術(shù)前須知：1. 手術(shù)一般安排在月經(jīng)干凈后的7天內(nèi)，日期由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況安排，并提前給予患者術(shù)日的預(yù)約號(hào)。2. 如出現(xiàn)特殊情況：月經(jīng)提前、月經(jīng)未凈或因個(gè)人因素?zé)o法如約手術(shù)，需與醫(yī)師說(shuō)明，另行預(yù)約安排。3. 患者如因陰道炎等疾病影響手術(shù)，需要進(jìn)行術(shù)前臨床干預(yù)，請(qǐng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。4. 術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，請(qǐng)禁止性生活、陰道上藥、陰道沖洗等。5. 手術(shù)前后無(wú)需空腹，請(qǐng)患者正常進(jìn)食。患者手術(shù)需家屬陪同。6. 術(shù)前請(qǐng)患者排空膀胱。7. 手術(shù)過(guò)程約5-10分鐘，無(wú)明顯痛苦。8. 術(shù)中如出現(xiàn)特殊情況，患者需配合醫(yī)護(hù)人員完成治療和觀察，醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)向家屬交待病情。9. 術(shù)后在診室外休息30分鐘，無(wú)不適可與家屬自行離去。術(shù)后須知：1. 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止性生活、盆浴及陰道沖洗等。2. 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)、健身、提重物、騎自行車，避免過(guò)重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立或行走、長(zhǎng)途旅行等。3. 術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。妊娠期患者一般不用藥，特殊情況遵醫(yī)囑。4. 術(shù)后飲食無(wú)特殊，無(wú)忌口?？蛇m當(dāng)多吃些新鮮蔬菜水果。5. 術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀有：腰腹酸脹、下墜感、乏力等，一般無(wú)需特殊處理，可自行消退。6. 術(shù)后第一周會(huì)出現(xiàn)陰道排液，第二周因?qū)m頸創(chuàng)面脫痂開(kāi)始出現(xiàn)陰道出血，少于月經(jīng)量，持續(xù)7-10天。如出血超過(guò)月經(jīng)量需返院就診，上午到婦科門診找手術(shù)醫(yī)師，其余時(shí)間看婦科急診。7. 少數(shù)患者可能出現(xiàn)低熱（體溫≤37.5℃），無(wú)需特殊處理。如體溫>37.5℃，需及時(shí)返院就診。8. 術(shù)后一周，可掛預(yù)約號(hào)復(fù)診：告知病理結(jié)果，評(píng)估療效及下一步診療計(jì)劃。9. 術(shù)后一個(gè)月，可掛預(yù)約號(hào)再次復(fù)診：檢查手術(shù)創(chuàng)面情況，告知未來(lái)隨訪計(jì)劃。本文系陳飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

術(shù)后修復(fù)過(guò)程：術(shù)后1～ 2 周陰道分泌物稍多，呈淡黃色水樣或淡紅色水樣，術(shù)后第2 周痂皮開(kāi)始脫落，脫痂時(shí)部分患者出現(xiàn)陰道血性分泌物，3～ 4 周新鮮上皮生長(zhǎng)，6 ～ 8 周創(chuàng)面完全上皮化。術(shù)后醫(yī)囑：1，術(shù)后24h后取出陰道內(nèi)填塞的起壓迫止血消炎作用的紗條; 2，術(shù)后遵醫(yī)囑口服或靜脈滴注抗生素3 ～ 5天，預(yù)防感染;3，一般于術(shù)后1 周左右開(kāi)始有不同程度的陰道排液，少量出血，持續(xù)15 d 左右，屬于正?，F(xiàn)象，如多于月經(jīng)量及時(shí)來(lái)院止血;4，保持陰道清潔，防止逆行感染，禁性生活及盆浴2 個(gè)月，如發(fā)熱、陰道分泌物有臭味，及時(shí)就診;5，飲食宜清淡保證大便通暢，避免增加腹壓的動(dòng)作;禁劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，避免切口創(chuàng)面出血;6，術(shù)后每周復(fù)查一次，并由專人復(fù)查創(chuàng)面并給予宮頸上藥，直至創(chuàng)面痊愈。LEEP術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)防：1：手術(shù)后出血。手術(shù)后繼發(fā)性出血往往發(fā)生于手術(shù)后5 ～ 12 d，出血量多于月經(jīng)量,多見(jiàn)于深部切除病變以及合并感染、止血不徹底或止血過(guò)度結(jié)痂脫落可能有關(guān)?？筛鶕?jù)出血的多寡采用紗布?jí)浩取⒗鋬?、電燒、再次LEEP刀電凝止血、重新縫合，偶爾需切除子宮。此外,需注意到術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng),太熱的水洗澡或淋浴以及服用人參、黃芪等補(bǔ)氣中藥均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后大出血可能。2：子宮穿孔或子宮頸穿孔，雖極為少見(jiàn)，但一發(fā)生可能要將子宮切除;3：手術(shù)后盆腔感染，繼發(fā)感染的發(fā)生跟術(shù)后局部抵抗力降低,創(chuàng)面滲液及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素有關(guān),手術(shù)時(shí)除了嚴(yán)格的陰道宮頸消毒外,術(shù)后需常規(guī)口服抗生素和止血藥3～5 d,并告知術(shù)后嚴(yán)禁陰道沖洗、盆浴、性生活2個(gè)月。4：子宮頸狹窄或粘連。約有1:～ 5%的發(fā)生率，與錐切切除宮頸組織大?。ㄥF切深度超過(guò)2 cm）有關(guān)有獨(dú)立的相關(guān)性。此外術(shù)后感染、術(shù)后出血時(shí)間延長(zhǎng)、二次錐切也易造成術(shù)后宮頸狹窄。術(shù)后需注意患者的第一次月經(jīng)有無(wú)行經(jīng)不暢或痛經(jīng)。宮頸擴(kuò)張術(shù)是處理術(shù)后宮頸狹窄或粘連簡(jiǎn)單而有效的方法。5：宮頸管肉芽的形成或息肉樣增生,與宮頸病變裂傷重,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。復(fù)診時(shí)予局部涂擦3%硝酸銀燒灼或再次行小錐切效果滿意。

王璐璐，孔為民高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN II-III)經(jīng)宮頸冷刀錐切術(shù)（即用手術(shù)刀錐切切除部分宮頸組織，以下簡(jiǎn)稱錐切術(shù)）治療后能有效減少宮頸癌的發(fā)生率已成為共識(shí)。手術(shù)切除宮頸組織的范圍起自宮頸病變區(qū)域以外的正常組織，呈圓錐形切除大部分宮頸及宮頸管黏膜。切除的組織皆有組織病理學(xué)診斷，并要特別注意切除邊緣是否有高級(jí)別病變，進(jìn)而明確診斷及CIN分級(jí)，指導(dǎo)下步治療。本文就錐切術(shù)后常見(jiàn)的的注意事項(xiàng)進(jìn)行歸納總結(jié)。1、術(shù)后一般護(hù)理：出院后患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、維生素豐富、易消化的飲食，忌食過(guò)度辛辣的食物，注意休息，盡量臥床，避免劇烈活動(dòng)和重體力活動(dòng)；術(shù)后1周左右開(kāi)始會(huì)有陰道排液，呈淡血性液體，可能會(huì)持續(xù)1-3月，這是因?yàn)殄F切手術(shù)后宮頸的形狀是重新成型的，在愈合過(guò)程中會(huì)有很多分泌物，分泌物如不及時(shí)清除一方面會(huì)影響愈合，另一方面會(huì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)。此期間重要的是進(jìn)行認(rèn)真陰道沖洗，我院的經(jīng)驗(yàn)是每次用36%聚甲酚磺醛溶液5ml兌200-250ml溫開(kāi)水（比例是1:40到1:50左右）隔日陰道沖洗。當(dāng)然在經(jīng)期和出現(xiàn)明顯陰道流血時(shí)應(yīng)停止陰道沖洗。此外，這期間應(yīng)保持外陰清潔，禁性生活（建議禁欲3個(gè)月），禁盆浴及坐浴。另外，錐切術(shù)后由于盆腔充血，患者可出現(xiàn)下腹不適，小腹墜脹感，可持續(xù)3個(gè)月左右后緩解，這屬于正常情況，不必過(guò)于緊張。2、錐切術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的處理：①術(shù)后出血：錐切術(shù)后宮頸創(chuàng)面再次出血的病例臨床時(shí)有發(fā)生，多為脫痂出血。這種脫痂出血常出現(xiàn)在錐切術(shù)后1-2周，并持續(xù)1-2周。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，脫痂出血一般不需要處理，但如陰道出血量達(dá)到或者大于月經(jīng)量，色鮮紅，則應(yīng)及時(shí)返院進(jìn)行相應(yīng)處理，如陰道填紗壓迫止血。如果壓迫無(wú)效則可能需再次宮頸縫合。②盆腔感染：由于宮頸創(chuàng)面組織壞死出血，破壞了宮頸及陰道的生理環(huán)境及其免疫功能，一方面為寄生在陰道宮頸的病原體提供了良好的生存繁殖條件，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此如果出現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，陰道排液增多、渾濁、膿性、有臭味時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診處理。③宮頸粘連：錐切術(shù)后宮頸創(chuàng)面在成型愈合過(guò)程中，如果陰道沖洗不認(rèn)真，或手術(shù)時(shí)宮頸擴(kuò)張得不足夠，或術(shù)后宮頸填塞的時(shí)間不夠長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)生宮頸粘連。如果錐切術(shù)后經(jīng)血排出不暢，經(jīng)血積于宮腔內(nèi)引起明顯的下腹痛，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。④宮頸機(jī)能不全：由于宮頸黏膜缺失、黏液分泌減少，再加之宮頸口松弛，宮頸對(duì)外界病原菌入侵的屏障作用喪失，下生殖道感染時(shí)病原菌更易上行擴(kuò)散，引起內(nèi)生殖道及盆腔感染，造成不孕的可能；另一方面，對(duì)于有生育要求的婦女，由于錐切術(shù)后宮頸內(nèi)口松弛，患者在孕期發(fā)生自然流產(chǎn)的幾率較非錐切術(shù)者高，特別是在中期妊娠時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)明顯的宮頸松弛和先兆流產(chǎn)的癥狀（包括陰道流血、腹痛等），必要時(shí)需要在孕12-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，以減少流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。3、錐切術(shù)后病理的進(jìn)一步治療①切緣陽(yáng)性：宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)切緣狀況，可能是CIN持續(xù)性存在或復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。根據(jù)切緣CIN級(jí)別，高危HPV監(jiān)測(cè)、病人年齡、其意愿、隨診條件等綜合評(píng)估后作出相應(yīng)處理。如切緣為CINI，可觀察，不予處理；若切緣為CINII-III，隨診3-6個(gè)月后復(fù)查液基細(xì)胞學(xué)檢查，或再次宮頸錐切術(shù)。對(duì)于切緣為CIN III，無(wú)法重復(fù)錐切、無(wú)生育要求，且隨訪困難的患者，可行全子宮切除術(shù)。若為原位腺癌，由于其病變的多灶性和跳躍性，建議積極治療。②宮頸浸潤(rùn)癌：由于活檢取材部位有限，錐切術(shù)的宮頸組織范圍較大，可能出現(xiàn)錐切術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)癌灶。一般認(rèn)為，術(shù)前是宮頸的癌前病變CIN III，術(shù)后病理是宮頸癌的可能性為5%左右。術(shù)后病理如為宮頸癌，可以采用相應(yīng)的手術(shù)治療。這些宮頸癌病人一般分期多較早，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步治療一般預(yù)后良好，因此不要太緊張。4、錐切術(shù)后的隨訪CIN宮頸錐切術(shù)后切緣陰性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯減小，因此對(duì)于這類患者，宮頸錐切治療已足夠，無(wú)需其他進(jìn)一步處理，但長(zhǎng)期密切的隨訪仍是必須的。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CIN錐切治療后的復(fù)發(fā)多出現(xiàn)于術(shù)后2年內(nèi)，建議術(shù)后第1年每3個(gè)月隨診1次；第2年每6個(gè)月隨診1次；以后每年1次隨診，連續(xù)10年，再回歸到常規(guī)篩查過(guò)程。當(dāng)然也可根據(jù)高危HPV感染的情況決定隨訪間隔時(shí)間。如對(duì)于高危HPV陰性的病人，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間。

宮頸錐切術(shù)宮頸癌前病變即宮頸不典型增生。宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展有一個(gè)漸進(jìn)的演變過(guò)程，時(shí)間可以從數(shù)年到數(shù)十年，一般認(rèn)為這個(gè)演變過(guò)程經(jīng)過(guò)這樣幾個(gè)階段：增生、不典型增生、原位癌、早期浸潤(rùn)、浸潤(rùn)癌。宮頸癌前病變的預(yù)防與最后治療： 主要是定期或不定期普查及普治使宮頸癌的發(fā)病率下降。主要病人是眾多通過(guò)重視宮頸炎和宮頸糜爛的治療而取得的積極嚴(yán)格治療。宮頸錐形切除術(shù)是婦產(chǎn)科切除子宮頸的一種手術(shù)，也就是由外向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。它一方面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變;另一方面也是切除病變的一種治療方法。適應(yīng)癥 1）宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次發(fā)現(xiàn)有惡性細(xì)胞，陰道鏡檢查無(wú)異常，宮頸活檢或分段診刮頸管陰性者，應(yīng)作宮頸錐切進(jìn)一步確診。 2）宮頸活檢已確診是宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變（HSIL,包括CINII-III,宮頸原位癌），宮頸原位腺癌，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有宮頸癌微小浸潤(rùn)(宮頸癌Ia1)，為了確定手術(shù)范圍，可以先作宮頸錐切，切下宮頸組織作進(jìn)一步的病理檢查，明確病變程度，指導(dǎo)手術(shù)范圍的選擇。 3）懷疑宮頸腺癌，但宮頸活檢或刮頸管陰性者。 4）慢性宮頸炎患者宮頸肥大、增生、外翻者，經(jīng)保守治療效果不佳者，可作小范圍宮頸錐切術(shù)治療。注意事項(xiàng) 1）最好選在月經(jīng)干凈后至距下次月經(jīng)來(lái)之前一周這個(gè)期間的任何一天進(jìn)行手術(shù)。 2）術(shù)前應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)及出凝血時(shí)間， 也要化驗(yàn)肝腎功能，梅毒，HIV，乙肝二對(duì)半，丙肝，同時(shí)需要做心電圖檢查。 3）術(shù)前檢查白帶常規(guī)如滴蟲(chóng)霉菌和膿細(xì)胞排除陰道炎方可施行手術(shù)。注意外陰清潔以免發(fā)生術(shù)后感染。 4）手術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)避免性生活，以免出血和傷口感染。5）術(shù)后如有陰道出血超過(guò)月經(jīng)量需立即去當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院去止血，多量陰道流血會(huì)有生命危險(xiǎn)。發(fā)展歷程及醫(yī)療價(jià)值 宮頸錐切手術(shù)剛開(kāi)始的時(shí)候是通過(guò)解剖刀(即冷刀錐切)進(jìn)行的，優(yōu)點(diǎn)是切緣清晰，利于病理檢查。缺點(diǎn)是需要住院，需要麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中容易多量出血。如今，子宮頸環(huán)行電切術(shù)(也就是所謂的LEEP刀)得到廣泛開(kāi)展，它的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，不需要住院，手術(shù)時(shí)間短僅需要5分鐘至10分鐘左右。不過(guò)LEEP刀切割深度是否足夠頗受質(zhì)疑， 且由于之前醫(yī)學(xué)界顧慮電流破壞切緣，所以一直不提倡使用電刀錐切術(shù)。不過(guò)近年來(lái)大量醫(yī)學(xué)實(shí)踐及臨床資料總結(jié)后認(rèn)為電刀錐切的效果與冷刀錐切相當(dāng)，且出血較少。在病變的清除、復(fù)發(fā)方面，兩者無(wú)顯著性差異。宮頸錐形術(shù)宮頸切緣陽(yáng)性率隨病變的嚴(yán)重程度而增加。眾所周知，錐切切緣陽(yáng)性的患者，病變進(jìn)展和復(fù)發(fā)的幾率均大，但切緣陰性者不能保證剩余宮頸內(nèi)無(wú)殘留病變，其殘留病變的發(fā)生率也與病變的嚴(yán)重程度成正比，不過(guò)發(fā)生的機(jī)會(huì)比切緣陽(yáng)性患者低，宮頸腺體受累和病變的多中心性是錐切后病變殘留或復(fù)發(fā)的決定性因素。總之，環(huán)行電切以其省時(shí)、簡(jiǎn)單、安全、便宜而成為最好的錐切方法。得以在臨床廣泛開(kāi)展。妊娠婦女的宮頸錐切，目前尚存在爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為對(duì)妊娠婦女進(jìn)行錐切可造成早產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生，還有些人認(rèn)為其切緣的陽(yáng)性率和病變殘留的發(fā)生率高，但大多數(shù)認(rèn)為，妊娠時(shí)進(jìn)行錐切是安全，有效的。Raio L等提出，對(duì)己知危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整后，妊娠婦女的錐切深度超過(guò)10mm是發(fā)生早產(chǎn)的決定性因素。因此，妊娠婦女的錐切深度最好小于10mm，這就要求對(duì)錐切的適應(yīng)癥做出更嚴(yán)格的選擇。錐切的病理一定要注明切緣是否為陽(yáng)性，宮頸腺體是否受累和病變是否為多中心。并發(fā)癥及治療 (1)手術(shù)后出血。手術(shù)后即時(shí)出血都是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)止血不善。手術(shù)后繼發(fā)性出血往往發(fā)生于手術(shù)后5～12天，多見(jiàn)于深部切除病變以及合并感染者?？筛鶕?jù)出血的多寡采用紗布?jí)浩取⒗鋬?、電燒、重新縫合，偶爾需切除子宮。 (2)子宮穿孔或子宮頸穿孔，雖極為少見(jiàn)，但一發(fā)生可能要將子宮切除。 (3)手術(shù)后盆腔感染，需用抗生素治療。(4)子宮頸狹窄。約有1～5％的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道，宮頸粘連的發(fā)生率與患者年齡超過(guò)50歲及錐切深度超過(guò)2cm有關(guān)，患者可出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)潴留、以致閉經(jīng)或月經(jīng)期出現(xiàn)棕色或黑色陰道點(diǎn)滴出血。宮頸粘連的患者可采用子宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸。 術(shù)后復(fù)查術(shù)后三個(gè)月來(lái)復(fù)查HPV和防癌涂片和陰道鏡檢查。只要各項(xiàng)檢查正常則半年后再檢查一次。每半年一次共六次。若仍正常則可以一年復(fù)查一次。共檢查8年。沒(méi)問(wèn)題則可放心了。前兩年沒(méi)有復(fù)發(fā)最重要。

當(dāng)前宮頸錐切術(shù)的方法主要是宮頸冷刀錐切術(shù)和LEEP術(shù)，具體應(yīng)該采用哪種方式與病情和目的有關(guān)。 宮頸冷刀錐切術(shù)就是使用普通手術(shù)刀進(jìn)行錐切術(shù)，這在確診手術(shù)和CIN3治療時(shí)采用，這種方式切除的標(biāo)本邊緣不會(huì)影響到病理診斷。但手術(shù)需要在麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)面需要縫合止血。 LEEP（loop electrosurgical excision procedure）在中文中叫做線圈電切，這種方式是利用帶電的線圈在宮頸劃過(guò)而“剜除”一塊錐樣的宮頸組織，創(chuàng)面給與電凝止血。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短，不需麻醉，痛苦小。由于切除組織邊緣有炭化，對(duì)病理診斷有一定影響。多用于CIN2以下級(jí)別癌前病變的治療，也可用于確定早期宮頸癌浸潤(rùn)范圍時(shí)。

患者：請(qǐng)問(wèn)大夫CIN2-3宮頸錐切后，隨訪期間需每次行陰道鏡和活檢合適嗎？過(guò)多的陰道鏡和活檢是否會(huì)造成損傷？回答：宮頸錐切后的隨診一般不是每次都需進(jìn)行陰道鏡檢查和活檢，過(guò)多的活檢對(duì)宮頸本身可能會(huì)有一定不良影響。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）宮頸癌篩查指南，因?qū)m頸癌前病變（CINII/CINIII）進(jìn)行進(jìn)行宮頸錐切后，選擇用隨診觀察的患者，第一年每3個(gè)月進(jìn)行一次宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），若正常，第二年每半年一次，若正常，第三年每年一次。隨診檢查中若發(fā)現(xiàn)異常，例如發(fā)現(xiàn)意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）或更重的病變，則需要進(jìn)行陰道鏡檢查和活檢。而美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）的建議要寬松一些，他們建議，對(duì)CINII/CINIII治療后，隨診可以是第6個(gè)月和第12個(gè)月進(jìn)行人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)。也可每6個(gè)月一次用TCT結(jié)合陰道鏡檢查進(jìn)行隨診。如果復(fù)查HPV陽(yáng)性，或者TCT報(bào)告ASC-US或更高級(jí)別的病變，則推薦再次進(jìn)行陰道鏡檢查和活檢。如果HPV-DNA陰性，或者兩次連續(xù)的TCT檢查正常，則推薦患者在隨后的20年中每年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。目前協(xié)和醫(yī)院的隨診比較嚴(yán)格，遵循的是美國(guó)NCCN的建議。

患者：請(qǐng)問(wèn)大夫CIN2-3宮頸錐切后，隨訪期間需每次行陰道鏡和活檢合適嗎？過(guò)多的陰道鏡和活檢是否會(huì)造成損傷？北京協(xié)和醫(yī)院婦科譚先杰：您好！宮頸錐切后的隨診一般不是每次都需要進(jìn)行陰道鏡檢查和活檢，過(guò)多的活檢對(duì)宮頸本身可能會(huì)有一定不良影響。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）宮頸癌篩查指南，因?qū)m頸癌前病變（CINII/CINIII）進(jìn)行進(jìn)行宮頸錐切后，選擇用隨診觀察的患者，第一年每3個(gè)月進(jìn)行一次宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），若正常，第二年每半年一次，若正常，第三年每年一次。隨診檢查中若發(fā)現(xiàn)異常，例如發(fā)現(xiàn)意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）或更重的病變，則需要進(jìn)行陰道鏡檢查和活檢。而美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）的建議要寬松一些，他們建議，對(duì)CINII/CINIII治療后，隨診可以是第6個(gè)月和第12個(gè)月進(jìn)行人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)。也可每6個(gè)月一次用TCT結(jié)合陰道鏡檢查進(jìn)行隨診。如果復(fù)查HPV陽(yáng)性，或者TCT報(bào)告ASC-US或更高級(jí)別的病變，則推薦再次進(jìn)行陰道鏡檢查和活檢。如果HPV-DNA陰性，或者兩次連續(xù)的TCT檢查正常，則推薦患者在隨后的20年中每年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。目前協(xié)和醫(yī)院的隨診比較嚴(yán)格，遵循的是美國(guó)NCCN的建議。

子宮頸錐切是一個(gè)小手術(shù)，但它是一個(gè)非常講究的手術(shù)，如果做得不好，仍有可能出現(xiàn)問(wèn)題。近兩年我與吳鳴教授一起做了300多例宮頸錐切術(shù)，在術(shù)后需要注意哪些問(wèn)題方面有一些心得，與患友和同仁分享，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)指教！1. 殘端出血：文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率高達(dá)30%！但我們通過(guò)對(duì)手術(shù)操作步驟進(jìn)行改進(jìn)后，發(fā)生率不到2%。早期出血多因創(chuàng)面電凝結(jié)痂脫落或結(jié)扎不緊，所以我們要求患者在手術(shù)的早期應(yīng)少活動(dòng)（而一般手術(shù)是鼓勵(lì)盡早活動(dòng)）；術(shù)后2周左右的出血多因縫線吸收、張力消失所致，創(chuàng)面感染也可引發(fā)或加重出血。對(duì)于錐切后出血患者，輕者（少于月經(jīng)量）可觀察并使用止血藥物；重者需直視檢查尋找出血部位，壓迫止血，必要時(shí)縫合。2. 創(chuàng)面感染：發(fā)生率5%左右。除了強(qiáng)調(diào)在手術(shù)前檢查陰道清潔度，治療陰道炎癥，進(jìn)行陰道沖洗外，術(shù)后適當(dāng)使用抗生素。我們要求患者術(shù)后一周開(kāi)始沖洗陰道，減少創(chuàng)面感染并促進(jìn)愈合。起初可用一些藥物（具體應(yīng)到醫(yī)院）稀釋后沖洗，2周后用涼白開(kāi)沖洗即可。需要購(gòu)買專門的沖洗器具（藥店有售）。通常需要沖洗2-3個(gè)月，月經(jīng)期不能沖洗。3. 宮頸管狹窄：大約有4%的患者出現(xiàn)這種情況。我們要求患者注意術(shù)后月經(jīng)情況，如果出現(xiàn)經(jīng)血不暢或腹痛應(yīng)及時(shí)就診，必要時(shí)行宮頸管擴(kuò)張術(shù)。4. 關(guān)于定期隨診：我們建議宮頸錐切后頭三個(gè)月要每月看一次醫(yī)生。主要是檢查創(chuàng)面愈合情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。我們會(huì)根據(jù)情況決定是否繼續(xù)陰道沖洗。在術(shù)后第3個(gè)月時(shí)，會(huì)復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）或人乳頭瘤病毒；之后第6個(gè)月和第9個(gè)月、第12個(gè)月分別再?gòu)?fù)查，項(xiàng)目同前。第二年還要繼續(xù)復(fù)查，若前幾次都正常，則沒(méi)半年復(fù)查一次；如果也正常，之后就可以1年復(fù)查一次了，5. 術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止性生活，以免引起宮頸創(chuàng)面感染和出血。6.對(duì)希望妊娠的婦女，若術(shù)后第一次TCT正常，通常建議可以妊娠了。摘自作者的論文“改良普通電刀宮頸錐形切除術(shù)210例分析”，發(fā)表于2009年第7期《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》。上述建議是對(duì)在吳鳴教授和我本人處接受宮頸錐切手術(shù)后的患者出院指導(dǎo)。由于不同醫(yī)院的手術(shù)方法不一樣，僅供參考。

子宮頸錐形切除術(shù)（簡(jiǎn)稱錐切）是將子宮頸由外向內(nèi)圓錐形切除一部分的手術(shù)。權(quán)威觀點(diǎn)認(rèn)為，一個(gè)醫(yī)院錐切術(shù)開(kāi)展的多少可以某種程度上體現(xiàn)其對(duì)子宮頸癌的治療水平。但一些患者不理解，認(rèn)為都要變成癌了，干脆把子宮切了，干嘛受兩次罪呢？但不能這么做，至少有兩方面原因：一方面，之所以稱為癌前病變，說(shuō)明它畢竟不是癌。只是如果不進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（平均3-8年）后會(huì)變成癌。而且，“宮頸病變”說(shuō)到底仍然是“宮頸”本身的問(wèn)題，除非發(fā)展成晚期宮頸癌，一般不會(huì)傷到子宮。因此，大多數(shù)的情況下錐切就足夠了，沒(méi)有必要傷及無(wú)辜切除子宮。對(duì)于年輕婦女的宮頸癌前病變，如果切除子宮，屬于治療過(guò)度！另一方面，對(duì)于某些早期的宮頸癌（專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱IA1期、IA2期，還是IB1期），如果直接行子宮切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為IA1期宮頸癌，當(dāng)然很幸運(yùn)，因?yàn)槿訉m切除剛好合適！。但如果不幸是IA2期或IB1期，那就麻煩了。因?yàn)檫@種情況僅僅子宮切除是不夠的，還應(yīng)切除子宮旁邊的一些組織（即擴(kuò)大子宮切除）。這時(shí)要再做補(bǔ)救手術(shù)非常困難，非常容易損傷。因此，對(duì)于陰道鏡活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變（即CIN）2-3級(jí)的患者，一般需要行錐切來(lái)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，或者作為治療。對(duì)于陰道鏡活檢報(bào)告有原位癌、不除外浸潤(rùn)或者浸潤(rùn)深度不明確者，更要通過(guò)錐切判斷浸潤(rùn)深度。更多與女性健康相關(guān)的內(nèi)容，可掃描或長(zhǎng)按下面的二維碼，進(jìn)入“好大夫在線”平臺(tái)的“譚先杰大夫的個(gè)人網(wǎng)站”。

譚先杰 吳 鳴 馬水清 等中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科全文見(jiàn)《中國(guó)腫瘤臨床》 2009 年36卷 第18期子宮頸錐形切除術(shù)（宮頸錐切）是子宮頸病變和早期子宮頸癌處理中的重要環(huán)節(jié)。圍繞該手術(shù)一直是既有共識(shí)又多爭(zhēng)議。通過(guò)對(duì)我們自己的資料的分析，提出以下觀點(diǎn)，僅供參考。1. 宮頸錐切與陰道鏡下的多點(diǎn)活檢一度認(rèn)為陰道鏡下多點(diǎn)活檢的結(jié)果與錐切病理結(jié)果無(wú)差異，可取代后者，但近年認(rèn)為兩者不能相互替代。首先，宮頸病變的特點(diǎn)為多中心發(fā)病，多點(diǎn)活檢和錐切系列切片的差別類似于“點(diǎn)”與“面”的差別。其次，多點(diǎn)活檢取材常較表淺，很難判斷有無(wú)浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度，故對(duì)于陰道鏡活檢報(bào)告有原位癌、不除外浸潤(rùn)或者浸潤(rùn)深度不明確者，通過(guò)錐切方能判斷浸潤(rùn)深度。2. 普通電刀宮頸錐切、冷刀錐切和LEEP 宮頸錐切最初通過(guò)解剖刀進(jìn)行（即冷刀錐切），優(yōu)點(diǎn)是切緣清晰，利于病理檢查。近年子宮頸環(huán)行電切（LEEP）廣泛開(kāi)展，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，但切割深度是否足夠頗受質(zhì)疑，且LEEP本身沒(méi)有宮頸成型作用。由于先前顧慮電流破壞切緣，故一直不提倡電刀錐切。近年認(rèn)為，電刀錐切的效果與冷刀錐切相當(dāng)，但出血少。在采取宮頸粘膜下注射稀釋腎上腺素鹽水、控制電刀功率、垂直切割和迅速切割等技巧后，電刀不影響切緣觀察。3.宮頸錐切的手術(shù)指征：治療性和預(yù)防性治療性宮頸錐切的主要對(duì)象是CIN2-3。對(duì)于CIN1及非CIN病變，般不行薦錐切。診斷性宮頸錐切的指征包括：（1）宮頸活檢不除外早期浸潤(rùn)癌，為了明確診斷和確定手術(shù)范圍。（2）細(xì)胞學(xué)與陰道鏡不符合：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有惡性細(xì)胞，陰道鏡檢查為CIN1或非CIN病變、宮頸活檢或分段診刮頸管陰性者；（3）TCT發(fā)現(xiàn)不典型腺細(xì)胞或懷疑宮頸腺癌者。4.宮頸錐切的手術(shù)范圍：寬度與深度 一般認(rèn)為宮頸錐切的寬度度為取碘不著色區(qū)域外側(cè)0.5cm做環(huán)行切口，錐切深度（錐高）需要達(dá)到2-3cm。實(shí)際上，未孕子宮的宮頸管長(zhǎng)度約2 cm，受雌激素影響年輕婦女宮頸移行帶更靠近宮頸外口。因此，對(duì)于CIN3/CIS的年輕患者，錐切作為治療目的，錐高達(dá)到2cm理論上已經(jīng)足夠，甚至有研究認(rèn)為錐高超過(guò)1.5cm即可。對(duì)于懷疑早期浸潤(rùn)癌者，錐切主要是為后續(xù)處理提供信息，一般不通過(guò)錐切完成治療，不必切入過(guò)深；對(duì)于需保留生育功能患者，錐高過(guò)大還會(huì)增加術(shù)后宮頸機(jī)能不全、流產(chǎn)和早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。5.宮頸錐切的后續(xù)處理：全面考慮 錐切病理是選擇后續(xù)處理的主要依據(jù)，并要結(jié)合患者年齡、生育要求、隨診條件、切緣情況：（1）.對(duì)于CIN2及以下病變患者，隨診即可。（2）.對(duì)于CIN3和原位癌，如果患者年齡大，隨診條件差，無(wú)生育要求，可行筋膜外全子宮切除；如果患者有生育要求，且切緣陰性，則隨診觀察。(3). 對(duì)于宮頸Ia1期浸潤(rùn)癌，如果患者年輕或有生育要求，且切緣干凈，可隨診并促進(jìn)生育。若切緣不干凈，可重復(fù)錐切后促進(jìn)生育；如果患者年齡大無(wú)生育要求，可行全子宮切除。（4）對(duì)于宮頸浸潤(rùn)癌Ia2～I(xiàn)b1期患者，除非患者有極強(qiáng)烈的生育愿望可嘗試根治性子宮頸切除，應(yīng)行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除或者行放化療。譚先杰, 吳鳴, 郎景和, 馬水清, 沈 鏗, 楊佳欣. 子宮頸錐形切除術(shù)相關(guān)問(wèn)題探討: 附390例分析. 中國(guó)腫瘤臨床,2009, 36(18):1095-1099.