專家簡介：何平，男，博士在讀，師從名醫(yī)耳鼻咽喉頭頸外科潘新良教授，學(xué)習(xí)頭頸部腫瘤的手術(shù)治療，曾于2013年北京同仁醫(yī)院進(jìn)修鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)，2016年于澳大利亞進(jìn)修鼻內(nèi)鏡外科。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術(shù)及頭頸部腫瘤的外科診治，熟練掌握微波、激光及等離子射頻在耳鼻喉科的治療運(yùn)用及各種類型耳鼻咽喉科顯微手術(shù)。近年在中文核心及SCI期刊發(fā)表多篇文章。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術(shù)、頭頸部腫瘤的外科診治及咽喉顯微手術(shù)。

專家簡介：何平，男，博士在讀，師從名醫(yī)耳鼻咽喉頭頸外科潘新良教授，學(xué)習(xí)頭頸部腫瘤的手術(shù)治療，曾于2013年北京同仁醫(yī)院進(jìn)修鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)，2016年于澳大利亞進(jìn)修鼻內(nèi)鏡外科。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術(shù)及頭頸部腫瘤的外科診治，熟練掌握微波、激光及等離子射頻在耳鼻喉科的治療運(yùn)用及各種類型耳鼻咽喉科顯微手術(shù)。近年在中文核心及SCI期刊發(fā)表多篇文章。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術(shù)、頭頸部腫瘤的外科診治及咽喉顯微手術(shù)。

甲狀腺切除或者甲減的病人絕大多數(shù)需要優(yōu)甲樂的終生替代治療。優(yōu)甲樂學(xué)名叫“左甲狀腺素”。然而這個“左”僅僅是和甲狀腺素的分子結(jié)構(gòu)有關(guān)，但和甲狀腺的左右無關(guān)。關(guān)于這個藥的名稱還鬧出過不少笑話。比如，有的朋友領(lǐng)完藥后立即焦急的跑回來和我說：醫(yī)生我切的是右甲狀腺，你給我配成“左”甲狀腺素啦。醫(yī)生沒開錯，不論切哪邊的甲狀腺都吃左甲狀腺素。甲狀腺素的替代治療其實(shí)有著久遠(yuǎn)的歷史，最早的記錄就來自我們中國。古代的中醫(yī)就知道把動物的甲狀腺磨成粉，然后給有“癭瘤”的病人服用（癭瘤：甲狀腺巨大結(jié)節(jié)）。此外，我們的祖先還知道進(jìn)食海產(chǎn)品預(yù)防甲狀腺疾病。然而，直到20世紀(jì)80年代，穩(wěn)定的甲狀腺素劑型才得以問世，這便是優(yōu)甲樂。甲狀腺激素在人體發(fā)育的初始階段至關(guān)重要。如果備孕期間孕體內(nèi)甲狀腺素分泌不足，將會造成胎兒的智力及軀體永久性發(fā)育異常，導(dǎo)致呆小癥。這是一個非常悲劇的情況，往往是由當(dāng)?shù)厮镰h(huán)境中的碘缺乏造成的。為了從根本上預(yù)防此類悲劇的發(fā)生，各個國家都會制度性的將食鹽碘化，以預(yù)防碘缺乏的發(fā)生。對于成人而言，甲狀腺素分泌不足會導(dǎo)致一系列全身癥狀。所以甲減病人必須服用甲狀腺素片。目前市面上通用且最為常見的是“左甲狀腺素鈉片”，即“優(yōu)甲樂”。它就是我們常說的T4。但是，甲狀腺素制劑并非只有T4一種。還有T3制劑，以及T4和T3的混合劑型。目前，指南上推薦甲狀腺術(shù)后病人首選口服T4制劑。但有部分病人總是很難達(dá)到理想的狀態(tài)。比如已經(jīng)服用的很大劑量的優(yōu)甲樂，且TSH水平已經(jīng)很低，但T3水平始終不理想。要知道T3才是真正執(zhí)行甲狀腺素功能的關(guān)鍵，T4要轉(zhuǎn)變成T3后才能發(fā)揮作用。而這部分病人就是在T4向T3轉(zhuǎn)換的過程中效率不高。針對類似的病人，單純服用T4是不夠的，還需加用T3制劑才能達(dá)到理想的甲狀腺功能。此外長期服用甲狀腺素制劑（優(yōu)甲樂）也有一定的隱患。影響最大的兩個系統(tǒng)是骨骼和心臟。許多研究證實(shí)，長期服用優(yōu)甲樂會增加骨質(zhì)疏松、骨折的風(fēng)險，尤其是絕經(jīng)期后的女性。另外，房顫等心率失常的風(fēng)險也顯著增加。從這個角度講，過度的甲狀腺切除人為的造成大量終生甲減這一現(xiàn)狀實(shí)在值得深刻反思。甲狀腺癌不會導(dǎo)致病人死亡，但手術(shù)造成的終生甲減卻可能貽害無窮。這也是筆者呼吁對低風(fēng)險甲狀腺癌采取射頻消融治療的初衷。

甲狀腺手術(shù)對身體有什么害處？對于需要做甲狀腺手術(shù)的患者肯定十分關(guān)心甲狀腺手術(shù)風(fēng)險性大嗎？術(shù)后會有哪些并發(fā)癥？?手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。甲狀腺手術(shù)也是具有一定的風(fēng)險，可能存在以下這些并發(fā)癥。出血出血是甲狀腺癌術(shù)后最為風(fēng)險的并發(fā)癥，甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術(shù)后24小時以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者出現(xiàn)呼吸困難。如果引流量比較大，＞100ml/h，則考慮存在活動性出血，應(yīng)及時進(jìn)行處理，否則患者可能出現(xiàn)生命危險。患者出現(xiàn)呼吸窘迫時應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對氣管的壓迫。一些情況應(yīng)該特別注意，比如高血壓、服用抗凝藥物或阿司匹林等，這些情況會增減出現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后出血的風(fēng)險，應(yīng)提前告明醫(yī)生，及時調(diào)整治療方案。甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺位于左右兩葉甲狀腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝。術(shù)后甲狀旁腺功能減退主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦。術(shù)后甲狀旁腺功能減退可分為暫時性和永久性。對于暫時性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后，需要終身補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負(fù)顯影等，可降低出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的風(fēng)險。喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是嚴(yán)重干擾患者術(shù)后生活質(zhì)量的并發(fā)癥。甲狀腺毗鄰喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)，因此這兩條神經(jīng)在甲狀腺癌的疾病發(fā)展過程以及手術(shù)過程中，易受到損傷。?甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因包括腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致同側(cè)聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲嘶。大部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷是暫時性的，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重神經(jīng)損傷需要3個月以上時間恢復(fù)。但如果手術(shù)過程中，神經(jīng)神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導(dǎo)致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復(fù)。?神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導(dǎo)致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復(fù)。喉鏡下可看到損傷側(cè)聲帶處于麻痹狀態(tài)。喉返神經(jīng)被鉗夾或縫扎后，立即拆除縫線，引起暫時性聲帶麻痹，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重神經(jīng)挫傷需要3個月以上時間恢復(fù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后，兩側(cè)聲帶麻痹可立即發(fā)生呼吸困難和窒息，情況比較緊急。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，對于二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等復(fù)發(fā)甲狀腺手術(shù)，建議使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，可降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。?喉上神經(jīng)分為兩支，外支和內(nèi)支，外支主要為運(yùn)動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮??；內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，主要支配喉部黏膜感覺。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷后，環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛、音調(diào)變低。喉鏡檢查時雙側(cè)聲帶無麻痹，發(fā)聲時聲帶松弛。喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷后，喉部黏膜感覺喪失，可引起誤咽及嗆咳，嚴(yán)重時可發(fā)生吸入性肺炎。喉上神經(jīng)挫傷或血腫壓迫造成為暫時性損傷，可逐漸恢復(fù)，可予非手術(shù)治療，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等。有誤咽、嗆咳等癥狀時，應(yīng)禁用或少用流質(zhì)飲食，減慢進(jìn)食速度，出現(xiàn)脫水等情況，可靜脈補(bǔ)充液體，注意維持水、電解質(zhì)平衡。感染甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率比較低。但伴有其他癌癥、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出現(xiàn)切口感染。切口感染常出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等癥狀。懷疑切口感染，應(yīng)及時給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。淋巴漏常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達(dá)500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時間淋巴漏可致體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。采取禁食，給予腸外營養(yǎng)等保守治療方法。若保守治療1~2周無效，則應(yīng)考慮手術(shù)探查和結(jié)扎。其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸、交感神經(jīng)損傷引起霍納綜合征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。所以甲狀腺手術(shù)具有一定風(fēng)險的，患者應(yīng)該選擇專業(yè)的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，患者及家屬也應(yīng)該做好心理準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生的診療工作，盡可能的降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。

最近經(jīng)常被病人的一個問題困擾？醫(yī)生，這個甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)做法么？做為一個甲狀腺?？漆t(yī)生，如果我不把這個問題跟病人掰扯清楚真的有如鯁在喉的感覺，所以我都會先反問一句，你說的微創(chuàng)手術(shù)是指什么手術(shù)方式？哪里聽到的？然后在從頭澄清下。 其實(shí)我知道病人指的是腔鏡甲狀腺手術(shù)。這個手術(shù)的特點(diǎn)在頸部以外的地方另取切口，從遠(yuǎn)方入路用腔鏡設(shè)備切除甲狀腺組織，最終達(dá)到頸部無疤痕的美容目的。所以這種方式的正確稱謂應(yīng)該是：頸部無疤痕甲狀腺切除術(shù)。那么這種美容手術(shù) “微創(chuàng)” 么？答案是：不微創(chuàng)。首先從切口上講，腔鏡（包括胸乳入路、腋下入路、經(jīng)口入路）或者機(jī)器人手術(shù)方式下切口的長度一般都是不會比頸部切口小的。經(jīng)胸乳入路的切口會小一些，但是切口的個數(shù)增加為3個。此外，從遠(yuǎn)處入路去切除甲狀腺涉及到一個“鋪路”的過程，專業(yè)術(shù)語為 “建腔”。這個腔道是手術(shù)器械到達(dá)手術(shù)區(qū)域的路徑，也是切除標(biāo)本移出的通道。相比頸部切口而言，這個腔道的范圍肯定是更大、更廣泛的，所以美容手術(shù)的創(chuàng)傷范圍毫無疑問是大于常規(guī)的頸部切口的。美容手術(shù)的初衷就是為了美，為了術(shù)后頸部無瘢痕，因此重點(diǎn)并不在微創(chuàng)。微創(chuàng)的說法可能是醫(yī)生告知不準(zhǔn)確，或者是患者單純從 “腔鏡”這個字眼揣測的。這里和大家說下，腔鏡和微創(chuàng)其實(shí)是兩回事。手術(shù)創(chuàng)傷除了包括皮膚的切口，還包括皮膚下的游離空間和操作范圍。絕不是說皮膚上一個小口子就是創(chuàng)傷小了，這只能說是切口創(chuàng)傷小了，但切口下的創(chuàng)傷范圍可未必縮小。

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有體表完全無瘢痕，分離路徑相對短且可同時處理雙葉病變，充分清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)等特點(diǎn)，迅速成為臨床實(shí)踐及研究的熱點(diǎn)。手術(shù)適應(yīng)證：有較強(qiáng)美容需求的病人且符合以下條件：（1）如為良性結(jié)節(jié)，最大徑≤4 cm。對于囊性為主的良性結(jié)節(jié)，在有條件的中心可以適當(dāng)放寬指征。（2）分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，無影像學(xué)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤2 cm 且未融合固定。（3）Ⅱ度以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。（4）最大徑≤4 cm 的胸骨后甲狀腺腫。 手術(shù)禁忌證：（1）因口腔條件（口腔畸形、口腔局部感染等）導(dǎo)致手術(shù)操作受限或感染風(fēng)險增加者。（2）髓樣癌、甲狀腺未分化癌。（3）合并嚴(yán)重的甲狀腺炎性疾病。（4）Ⅲ度腫大的甲狀腺功能亢進(jìn)。（5）腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處或較大腫瘤位于上極。（6）既往有頸部手術(shù)史、消融治療史或頸部放射史。（7）伴有其他器官或系統(tǒng)合并癥不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷或全身麻醉者。TOET 作為一種全新入路的甲狀腺手術(shù)，是甲狀腺外科治療理念的創(chuàng)新，在保證手術(shù)質(zhì)量、治愈疾病的前提下，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、美觀的效果，體現(xiàn)NOTES 的治療理念。TOET 具備由上而下的視角優(yōu)勢，能夠徹底地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，對改善腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的根治效果及遠(yuǎn)期預(yù)后可能起到一定作用。 盡管TOET 存在一些爭議，操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，國內(nèi)尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睞?？梢灶A(yù)見，在未來的一段時間內(nèi)，TOET 仍將是國內(nèi)腔鏡甲狀腺外科領(lǐng)域內(nèi)臨床實(shí)踐和研究的熱點(diǎn)之一。中國實(shí)用外科雜志2018 年10 月第38 卷第10 期經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識（2018 版）

張xx，男，30歲，發(fā)現(xiàn)右甲狀腺結(jié)節(jié)半年余。半年前的甲狀腺超聲就提示右葉峽部的0.4×0.5cm的一個結(jié)節(jié)，低回聲內(nèi)見多發(fā)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號，當(dāng)時這個結(jié)節(jié)就考慮是惡性甲狀腺乳頭狀癌，我建議他手術(shù)，但是由于工作原因，患者沒有接受手術(shù)，就隨訪了半年。半年之后再復(fù)查超聲，發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展，直接又從0.4×0.4進(jìn)展到了0.5×0.4cm，那么同樣也是內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,邊界欠清,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號。由于腫瘤進(jìn)展，向甲狀腺的被膜發(fā)展，尤其是向氣管前方延伸，擔(dān)心甲狀腺癌侵犯氣管，造成播散以及轉(zhuǎn)移，所以我強(qiáng)烈建議他進(jìn)行手術(shù)治療。該患者，由于是斑痕體質(zhì)，他前胸部，本身有一個小的瘢痕，如果采用傳統(tǒng)手術(shù)方式，可能出現(xiàn)頸部10cm左右巨大瘢痕。我建議他采取微創(chuàng)腔鏡甲狀腺癌的根治手術(shù)，只有3個 0.5-1cm左右手術(shù)切口且隱藏在前胸，外露的頸部沒有瘢痕。手術(shù)當(dāng)中非常順利，切除了甲狀腺右葉及峽部，以及做了這個右側(cè)的淋巴結(jié)清掃。術(shù)中我們采用了喉返神經(jīng)的監(jiān)測儀以及利用納米碳尋找轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。所以呢，沒有喉返神經(jīng)的損傷，沒有聲音嘶啞，飲水嗆咳。同時我們也很好的保護(hù)了甲狀旁腺，右側(cè)中央組的淋巴的清掃比較徹底，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。所以微創(chuàng)腔鏡甲狀腺手術(shù)是年青患者，特別是瘢痕體質(zhì)患者最好的選擇。非常感謝這位讀者的提問，應(yīng)該說瘢痕疙瘩是皮膚損傷后引起的以成纖維細(xì)胞過度增生和細(xì)胞外基質(zhì)異常積聚為特征的良性皮膚腫瘤， 是一種特殊類型的瘢痕， 因呈持續(xù)的侵襲性瘤樣生長， 且侵犯鄰近組織并無法自行消退。微創(chuàng)腔鏡甲狀腺手術(shù)不像甲狀腺手術(shù)在頸部切開皮膚手術(shù)，而是從前胸做皮下隧道，隧道位于脂肪層，對皮膚層 沒有損傷，術(shù)后沒有象皮膚瘢痕的反應(yīng)過程，不存在皮下粘連、攣縮反應(yīng)。而脂肪層隧道的纖維組織粘連，會發(fā)生，但不是瘢痕增生反應(yīng)。事實(shí)勝于雄辯，開展手術(shù)8年來，沒有因?yàn)槠は抡尺B、攣縮，影響頸頜功能和形態(tài)的。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

傳統(tǒng)開放手術(shù)為在頸前正中做長約6厘米弧形切口，而頸部常被稱作“第二張臉”，術(shù)后切口嚴(yán)重影響美觀，尤其是年輕人最為明顯。經(jīng)胸前入路手術(shù)是將切口向下移至乳暈邊緣或周圍，切口較小，最大的也才1厘米左右，而且不易發(fā)現(xiàn)，達(dá)到較好的美容效果。在治愈疾病的同時，保持頸部無痕，可以使患者更自信樂觀的面對生活，因此成為了眾多甲狀腺患者的福音。然而，該項(xiàng)技術(shù)剛面世時卻遭遇了很大的阻力，其中最大的便是對手術(shù)徹底性的擔(dān)憂?；颊呙鎸膊?，首先想的是如何治愈疾病，其次才是考慮美觀，而腔鏡甲狀腺手術(shù)自然比傳統(tǒng)開放手術(shù)開展更晚，起初的確是存在一定爭議，當(dāng)然，部分醫(yī)生一開始也不提倡。但經(jīng)過手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)及手術(shù)器械的不斷改良，相關(guān)的統(tǒng)計(jì)研究已經(jīng)表明腔鏡甲狀腺手術(shù)和開放手術(shù)的治療效果并無二致。因此目前對腔鏡甲狀腺手術(shù)的治療效果已無疑問，但早期的爭議在互聯(lián)網(wǎng)上也仍可以找到。經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是應(yīng)用最早最廣泛、技術(shù)最成熟的腔鏡甲狀腺手術(shù)，一般在胸前乳暈邊緣或周圍做3個切口，通過穿刺器建立通道，相比開放手術(shù)僅僅多了3個穿刺通道，這3個通道術(shù)后恢復(fù)很快，不會遺留明顯的疼痛感，顯然不是部分人所謂的“巨創(chuàng)手術(shù)”。對腔鏡甲狀腺手術(shù)的另一個擔(dān)憂是手術(shù)的徹底性，其實(shí)不管是腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)，手術(shù)范圍都是一樣的，腔鏡手術(shù)還有一個優(yōu)點(diǎn)是可對解剖結(jié)構(gòu)放大3-5倍，因此視野更為清晰。如今，越來越多的人會選擇行腔鏡甲狀腺手術(shù)，但并非所有病人都適合腔鏡手術(shù)，它具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，具體請咨詢甲狀腺?？漆t(yī)生。

術(shù)后須知術(shù)后六小時內(nèi)術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，禁食禁飲，如有嘔吐，將頭偏向一側(cè)；四肢適當(dāng)活動，勤翻身（一般2小時翻身一次）；傷口引流管需妥善固定，活動時注意保護(hù)傷口引流管，避免牽扯或打折，如有活動性出血等異常及時告知護(hù)士或醫(yī)生；腔鏡甲狀腺術(shù)后需用毛巾包裹冰袋敷在手術(shù)部位，一般每次敷15-20分鐘，再間隔30分鐘，連續(xù)敷三次；變換體位、咳嗽時可用手固定頸部，翻身時頭部與身體一起轉(zhuǎn)動，以減少震動保護(hù)傷口。術(shù)后六小時后術(shù)后清醒無惡心、嘔吐的病人，術(shù)后6小時后給予少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予溫流質(zhì)飲食，避免食用過熱食物，如各種湯食（不宜過早飲用豆?jié){、牛奶以免引起胃腸不適，出現(xiàn)脹氣），宜少量多餐。術(shù)后第1～2天，宜半流質(zhì)飲食，如面粉粥；進(jìn)食后用清水漱口，避免口腔傷口感染；術(shù)后3天可進(jìn)普食，注意選擇質(zhì)地較軟的食物，慢慢練習(xí)咀嚼，對于術(shù)后臉部的麻木感消失有促進(jìn)作用。如果做了側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后十天內(nèi)都建議低蛋白低脂肪飲食，不吃蛋類、牛奶及肉類等。十天后適宜營養(yǎng)全面，高蛋白，高維生素，低脂低鹽飲食，進(jìn)食定時定量，均衡營養(yǎng)為原則；少吃或不吃油炸、燒烤、腌制等食物。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及處理方法術(shù)區(qū)的麻木感和頸部的牽扯感不論是開放還是腔鏡手術(shù)，都會出現(xiàn)術(shù)區(qū)的麻木感，頸部的牽扯感，有些病人會特別明顯?；颊咴谧≡浩陂g就要每天進(jìn)行頭部的上下及左右活動，術(shù)后2天拔除引流管后，我們會給患者戴上專用的頭套，即可辦理出院，出院后3天即可拆除頭套，術(shù)后十天開始每天進(jìn)行盡力仰頭訓(xùn)練，以產(chǎn)生疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，每天三次，每次3分鐘，這樣可以有效地減少頸部皮下疤痕攣縮引起的頸部牽拉感，導(dǎo)致仰頭困難及吞咽不適。同時，進(jìn)行熱敷和按摩也是非常必要的?？谇划愇锔薪?jīng)口手術(shù)在口腔會進(jìn)行縫合，導(dǎo)致異物感，千萬不要翻開下唇查看縫線及傷口，容易導(dǎo)致傷口裂開或者出血?？p線是可吸收的，需要45天自然脫落。飲食后需要進(jìn)行漱口，保持傷口的清潔。脫落后異物感會自然消失。如果實(shí)在不舒服，也可以在2周后予以拆除。建議術(shù)后進(jìn)行咧嘴活動，以增加嘴部的靈活度。頦部麻木和感覺異常是正常的現(xiàn)象，一般在1-3個月內(nèi)恢復(fù)?？梢酝ㄟ^按摩的方法，來加快恢復(fù)的進(jìn)度。術(shù)后手足麻木手術(shù)時，甲狀旁腺可能被切除、損傷或其血供受累，可能出現(xiàn)一段時間的低鈣現(xiàn)象，導(dǎo)致手足麻木、抽搐。醫(yī)生一般會予以補(bǔ)鈣措施，飲食上適當(dāng)多食用高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、蛋黃、動物內(nèi)臟、牛奶、蝦皮、骨湯、芝麻醬等；提倡維生素D含量高的魚肝油、肝、蛋黃及黃油。關(guān)于術(shù)區(qū)腫脹無論是開放手術(shù)，還是經(jīng)口、經(jīng)胸乳還是其他方式的腔鏡手術(shù)，切口及腔鏡手術(shù)通道，如：頸部、下巴、下唇、胸部都會有不同程度的腫脹，可以使用蜂蜜加幾滴醋外涂，并以蜂蜜兌水內(nèi)服，具有一定的消腫作用。另外，也可以口服七葉皂苷鈉片。一般在術(shù)后半個月逐漸消除腫脹。頦部酒窩現(xiàn)象由于經(jīng)口手術(shù)需要建立隧道，在愈合的過程中，會出現(xiàn)頦部酒窩現(xiàn)象，這是正常的，一般3-6個月內(nèi)會逐漸恢復(fù)，可以進(jìn)行按摩，上下左右推動凹陷處，以加快恢復(fù)。關(guān)于術(shù)后怕冷盜汗黃芪蒸肉有補(bǔ)氣血的作用，如果有怕冷盜汗現(xiàn)象，可以服用。關(guān)于咳嗽不論開放手術(shù)還是腔鏡甲狀腺手術(shù)，術(shù)后都有可能出現(xiàn)反復(fù)咳嗽的現(xiàn)象，在排除感冒引起的咳嗽后，可以吃一些止咳藥物，比如秋梨潤肺膏，紫貝止咳顆粒等，如果痰不多，可以用氨酚雙氫可待因。關(guān)于口角發(fā)炎，潰瘍經(jīng)口手術(shù)后，少數(shù)病人會出現(xiàn)口角發(fā)炎，口腔潰瘍疼痛現(xiàn)象。可以用一些清熱解毒的藥物，比如穿心蓮內(nèi)酯滴丸等。其他術(shù)后復(fù)查復(fù)查內(nèi)容包括甲狀腺功能、甲狀腺超聲檢查、術(shù)后并發(fā)癥的評估等。術(shù)后1個月需要過來找主刀醫(yī)生觀察頸部的恢復(fù)情況，如果存在康復(fù)情況欠佳，還可以及時干預(yù)，同時還需要復(fù)查甲狀腺功能，為藥物的調(diào)整提供參考，所以第一次復(fù)查非常重要，以后每三個月復(fù)查一次，情況好的話可以半年復(fù)查一次，超聲檢查還是建議到我院復(fù)查。如果術(shù)后出院發(fā)現(xiàn)頸部有發(fā)紅應(yīng)及時就醫(yī)。術(shù)后服藥問題如果是單純腫塊切除可以不用服藥，如果是一側(cè)腺葉切除，一般先每天口服50ug，切除雙側(cè)，則每天口服100ug，體型高大或者肥胖的需要適當(dāng)加量。良性腫瘤可以根據(jù)情況，逐漸減量，直至停藥，也有需要長期服藥的情況，劑量醫(yī)生會告知并根據(jù)甲功復(fù)查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整；惡性腫瘤，則需要終生服用優(yōu)甲樂，劑量醫(yī)生會告知并根據(jù)甲狀腺功能復(fù)查結(jié)果及時進(jìn)行調(diào)整。建議優(yōu)甲樂在早上起床后，喝一口水時，同時將藥物吃下去。本文系彭小偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

甲狀腺切除無法避免的問題就是喉返神經(jīng)損傷，因?yàn)榧谞钕俸秃矸瞪窠?jīng)天生的緊密關(guān)系，使得甲狀腺切除過程中有1%的患者會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，出現(xiàn)暫時或終身的聲音嘶啞。今天我給大家講講微創(chuàng)腔鏡甲狀腺切除術(shù)中我們?nèi)绾伪Ｗo(hù)喉返神經(jīng)。腔鏡甲狀腺手術(shù)在前胸穿刺3個孔，在皮下游離隧道到達(dá)頸前區(qū)，進(jìn)行甲狀腺切除方法與開放手術(shù)相同。在頸前將頸前肌肉打開，像翻頁一樣把頸前肌肉翻開，借助拉鉤拉開，下面就是甲狀腺和中央組淋巴結(jié)。我們處理了甲狀腺下靜脈和甲狀腺上極血管后將甲狀腺掀起，就需要注意保護(hù)喉返神經(jīng)了。我們會用一根黑色的神經(jīng)探針在甲狀腺后方尋找喉返神經(jīng)，當(dāng)探針接近喉返神經(jīng)后，探針就會誘發(fā)機(jī)器報(bào)警，從圖中可以清楚看到白色發(fā)亮的就是喉返神經(jīng)。所以在放大5倍的視野內(nèi)，我們可以輕易的找到喉返神經(jīng)，進(jìn)行保護(hù)，同時圍繞神經(jīng)進(jìn)行淋巴結(jié)并清掃，保證喉返神經(jīng)不受損傷。隨著腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，日趨完善，出現(xiàn)了高清、3D腹腔鏡成像系統(tǒng)、機(jī)器人系統(tǒng)，能量平臺如超聲刀、Ligasure，使得腔鏡手術(shù)逐漸成為甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我們比較我院腔鏡和傳統(tǒng)開放手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)時間、出血量、清掃淋巴數(shù)量以及引流量上，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但從美容角度，腔鏡頸部沒有手術(shù)瘢痕，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)；患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、發(fā)生低鈣血癥、傷口裂開、聲音嘶啞等并發(fā)癥，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腔鏡甲狀腺切除手術(shù)對分化型甲狀腺癌的治療具有顯著的安全可靠性。我們的結(jié)果與歐美、日韓的觀察結(jié)果相似。同時從長期生存看，腔鏡甲狀腺癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)生存率相同。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)成為歐美、日韓主流手術(shù)方式。其實(shí)，現(xiàn)在腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)非常成熟，術(shù)者需要非常熟練掌握傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的技術(shù)。在高清、放大視野下，甲狀腺、淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)可以清楚顯現(xiàn)。腔鏡手術(shù)可以像傳統(tǒng)手術(shù)一樣切除甲狀腺、淋巴結(jié)清掃，還可以很好的保護(hù)甲狀旁腺、神經(jīng)。對于腫瘤較大、侵犯包膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，不適合行完全腔鏡甲狀腺切除，可以考慮小切口腔鏡輔助甲狀腺癌根治，頸部只有3cm的瘢痕，也可以達(dá)到非常好的美容效果。綜上所述，腔鏡甲狀腺切除對分化型甲狀腺癌的臨床療效顯著，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比最大優(yōu)勢在于對傷口美觀化，術(shù)后并發(fā)癥率低，安全可靠。相信就像腹腔鏡膽囊切除完全代替開腹膽囊手術(shù)一樣，甲狀腺最終也將走入腔鏡時代。北京醫(yī)院 普外 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授專家門診：周二上午，周五上午