氣時，疼痛、使用止痛藥、咳嗽抑制、氣管插管、感染、臥床等因素都能影響呼吸道正常排痰，再加上移植肺無神經(jīng)支配，咳嗽反射喪失，黏膜纖毛清潔作用也大大減弱，因此術(shù)后早期就應(yīng)當開始胸部物理治療。在拔管以后的24－48小時，疼痛、止痛藥等的影響依然存在，而且患者已經(jīng)疲勞，這使得深呼吸和咳嗽進一步抑制，所以術(shù)后胸部物理治療十分重要?；颊咔逍褧r每2-4小時做一次胸部物理治療，理療前通常吸入解痙化痰的氣霧劑。物理治療通常包括以下幾個方面：①5-10分鐘的體位引流，②胸部振動，③深呼吸，④咳嗽。在術(shù)后最初的幾天，患者還沒有拔去氣管插管，每次體位引流后應(yīng)用滅菌生理鹽水灌洗氣管支氣管，然后用無菌吸管吸引，協(xié)助清理氣道分泌物。拔管以后，可用激勵性肺量計鼓勵患者進行深呼吸和咳嗽。根據(jù)每天檢查的X線片、呼吸音、血氣分析、痰液性狀等調(diào)整物理治療的方案。術(shù)后2-3天，一旦患者的心肺功能穩(wěn)定，患者就可以坐在椅子上開始抗力訓(xùn)練（如鍛煉手臂、下肢等），呼吸康復(fù)鍛煉。經(jīng)過幾天的鍛煉，只要患者覺得可以耐受，即可在特殊設(shè)計的步行器械輔助下開始短距離行走。在術(shù)后2-3周，多數(shù)患者能在一天內(nèi)步行2000-3000英尺，然后就可以去健身房開始長期康復(fù)治療。需要特別強調(diào)的是，這些康復(fù)治療必須嚴格遵循循序漸進的原則，以患者能夠耐受為度，尤其在術(shù)后早期。此外，還要注意以下幾點。由于移植肺沒有神經(jīng)支配，咳嗽反射喪失，所以應(yīng)該教導(dǎo)患者咳嗽、咳痰。單肺移植患者健側(cè)向下臥位，雙肺移植者每隔1-2小時更換側(cè)渦體位，盡量避免仰臥位，以減少痰液儲留。充足的休息和有效止痛也很重要。七、術(shù)后后期康復(fù)、家庭康復(fù)與隨訪手術(shù)后的頭3個月，患者每周鍛煉5天，目標是完成30-40分鐘持續(xù)平板運動或自行車功量計運動，并使心率能夠保持在其所在年齡段最大預(yù)計心率的75％－85％。肺氣腫患者也可繼續(xù)縮唇呼吸等呼吸鍛煉。這段時間康復(fù)鍛煉時必須監(jiān)測動脈血氧飽和度、心率，以及走的速度、距離、坡度費力程度。運動耐力或血氧飽和度下降、低熱、疲乏、氣急、咳嗽等退步表現(xiàn)都可能預(yù)示著感染或排斥反應(yīng)，康復(fù)小組必須密切關(guān)注患者的這些變化，以便及早做出排斥或炎癥的診斷。在3個月密切監(jiān)測下的移植后康復(fù)結(jié)束后，根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況，制定一個適合家庭開展的康復(fù)鍛煉計劃。制定計劃時，應(yīng)該考慮到患者家中所能使用的鍛煉設(shè)備，并教會患者如何測定運動時的心率，如何將運動時心率保持在其所在年齡段最大預(yù)計心率的75％－85％。每天家庭康復(fù)鍛煉30分鐘。根據(jù)患者的具體情況定期隨訪，隨訪項目主要包括6分鐘行走試驗、心肺功能測試。本文系謝冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載關(guān)于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學(xué)論壇報）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護，供體的選擇、評估與離體保護肺移植受體的評估、移植時機、術(shù)前檢測以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標準肺移植團隊建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團隊2016年01月09日
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