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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，我國前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國家，但近年來表現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)，給患者造成了嚴(yán)重的健康損害，也給家庭、社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和損失。隨著診療水平的提高，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)成為目前手術(shù)治療前列腺癌的主要方式。切緣陽性是前列腺癌根治術(shù)后的常見問題，長(zhǎng)期以來術(shù)后切緣陽性率是判斷手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后、制定術(shù)后輔助治療方案的重要指標(biāo)之一。切緣陽性是預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因素，切緣陽性意味著前列腺癌組織很可能未被完整切除，患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)乃至臨床進(jìn)展的可能性大大增加。 一、帶你簡(jiǎn)明認(rèn)識(shí)一下「切緣陽性」 1.1 切緣陽性發(fā)生概率有多大？ 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，無論術(shù)中操作如何精細(xì)，仍有10%~40%的患者在接受前列腺癌根治性切除手術(shù)后出現(xiàn)切緣陽性的情況。 1.2 什么是切緣陽性？ 目前普遍認(rèn)為切緣陽性是指前列腺根治術(shù)后切除標(biāo)本的墨染表面存在癌細(xì)胞（術(shù)后病理結(jié)果會(huì)有這方面的描述），可以表現(xiàn)為兩種類型： （1）侵犯包膜（真陽性）：癌組織侵犯至包膜外，手術(shù)已無法完全清除腫瘤，墨染切緣上留有前列腺癌組織，稱之為真陽性； （2）包膜內(nèi)，不侵犯包膜（假陽性）：癌組織局限在包膜內(nèi)，由于一些外在因素導(dǎo)致前列腺筋膜和包膜被切開，混入前列腺腺體內(nèi)部，標(biāo)本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切緣上留有前列腺腺體內(nèi)的癌組織，即為假陽性。 切緣陽性好發(fā)于尖部、后外側(cè)部、膀胱頸等位置，其中以尖部最為常見。同時(shí)，切緣陽性按照范圍又分為局灶陽性和廣泛陽性，局灶陽性指少數(shù)腺體癌變或癌灶＜8mm，廣泛陽性指多數(shù)腺體癌變，是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一；切緣假陽性主要發(fā)生于前列腺尖部和后外側(cè)緣，其中前者主要是因?yàn)樾g(shù)后病理取材是造成的假象，后者大多是因?yàn)樾g(shù)者手術(shù)技術(shù)不成熟或不恰當(dāng)?shù)谋Ａ粞苌窠?jīng)束導(dǎo)致。 1.3 切緣陽性有什么危害嗎？ 切緣陽性是前列腺癌患者的預(yù)后不良因素。我國任祥斌等將1987年至2005年接受前列腺根治術(shù)11521例患者的臨床資料建立模型進(jìn)行回歸分析，通過15年隨訪發(fā)現(xiàn)切緣陽性前列腺癌病死率為10%，而切緣陰性的病死率為6%。 二、影響術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素 告訴你哪些因素會(huì)導(dǎo)致或影響切緣陽性？ 影響切緣陽性的因素很多，包括腫瘤體積大小、腫瘤分期、病理分級(jí)、前列腺特異性抗原（PSA）的水平、手術(shù)方式、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及病理科醫(yī)生對(duì)標(biāo)本處理及診斷水平等等，下面給你詳細(xì)講講： 2.1 腫瘤體積與切緣陽性的關(guān)系 腫瘤體積和腫瘤分期密切相關(guān)，瘤體積越大，越容易突破病理分期所界定的范圍，腫瘤病理分期越高則出現(xiàn)切緣陽性的概率越大。前列腺越小，腫瘤與前列腺體積比值越大，越易出現(xiàn)切緣陽性的情況。 2.2 腫瘤分期與切緣陽性的關(guān)系 切緣陽性率隨著腫瘤分期的不同而有差異。pT2期的前列腺腫瘤切緣陽性率明顯低于pT3和pT4期的腫瘤，隨著腫瘤分期T的增高，切緣陽性率也相應(yīng)增高，這為不同分期的前列腺惡性腫瘤根治術(shù)后患者預(yù)后的評(píng)價(jià)提供了參考價(jià)值。 2.3 腫瘤病理分級(jí)與切緣陽性的關(guān)系 腫瘤的病理分級(jí)對(duì)切緣陽性也有影響。有報(bào)道稱，Gleason評(píng)分2~6分者，切緣陽性率為4.2%~31%，7分者為9.8%~41%，8~10分者為17.7%~71.4%。總的來說，病理分級(jí)Gleason評(píng)分越高，切緣陽性的可能性越大。 2.4 PSA水平與切緣陽性的關(guān)系 前列腺癌患者大多由于下尿路癥狀或檢查發(fā)現(xiàn)PSA升高于醫(yī)院就診，最后穿刺確診前列腺癌。前列腺上皮組織中分泌性上皮細(xì)胞可分泌許多物質(zhì)，其中就包括PSA。健康男性血清PSA值一般為0~4ng/mL，主要以cPSA形式存在。那么，PSA水平是否與前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性存在關(guān)聯(lián)？Stamey等研究認(rèn)為當(dāng)PSA≤4ng/mL時(shí)，切緣陽性率僅4%，當(dāng)PSA＞4ng/mL時(shí)切緣陽性率可升至13%~16%，而當(dāng)PSA濃度超過12ng/mL時(shí)，PSA與腫瘤體積及切緣陽性率之間無明顯相關(guān)性。血清PSA是目前診斷前列腺癌、評(píng)估各種治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)重要且可靠的腫瘤標(biāo)記物。 2.5 手術(shù)方式與切緣陽性的關(guān)系 目前腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)及機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的恥骨后、經(jīng)會(huì)陰前列腺根治性切除術(shù)。開放前列腺癌根治術(shù)是術(shù)者在直視下進(jìn)行手術(shù)，可以直接用手觸摸，較易分辨前列腺的界限，對(duì)于切緣陽性率控制較好；腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，雖然無法直接觸摸前列腺分辨界限，但由于存在力反饋，在一定經(jīng)驗(yàn)的幫助下仍能取得較好切緣陽性率控制；機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)由于其操作的靈活性和精細(xì)度，能極大減少手術(shù)損傷，但因?yàn)闆]有力反饋的輔助，導(dǎo)致前列腺界限分辨較為困難，可能會(huì)引起切緣陽性率的增加。但目前的一些研究都證明手術(shù)方式的選擇與切緣陽性率之間可能無明顯相關(guān)性。 2.6 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及病理科醫(yī)生對(duì)標(biāo)本的處理及診斷水平與切緣陽性的關(guān)系 手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也直接影響患者切緣陽性率的高低。Eastham等對(duì)由不同的外科醫(yī)生獨(dú)立完成的前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行了多變量分析，證實(shí)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對(duì)切緣陽性發(fā)生率有明顯影響。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)對(duì)切緣陽性率的控制明顯好于經(jīng)驗(yàn)不足者。傳統(tǒng)的標(biāo)本切割及檢測(cè)方法，不能夠完整地反映出腫瘤的體積及邊界，導(dǎo)致標(biāo)本出現(xiàn)假陽性或假陰性。采用不同的標(biāo)本處理方法，可能取得比較準(zhǔn)確的結(jié)果。 2.7 其他影響切緣陽性的危險(xiǎn)因素 影響前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的潛在因素仍有很多，而且前列腺癌是一種異質(zhì)性疾病，個(gè)體腫瘤在進(jìn)化和行為方面變化很大（即腫瘤休眠、局部生長(zhǎng)、遠(yuǎn)處傳播、治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)）；切緣陽性的出現(xiàn)可能是不同腫瘤個(gè)體異質(zhì)性的表現(xiàn)。 肥胖可能與前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性也相關(guān)；前列腺癌大體組織在前列腺腺體中具體位置可引起不同方位的切緣陽性率增加情況的出現(xiàn)。 三、切緣陽性的輔助治療方案 切緣陽性意味著腫瘤組織可能未被完全切除，體內(nèi)仍有腫瘤組織殘留，是生化復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，增加了患者的心理壓力，而且基本上最后均進(jìn)展為臨床復(fù)發(fā)。大量資料表明，臨床復(fù)發(fā)一般在生化復(fù)發(fā)6～18個(gè)月后出現(xiàn)。對(duì)行前列腺癌根治術(shù)后病理證實(shí)有切緣陽性的患者，術(shù)后輔助治療有降低生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果。輔助治療方案包括輔助放射治療、輔助內(nèi)分泌治療、聯(lián)合治療等。 3.1 術(shù)后外放射治療 主要應(yīng)用于術(shù)后切緣陽性、癌組織侵犯精囊及前列腺外的患者。Bolla等對(duì)1005例病例研究顯示，輔助放療組較等待觀察組5年生化復(fù)發(fā)率分別為26%和47.4%。然而，術(shù)后輔助放射治療可影響患者的尿控能力的恢復(fù)及引起直腸、膀胱等放射性損傷，導(dǎo)致患者預(yù)后生活質(zhì)量下降，有些患者可能無法耐受。 3.2 輔助內(nèi)分泌治療 適應(yīng)證包括術(shù)后切緣陽性、病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)陽性、術(shù)后病理T分期＞T2期或腫瘤T分期≤T2但Gleason評(píng)分＞7分、PSA＞20ng/mL的高危患者。此外，一些高危及晚期前列腺癌患者，單用放療效果可能不太明顯，放療聯(lián)合2～3年內(nèi)分泌治療，能使患者的生化復(fù)發(fā)率臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大大降低，提高局控率，而且也能提高長(zhǎng)期生存率。 四、前列腺癌根治術(shù)術(shù)后切緣陽性情況的預(yù)防措施 前列腺癌患者術(shù)后病理顯示切緣陽性的情況，應(yīng)用補(bǔ)救性輔助治療，能夠降低患者的生化復(fù)發(fā)率，提高患者的長(zhǎng)期存活率。然而，也有很多方法能夠預(yù)防切緣陽性的情況出現(xiàn)，降低切緣陽性的發(fā)生率，使前列腺癌患者更好地從根治術(shù)中獲益。 4.1 新輔助內(nèi)分泌治療（NHT） 新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）能使前列腺腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，從而降低切緣陽性率，達(dá)到較好的根治效果。同時(shí)，新輔助內(nèi)分泌治療可能對(duì)患者腫瘤分期、病理分級(jí)、Gleason評(píng)分等有影響，可能導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后治療不足的現(xiàn)象發(fā)生。選擇合適的患者行前列腺癌根治術(shù)對(duì)預(yù)防和降低切緣陽性率的發(fā)生具有重要意義。 4.2 早期診斷、術(shù)前全方面評(píng)估 針對(duì)提高前列腺癌早期診斷率的研究對(duì)預(yù)防切緣陽性的出現(xiàn)也是有價(jià)值的（比如探索TMPRSS2-ERG、USP9Y-TT-TY15、SDK1-AMACR等特異融合基因以及ERG蛋白、EN-2蛋白等在前列腺癌早期診斷的意義）。術(shù)前通過綜合患者PSA、臨床分期、穿刺Gleason評(píng)分、腫瘤體積、BMI等多個(gè)危險(xiǎn)因素，再結(jié)合患者影像學(xué)檢查（如MRI、骨掃描、經(jīng)直腸前列腺超聲）和肛門指檢對(duì)患者做一個(gè)全方面的評(píng)估，判斷其從前列腺癌根治術(shù)中獲益可能性。 4.3 改進(jìn)手術(shù)技巧 改進(jìn)手術(shù)技巧是提高臨床醫(yī)師技能本領(lǐng)的重要法寶，也是降低術(shù)后切緣陽性率及患者獲益的利器。 五、總結(jié) 前列腺癌是男性最常見惡性腫瘤之一，近幾年，我國前列腺癌發(fā)病逐年上升，而且發(fā)病者越來越年輕。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)是目前手術(shù)治療前列腺癌的主要方式。切緣陽性是前列腺癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后患者生化復(fù)發(fā)，并且最終均會(huì)進(jìn)展為臨床復(fù)發(fā)，影響患者長(zhǎng)期生存率。通過對(duì)影響前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，評(píng)估患者預(yù)后，并且制定相關(guān)治療方案及預(yù)防處理措施，使患者從前列腺癌根治術(shù)中獲益。2022年01月05日
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劉智勇主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科 談?wù)勄傲邢侔└涡郧谐中g(shù)的術(shù)后并發(fā)癥 這次，我們和大家來聊聊前列腺癌的術(shù)后并發(fā)癥，前列腺癌術(shù)后常見的幾個(gè)術(shù)后并發(fā)癥，分別是：尿瘺、尿失禁、尿道狹窄和勃起功能障礙（也就是中醫(yī)所說的陽痿）。要想明白為什么會(huì)發(fā)生這些并發(fā)癥，我們先來看看前列腺的解剖。前列腺是男性特有的器官，前列腺上面接著是膀胱，下面就是尿道括約肌，后面是直腸。 1、尿瘺 從剛才的解剖圖上我們可以清楚的看到前列腺的后面就是直腸，事實(shí)上，前列腺和直腸是如此“親密的關(guān)系”，以至于我們?cè)谂R床上對(duì)前列腺進(jìn)行指診就是通過把手指進(jìn)入肛門觸碰前列腺而完成的。不過正是由于存在這樣親密的關(guān)系，在前列腺癌根治術(shù)中或者由于前列腺與直腸粘連在一起無法順利分離，或者由于腫瘤已經(jīng)侵犯到直腸，從而在手術(shù)切除前列腺的時(shí)候把直腸也切開了一個(gè)洞，那么術(shù)后尿液就從這個(gè)洞中流入直腸，最后從肛門中漏出，這個(gè)癥狀就被稱為尿瘺。事實(shí)上，在一些病人中，這種情況是無法避免的，因?yàn)槿绻傲邢侔┌l(fā)現(xiàn)的比較晚，已經(jīng)和直腸緊緊的粘連在一起了，手術(shù)中想不損傷到直腸都很難。 2、尿失禁 位于膀胱出口，緊鄰尿道外括約肌，諸位，在這里可是一定要記住這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)呀，因?yàn)槟虻劳饫s肌就如同自來水管上的水龍頭，尿道外括約肌損傷了，就如同水龍頭壞了，患者就會(huì)表現(xiàn)出控制不住尿，也就是我們用醫(yī)學(xué)術(shù)語說的“尿失禁”。 3、吻合口狹窄，這里所說的狹窄主要是指前列腺癌根治術(shù)中切除了前列腺，把尿道和膀胱出口吻合在一起，這個(gè)吻合口一但逐漸變得越來越小，最后小到排尿都困難的情況，就是通常我們所說的前列腺癌術(shù)后吻合口狹窄。 4．勃起功能障礙 這個(gè)概念我想大家都理解的，所謂勃起功能障礙就是中醫(yī)所說的“陽痿”。由于男性同志的勃起血管神經(jīng)束就在前列腺和直腸之間，緊貼前列腺走行，因此無論是前列腺癌根治術(shù)或前列腺增生的電切術(shù)都有可能損傷到相鄰的勃起血管神經(jīng)束，從而導(dǎo)致男同志的勃起功能障礙出現(xiàn) 應(yīng)該說，前列腺癌根治術(shù)后的這幾個(gè)并發(fā)癥隨著外科醫(yī)生手法的越來越熟練以及機(jī)器人等新型手術(shù)器械的不斷應(yīng)用，發(fā)生率在逐漸下降，控制在一個(gè)很小的比率。但就像人在馬路上走，盡管都知道發(fā)生車禍的幾率很小，但每天總是有車禍發(fā)生，同理，手術(shù)的并發(fā)癥由于這樣或那樣的原因總是會(huì)發(fā)生的！既然無法避免，那么作為我們這些搞功能泌尿外科的醫(yī)生就有責(zé)任去修復(fù)或彌補(bǔ)這些并發(fā)癥，那么如何修復(fù)呢？ 下一級(jí)我們接著說！2022年01月04日1375
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曾曉勇主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 保留男性性功能的前列腺癌根治術(shù) 和全膀胱根治術(shù) 武漢同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 曾曉勇 前列腺癌根治術(shù)（RP）和全膀胱根治術(shù)（RC）是臨床上的最常用的治療前列腺癌和高危浸潤(rùn)性膀胱癌的根治性手術(shù)。一個(gè)成功的RP或RC可以基本徹底消除患者體內(nèi)局限性前列腺癌和高危浸潤(rùn)性膀胱癌，然而這兩個(gè)手術(shù)雖然在治療癌癥、腫瘤控制方面效果優(yōu)越，但在傳統(tǒng)的手術(shù)方法都難免損毀前列腺毗鄰的陰莖勃起相關(guān)的血管和神經(jīng)，造成術(shù)后男性患者性功能的永久性喪失。這個(gè)不大不小的問題最開始是美國的泌尿外科醫(yī)生注意到的。上世界70年代，世界著名的美國泌尿外科醫(yī)生Walsh最先注意到如果術(shù)中完整地保留了前列腺固有包膜側(cè)方的細(xì)小脆弱的神經(jīng)血管束結(jié)構(gòu)（NVB）就可較好地保留患者的陰莖勃起功能，使得患者在徹底根治腫瘤的同時(shí)，保留了其性功能，患者即可術(shù)后進(jìn)行正常的性生活，大大提高術(shù)后的生活質(zhì)量。 作者團(tuán)隊(duì)多年潛心研究前列腺癌和膀胱癌術(shù)中的性功能保護(hù)問題，遵循Walsh教授的原則，利用微創(chuàng)超清腹腔鏡技術(shù)完成高難度的保留性功能的前列腺癌根治術(shù)和全膀胱根治術(shù)，使得這類患者在徹底根除體內(nèi)癌細(xì)胞的跟同時(shí)，保留了陰莖勃起功能，術(shù)后拔除尿管，體能恢復(fù)后，即可進(jìn)行正常的性生活，為患者術(shù)后生活質(zhì)量的維持和提高增添了家庭“性”福的保障！2022年12月27日849
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張耀光主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 泌尿外科 前列腺被切除啊，事實(shí)上從醫(yī)學(xué)上主要有兩大疾病，一個(gè)是呢，良性的前列腺增生的切除術(shù)，這個(gè)切除術(shù)呢，實(shí)際上呢，是把前列腺里邊的增生腺體切除，而不是把整個(gè)前列腺切除。 我們大家呢，可以想象前列腺呢，像一個(gè)橘子啊，當(dāng)它增生的時(shí)候呢，里邊的橘子肉越長(zhǎng)越多，而那橘子皮慢慢被長(zhǎng)大，那么里邊的尿道呢，會(huì)被正常的腺體慢慢慢慢的擠壓，變得細(xì)窄，所以排尿困難到一定的程度呢，這樣的病人呢，醫(yī)生呢，會(huì)跟他協(xié)商來決定做前列腺的手術(shù)，那么這樣的手術(shù)呢，通常是通過尿道用電能量或者激光能量呢，把里邊。 增生的腺體，也就是說橘子肉的部分呢，切掉，而要留著這個(gè)橘子皮，那這樣的話呢，會(huì)有兩個(gè)原因會(huì)引起的術(shù)后的尿失禁，第一呢，這樣的老人家呢，通常呢，前列腺已經(jīng)變大了，尿道變窄了，那么膀胱里尿又通過一個(gè)比較窄的前列腺尿道部再去排尿的話，本身阻力很大，那如果我們把這個(gè)前列腺的里面增生的腺體拿掉，它變得很寬，這樣的話，膀胱里的水呀，尿直接就壓到了前列腺下邊。 管尿道關(guān)閉的開關(guān)，開關(guān)呢，平時(shí)因?yàn)槟?，前列腺的腺體的阻力大，開關(guān)不怎么用勁就能夠管住尿，現(xiàn)在尿直接壓下去，開關(guān)會(huì)相對(duì)的力量不足，第二呢，手術(shù)過程中呢，可能因?yàn)椤?2021年11月14日702
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 根治性前列腺切除術(shù)(RP)是治療器官局限性及局部進(jìn)展期前列腺癌的最有效的方法之一。手術(shù)包括完整切除前列腺及精囊腺；同時(shí)也應(yīng)在不影響腫瘤切除的情況下，盡量保護(hù)患者的控尿及勃起功能。有報(bào)道指出局限性中/低危患者根治術(shù)后23年腫瘤特異性生存率達(dá)80.4%，局限性高?；颊吒涡g(shù)后7年腫瘤特異性生存率達(dá)93.0%。在與患者共同決定實(shí)施RP前，應(yīng)告知患者除手術(shù)外，根治性放療、主動(dòng)監(jiān)測(cè)及等待觀察等其他措施的優(yōu)缺點(diǎn)。1、手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)應(yīng)綜合考慮腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、患者的預(yù)期壽命以及總體健康狀況。術(shù)前應(yīng)充分告知患者手術(shù)可能存在的并發(fā)癥，特別是手術(shù)對(duì)控尿及勃起功能造成的潛在影響。(1)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)分組1)低危及中?；颊撸和扑]行RP。研究表明RP可以顯著降低低中危前列腺癌患者的腫瘤特異性死亡率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)包膜外侵襲概率較低的患者可考慮在術(shù)中保留NVB。2)局限性高危前列腺癌：對(duì)于腫瘤負(fù)荷相對(duì)較低的局限性高危前列腺癌患者，RP是可選擇的治療方法。因高危前列腺癌患者根治性前列腺切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)15%~40%，故建議對(duì)此類患者選擇施行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。3)局部進(jìn)展期前列腺癌:近年來部分回顧性研究顯示局部進(jìn)展期前列腺癌接受以根治性手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療能獲得良好的生存獲益。因此對(duì)局部進(jìn)展期前列腺癌患者可以有選擇地實(shí)施RP及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。但是，與根治性外放療相比，對(duì)局部進(jìn)展期患者實(shí)施RP能否產(chǎn)生生存獲益目前仍缺乏前瞻性對(duì)照研究。對(duì)于cT3b~T4期前列腺癌患者，回顧性研究顯示此類患者行RP后15年的腫瘤特異性生存率和總生存率分別為87%和65%。但是，cT3b~T4期前列腺癌患者手術(shù)治療圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生概率較高，應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇手術(shù)。(2)患者預(yù)期壽命：盡管手術(shù)沒有硬性的年齡界限，一般施行RP的局限性中、低?；颊哳A(yù)期壽命應(yīng)大于10年；局限性高危、局部進(jìn)展性患者預(yù)期壽命應(yīng)大于5年。(3)健康狀況：前列腺癌患者多為高齡男性，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與患者健康狀況密切相關(guān)。因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者健康狀況，對(duì)耐受能力較好的患者行手術(shù)治療。(4)手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍無定論。一般認(rèn)為穿刺后數(shù)周、局部炎癥及水腫消退，施行手術(shù)可降低手術(shù)難度、減少手術(shù)并發(fā)癥；良性前列腺增生手術(shù)后診斷的前列腺癌，術(shù)后應(yīng)等待12周后施行RP手術(shù)。2、手術(shù)禁忌證(1)患有顯著增加手術(shù)或麻醉風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及凝血障礙等。(2)廣泛的骨轉(zhuǎn)移或伴其他臟器轉(zhuǎn)移。3、根治性前列腺切除術(shù)中的擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃(1)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃的意義：擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃有利于較準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期及切除微小的淋巴轉(zhuǎn)移灶，對(duì)輔助治療的選擇有重要的指導(dǎo)價(jià)值，目前的研究中，其對(duì)患者腫瘤學(xué)預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議。(2)盆腔淋巴結(jié)清掃的范圍：根治性前列腺切除術(shù)中的“擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃(ePLND)”是相對(duì)于單純的閉孔淋巴結(jié)活檢而言，擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃包括髂外A/V、髂內(nèi)A內(nèi)側(cè)及閉孔旁淋巴結(jié)，此范圍與膀胱根治術(shù)中的“標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃”相似。所以，建議對(duì)經(jīng)評(píng)估需要盆腔淋巴結(jié)清掃的患者施行ePLND。(3)盆腔淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證：不建議對(duì)低危型前列腺癌患者施行盆腔淋巴結(jié)清掃，Briganti列線圖預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率大于5%的中高危型前列腺癌患者可選擇施行盆腔淋巴結(jié)清掃，同時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者的健康狀況等因素綜合考慮。不建議術(shù)中行淋巴結(jié)快速病理檢查并在淋巴結(jié)陽性時(shí)終止手術(shù)。4、手術(shù)入路及方式(1)手術(shù)入路1)經(jīng)腹膜外途徑：對(duì)于局限性低、中危前列腺癌，經(jīng)腹膜外途徑使用較為廣泛。該入路操作空間建立較為簡(jiǎn)單，手術(shù)野顯露良好，對(duì)腹腔臟器干擾小，但是行ePLND較為困難。2)經(jīng)腹腔途徑：經(jīng)腹腔入路提供了更大的操作空間及范圍，對(duì)需行ePLND以及擬行更廣泛的淋巴結(jié)清掃的患者較為適宜。3)經(jīng)會(huì)陰途徑等其他人路：經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)需切斷會(huì)陰中心腱打開坐骨直腸窩，此入路難以同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。此外，還有經(jīng)膀胱入路、Monstouris人路等，但應(yīng)用尚不廣泛。(2)手術(shù)方式1)開放根治性前列腺切除術(shù)：開放根治性前列腺切除術(shù)(ORP)是RP的基礎(chǔ)。由于前列腺解剖位置較深，該術(shù)式的手術(shù)視野的顯露與微創(chuàng)手術(shù)相比不具明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。2)腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性切除切除術(shù)：腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(LRP)及機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(RALP)為國內(nèi)外目前最常用的手術(shù)方式，該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較小，學(xué)習(xí)曲線短。LRP及RALP與開放手術(shù)相比腫瘤學(xué)預(yù)后及功能性預(yù)后無明顯差異，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、患者健康狀況及患者意愿等綜合選擇手術(shù)治療方式。3)保留NVB的適應(yīng)證及方法：根治性前列腺切除術(shù)中保留NVB有助于改善患者的功能學(xué)預(yù)后，包括術(shù)后控尿及勃起功能的恢復(fù)，可在大部分局限性前列腺癌中施行，對(duì)于局限性低、中危前列腺癌，盡可能保留雙側(cè)NVB。前列腺癌包膜外侵犯是保留NVB手術(shù)的相對(duì)禁忌證，術(shù)中快速病檢及術(shù)前mpMRI有助于判斷，在腫瘤控制的基礎(chǔ)上盡可能保留單側(cè)NVB。如果術(shù)中不能確定或高度懷疑前列腺腫瘤殘留，應(yīng)放棄保留NVB。另外，術(shù)后勃起功能的恢復(fù)還與患者年齡、術(shù)前勃起功能狀況密切相關(guān)，對(duì)于要求保留勃起功能的患者，術(shù)前應(yīng)做充分評(píng)估。(3)手術(shù)并發(fā)癥1)根治性前列腺切除術(shù)并發(fā)癥：根治性前列腺切除術(shù)圍術(shù)期死亡率為0%~2.1%，并發(fā)癥主要包括嚴(yán)重出血、直腸損傷、深部靜脈血栓、肺栓塞、高碳酸血癥、尿痿感染等:遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括術(shù)后樂失禁、勃起功能障礙、膀胱頸攣縮、尿道吻合口狹窄等。為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中應(yīng)注意解剖標(biāo)志及確保正確的分離層面，在不影響腫瘤切除的前提下，盡可能保留功能性尿道長(zhǎng)度、尿道括約肌及神經(jīng)血管束。2)盆腔淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥：根治性前列腺切除行盆腔淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥發(fā)生率為20%左右明顯高于單純RP。多個(gè)臨床研究證實(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率與清掃的范圍及腹盆腔粘連程度存在明顯的相關(guān)性，常見的并發(fā)癥為淋巴漏及腹腔臟器損傷、血管損傷、淋巴囊腫等。5、根治性前列腺切除術(shù)新輔助及輔助治療(1)新輔助治療：新輔助治療主要包括新輔助內(nèi)分泌治療、新輔助化療等。新輔助內(nèi)分泌治療能夠降低術(shù)后切緣陽性率、術(shù)后病理分期及淋巴結(jié)的陽性率，并達(dá)到縮小前列腺體積的目的。新輔助內(nèi)分泌治療時(shí)間一般為3~6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。但多項(xiàng)研究提示新輔助治療不能改善患者疾病特異性生存率及總生存率，因此不推薦作為常規(guī)的治療選項(xiàng)。(2)輔助治療：輔助治療是指前列腺癌根治性切除術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療或放療，目的是消滅術(shù)后瘤床的殘余病灶、殘余陽性淋巴結(jié)及其他部位的微小轉(zhuǎn)移灶，以提高長(zhǎng)期生存率。1)輔助內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證：術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性，推薦輔助內(nèi)分泌治療(需適時(shí)聯(lián)合輔助放療)。病理淋巴結(jié)陽性早期輔助內(nèi)分泌治療能夠改善10年腫瘤特異性生存率。前瞻性RCT研究結(jié)果顯示，輔助內(nèi)分泌治療能夠顯著提高pN1患者腫瘤特異性生存率及總生存率。即刻輔助內(nèi)分泌治療較延遲內(nèi)分泌治療能夠顯著改善pN1患者總生存率。2)輔助放療的適應(yīng)證：根治性前列腺切除術(shù)后具有pT3-4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性等病理特征者，術(shù)后有較高的生化復(fù)發(fā)、臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和腫瘤特異性死亡率。推薦控尿恢復(fù)后接受輔助放療，淋巴結(jié)陽性者術(shù)后同時(shí)即刻輔助內(nèi)分泌治療。6、隨訪原則及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目根治性前列腺切除術(shù)后的隨訪意義在于及時(shí)評(píng)估療效及預(yù)后，幫助患者事好應(yīng)對(duì)病情的變化；應(yīng)根據(jù)腫瘤危險(xiǎn)程度分層、術(shù)后病理特征及輔助治療方案制定個(gè)體化的隨訪策略。理想的RP后4~8周PSA應(yīng)降至測(cè)不出水平，目前大部分研究仍以0.1ng/ml作為閾值；若PSA無法降至0.1ng/ml以下考慮可能的原因?yàn)槟[瘤局部殘留、術(shù)前存在腫瘤轉(zhuǎn)移及殘留良性前列腺組織等，需對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估并選擇相應(yīng)治療方案。PSA水平和DRE為常規(guī)隨訪項(xiàng)目。PSA檢查建議術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月查1次，如果PSA降至0.1ng/ml以下，1年內(nèi)每3個(gè)月1次，如無進(jìn)展1年后每6個(gè)月1次；DRE應(yīng)每年檢查1次，但如果術(shù)后PSA水平維持在0.2ng/ml以下可以暫不進(jìn)行。同時(shí)，建議對(duì)前列腺根治性切除術(shù)后的功能學(xué)預(yù)后及生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪。2021年09月21日1500
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林浩成副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 根治性前列腺切除術(shù)是治療前列腺癌的常見方法。術(shù)后常見的并發(fā)癥是勃起功能障礙和尿失禁。術(shù)后部分男性可能會(huì)恢復(fù)勃起或通過治療獲得勃起，但常常無法通過自然方式生育。射精的生理過程中，精囊液和前列腺液都要通過射精管再進(jìn)入尿道。而射精管是在前列腺里穿行的。前列腺切除時(shí)射精管也被破壞，因此前列腺切除術(shù)后應(yīng)該沒有精液了，這樣你就不能自然生育了。但是睪丸里可能還有精子，因此通過睪丸穿刺的方式，還有機(jī)會(huì)可以以試管嬰兒方式生育后代。原創(chuàng)作者：北醫(yī)三院生殖中心林浩成2021年08月30日1562
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曾健文主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 泌尿外科 銩激光波長(zhǎng)1940nm,又稱為2μm 激光，位于水吸收峰值,汽化切割效率高。組織中穿透深度淺,僅0.1~0.2mm，組織切割更精準(zhǔn),是一種具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的手術(shù)用激光；銩激光的止血具有其自身特點(diǎn),由于銩激光可采用連續(xù)波模式,可以更有效的進(jìn)行止血。止血采用直射方式,在組織距離光纖尖端1mm處,通過激發(fā)銩激光使組織凝固,從而達(dá)到止血效果。銩激光經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(shù)因綜合了激光技術(shù)和前列腺剜除術(shù)的優(yōu)點(diǎn),得到臨床醫(yī)師的青睞。 銩激光治療前列腺的優(yōu)點(diǎn)：1、改善尿流率同時(shí)降低尿失禁發(fā)生率（保護(hù)尿控）。研究證明,人體組織對(duì)激光能量吸收峰值為 1.94μm,波長(zhǎng)越接近 峰值,能量越能被吸收越完全,其切割效果越好,同時(shí)其周圍組 織熱損傷越小。在幾種常用于前列腺切除的激光中,鈥激光波 長(zhǎng) 2100nm、銩激光平均波長(zhǎng) 1.94μm, 銩激光切割速度快,能使包膜層面很快顯露,即使在處理包膜粘連、層次不清的位置也可實(shí)現(xiàn)增生腺體的包膜面剜除操作,若有殘余腺體殘留,利用銩激光也能將其汽化,使得增生腺體剜除更加徹底銩激光切割速度快,能使包膜層面很快顯露,即使在處理包膜粘連、層次不清的位置也可實(shí)現(xiàn)增生腺體的包膜面剜除操作,若有殘余腺體殘留,利用銩激光也能將其汽化,使得增生腺體剜除更加徹底。 2、凝固止血強(qiáng)，包膜層面不易丟失。銩激光對(duì)于大中小血管都能強(qiáng)力止血。凝固止血強(qiáng)，包膜層面不易丟失。銩激光對(duì)于大中小血管都能強(qiáng)力止血。 3、治療方式靈活，銩激光同時(shí)具備切割、汽化的效能,能自由搭 配治療方式靈活，銩激光同時(shí)具備切割、汽化的效能,能自由搭 配。 3、在切割中兼具汽化的效能，對(duì)于特殊病例也無需拘泥于單一固定的操作,必要時(shí)能靈活調(diào)整, 隨機(jī)應(yīng)變?cè)谇懈钪屑婢咂男?，?duì)于特殊病例也無需拘泥于單一固定的操作,必要時(shí)能靈活調(diào)整, 隨機(jī)應(yīng)變 4、具有出血少、恢復(fù)快、排尿改善好以及具有出血少、恢復(fù)快、排尿改善好以及尿失禁尿失禁發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，是治療BPH的一種理想選擇。發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，是治療BPH的一種理想選擇。 5、在臨床實(shí)踐中證實(shí)了銩激光汽化切割效果強(qiáng)于綠激光和鈥激光。在臨床實(shí)踐中證實(shí)了銩激光汽化切割效果強(qiáng)于綠激光和鈥激光。 6、節(jié)省時(shí)間：對(duì)動(dòng)脈或靜脈竇出血能快速、確切的止血,手術(shù)視野始終能保持 清晰,保證療效的前提下,大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。節(jié)省時(shí)間：對(duì)動(dòng)脈或靜脈竇出血能快速、確切的止血,手術(shù)視野始終能保持 清晰,保證療效的前提下,大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。 7、抗凝藥物的停服問題：患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物,術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高。使用傳統(tǒng)電切、等離子、鈥激光、綠激光等能量平臺(tái)切除前列腺,均需術(shù)前停服抗凝藥物1~2周,術(shù)后停服抗凝藥物1個(gè)月。銩激光前列腺切除術(shù)無需停用抗凝藥物的研究結(jié)論一致?？鼓幬锏耐７栴}：患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物,術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高。使用傳統(tǒng)電切、等離子、鈥激光、綠激光等能量平臺(tái)切除前列腺,均需術(shù)前停服抗凝藥物1~2周,術(shù)后停服抗凝藥物1個(gè)月。銩激光前列腺切除術(shù)無需停用抗凝藥物的研究結(jié)論一致。2020年04月15日3355
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顧正勤主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 特殊類型前列腺癌微創(chuàng)治療（手記）早期前列腺癌可以行根治性手術(shù)切除，手術(shù)方式有開放恥骨上前列腺癌根治術(shù)（RRP）、腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（LRP）和機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（RARP）。根據(jù)患者的身體條件、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)生熟悉的手術(shù)方式、醫(yī)院的設(shè)備條件等，可以選擇不同的手術(shù)方式。每個(gè)患者前列腺形態(tài)不一，其中前列腺中葉突入膀胱會(huì)給手術(shù)醫(yī)生造成麻煩，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也可能會(huì)增加出血、周圍器官損傷等并發(fā)癥。前列腺中葉明顯突入膀胱。術(shù)后切除的前列腺標(biāo)本。采取腹膜外腹腔鏡下前列腺根治性切除，“四孔法”。2020年04月14日2321
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朱鶴副主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于高齡，一般身體狀況差的患者往往被視為手術(shù)禁區(qū)，很多患者因此不能得到有效治療！不得已長(zhǎng)期忍受佩戴導(dǎo)尿管的痛苦！朱鶴醫(yī)生綜合運(yùn)用多種能量平臺(tái)施行前列腺剜除術(shù)，腺體切除更徹底，術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快 對(duì)于晚期前列腺癌引起的排尿困難同樣療效確切！包括：1、單極電切鏡2、等離子電切鏡3、奧林巴斯紐扣電極4、鈥激光5、綠激光 6、鐵激光7、...各位病友可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備情況，病人身體情況以及經(jīng)濟(jì)情況，選擇最佳的醫(yī)療服務(wù)。我的團(tuán)隊(duì)可協(xié)助您在當(dāng)?shù)赝瓿墒中g(shù)治療。相關(guān)閱讀 家中長(zhǎng)輩有放導(dǎo)尿管，可以怎么辦? 異物感、不自主發(fā)抖、冷汗直流……是曾被導(dǎo)尿的人經(jīng)歷過的痛苦。很多無法表達(dá)的高齡長(zhǎng)輩若出院帶著尿管回家，一不注意往往一輩子再也擺脫不了。 長(zhǎng)期放置尿管導(dǎo)致泌尿道感染，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致血液感染，甚至死亡。遑論帶著尿袋尊嚴(yán)不保，長(zhǎng)輩更加不愿出門。長(zhǎng)期置放尿管，還可能形成泌尿道結(jié)石或膀胱結(jié)石，也要定期做腎臟功能檢查，甚至有可能造成泌尿道上皮細(xì)胞產(chǎn)生病變。朱鶴 副主任醫(yī)師泌尿外科（男科）北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士中日醫(yī)學(xué)科技交流協(xié)會(huì)理事中國性學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)委員CACA-GU微創(chuàng)學(xué)組委員美國泌尿外科學(xué)會(huì)國際會(huì)員吳階平泌尿外科中心特聘專家2020年03月12日1702
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瓦斯里江·瓦哈甫副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 局限性前列腺癌的治療主要為根治性前列腺切除術(shù)和放射治療，盡管早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)技術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍有27%至53%的患者在術(shù)后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。盡管近幾年不斷有一些新的前列腺癌腫瘤標(biāo)記物出現(xiàn)，但是沒有一種腫瘤標(biāo)記物的監(jiān)測(cè)作用可以和前列腺特異性抗原（PSA）相比，檢測(cè)血清PSA水平變化仍然是前列腺癌術(shù)后隨訪的基本內(nèi)容。除此之外，直腸指診、經(jīng)直腸超聲和活檢、骨掃描、腹部CT/MRI、PET/CT掃描等都是可選擇的術(shù)后隨訪指標(biāo)，但需要醫(yī)生個(gè)體化的分析和采用具有針對(duì)性的檢查。PSA在成功的根治性前列腺切除術(shù)后6周應(yīng)該測(cè)不到，如果PSA仍然升高說明體內(nèi)有產(chǎn)生PSA的組織，也即殘留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切除術(shù)后，因?yàn)镻SA存在清除期，根治性前列腺切除術(shù)后第一次PSA檢查應(yīng)該在術(shù)后6周至3個(gè)月之間，血清PSA值低于0.2ng/ml時(shí)可認(rèn)為沒有生化復(fù)發(fā)，目前認(rèn)為連續(xù)兩次血清PSA水平超過0.2ng/ml提示前列腺癌生化復(fù)發(fā)。對(duì)于放射治療后的監(jiān)測(cè)，PSA水平下降緩慢，可能在放療后超過3年才能達(dá)到最低值，放療后PSA最低值是生化治愈的標(biāo)志，也是一個(gè)重要的預(yù)后判斷因素，理論上值越低越好。無論是否行短期的內(nèi)分泌治療，放療術(shù)后PSA水平升高超過PSA最低值2 ng/mL或2ng/mL以上時(shí)被認(rèn)為有生化復(fù)發(fā)。因此，基于以上PSA的監(jiān)測(cè)，前列腺癌術(shù)后的隨訪方案為：術(shù)后第一次隨訪主要檢查與治療相關(guān)的并發(fā)癥，如有無尿失禁、腸道癥狀以及性功能狀態(tài)等。同時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者術(shù)后的病理特點(diǎn)制定個(gè)體化的隨訪方案，對(duì)于腫瘤惡性度高，突破前列腺包膜（局部進(jìn)展）或者手術(shù)切緣陽性的患者，隨訪計(jì)劃將更加嚴(yán)密。術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行PSA或者直腸指診（根據(jù)PSA值決定）檢查，2年后每6個(gè)月檢測(cè)一次，5年后每年進(jìn)行檢測(cè)；沒特殊癥狀的病人（主要是疼痛）骨掃描與其它影像學(xué)檢查不推薦作為常規(guī)的隨訪手段。如血清PSA持續(xù)升高，直腸指診陽性，則要行盆腔CT/MRI以及骨掃描；存在骨痛，不論P(yáng)SA水平如何，應(yīng)行骨掃描。放療術(shù)后如行補(bǔ)救性手術(shù)切除前列腺，應(yīng)先行經(jīng)直腸超聲和活檢。2019年09月29日2232
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