對于小朋友，手術(shù)室是一個陌生又神秘的地方，充滿了好奇與恐懼，手術(shù)室是不是一個陰森恐怖的小黑屋？是不是像電影一樣，一捂鼻子，我就倒下了？下面讓我?guī)∨笥褌冋J識一下手術(shù)室以及另各位小朋友及家長都擔(dān)心的兒童麻醉。手術(shù)室是一個寬敞明亮的屋子，正中央放置一張手術(shù)床，圍繞在手術(shù)床周圍的是各種麻醉以及手術(shù)相關(guān)的儀器，這些儀器實時監(jiān)測著孩子的狀態(tài)，保護著孩子的安全，進入手術(shù)室，你會看到很多人，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)室護士，他們都是孩子的守護者。手術(shù)室內(nèi)的溫度與外界不同，這是因為手術(shù)間一直維持在一個恒定的溫度和濕度，由于手術(shù)的特殊需要，會讓孩子脫掉衣褲，不過不用擔(dān)心，手術(shù)室護士會為孩子進行遮擋，保護隱私，并且及時用被子給孩子蓋好，不會讓孩子受涼，進入手術(shù)室還需要摘掉所有的飾品及金屬物品，以免在麻醉狀態(tài)下傷害到孩子。下面著重給大家介紹一下兒童麻醉：1.兒童麻醉與成人麻醉一樣嗎？如果認為兒童只是成人的縮小版，麻醉藥物只要成比例的縮減就可以，那是極其錯誤的。兒童由于各種器官尚未發(fā)育成熟，對藥物有較高的敏感性，對于手術(shù)中出現(xiàn)的心率、血壓波動的代償能力與成人相比較差。兒童對體溫調(diào)節(jié)能力較差，術(shù)中散熱較快，在手術(shù)中必須對體溫進行監(jiān)測，及時采用保暖措施，體溫過低會給孩子造成很大傷害。因此在進行麻醉時要根據(jù)兒童的生理特點選擇合適的藥物劑量和適合兒童的監(jiān)護設(shè)備，這樣才能使兒童在手術(shù)期間處于平穩(wěn)的狀態(tài)，在術(shù)后不會產(chǎn)生副作用。兒童與成人麻醉還有一個顯著區(qū)別，兒童遇到問題無法進行表述和溝通，在恐懼時常常出現(xiàn)哭鬧等不配合情況，會對手術(shù)造成嚴重的困擾，所以在麻醉的選擇上與成人也有較大差異。2.全身麻醉和局部麻醉，該如何選擇？首先，麻醉方式可以粗略的分為：全身麻醉和局部麻醉（椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、區(qū)域或局部浸潤麻醉)，每一種麻醉方式都有很多形式和用途。那究竟是選擇全身麻醉還是局部麻醉，首先要根據(jù)孩子病情及手術(shù)性質(zhì)來考慮。其次，要把握安全高效，避繁就簡的原則。兒童是一個特殊的群體，自控力差，表達能力參差不齊，學(xué)齡前兒童對手術(shù)的恐懼及與家人分離困難造成患兒配合度低，難以耐受局麻手術(shù)。兒童最常用的麻醉方法就是全身麻醉，開始麻醉后，麻醉醫(yī)生會將一個氧氣面罩罩在孩子的口鼻處，用于吸氧，不要驚慌，麻醉藥物一般采用呼吸道吸入、靜脈或者肌肉注射等方式對患兒進行麻醉，麻醉藥物起效后，患兒會神志消失進入昏睡狀態(tài)，身體痛感會消失、肌肉也會進入松弛狀態(tài)。手術(shù)將在孩子的睡夢中不知不覺的進行，手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員始終陪著孩子身邊，保護著孩子的安全，直到手術(shù)順利完成。當(dāng)孩子手術(shù)結(jié)束，慢慢醒來時，嘴里會有一根管子，口咽部可能會有些不舒服，這時，孩子會聽到麻醉醫(yī)生的聲音，記得配合醫(yī)生，張開嘴，配合拔出口中的管子，深呼吸，不要憋氣，睜開眼睛，就可以見到爸爸媽媽了。3.全身麻醉會影響孩子智力嗎？這個問題也是家長最關(guān)心的，目前，麻醉大夫所使用的新型高效麻醉藥物和精密高檔的儀器越來越多，比如多模式麻醉機、麻醉深度監(jiān)護儀及腦部氧供監(jiān)護儀等麻醉設(shè)備，臨床麻醉的安全性已大大提高。一般麻醉不會對兒童智力有不良影響，但由于靜脈麻醉藥物有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛的作用，因此會對患兒手術(shù)前后的記憶力有短時間（數(shù)小時）的影響，這可以使患兒更好地配合手術(shù)，避免患兒在康復(fù)以后仍然保留手術(shù)的恐懼記憶造成心理影響。目前所使用的靜脈麻醉藥在體內(nèi)包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中清除快，蘇醒迅速，在體內(nèi)無蓄積，因此對患兒完全蘇醒后的記憶沒有任何影響，也不會影響孩子智力發(fā)育。據(jù)研究，大腦損傷是與孩子本身的病情相關(guān)，如術(shù)中嚴重喉痙攣、大出血、心跳驟停等情況，造成對腦組織細胞缺氧損害，這時才會影響孩子的智力發(fā)育，與麻醉藥物本身無直接關(guān)系。反之，由于懼怕麻醉而延誤手術(shù)、選擇不麻醉或術(shù)中保持兒童清醒，反而會造成孩子的心靈創(chuàng)傷或痛覺過敏。當(dāng)然，很多患兒患有先天性疾病，需要早期甚至出生即刻進行手術(shù)干預(yù)，才能挽救患兒生命，此時，還是應(yīng)該權(quán)衡利弊，如需手術(shù)，還是要及早進行手術(shù)，對麻醉醫(yī)生來說，將患兒“麻過去”只是麻醉醫(yī)生工作中很小的一部分，更重要的是負責(zé)患兒整個手術(shù)期間的生命維持，保證手術(shù)過程的安全、順利、平穩(wěn)，這才是麻醉醫(yī)生工作的重中之重，也就是常說的“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。4.孩子手術(shù)前為什么要禁食水？禁飲食可顯著降低麻醉過程中嘔吐及誤吸的風(fēng)險。麻醉以后，機體的各項保護性反射消失，孩子在無意識的狀態(tài)下，如果胃內(nèi)有食物可隨胃酸返流到氣管，由氣管進入到肺，引起吸入性肺炎，可導(dǎo)致呼吸衰竭，危及生命。所以為了安全，手術(shù)前6-8小時停止食用固體食物，包括牛奶或有顆粒的果汁。5.孩子有些咳嗽、流鼻涕，可以麻醉嗎？咳嗽、流鼻涕等癥狀為上呼吸道感染表現(xiàn)。上呼吸道感染在兒童中很常見，冬季的時候大約30％的兒童都存在上呼吸道感染。手術(shù)前兩周以內(nèi)發(fā)生過上呼吸道感染，以及目前正處于上呼吸道感染期都會增加圍術(shù)期呼吸道相關(guān)的風(fēng)險。例如喉痙攣、支氣管痙攣，缺氧等，合并了肺炎、支氣管炎等下呼吸道感染表現(xiàn)的患者則風(fēng)險明顯增高，在單純上呼吸道感染患兒中，正處于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物風(fēng)險發(fā)生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染會增加圍術(shù)期氣道風(fēng)險，因此提倡推遲擇期手術(shù)。如果涉及到緊急手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)充分和家長溝通風(fēng)險，做好相應(yīng)的預(yù)案，保證孩子的安全。6.孩子手術(shù)后哭鬧，能否使用止痛藥？孩子無法用語言交流，如果有不適則會表現(xiàn)為哭鬧。疼痛、饑餓、排尿困難、發(fā)熱等不適均會造成患兒哭鬧不安，疼痛是其中常見原因。全麻中使用的藥物主要是維持術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，孩子恢復(fù)意識后全身麻醉期間所使用的藥物濃度水平較低，無法維持術(shù)后的鎮(zhèn)痛，孩子這個時期的鎮(zhèn)痛主要依靠鎮(zhèn)痛泵及病房追加鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)患兒煩躁不安時，在排除無手術(shù)并發(fā)癥及其他情況下，可考慮適當(dāng)追加止痛藥物。7.手術(shù)很簡單，為什么孩子進去幾個小時出不來？孩子進入手術(shù)間后首先是核對病情再次評估麻醉風(fēng)險，連接各種保證安全的監(jiān)護設(shè)備，然后進行麻醉誘導(dǎo)并建立安全的氣道，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)大約10分鐘左右，如果患兒存在通氣困難，那么為了麻醉安全，麻醉誘導(dǎo)時間將會延長，如果手術(shù)比較復(fù)雜，相應(yīng)的麻醉準備時間會更長，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后由外科醫(yī)生消毒鋪巾準備就緒后才開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，開始麻醉蘇醒，也就是讓孩子恢復(fù)良好的自主呼吸，如果是氣管插管的患兒，還需要拔出氣管插管。拔出氣管導(dǎo)管后觀察患兒自主呼吸良好，則轉(zhuǎn)運至麻醉復(fù)蘇室，等待患兒恢復(fù)意識后才會送到家長身邊。因此除了手術(shù)時間以外，還有麻醉誘導(dǎo)建立安全氣道，手術(shù)消毒鋪巾，麻醉復(fù)蘇的時間，因此家屬會覺得孩子在手術(shù)室的時間很長。END作者：北京兒童醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師高佳主任醫(yī)師李立晶插圖：北京兒童醫(yī)院手術(shù)室芮巖

一、區(qū)別1.手術(shù)入路與方式-頸椎后路開門手術(shù)-這是一種開放性手術(shù)，通過頸椎后路進行操作。主要目的是擴大椎管容積，解除脊髓的壓迫。例如，在頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)中，是將一側(cè)椎板作為門軸，另一側(cè)椎板掀開，像開門一樣擴大椎管空間。-局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)-這是一種微創(chuàng)手術(shù)，借助脊柱內(nèi)鏡進行操作。只對病變節(jié)段的部分椎板和黃韌帶進行切除，以達到減壓的目的。2.麻醉方式?-頸椎后路開門手術(shù)-通常采用全身麻醉，患者在手術(shù)過程中處于無意識狀態(tài)，由麻醉師控制呼吸和生命體征等。-局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)-采用局部麻醉，患者在手術(shù)過程中是清醒的，只是手術(shù)部位周圍組織被麻醉。3.手術(shù)視野與操作精準度?-頸椎后路開門手術(shù)-手術(shù)視野相對較大，但由于是開放性手術(shù)，對周圍組織的創(chuàng)傷相對較大。在操作過程中，醫(yī)生可以直接用肉眼觀察到較大范圍的組織結(jié)構(gòu)，不過在一些精細結(jié)構(gòu)的處理上可能會受到一定限制。-局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)-手術(shù)視野通過內(nèi)鏡顯示，相對較局限，但操作更為精準。內(nèi)鏡可以將局部結(jié)構(gòu)放大，便于醫(yī)生精確地切除病變的椎板和黃韌帶部分，對周圍正常組織的損傷較小。4.術(shù)后恢復(fù)?-頸椎后路開門手術(shù)-由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間相對較長?；颊呖赡苄枰^長時間的頸部制動，以促進傷口愈合和頸椎穩(wěn)定性的恢復(fù)。一般術(shù)后住院時間可能在5-7天甚至更長。-局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)-作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快?；颊叩念i部活動限制相對較小，住院時間通常較短，可能2-3天即可出院。?二、相同點?1.目的相同-兩者都是為了解除頸椎脊髓或神經(jīng)根的壓迫，改善患者的神經(jīng)功能癥狀，如肢體麻木、無力等。2.減壓原理類似-都是通過去除一定的骨性或韌帶結(jié)構(gòu)（椎板和黃韌帶）來擴大椎管內(nèi)的空間，減輕對神經(jīng)組織的壓迫。?三、各自的風(fēng)險?1.頸椎后路開門手術(shù)風(fēng)險-脊髓損傷風(fēng)險：在開門過程中，如果操作不當(dāng)，可能會直接損傷脊髓，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重的肢體功能障礙，如癱瘓等。-神經(jīng)根損傷風(fēng)險：雖然主要目的是椎管減壓，但在操作過程中也可能會牽拉或損傷神經(jīng)根，引起上肢疼痛、麻木加重等癥狀。-術(shù)后頸椎不穩(wěn)風(fēng)險：由于椎板結(jié)構(gòu)的改變，頸椎的穩(wěn)定性可能會受到影響，長期可能導(dǎo)致頸椎退變加速，需要后期密切觀察或可能需要進一步的穩(wěn)定手術(shù)。-傷口感染風(fēng)險：作為開放性手術(shù)，存在傷口感染的可能性，一旦感染可能會影響傷口愈合，甚至引起深部組織感染，如椎管內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。2.局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)風(fēng)險-內(nèi)鏡操作相關(guān)風(fēng)險：由于手術(shù)視野小，內(nèi)鏡操作難度較大，如果操作不熟練，可能會出現(xiàn)定位不準確，導(dǎo)致減壓不徹底的情況。-神經(jīng)損傷風(fēng)險：雖然是在局部放大視野下操作，損傷脊髓或神經(jīng)根的風(fēng)險小，在切除靠近神經(jīng)組織的黃韌帶或椎板時，一旦觸碰到神經(jīng)患者會提醒術(shù)者，因此手術(shù)風(fēng)險比較低。-局部麻醉風(fēng)險：盡管局部麻醉相對全身麻醉風(fēng)險較低，但仍可能存在局麻藥過敏、局部麻醉藥物中毒等風(fēng)險，如患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、肌肉抽搐等癥狀。

1.什么是麻醉睡眠治療？麻醉睡眠治療是一種結(jié)合了麻醉和睡眠醫(yī)學(xué)的方法，用于治療一系列與睡眠和慢性疼痛相關(guān)的疾病。該方法通過使用麻醉藥物來誘導(dǎo)患者進入深度睡眠，從而緩解疼痛，改善睡眠質(zhì)量，并促進身體的自我修復(fù)與免疫調(diào)節(jié)。2.麻醉在睡眠治療中的作用麻醉主要用于以下幾種情況：?慢性疼痛管理：一些慢性疼痛患者難以通過常規(guī)藥物管理疼痛，麻醉治療或藥物可以提供更深層次的疼痛緩解。?睡眠障礙治療：對于一些嚴重的失眠癥患者，常規(guī)的睡眠藥物可能無效并伴有不良反應(yīng)。通過短期使用麻醉藥物，可以幫助這些患者重建正常的睡眠周期。3.常見的麻醉藥物在麻醉睡眠治療中，常用的麻醉藥物包括：?丙泊酚（Propofol）：一種短效的靜脈麻醉藥物，常用于手術(shù)和一些短期的睡眠治療。?艾司氯胺酮（Esketamine）：一種具有強效鎮(zhèn)痛和快速抗抑郁作用的麻醉藥物，常用于治療慢性疼痛和難治性抑郁癥。?右美托咪定（Dexmedetomidine）：一種選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和輕度麻醉作用，越來越多地用于睡眠治療。4.右美托咪定在睡眠治療中的應(yīng)用右美托咪定具有獨特的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，已被證明在睡眠障礙治療中具有顯著效果。它的主要特點包括：?自然睡眠樣鎮(zhèn)靜：右美托咪定誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)類似于自然睡眠，可以保持患者的覺醒反應(yīng)，使其在需要時能夠容易被喚醒。?鎮(zhèn)痛作用：右美托咪定不僅具有鎮(zhèn)靜作用，還能提供一定程度的鎮(zhèn)痛效果，有助于緩解與睡眠障礙相關(guān)的疼痛問題。?較少的呼吸抑制：與其他麻醉藥物相比，右美托咪定對呼吸功能的抑制較少，在臨床應(yīng)用更為安全。右美托咪定的這些特點使其在治療失眠癥和其他睡眠障礙時，能夠提供有效的解決方案，尤其適用于那些對傳統(tǒng)藥物療效不佳的嚴重睡眠障礙患者。5.麻醉睡眠治療的適應(yīng)癥麻醉睡眠治療適用于以下情況：?難治性失眠：對于傳統(tǒng)治療無效的嚴重失眠癥患者。?慢性疼痛相關(guān)的睡眠障礙：例如纖維肌痛、神經(jīng)性疼痛等。?圍手術(shù)期的睡眠管理：幫助患者在術(shù)前和術(shù)后保持良好的睡眠狀態(tài)，以促進恢復(fù)。6.麻醉睡眠治療的風(fēng)險和副作用盡管麻醉睡眠治療可以帶來顯著的療效，但也存在一定的風(fēng)險和副作用，包括：?藥物依賴：長期使用麻醉藥物可能導(dǎo)致依賴性。?呼吸抑制：一些麻醉藥物可能引起呼吸抑制，需要在專業(yè)醫(yī)療環(huán)境下進行監(jiān)控。?認知功能影響：特別是老年患者，麻醉藥物可能影響短期記憶和認知功能。7.麻醉睡眠治療的未來發(fā)展隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，麻醉睡眠治療也在不斷進步。研究人員正在探索新的藥物和治療方法，以提高療效并減少副作用。例如，右美托咪定由于其獨特的藥理特性，正在成為一種有前途的睡眠治療藥物。此外，個性化治療方案和多學(xué)科協(xié)作也將成為未來的發(fā)展趨勢，以更好地滿足患者的需求。8.結(jié)論麻醉睡眠治療是一種有效的治療手段，特別適用于那些傳統(tǒng)治療效果不佳的患者。然而，任何治療方法都需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，以確保安全和有效。隨著科學(xué)研究的不斷深入，麻醉睡眠治療將繼續(xù)為更多患者帶來希望和改善生活質(zhì)量的機會。如果您或您的家人需要了解更多關(guān)于麻醉睡眠治療的信息，建議咨詢專業(yè)的麻醉科或睡眠醫(yī)學(xué)專家，以獲得個性化的治療建議和方案。

脊柱手術(shù)中，局麻和全麻存在多方面的區(qū)別，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：麻醉范圍：-局麻：僅對手術(shù)部位及周圍區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，患者在手術(shù)過程中通常意識清醒，能感知手術(shù)區(qū)域以外的感覺。-全麻：會使患者完全失去意識，整個身體都處于麻醉狀態(tài)，包括感覺、運動和意識等。風(fēng)險和并發(fā)癥：-局麻：風(fēng)險相對較低，并發(fā)癥較少，如局麻藥中毒、過敏反應(yīng)等，但程度通常較輕微。-全麻：風(fēng)險相對較高，可能出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如呼吸抑制、呼吸道梗阻）、心血管并發(fā)癥（如低血壓、心律失常）、術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒延遲等。對生理功能的影響：-局麻：對患者的生理功能影響較小，如呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能基本不受影響。-全麻：會顯著抑制呼吸和循環(huán)功能，需要密切監(jiān)測和調(diào)控?；颊唧w驗：-局麻：患者能在手術(shù)中與醫(yī)生交流，可能會感到緊張和焦慮，但能及時反饋自身感受。-全麻：患者在手術(shù)過程中沒有任何感覺和記憶，體驗相對“無痛”。適用情況：-局麻：適用于手術(shù)范圍較小、操作簡單、患者能配合且病情相對穩(wěn)定的情況。-全麻：適用于手術(shù)復(fù)雜、時間長、患者不能配合或病情較為嚴重的情況。恢復(fù)時間：-局麻：術(shù)后恢復(fù)較快，患者能較快進食、活動。-全麻：術(shù)后恢復(fù)相對較慢，需要一定時間來完全蘇醒和恢復(fù)各項生理功能。費用：-局麻：費用通常較低。-全麻：由于涉及更多的藥物和監(jiān)測設(shè)備，費用相對較高。總之，在選擇脊柱手術(shù)的麻醉方式時，醫(yī)生會綜合考慮患者的病情、身體狀況、手術(shù)需求以及患者的意愿等多方面因素，以確定最適合的麻醉方案。

近期患兒家屬投訴手術(shù)時間安排不合理，禁食水時間安排不合理！根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會術(shù)前禁食水原則，術(shù)前8小時可食用高脂食物，6小時可食用易消化碳水化合物2小時可進飲清飲料，為避免禁食水時間不足手術(shù)無法麻醉，醫(yī)囑下達晨2時起禁食水，晨起查房囑患兒家屬可進飲最多100ml清飲料，術(shù)前200ml糖鹽鉀補液維持血糖減緩饑餓感，交流手術(shù)安排約在早10:30-11:30開始，已按最短禁食水時間準備，如再短可能因麻醉產(chǎn)生誤吸等生命危險。手術(shù)是要根據(jù)輕重緩急，也會因術(shù)中情況不確定性可能存在延遲或縮短。不是完全按年齡安排，手術(shù)時間也是要打出一定富裕?；純?1點入多手術(shù)室手術(shù)，這個情況也不滿意，那一般無法滿足要求。如果有家屬太在意禁食水時間，請選擇國際部病區(qū)或其他醫(yī)院安排。

術(shù)前均需面診，確認手術(shù)方式，行術(shù)前抽血化驗（血常規(guī)、凝血、術(shù)前免疫八項）手術(shù)地點：石景山區(qū)八大處路33號中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院門診手術(shù)室（位于門診樓一層，采血室的對面）手術(shù)當(dāng)天按照以下流程一步步辦理：第一步：按約定時間到達，在人工掛號/建卡窗口掛姜旭東醫(yī)生復(fù)診號（免費），否則醫(yī)生無法寫當(dāng)日病歷第二步：任意一臺自助機取化驗報告（一共3張），如無法取出，請到檢驗科窗口人工打印第三步：到一層門診手術(shù)室推門找門口護士交化驗報告、手術(shù)繳費導(dǎo)診單（如護士臨時不在，請稍加等待，等待期間可掃碼錄入信息，詳見“第四步”）。如果沒有手術(shù)交費單，聯(lián)系醫(yī)生開繳費醫(yī)囑，本院實行無紙化運營，醫(yī)生開醫(yī)囑后可直接刷身份證到自助機或者人工窗口繳費，繳費后將導(dǎo)診單送至門診手術(shù)室。如果一個月內(nèi)有多個醫(yī)生開過繳費醫(yī)囑且未交費，請到人工窗口繳費，以避免出現(xiàn)多繳費情況。退費需要開單的醫(yī)生本人開退費單，找起來很麻煩。第四步：掃碼補錄病案信息（手術(shù)室門口貼著）：掃碼-查詢（選擇就診人）-錄入每一項信息（沒有的可以填-）-修改成功，如果在本院做過手術(shù)已有六位病案號無需掃碼錄入信息），如無法錄入請到一層大廳建卡窗口人工錄入。第五步：等待叫名字簽字、照相、手術(shù)