在門診，經(jīng)常有患者問我：劉主任，腔鏡甲狀腺癌淋巴結(jié)能清掃干凈嗎？這個問題也是大多數(shù)患者關(guān)心的問題。在這里我給大家講講微創(chuàng)腔鏡甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃。腔鏡甲狀腺手術(shù)在前胸穿刺3個孔，在皮下游離隧道到達(dá)頸前區(qū)，進(jìn)行甲狀腺切除方法與開放手術(shù)相同。在頸前將頸前肌肉打開，像翻頁一樣把頸前肌肉翻開，借助拉鉤拉開，下面就是甲狀腺和中央組淋巴結(jié)。我們在甲狀腺注射黑色的納米碳，隨著淋巴引流就可以使甲狀腺淋巴結(jié)顯影，可以清楚看到變?yōu)楹谏牧馨徒Y(jié)。所以在放大5倍的視野內(nèi)，我們可以輕易的找到黑色的淋巴結(jié)并清掃，保證完全、徹底的淋巴結(jié)清掃?，F(xiàn)在我們不僅可以做中央組淋巴結(jié)清掃，甚至可以用腔鏡清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，就是我們通常所說的標(biāo)準(zhǔn)的擴大淋巴結(jié)清掃。隨著腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，日趨完善，出現(xiàn)了高清、3D腹腔鏡成像系統(tǒng)、機器人系統(tǒng)，能量平臺如超聲刀、Ligasure，使得腔鏡手術(shù)逐漸成為甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我們比較我院腔鏡和傳統(tǒng)開放手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)時間、出血量、清掃淋巴數(shù)量以及引流量上，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但從美容角度，腔鏡頸部沒有手術(shù)瘢痕，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)；患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、發(fā)生低鈣血癥、傷口裂開、聲音嘶啞等并發(fā)癥，也無統(tǒng)計學(xué)意義。說明腔鏡甲狀腺切除手術(shù)對分化型甲狀腺癌的治療具有顯著的安全可靠性。我們的結(jié)果與歐美、日韓的觀察結(jié)果相似。同時從長期生存看，腔鏡甲狀腺癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)生存率相同。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)成為歐美、日韓主流手術(shù)方式。其實，現(xiàn)在腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)非常成熟，術(shù)者需要非常熟練掌握傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的技術(shù)。在高清、放大視野下，甲狀腺、淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)可以清楚顯現(xiàn)。腔鏡手術(shù)可以像傳統(tǒng)手術(shù)一樣切除甲狀腺、淋巴結(jié)清掃，還可以很好的保護甲狀旁腺、神經(jīng)。對于腫瘤較大、侵犯包膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，不適合行完全腔鏡甲狀腺切除，可以考慮小切口腔鏡輔助甲狀腺癌根治，頸部只有3cm的瘢痕，也可以達(dá)到非常好的美容效果。綜上所述，腔鏡甲狀腺切除對分化型甲狀腺癌的臨床療效顯著，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比最大優(yōu)勢在于對傷口美觀化，術(shù)后并發(fā)癥率低，安全可靠。相信就像腹腔鏡膽囊切除完全代替開腹膽囊手術(shù)一樣，甲狀腺最終也將走入腔鏡時代。北京醫(yī)院 普外 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授專家門診：周二上午，周五上午

幾天前看到一位甲狀腺癌患者描述的2次甲狀腺癌手術(shù)的體會，經(jīng)歷的甲狀腺癌手術(shù)的所有并發(fā)癥，有辛酸、淚水，但我想說的是目前的醫(yī)療技術(shù)完全可以保證甲狀腺癌根治后，沒有頸部瘢痕，很少出現(xiàn)文章中描述的并發(fā)癥。以下文字摘自天涯論壇：當(dāng)魔鬼住進(jìn)你的身體 甲狀腺癌患者術(shù)后后遺癥總攬“美麗脖子上的真皮項鏈“這一條是寫給那些將要做手術(shù)的朋友看的，如果你將要在省級以上的醫(yī)院做，這條也可以忽略。如果你要在當(dāng)?shù)氐目h市醫(yī)院行甲狀腺癌手術(shù)，你最好看看，然后和你的主治醫(yī)生好好溝通。手術(shù)的后遺癥很明顯會留一條疤痕。但是這條疤痕留在那里，就非常影響你的生活了?，F(xiàn)在比較講究美觀。一般的甲狀腺摘除術(shù)都是在你的鎖骨上方順著皮膚紋理的方向切口。這樣，手術(shù)后只會留下一道印，不注意看就沒有疤痕，非常漂亮。但是如果是甲狀腺癌淋巴清掃術(shù)，刀口這樣開是不行的，一定是要把一塊皮掀開做清掃。所以會順著剛才鎖骨的切口一直開到脖子后頭。這個切口有大有小，就看你的病情了。這時，請你注意，在做手術(shù)前一定要跟你的主刀醫(yī)生溝通。這個開到脖子后面的刀口一定要繞過你脖子上的那條大筋?？h級醫(yī)院的水平參差不齊，有的只管開刀，不管美容，那將來你就受罪了。我就是這樣的受害者，我是二十年前在全國最好的醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院做的手術(shù)。二十年前，沒有人講美容的，給你救命就不錯了，所以我的手術(shù)刀口，沒有開在鎖骨附近，而是就開在脖子中間，橫著一刀，然后順著大筋開上去。手術(shù)做完了，但問題出來了，由于它是豎著開在大筋上的，造成術(shù)后脖子活動受限，扭頭困難，而且傷口不好愈合。為了能讓脖子正?；顒?，我大概花了五年的時間，生生從刀口處抻出一塊10公分寬3公分的三角形皮來。到現(xiàn)在這塊皮都沒知覺。顏色也比正常的皮膚淺，看上去更像是燒傷的后果。而且，這塊大大的疤痕，讓原本光潔的脖子變的疙疙瘩瘩，夏天穿衣服就看著非常醒目，分外刺眼。做第二次手術(shù)的醫(yī)生看到這樣的疤痕，都惋惜不止，認(rèn)為太不應(yīng)該了，這哪里是國家一流醫(yī)院的水準(zhǔn)呀。但是沒辦法，第二次手術(shù)還要在第一次手術(shù)的刀口上開?，F(xiàn)在我的刀口，更像是為情自殺抹脖子未遂的傷疤。如果你是女人，這樣的傷疤就恐怕是夢魘了，脖子上的疤痕無處躲藏，尤其是到了夏天，我為鏡子里那難看的疤痕抱憾終身?！逼鋵?，目前微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展，采用前胸打三個小孔入路，進(jìn)行甲狀腺手術(shù)了，已經(jīng)完全可以避免頸部切口入路造成術(shù)后“真皮項鏈”的后果。目前腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，日趨完善，出現(xiàn)了高清、3D腹腔鏡成像系統(tǒng)、機器人系統(tǒng)，能量平臺如超聲刀、Ligasure，使得腔鏡手術(shù)逐漸成為甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我們比較我院腔鏡和傳統(tǒng)開放手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)時間、出血量、清掃淋巴數(shù)量以及引流量上，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但從美容角度，腔鏡頸部沒有手術(shù)瘢痕，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)；患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、發(fā)生低鈣血癥、傷口裂開、聲音嘶啞等并發(fā)癥，也無統(tǒng)計學(xué)意義。說明腔鏡甲狀腺切除手術(shù)對分化型甲狀腺癌的治療具有顯著的安全可靠性。我們的結(jié)果與歐美、日韓的觀察結(jié)果相似。同時從長期生存看，腔鏡甲狀腺癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)生存率相同。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)成為歐美、日韓主流手術(shù)方式?，F(xiàn)在腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)非常成熟，術(shù)者需要非常熟練掌握傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的技術(shù)。在高清、放大視野下，甲狀腺、淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)可以清楚顯現(xiàn)。腔鏡手術(shù)可以像傳統(tǒng)手術(shù)一樣切除甲狀腺、淋巴結(jié)清掃，還可以很好的保護甲狀旁腺、神經(jīng)。對于腫瘤較大、侵犯包膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，不適合行完全腔鏡甲狀腺切除，可以考慮小切口腔鏡輔助甲狀腺癌根治，頸部只有3cm的瘢痕，也可以達(dá)到非常好的美容效果。綜上所述，腔鏡甲狀腺切除對分化型甲狀腺癌的臨床療效顯著，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比最大優(yōu)勢在于對傷口美觀化，術(shù)后并發(fā)癥率低，安全可靠。相信就像腹腔鏡膽囊切除完全代替開腹膽囊手術(shù)一樣，甲狀腺最終也將走入腔鏡時代。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

頸部小切口腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(MIVAT)作為甲狀腺腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的一員，因其切口小，手術(shù)操作與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致而被臨床醫(yī)生和病友接受。隨著在臨床開展和技術(shù)積累，其優(yōu)點逐漸突出，從不同群體的不同角度可以看到各自需要的進(jìn)步。病家在準(zhǔn)備手術(shù)階段關(guān)心的問題，MIVAT能給予比較滿意的回答1.哪些病家可以接受MIVAT 只要病變組織切除后能夠從小切口完整取出，目前所有教科書上有疏松適應(yīng)癥的甲狀腺疾病都可以接受MIVAT。小于2cm的病灶，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和側(cè)頸淋巴結(jié)清掃均適合做MIVAT。特別大的實性結(jié)節(jié)，適當(dāng)延長切口，因其在腔鏡輔助技術(shù)下完成手術(shù)，其微創(chuàng)操作理念和放大視野都能幫助手術(shù)醫(yī)生更好的完成手術(shù)，達(dá)到廣義的微創(chuàng)：精準(zhǔn)的操作把損傷降低最低。2.切口長度和部位：小切口的長度定義為3cm以內(nèi)，部位選擇與傳統(tǒng)手術(shù)相似：胸骨上窩上方1.5cm，頸部有皮紋者最好沿皮紋切口。溫馨提示：切口長度和部位由主刀醫(yī)生決定，切口愈合是否留下明顯的瘢痕與病家體質(zhì)相關(guān)，病家的體質(zhì)占主導(dǎo)地位。切口愈合后瘢痕不明顯或幾乎看不到時，醫(yī)生不敢貪天功，這是病家修復(fù)能力好；反之，醫(yī)生也無能為力，自然力量無法干預(yù)。3.手術(shù)疼痛問題：全麻手術(shù)術(shù)中沒有不適感覺，術(shù)后靜息情況下疼痛輕微，有吞咽動作時疼痛加重，與下列因素有關(guān)：a.MIVAT在全麻下進(jìn)行比較安全，病家沒有不適感覺，喉返神經(jīng)的保護依靠術(shù)者的解剖技術(shù)和手術(shù)功底；局麻下完成手術(shù)時，病家精神處于緊張狀態(tài)，且有痛感，有辨別喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞的作用，但出現(xiàn)時損傷已經(jīng)發(fā)生，病家更加恐懼。b.手術(shù)中因有腔鏡輔助，手術(shù)視角比傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)越且有放大，術(shù)野清晰，層次明顯，一般不需要過度牽拉頸部肌肉。在臨床應(yīng)用中，除病情需要切除部分肌肉外，很少有切斷肌肉的操作。c.切口長度比傳統(tǒng)手術(shù)（6~8cm）明顯縮短，引起疼痛相對較輕微。4.住院時間和恢復(fù)時間：MIVAT手術(shù)后恢復(fù)較快，一般拔出引流管后觀察1天即可出院。隨著手術(shù)級別的增高，如行腔鏡輔助甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)和側(cè)頸部清掃，需要監(jiān)測病家的甲狀旁腺激素和血鈣變化，住院時間會延長。術(shù)后身體恢復(fù)時間因人而異，極端的例子：我院的一位護士出院后第二天就上班了（不是不想休息，是科室人員緊張）。5.治療費用：盡管MIVAT的技術(shù)難度較傳統(tǒng)手術(shù)高，但手術(shù)基本費用沒有增加，只是增加了使用腔鏡的費用（￥1000元）微創(chuàng)手術(shù)不是只看切口大小，它是一種手術(shù)方式，將精準(zhǔn)操作和最小化損傷貫徹手術(shù)過程；在臨床實踐過程中積累經(jīng)驗，讓手術(shù)給病家的痛苦逐漸減少。在同行和專業(yè)人員的眼中要看的是手術(shù)的合理性和藝術(shù)性。

腔鏡甲狀腺手術(shù)不足之處是：與傳統(tǒng)開放手術(shù)比腔鏡手術(shù)空間需剝離胸前較大片皮辨，（胸乳及腋乳入路）術(shù)后患者常有胸前緊迫感，這種癥狀常持續(xù)一段時間（有報道可持續(xù)半年左右）隨著技術(shù)進(jìn)步，皮辨剝離皮積正在逐步變小，特別是經(jīng)口腔前庭入路者皮辨剝離與常規(guī)開放手術(shù)無明顯區(qū)別；腔鏡甲狀腺手術(shù)的另一個缺點是缺乏手指直接觸摸，作部分腺葉切除時有病灶遺漏可能。

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的穿刺套管在皮下脂肪層經(jīng)過，一定不經(jīng)過乳腺，所以不會損傷乳腺。皮膚切口在乳暈邊緣，一般距離乳頭有2cm，不會影響哺乳。當(dāng)然，如果病人有這種擔(dān)心，醫(yī)生可以將胸壁皮膚切口上移至距乳暈5cm以上。