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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 根治性前列腺切除術(shù)(RP)是治療器官局限性及局部進(jìn)展期前列腺癌的最有效的方法之一。手術(shù)包括完整切除前列腺及精囊腺；同時(shí)也應(yīng)在不影響腫瘤切除的情況下，盡量保護(hù)患者的控尿及勃起功能。有報(bào)道指出局限性中/低?；颊吒涡g(shù)后23年腫瘤特異性生存率達(dá)80.4%，局限性高?；颊吒涡g(shù)后7年腫瘤特異性生存率達(dá)93.0%。在與患者共同決定實(shí)施RP前，應(yīng)告知患者除手術(shù)外，根治性放療、主動(dòng)監(jiān)測(cè)及等待觀察等其他措施的優(yōu)缺點(diǎn)。1、手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)應(yīng)綜合考慮腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、患者的預(yù)期壽命以及總體健康狀況。術(shù)前應(yīng)充分告知患者手術(shù)可能存在的并發(fā)癥，特別是手術(shù)對(duì)控尿及勃起功能造成的潛在影響。(1)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)分組1)低危及中?；颊撸和扑]行RP。研究表明RP可以顯著降低低中危前列腺癌患者的腫瘤特異性死亡率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)包膜外侵襲概率較低的患者可考慮在術(shù)中保留NVB。2)局限性高危前列腺癌：對(duì)于腫瘤負(fù)荷相對(duì)較低的局限性高危前列腺癌患者，RP是可選擇的治療方法。因高危前列腺癌患者根治性前列腺切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)15%~40%，故建議對(duì)此類患者選擇施行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。3)局部進(jìn)展期前列腺癌:近年來(lái)部分回顧性研究顯示局部進(jìn)展期前列腺癌接受以根治性手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療能獲得良好的生存獲益。因此對(duì)局部進(jìn)展期前列腺癌患者可以有選擇地實(shí)施RP及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。但是，與根治性外放療相比，對(duì)局部進(jìn)展期患者實(shí)施RP能否產(chǎn)生生存獲益目前仍缺乏前瞻性對(duì)照研究。對(duì)于cT3b~T4期前列腺癌患者，回顧性研究顯示此類患者行RP后15年的腫瘤特異性生存率和總生存率分別為87%和65%。但是，cT3b~T4期前列腺癌患者手術(shù)治療圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生概率較高，應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇手術(shù)。(2)患者預(yù)期壽命：盡管手術(shù)沒(méi)有硬性的年齡界限，一般施行RP的局限性中、低危患者預(yù)期壽命應(yīng)大于10年；局限性高危、局部進(jìn)展性患者預(yù)期壽命應(yīng)大于5年。(3)健康狀況：前列腺癌患者多為高齡男性，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與患者健康狀況密切相關(guān)。因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者健康狀況，對(duì)耐受能力較好的患者行手術(shù)治療。(4)手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍無(wú)定論。一般認(rèn)為穿刺后數(shù)周、局部炎癥及水腫消退，施行手術(shù)可降低手術(shù)難度、減少手術(shù)并發(fā)癥；良性前列腺增生手術(shù)后診斷的前列腺癌，術(shù)后應(yīng)等待12周后施行RP手術(shù)。2、手術(shù)禁忌證(1)患有顯著增加手術(shù)或麻醉風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及凝血障礙等。(2)廣泛的骨轉(zhuǎn)移或伴其他臟器轉(zhuǎn)移。3、根治性前列腺切除術(shù)中的擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃(1)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃的意義：擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃有利于較準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期及切除微小的淋巴轉(zhuǎn)移灶，對(duì)輔助治療的選擇有重要的指導(dǎo)價(jià)值，目前的研究中，其對(duì)患者腫瘤學(xué)預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議。(2)盆腔淋巴結(jié)清掃的范圍：根治性前列腺切除術(shù)中的“擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃(ePLND)”是相對(duì)于單純的閉孔淋巴結(jié)活檢而言，擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃包括髂外A/V、髂內(nèi)A內(nèi)側(cè)及閉孔旁淋巴結(jié)，此范圍與膀胱根治術(shù)中的“標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃”相似。所以，建議對(duì)經(jīng)評(píng)估需要盆腔淋巴結(jié)清掃的患者施行ePLND。(3)盆腔淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證：不建議對(duì)低危型前列腺癌患者施行盆腔淋巴結(jié)清掃，Briganti列線圖預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率大于5%的中高危型前列腺癌患者可選擇施行盆腔淋巴結(jié)清掃，同時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者的健康狀況等因素綜合考慮。不建議術(shù)中行淋巴結(jié)快速病理檢查并在淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)終止手術(shù)。4、手術(shù)入路及方式(1)手術(shù)入路1)經(jīng)腹膜外途徑：對(duì)于局限性低、中危前列腺癌，經(jīng)腹膜外途徑使用較為廣泛。該入路操作空間建立較為簡(jiǎn)單，手術(shù)野顯露良好，對(duì)腹腔臟器干擾小，但是行ePLND較為困難。2)經(jīng)腹腔途徑：經(jīng)腹腔入路提供了更大的操作空間及范圍，對(duì)需行ePLND以及擬行更廣泛的淋巴結(jié)清掃的患者較為適宜。3)經(jīng)會(huì)陰途徑等其他人路：經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)需切斷會(huì)陰中心腱打開坐骨直腸窩，此入路難以同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。此外，還有經(jīng)膀胱入路、Monstouris人路等，但應(yīng)用尚不廣泛。(2)手術(shù)方式1)開放根治性前列腺切除術(shù)：開放根治性前列腺切除術(shù)(ORP)是RP的基礎(chǔ)。由于前列腺解剖位置較深，該術(shù)式的手術(shù)視野的顯露與微創(chuàng)手術(shù)相比不具明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。2)腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性切除切除術(shù)：腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(LRP)及機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(RALP)為國(guó)內(nèi)外目前最常用的手術(shù)方式，該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較小，學(xué)習(xí)曲線短。LRP及RALP與開放手術(shù)相比腫瘤學(xué)預(yù)后及功能性預(yù)后無(wú)明顯差異，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、患者健康狀況及患者意愿等綜合選擇手術(shù)治療方式。3)保留NVB的適應(yīng)證及方法：根治性前列腺切除術(shù)中保留NVB有助于改善患者的功能學(xué)預(yù)后，包括術(shù)后控尿及勃起功能的恢復(fù)，可在大部分局限性前列腺癌中施行，對(duì)于局限性低、中危前列腺癌，盡可能保留雙側(cè)NVB。前列腺癌包膜外侵犯是保留NVB手術(shù)的相對(duì)禁忌證，術(shù)中快速病檢及術(shù)前mpMRI有助于判斷，在腫瘤控制的基礎(chǔ)上盡可能保留單側(cè)NVB。如果術(shù)中不能確定或高度懷疑前列腺腫瘤殘留，應(yīng)放棄保留NVB。另外，術(shù)后勃起功能的恢復(fù)還與患者年齡、術(shù)前勃起功能狀況密切相關(guān)，對(duì)于要求保留勃起功能的患者，術(shù)前應(yīng)做充分評(píng)估。(3)手術(shù)并發(fā)癥1)根治性前列腺切除術(shù)并發(fā)癥：根治性前列腺切除術(shù)圍術(shù)期死亡率為0%~2.1%，并發(fā)癥主要包括嚴(yán)重出血、直腸損傷、深部靜脈血栓、肺栓塞、高碳酸血癥、尿痿感染等:遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括術(shù)后樂(lè)失禁、勃起功能障礙、膀胱頸攣縮、尿道吻合口狹窄等。為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中應(yīng)注意解剖標(biāo)志及確保正確的分離層面，在不影響腫瘤切除的前提下，盡可能保留功能性尿道長(zhǎng)度、尿道括約肌及神經(jīng)血管束。2)盆腔淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥：根治性前列腺切除行盆腔淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥發(fā)生率為20%左右明顯高于單純RP。多個(gè)臨床研究證實(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率與清掃的范圍及腹盆腔粘連程度存在明顯的相關(guān)性，常見的并發(fā)癥為淋巴漏及腹腔臟器損傷、血管損傷、淋巴囊腫等。5、根治性前列腺切除術(shù)新輔助及輔助治療(1)新輔助治療：新輔助治療主要包括新輔助內(nèi)分泌治療、新輔助化療等。新輔助內(nèi)分泌治療能夠降低術(shù)后切緣陽(yáng)性率、術(shù)后病理分期及淋巴結(jié)的陽(yáng)性率，并達(dá)到縮小前列腺體積的目的。新輔助內(nèi)分泌治療時(shí)間一般為3~6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。但多項(xiàng)研究提示新輔助治療不能改善患者疾病特異性生存率及總生存率，因此不推薦作為常規(guī)的治療選項(xiàng)。(2)輔助治療：輔助治療是指前列腺癌根治性切除術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療或放療，目的是消滅術(shù)后瘤床的殘余病灶、殘余陽(yáng)性淋巴結(jié)及其他部位的微小轉(zhuǎn)移灶，以提高長(zhǎng)期生存率。1)輔助內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證：術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性，推薦輔助內(nèi)分泌治療(需適時(shí)聯(lián)合輔助放療)。病理淋巴結(jié)陽(yáng)性早期輔助內(nèi)分泌治療能夠改善10年腫瘤特異性生存率。前瞻性RCT研究結(jié)果顯示，輔助內(nèi)分泌治療能夠顯著提高pN1患者腫瘤特異性生存率及總生存率。即刻輔助內(nèi)分泌治療較延遲內(nèi)分泌治療能夠顯著改善pN1患者總生存率。2)輔助放療的適應(yīng)證：根治性前列腺切除術(shù)后具有pT3-4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性等病理特征者，術(shù)后有較高的生化復(fù)發(fā)、臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和腫瘤特異性死亡率。推薦控尿恢復(fù)后接受輔助放療，淋巴結(jié)陽(yáng)性者術(shù)后同時(shí)即刻輔助內(nèi)分泌治療。6、隨訪原則及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目根治性前列腺切除術(shù)后的隨訪意義在于及時(shí)評(píng)估療效及預(yù)后，幫助患者事好應(yīng)對(duì)病情的變化；應(yīng)根據(jù)腫瘤危險(xiǎn)程度分層、術(shù)后病理特征及輔助治療方案制定個(gè)體化的隨訪策略。理想的RP后4~8周PSA應(yīng)降至測(cè)不出水平，目前大部分研究仍以0.1ng/ml作為閾值；若PSA無(wú)法降至0.1ng/ml以下考慮可能的原因?yàn)槟[瘤局部殘留、術(shù)前存在腫瘤轉(zhuǎn)移及殘留良性前列腺組織等，需對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估并選擇相應(yīng)治療方案。PSA水平和DRE為常規(guī)隨訪項(xiàng)目。PSA檢查建議術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月查1次，如果PSA降至0.1ng/ml以下，1年內(nèi)每3個(gè)月1次，如無(wú)進(jìn)展1年后每6個(gè)月1次；DRE應(yīng)每年檢查1次，但如果術(shù)后PSA水平維持在0.2ng/ml以下可以暫不進(jìn)行。同時(shí)，建議對(duì)前列腺根治性切除術(shù)后的功能學(xué)預(yù)后及生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪。2021年09月21日
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