很多年輕未生育或希望生育二胎的女性檢查確診為宮頸HSIL ,已知的行之有效的治療方法就是做宮頸LEEP錐切術(shù)，對(duì)于是否手術(shù)很是糾結(jié)！手術(shù)是做還是不做？不做怕加重，做了又怕影響生育，那么這篇文章我科年輕的李清大夫閱讀了大量文獻(xiàn)整理了這個(gè)PPT,希望能幫助到大家。

術(shù)后患者需要充分休息，探視家屬不宜過(guò)多。 術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，六小時(shí)后患者可先喝些溫水，在不吐不嗆不惡心情況下方可進(jìn)食普食，例如粥、面片湯、餛燉、面條等。如果病人嘴唇干燥請(qǐng)自備女士無(wú)色唇膏涂抹。 手術(shù)后患者可進(jìn)行床上翻身，6小時(shí)后可以下床活動(dòng)。 手術(shù)后患者可進(jìn)行床上翻身，6小時(shí)后可以下床活動(dòng)。 先進(jìn)食，幫助患者坐于床上，穿上內(nèi)褲 （內(nèi)褲墊上衛(wèi)生巾，因?yàn)樾g(shù)后會(huì)有陰道出血，不多于平素月經(jīng)量為正常，如多于月經(jīng)量請(qǐng)及時(shí)通知醫(yī)生）患者坐起后感覺頭不暈可在第二人攙扶 下緩慢站起來(lái)，進(jìn)行床旁活動(dòng)?？芍饾u增加活動(dòng)量。如感覺頭暈請(qǐng)您在床上休息術(shù)后下床解小便請(qǐng)注意安全 。

小問號(hào)：博士醫(yī)生，您上次說(shuō)到宮頸錐切術(shù)后患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然比普通人群高，我還是想不明白，您曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，宮頸錐切術(shù)是宮頸高級(jí)別病變（HSIL）的首選治療方法，那手術(shù)都做了，怎么得癌的風(fēng)險(xiǎn)還高呢？ 博士醫(yī)生：宮頸錐切術(shù)當(dāng)然可以大大降低“個(gè)人”患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是錐切術(shù)后的這個(gè)“高危人群”的"帽子"并沒有被摘掉?！案呶Ｈ巳骸备捌胀ㄈ巳骸北容^，病變復(fù)發(fā)甚至患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)依然增高1。其原因手術(shù)并不是100%把疾病“去根”了，所以，術(shù)后的隨訪和長(zhǎng)期管理非常重要，錐切術(shù)后的宮頸癌和陰道癌在臨床也是時(shí)有發(fā)生的，所以醫(yī)生要盡責(zé)，讓患者充分理解疾病的特點(diǎn)，定期來(lái)規(guī)范地復(fù)查。 小問號(hào)：可是宮頸都切了，還能在哪里復(fù)發(fā)呀？ 博士醫(yī)生：我們上次聊到HPV的感染的特點(diǎn)和術(shù)后HPV仍然陽(yáng)性的原因（忘記的童鞋可以點(diǎn)開上一期復(fù)習(xí)哦），不論是術(shù)前的潛伏感染還是術(shù)后的再次感染，存在HPV持續(xù)感染的地方就可能再次出現(xiàn)病變。比如在頸管深處，陰道壁，外陰，這也是我們術(shù)后隨訪要關(guān)注的幾個(gè)地方。術(shù)后復(fù)查如果出現(xiàn)異常，就要去尋找哪里有病灶，及時(shí)干預(yù)，阻止進(jìn)展。 小問號(hào)：我明白了，看來(lái)定期復(fù)查太重要了，那我們應(yīng)該啥時(shí)候復(fù)查，都復(fù)查些什么呢？ 博士醫(yī)生：2012(需要改個(gè)最新版本）年美國(guó)（ASCCP）指南建議2：術(shù)后6-12個(gè)月復(fù)查HPV；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué),可聯(lián)合陰道鏡；如果HPV+或連續(xù)細(xì)胞學(xué)ASCUS或ASCUS以上，建議陰道鏡及頸管搔刮；如HPV陰性或連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)陰性，則常規(guī)隨訪，持續(xù)20年。我國(guó)(加入) 但是美國(guó)指南不一定適合中國(guó)國(guó)情，要記住的原則是“個(gè)體化”，每個(gè)患者病情都不一樣，不能一概而論，需要不同情況調(diào)整復(fù)查的時(shí)間間隔和方案，聽醫(yī)生的指揮，按時(shí)來(lái)復(fù)查。 小問號(hào)：那什么樣的患者需要格外注意復(fù)查呢？ 博士醫(yī)生：看來(lái)小問號(hào)已經(jīng)學(xué)會(huì)抓重點(diǎn)了，這就涉及到宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)有哪些高危因素了，不同的研究發(fā)現(xiàn)了很多高危因素，比較統(tǒng)一的獨(dú)立高危因素是：“切緣情況”（切緣陽(yáng)性）【1, 3, 4】 和“年齡大”【3, 4】 。所以切緣陽(yáng)性，年齡大（尤其是50歲以上4）的患者，要格外關(guān)注，密切隨訪。其他的高危因素還有：轉(zhuǎn)化區(qū)類型，病變范圍，術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果的一致性，隨訪時(shí)細(xì)胞學(xué)異常，病理類型為AIS（原位腺癌）【1】等等 小問號(hào)：如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了，該怎么辦呢？ 博士醫(yī)生：這個(gè)就需要醫(yī)生根據(jù)患者的病情而綜合判斷，進(jìn)行個(gè)體化治療了。可以選擇密切隨訪，二次錐切，全子宮切除，陰道壁外陰病變可以的消融治療等等。需要說(shuō)明的問題： ①錐切術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的概念，現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議，故文中對(duì)此概念沒有明確提及。 ②錐切術(shù)后隨訪的指南還有2015年英國(guó)的NHSCSP建議，也是基于HPV和TCT陽(yáng)性而分層管理，隨訪間隔很長(zhǎng)，我們臨床幾乎不會(huì)這樣做，寫在科普文里，可能不太合適。 下面是英國(guó)的建議：錐切術(shù)后6個(gè)月TCT陰性+HPV陰性=返回常規(guī)篩查TCT陰性/LSIL+HPV陰性=3年后隨訪，如大于50歲，3年后隨訪陰性，常規(guī)5年隨訪TCT陰性/LSIL+HPV陽(yáng)性=陰道鏡TCT陰性/LSIL+HPV不明確=3個(gè)月TCTTCT：HSIL+不做HPV=（直接）陰道鏡

齊躍，劉淼，葉秋霖，董暉，李瀟等皮皮團(tuán)隊(duì) （皮皮團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)文章，未經(jīng)許可禁止轉(zhuǎn)載） 小問號(hào)：博士醫(yī)生，我家那絕經(jīng)的大姨真篩查出問題了，說(shuō)是宮頸癌前病變，再嚴(yán)重點(diǎn)就能變成宮頸癌啦，嚇得她一嘴的泡，想趕緊手術(shù)。醫(yī)生還說(shuō)因?yàn)槟挲g大，絕經(jīng)時(shí)間太久，宮頸都萎縮的"沒了"。您上次給我們講過(guò)CIN III(宮頸高級(jí)別病變）不能直接切子宮，那宮頸萎縮的都沒了還咋錐切呀？ 博士：小問號(hào)越來(lái)越厲害了，提出的問題也越來(lái)越專業(yè)，越來(lái)越高水平了！先給小問號(hào)的問題點(diǎn)個(gè)贊！就像小問號(hào)說(shuō)的，宮頸高級(jí)別病變不建議直接切子宮，一方面手術(shù)擴(kuò)大，出血、感染、副損傷等風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，另一方面，臨床上也會(huì)有子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，如果意外發(fā)現(xiàn)了宮頸癌，后續(xù)的治療會(huì)更為棘手，無(wú)論是二次擴(kuò)大手術(shù)或改行放療等均十分困難，且大大增加了手術(shù)副損傷、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)或放療劑量不足治療效果欠佳，放射性腸炎、膀胱炎等副反應(yīng)重的風(fēng)險(xiǎn)。(具體詳見我們以往……) 小問號(hào)：這么看來(lái)，絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)得了宮頸病變，也不能隨便就切子宮啊。那我那位大姨可咋辦?。繉m頸都萎縮到快"沒了"，那還能做宮頸錐切嗎？ 博士：這個(gè)問題提的實(shí)在太好啦！小問號(hào)說(shuō)的對(duì)，絕經(jīng)后的女性往往陰道及宮頸均明顯萎縮，甚至宮頸陰道部消失，這樣再做宮頸錐切手術(shù)就會(huì)相對(duì)困難，術(shù)中發(fā)生出血及膀胱、輸尿管、直腸等副損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加；而且絕經(jīng)后宮頸上皮鱗柱交界向頸管內(nèi)移，多為III型轉(zhuǎn)化區(qū)，病變位置可能更靠近頸管深處，故手術(shù)范圍應(yīng)該更深，傳統(tǒng)的宮頸錐切術(shù)切除深度很難保證，容易出現(xiàn)病灶的殘留和復(fù)發(fā)。對(duì)于絕經(jīng)后宮頸明顯萎縮的患者來(lái)說(shuō)宮頸錐切術(shù)確實(shí)存在困難和風(fēng)險(xiǎn)，那么我們應(yīng)該怎么辦呢？我們臨床上可以進(jìn)行子宮頸切除術(shù)（也叫宮頸截除術(shù)），即把陰道粘膜打開，把膀胱和直腸都推走，充分暴露宮頸，保證針對(duì)病變應(yīng)該切除的宮頸長(zhǎng)度。相較于宮頸錐切術(shù)，子宮頸切除術(shù)既保證了切除的手術(shù)范圍，降低了術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。所以，患有高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的絕經(jīng)后患者，宮頸萎縮的快沒了也不要怕，可以選擇行子宮頸切除術(shù)代替宮頸錐切術(shù)，而不是盲目的選擇子宮切除。林博士團(tuán)隊(duì)已經(jīng)做了大量的這類手術(shù)，效果都很好，大家可以讀一下他們發(fā)表的文章，后面有參考文獻(xiàn)哦[1]。 小問號(hào)：非常感謝博士醫(yī)生的詳細(xì)講解。這下我知道了，絕經(jīng)后的大姨們?nèi)绻昧藢m頸病變即使宮頸萎縮了也不是必須切子宮的，應(yīng)該先行宮頸錐切術(shù)或子宮頸切除術(shù)以明確病變程度，再?zèng)Q定下一步治療才是上上之選！ 博士：對(duì)的，小問號(hào)理解的非常正確，再給你點(diǎn)個(gè)贊！ 注:更多內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注我們的微信公眾號(hào)《預(yù)防醫(yī)學(xué)e健康》。

宮頸癌前病變由高危HPV病毒的持續(xù)感染引起。宮頸錐切術(shù)是治療宮頸癌前病變（CIN2、CIN3）的主要方法。臨床上主要包括冷刀錐切和LEEP刀錐切。其中LEEP手術(shù)由于操作相對(duì)簡(jiǎn)單，出血少，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)需住院等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用。手術(shù)的目的主要是切除宮頸高級(jí)別病變組織，而不是切除HPV病毒。滿意的宮頸錐切術(shù)是可以切除大部分HPV病毒的，術(shù)后病理提示切除部分存在高級(jí)別病變，切緣干凈，且切緣距離病變部位》1mm，即是滿意的切除術(shù)。但HPV感染還存在潛伏感染，亞臨床感染期，這時(shí)是無(wú)法通過(guò)陰道鏡來(lái)確認(rèn)感染部位的，HPV感染還有一個(gè)特點(diǎn)就是多灶性，由于患者存在多個(gè)感染部位，所以有時(shí)很難完全切除干凈，這時(shí)術(shù)后定期隨訪就顯得尤為重要。一般術(shù)后3—6月要復(fù)查TCT，HPV。如果是同一型別持續(xù)感染，要復(fù)查陰道鏡，確定是否還有高級(jí)別病變的部位，如果發(fā)現(xiàn)還有高級(jí)別病變部位，則還需要再次錐切。如果沒有發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變部位，單純的HPV感染可以輔助藥物治療，同時(shí)應(yīng)積極鍛煉身體，提高免疫力，保證優(yōu)質(zhì)睡眠，定期復(fù)診。

Leep手術(shù)是采用高頻無(wú)線電刀利用微波進(jìn)行對(duì)人體組織進(jìn)行切割、止血等的一種微創(chuàng)的手術(shù)方法。這是一種比較先進(jìn)的技術(shù)，較為廣泛的應(yīng)用于婦科診斷和治療宮頸病變的手術(shù)中。具備疼痛小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、安全、療效明顯、并發(fā)癥小的特點(diǎn)，而且在做宮頸手術(shù)時(shí)，通常在門診即可完成，不需住院，患者花費(fèi)少，誤工期也短。Leep手術(shù)的適應(yīng)癥常見的有：進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查后，懷疑宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）II、III級(jí)的；持續(xù)存在的宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）I級(jí)而且無(wú)法定期隨訪的；懷疑有宮頸早期浸潤(rùn)癌或者原位癌的；宮頸尖銳濕疣；宮頸炎癥，反復(fù)同房后出血經(jīng)保守治療效果差的。雖然Leep手術(shù)具有各種優(yōu)勢(shì)，也要注意適應(yīng)癥的選擇，另外術(shù)后因?yàn)閷m頸創(chuàng)傷面的愈合需要2個(gè)月，所以2個(gè)月內(nèi)不要同房，以免影響傷口愈合。注意外陰清潔，勤洗外陰，但不要自行陰道內(nèi)塞藥和陰道沖洗。按照醫(yī)囑復(fù)查創(chuàng)面恢復(fù)情況，依據(jù)病理結(jié)果決定進(jìn)一步治療。