無痛胃腸鏡檢查和普通胃腸鏡檢查，其基本操作一樣，區(qū)別是無痛胃腸鏡檢查在進行之前，需要給患者注射麻藥，在其睡眠狀態(tài)下進行操作，而普通胃腸鏡檢查通常在患者清醒狀態(tài)下進行。較多患者擔心注射麻藥會導致癡呆，以及進行無痛胃腸鏡檢查之后，可有記憶力的減退。因為現(xiàn)在使用的麻醉藥物代謝較快，幾乎不會對于患者智力造成影響，尤其是成年患者，且臨床中已經(jīng)證明，對于三歲以上兒童也無任何影響。

當碰見患者術(shù)后訴惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV），去床旁檢查患者排除消化道梗阻情況后，發(fā)現(xiàn)病人攜帶著鎮(zhèn)痛泵，囑患者暫停使用鎮(zhèn)痛泵以減少嗎啡的副作用。但實際效果不佳，隨后帶來的是患者訴傷口疼痛。那么應當如何有效防止術(shù)后惡心嘔吐呢？也許，你曾經(jīng)用過甲氧氯普胺10mg肌注或靜注，但發(fā)現(xiàn)該劑量不能有效降低患者術(shù)后惡心嘔吐，因此可能還會反復用藥。事實上，2006年BMJ的一項納入3140名患者的RCT表明在成人中25～50mg的甲氧氯普胺與8mg地塞米松聯(lián)合靜脈給藥才能有效止吐，但是該劑量下會明顯增加低血壓、心動過速及錐體外系癥狀風險。中華醫(yī)學會麻醉學分會術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識（2014）也指出了胃復安用于PONV防治的局限性。術(shù)后惡心防治基本原則1.去除基礎(chǔ)病因，包括適當術(shù)前禁食。例如對于糖尿病伴有胃輕癱的患者；個別上消化道梗阻患者術(shù)前留置胃管抽吸胃內(nèi)容物；對于術(shù)中胃膨脹患者應在手術(shù)結(jié)東前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和返流。2.確定患者發(fā)生PONV的風險，根據(jù)個體風險分層制定防治策略。無風險患者可不預防性用藥，考慮到昂丹司瓊價格低，無禁忌癥仍建議預防使用；對低、中?；颊呖蛇x用下述1或2種藥物預防；對高?；颊呖捎?～3種藥物組合預防。如預防無效應加用不同作用機制的藥物治療。推薦聯(lián)合用藥，其防治PONV效果優(yōu)于單藥，且不增加副作用。3.對未預防用藥或預防用藥無效的PONV患者提供及時的止吐治療。如果患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，在排除藥物刺激或機械性因素后，可以開始止吐治療。術(shù)后惡心風險評分女性、非吸煙、有PONV史或暈動病史及術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥是成人PONV的四種主要危險因素。根據(jù)患者及麻醉因素，Apfel依此設(shè)計了成人PONV的風險度簡易評分方法：每個因素為1分，評分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的風險性分別為10%，20%，40%，60%，80%。臨床應用時將其分為以下三類風險人群：1.低風險，評分為0或1的患者；2.中風險，評分為2或3的患者；3.高風險，評分為4的患者。止吐藥的分類惡心嘔吐主要是由下列5種神經(jīng)遞質(zhì)受體介導：毒蕈堿樣膽堿能受體、組胺H1受體、多巴胺D2受體、5-羥色胺（5-HT3）受體以及神經(jīng)激肽1（NK-1）受體。針對所有這些受體的藥物都可能預防和治療PONV。1.抗膽堿藥：這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可主要用于治療運動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐！代表藥物：東莨菪堿貼劑，對預防PONV的效果與昂丹司瓊和氟哌利多相當。2.抗組胺藥：組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型。與惡心嘔吐密切相關(guān)的是H1受體，其拮抗劑主要用于暈動病。代表藥物：苯海拉明，止吐效果與地塞米松、氟哌利多以及5-HT3拮抗劑效果相似。3.多巴胺D2受體拮抗劑：（1）吩噻嗪類：治療阿片類藥物所致惡心嘔吐非常有效的藥物。在PONV的應用受限于其大劑量時的鎮(zhèn)靜作用及錐體外系作用，通常不用于兒童。代表藥物：奮乃靜、異丙嗪（同時拮抗H1受體）及丙氯拉嗪，后者為此類藥物中最常用的止吐藥。（2）丁酰苯類：是抗精神病藥物，代表藥物為氟哌利多和氟哌啶醇。在預防PONV方面，低劑量使用該類藥物與昂丹司瓊止吐效果一樣，且同樣應避免用于有QT間期延長的患者。昂丹司瓊聯(lián)合氟哌利多或聯(lián)合氟哌啶醇比單用其中任何一種藥物都更有效。此外，氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品。（3）苯甲酰胺類：代表藥物為甲氧氯普胺和多潘立酮。甲氧氯普胺以標準劑量用藥時具有輕微止吐作用。該藥還可加速胃輕癱患者的胃排空，增加下食管括約肌張力。目前主要用作預防順鉑所致遲發(fā)性嘔吐的輔助藥物，不建議用于預防PONV。多潘立酮是D2受體阻滯劑，在上消化道中具有選擇性外周阻滯作用。該藥不通過血-腦屏障，因此沒有甲氧氯普胺的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，但可增加嚴重室性心律或心源性猝死的風險，不應與延長QT間期的其他藥物同時使用。（4）5-HT3受體拮抗劑：常用于預防和治療PONV。此類藥物無鎮(zhèn)靜作用，是術(shù)后應用的一個優(yōu)勢。建你這種癥狀絕大多數(shù)可能是肌肉軟組織問題，也就是肌肉和筋膜的問題，是臨床上導致胸痛的常見病因，跟自己身體狀況有關(guān)：軟組織損傷、慢性勞損（比如長久保持一個睡姿或者坐姿）、勞累、熬夜、睡眠不好、作息不規(guī)律、情緒變化都有可能引發(fā)胸痛，所以要找自身原因，調(diào)整生活作息，改善身體狀況，癥狀可能會消失！議用于PONV的預防，特別是高?；颊叩念A防，但是不推薦使用多次治療劑量，如果無效應試用另一類藥物。a.第一代5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊及托烷司瓊，這些藥物在等效劑量下預防PONV效果相當。應避免用于有QT間期延長的患者。b.第二代5-HT3受體拮抗劑：帕洛諾司瓊。相比第一代5-HT3受體拮抗劑，其具有更強的受體親和力以及更長的半衰期（40h），更適用于后期及出院后惡心嘔吐的預防，且并不影響QT間期。（5）神經(jīng)激肽1（NK-1）受體拮抗劑：這是一類較新型的長效止吐藥，單用阿瑞匹坦與單用昂丹司瓊相比，以及阿瑞匹坦聯(lián)用地塞米松與昂丹司瓊聯(lián)用地塞米松相比，預防PONV效果相當。最新的羅拉匹坦對于預防術(shù)后72小時和120小時的嘔吐效果優(yōu)于昂丹司瓊。6.糖皮質(zhì)激素：地塞米松、5-HT3受體抑制藥和氟哌啶醇是預防PONV最有效且副作用小的藥物。一劑地塞米松不增加切口感染發(fā)生，還可減少術(shù)后疼痛和術(shù)后阿片類藥物的使用需求。需要注意的是：糖耐量受損患者中應用地塞米松后注意6-12小時內(nèi)血糖可能升高。預防PONV方案注意：氟哌利多已經(jīng)不再是一線藥物，只有其他藥物無效才可使用；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應在麻醉誘導后給予；東莨菪堿貼劑應在手術(shù)前晚上或手術(shù)開始前2～4h給予。補救性治療方案1.如果病人沒有預防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV時，應開始小劑量5-HT3受體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預防劑量的1/4，可按照如下推薦劑量給藥：昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg。也可給予地塞米松2～4mg，氟哌啶醇0.5～2mg，或異丙嗪6.25～12.5mg。2.如果已預防性用藥，則治療時應換用其它類型藥物。補救性方案應包括一種與預防用藥不同種類的止吐藥，除非之前的藥效已經(jīng)消失。3.如果在三聯(lián)療法（如5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預防后病人仍發(fā)生PONV。如果PONV在術(shù)后6h以后發(fā)生，可考慮重復給予5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復應用地塞米松。如果PONV在術(shù)后6h內(nèi)發(fā)生，則不應重復使用三聯(lián)療法藥物，應換用其他止吐藥。例如：a.苯海拉明1mg/kg靜脈注射（兒童用量減半，且不超過25mg），每6小時1次；b.異丙嗪12.5～25mg肌內(nèi)注射，每4小時1次；c.丙氯拉嗪5～10mg肌內(nèi)注射，或2.5～10mg靜脈給藥，每3～4小時1次；總結(jié)術(shù)后惡心嘔吐在全麻手術(shù)后較常見，手術(shù)時間越長，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。住院患者中20%～30%會經(jīng)歷PONV，通常發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi)，少數(shù)患者持續(xù)時間可達3～5天。PONV可以導致患者不同程度的不適，輕者影響正常進食服藥；重者可致傷口裂開、切口疝形成、食管撕裂、誤吸入性肺炎、脫水、顱內(nèi)高壓及氣胸。因此，良好的PONV預防和處理能增加患者術(shù)后滿意度、節(jié)約醫(yī)療費用及降低并發(fā)癥的發(fā)生。而且，使用上述策略積極處理PONV，大多患者在24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。各類止吐藥物的使用根據(jù)醫(yī)師及患者的偏好，其臨床防治PONV的效果判定金標準是達到24小時有效和完全無惡心嘔吐。如果先前的藥物不起效或效果減退和使用其他藥物。

在臨床上，護士與手術(shù)患兒家屬進行術(shù)前溝通時，家屬們總會提出許多疑惑，讓護士一時無從回答。新華醫(yī)院疼痛?？谱o理小組聯(lián)合麻醉?？谱o理小組邀請麻醉科副主任杜健兒教授為我們答疑解惑。 問題1 醫(yī)生，這個全身麻醉會不會對我孩子的智力有影響？ 答案 目前全麻所用的主要藥物包括鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌松藥，也就是在我們平常認為的深度睡眠的基礎(chǔ)上加了鎮(zhèn)痛、肌松和逆行遺忘的作用，它是一種暫時抑制患者意識的手段，是完全可逆的，意味著是可以恢復的，所以，全身麻醉對我們小朋友的智力不會造成影響，您大可放心。 問題2 全身麻醉以后孩子的記憶力會減退嗎？ 答案 由于靜脈麻醉藥物有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛的作用，因此會對患兒手術(shù)前后的記憶力有短時間（數(shù)小時）的影響，這可以使患兒更好地配合手術(shù)，避免患兒在康復以后仍然保留手術(shù)的恐懼記憶造成心理影響。靜脈麻醉藥在體內(nèi)包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中清除快，蘇醒迅速，在體內(nèi)無蓄積，因此對患兒完全蘇醒后的記憶是沒有任何影響的。 問題3 醫(yī)生，那像我家寶寶這種手術(shù)時間很長，而且又經(jīng)過幾次手術(shù)和麻醉的，會不會對智力的影響比較大呢？ 答案 長時間的手術(shù)對患兒的影響是多方面的，包括手術(shù)創(chuàng)傷、感染、低體溫、藥物蓄積等等，不僅僅是麻醉單方面的因素。若單純考慮麻醉因素的話，目前尚無臨床研究證明麻醉藥物對兒童智力發(fā)育會造成影響。 但是在動物研究中，我們發(fā)現(xiàn)在未發(fā)育的嬰幼期動物上，大劑量、長時間、多次使用麻醉藥物可能會產(chǎn)生影響。這就提示我們盡量避免對大腦尚未發(fā)育完全的嬰兒進行長時間、大劑量、多次全身麻醉。當然，對麻醉醫(yī)生來說，將患兒“麻過去”只是麻醉醫(yī)生工作中很小的一部分，更重要的是負責患兒整個手術(shù)期間的生命維持，保證手術(shù)過程的安全、順利、平穩(wěn)，這才是麻醉醫(yī)生工作的重中之重，也就是常說的“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。 問題4 醫(yī)生，我家孩子上過全身麻醉后不會影響學習吧 答案 目前臨床上沒有足夠的證據(jù)說明全身麻醉會影響兒童的智力發(fā)育和學習能力。我給你講個實例：前天有個經(jīng)過十幾次全麻手術(shù)的整形科血管瘤患兒爸爸很激動地對我們麻醉醫(yī)生說，他女兒這次語文考試得了全班第一。另外，我們麻醉醫(yī)生也經(jīng)常會收到多次手術(shù)的患兒考上重點高中、大學的消息。所以，你大可不必有這方面的顧慮。 全身麻醉對患兒確實有一定的影響，在短時間內(nèi)，患兒可能會出現(xiàn)不同程度的記憶障礙，但是這種現(xiàn)象只是暫時的，隨著手術(shù)后藥物的代謝都會逐步恢復，不會對患兒智力造成遠期影響。 全身麻醉的目的是消除患者對手術(shù)的恐懼，及手術(shù)引起的疼痛、應激，配合手術(shù)順利進行。隨著醫(yī)療科學的不斷進步，目前全麻手術(shù)已經(jīng)非常安全，基本不會對人體造成傷害。今后的水平仍會不斷提高，作為患者或是家屬還是應該相信醫(yī)院的醫(yī)療水平和能力。請家長們不用對麻醉顧慮太多，把一切放輕松，交給麻醉醫(yī)生就可以。

General anaesthesia [ ChineseSimplified ]全身麻醉前孩子必須空腹。遵照這些說明，幫助孩子做好手術(shù)、檢查或治療的準備。什么是全身麻醉？全身麻醉是一種混合藥物，幫助孩子沉沉睡去。這意味著孩子不會感到疼痛或記住手術(shù)。全身麻醉可以在孩子要做手術(shù)、檢查或治療時使用。這個信息會幫助你和你的孩子做好全身麻醉的準備。請仔細閱讀，并用孩子能夠理解的語句解釋給孩子聽。知道要發(fā)生什么事情會減緩孩子的緊張情緒。你也可以聯(lián)系麻醉前門診，幫助你和你的孩子做好準備。全身麻醉前給孩子吃什么全身麻醉前孩子必須空腹。如果孩子吃了少量食物或喝了一些水，在麻醉時孩子可能會嘔吐，進而損傷肺?？崭箷档秃⒆訃I吐的幾率。遵照這些說明，確保孩子空腹。否則，孩子的手術(shù)、檢查或治療可能會推遲或取消。在麻醉前的午夜，孩子必須停止吃固體食物、嚼口香糖、吃糖果、喝牛奶、橘子汁或果凍。麻醉前的三小時，孩子可以喝一些透明液體。透明液體指的是可以看透（如窗子）的液體。透明液體包括水、汽水和透明的蘋果汁。麻醉前的三個小時，孩子必須停止飲用透明液體。孩子醒后不得吃任何食物。如果孩子要服用處方藥，給孩子服藥前請咨詢醫(yī)生。孩子在以下時間做全身麻醉：________________________孩子必須在以下時間停止飲用透明液體：___________________對于嬰兒如果孩子采取母乳喂養(yǎng)，則在做全身麻醉 4 小時前停止喂奶： ___________如果孩子采取奶粉喂養(yǎng)，則在做全身麻醉 6 小時前停止喂奶： _____________一覽表：全身麻醉前的飲食和飲水時間孩子可以吃什么、喝什么麻醉前的午夜不要讓孩子吃固體食物、嚼口香糖、吃糖果、喝牛奶、橘子汁或果凍。孩子醒之前不要給孩子喂東西。孩子可以喝透明液體，包括水、汽水和透明的蘋果汁。麻醉前的 6 小時停止給寶寶喂配方奶。麻醉前的 4 小時停止給寶寶喂母乳。麻醉前的 3 小時停止給孩子喂透明液體。孩子醒之前不要給孩子喂任何喝的東西。如果孩子要服用處方藥，給孩子服藥前請咨詢醫(yī)生何時服藥以及用法。孩子全身麻醉前的身體評估孩子在做全身麻醉前，護士會向你咨詢孩子的健康狀況。 可能還要求你把孩子帶到麻醉前身體評估門診。你和你的孩子在門診與護士或麻醉師討論全身麻醉情況。要減輕手術(shù)的風險，麻醉師要了解孩子的疾病狀況。你和你的孩子也會跟門診的護士交流有關(guān)孩子手術(shù)前后在醫(yī)院所需的護理情況。請將孩子的藥物列成一份清單帶到門診。孩子在全身麻醉前可能要做身體檢查麻醉師或外科醫(yī)生可能要決定孩子在做全身麻醉前是否要做一些化驗檢查。這都取決于孩子的病史以及孩子做全身麻醉的原因。如果孩子在做手術(shù)、檢查或治療前生病了孩子在做全身麻醉前要盡量保證健康。如果孩子在做手術(shù)、檢查或治療前的一周生病了，請在醫(yī)院立即告訴醫(yī)生。如果孩子出現(xiàn)以下癥狀，請立即聯(lián)系醫(yī)生：喘息咳嗽發(fā)燒流鼻涕嘔吐全身不適如何做全身麻醉孩子的全身麻醉有兩種方式：呼吸面罩或插入靜脈的細管，稱為靜脈導管 (IV)。如果孩子非常緊張，可以在全身麻醉前給孩子服用一些藥物。這有助于讓孩子平靜下來，緩解全身麻醉帶來的緊張情緒。誰實施全身麻醉給孩子實施全身麻醉的醫(yī)生稱為麻醉師。麻醉醫(yī)師是一名幫助手術(shù)順利進行的醫(yī)生，通過注射鎮(zhèn)靜劑、止痛劑和麻醉藥讓孩子沉睡，不知道到手術(shù)過程中發(fā)生的事情，從而達到緩解手術(shù)帶來的疼痛或引發(fā)的焦慮感。麻醉師會照顧孩子，幫助孩子克服全身麻醉帶來的影響。在孩子的手術(shù)、檢查或治療的過程中，麻醉師會檢查孩子的呼吸、心跳、體溫和血壓等情況。手術(shù)后，麻醉師確保孩子感覺舒適，幫助孩子恢復。全身麻醉給孩子帶來的副作用全身麻醉后，孩子可能會出現(xiàn)一些輕微的副作用，包括：疲勞（疲倦）眩暈易怒咽喉痛咳嗽惡心（胃部感覺不適）嘔吐；如果出現(xiàn)嘔吐，孩子需要服藥減輕癥狀嚴重的副作用少見孩子在做全身麻醉過程中或麻醉后很少出現(xiàn)嚴重的不良反應。這些問題雖然少見，但也有可能出現(xiàn)，如：對藥物過敏腦損傷心搏停止，這意味著心臟停止跳動；可能會引起死亡麻醉師會在手術(shù)、檢查或治療過程中密切觀察孩子的狀況。麻醉師受過專門培訓，了解如何解決這些問題。如果孩子出現(xiàn)嚴重不良反應，則需要延長住院時間。手術(shù)、檢查或治療后孩子會轉(zhuǎn)入麻醉后護理病房 (PACU) 或恢復病房。經(jīng)過專門培訓的護士會定期檢查孩子的呼吸、心跳、體溫和血壓。孩子會在手術(shù)、檢查或治療后很快醒來。孩子醒來后你就可以陪著你的孩子了。如果孩子疼痛在孩子從全身麻醉中醒來前，孩子要服用一些止痛藥?？刂坪⒆拥奶弁春苤匾瑤椭⒆釉谑中g(shù)、檢查或治療后恢復。如果你認為孩子很痛，請告訴護士或醫(yī)生，這樣他們可以幫忙減輕疼痛。如果存在任何疑問在孩子手術(shù)、檢查或治療的時候，麻醉師會跟你談談，幫你解答疑問，消除憂慮。如果在孩子手術(shù)前一段時間你有任何疑問，請聯(lián)系麻醉科。治療小組會與你一起努力，盡量讓你和你的孩子在這次經(jīng)歷中心情放松、愉快。如果你有任何疑問或擔心，請與我們聯(lián)系。要點全身麻醉過程中和麻醉后孩子必須空腹。如果孩子吃了東西，孩子可能會嘔吐，損傷肺部。如果不遵照這些說明，孩子的手術(shù)、檢查或治療可能會推遲或取消。從孩子手術(shù)、檢查或治療前的午夜開始，孩子不得吃任何固體食物、嚼口香糖、吃糖果、喝牛奶、橘子汁或果凍。在麻醉前的 3 小時，孩子只能喝一些透明液體，如水、汽水或透明的蘋果汁。手術(shù)、檢查或治療前的三小時，停止給孩子喝任何東西。做完全身麻醉后孩子出現(xiàn)嚴重副作用的幾率很低。 麻醉師會密切觀察孩子的狀況，及時處理這些不良反應。

近期聽到有的患者談到氣管插管的危險性，如下描述：“氣管插管會造成一些副作用，對人體造成一定的傷害，甚至有一定的危險。如果動作不輕柔，可能會損傷牙齒，導致聲門以及喉部的黏膜喉頭的水腫發(fā)生。另外掉落的牙齒滑入氣道，引起窒息而危及生命。喉鏡在挑起喉咽的時候，由于迷走神經(jīng)的反射，有可能會造成患者的呼吸、心跳的驟停，特別是生命垂危。等等~~” 總得來說，氣管插管是一項常規(guī)的臨床操作，不同科室氣管插管以達到不同的目的。重癥監(jiān)護病房或者呼吸內(nèi)科很多患者需要氣管插管時，的的確確大多情況下表示患者自身的呼吸功能無法滿足身體的氧氣需求，必須氣管插管后使用呼吸機輔助通氣來達到目的。但是，但是，麻醉科卻截然不同。比如，擇期手術(shù)需要全身麻醉，必然需要氣管插管。此時，氣管插管是保證整個手術(shù)順利進行的必須操作，是“配合治病的插管”，但它不是表示患者很危險，恰恰相反，它表示患者處于很安全的環(huán)境中。有了“插管”，患者才能在完全沒有意識和自主呼吸的情況下安然度過手術(shù)期；而ICU的插管卻是“救命”的插管，二者的背景、作用和意義是完全不同的。 的確，插管的時候喉鏡使用不當會損傷口腔嘴唇、牙齒和黏膜，對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松不足的患者，或者搶救措施不充分的情況下，迷走反射會導致嚴重的后果。但是，但是，在麻醉科，這的的確確是非常普通的操作，麻醉大夫擅長的就是“插管”和“意外搶救”，對于經(jīng)驗豐富的麻醉大夫來說，損傷和不良反射都是可以合理避開的。在我們口腔醫(yī)院，我們的麻醉大夫擅長“經(jīng)鼻盲探插管”或者“軟性纖支鏡插管”，不使用喉鏡，避開了損傷，溫柔的操作使得對鼻腔黏膜的傷害降到最低。在搶救措施完備的手術(shù)室，我們使用充足的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松藥后進行插管，那些“惡性反射”幾乎不存在的！ 所以，患者們，家屬們，請不要偏聽偏信，要與麻醉大夫完全充分的交流，理解和配合是第一位的！

文|鄧丹張雪曹宇周婉格金平亮祁懷山護理團隊：李玉芳鄭增運孫云楊偉琴上一期我們針對口服鎮(zhèn)靜+局部麻醉進行了詳細的講解，錯過的朋友快點擊《兒童皮膚手術(shù)麻醉—口服鎮(zhèn)靜+局麻》回顧一下~今天，我們主要想和大家聊得就是——全麻。麻醉的應用領(lǐng)域越來越廣泛，小到孩子做個核磁共振（MRI）檢查，大到不同級別的手術(shù)，都會涉及到麻藥的使用。其中，人們最擔心的就是麻藥的副作用。比如，人們常常擔心，孕婦使用全身麻藥會影響胎兒的智商嗎？孩子用全身麻醉會影響大腦發(fā)育嗎？甚至有些媽媽也會說，在分娩時接受麻醉后導致了記憶力的明顯下降。那么對小朋友來說，麻醉究竟會不會對孩子們的生長發(fā)育造成影響？我們又是如何知道的呢？其實這是個全球都在關(guān)注的問題：已有動物實驗表明麻醉和鎮(zhèn)靜藥確實可能對發(fā)育中的大腦神經(jīng)元造成損害，并可能導致行為和認知缺陷。但兒童全麻在所難免，在美國每年有超過130萬以上的5歲以下兒童接受外科手術(shù)術(shù)[1、2]這其中中大多數(shù)需要麻醉才能耐受。在我國雖然沒有具體的數(shù)據(jù)，但由于人口基數(shù)大，所以遠遠不止這一數(shù)字，三級醫(yī)院基本都可達到每年成千上萬例，甚至有更多的全麻手術(shù)。全麻會對這些小朋友產(chǎn)生怎樣的影響，不僅是爸爸媽媽們在關(guān)注，全世界的醫(yī)生們也都非常關(guān)注。那么我們是如何知曉麻醉藥物對兒童的影響的呢？我們以幾個典型的研究來看看在人類中我們得出了怎樣的結(jié)論。關(guān)于這個議題的研究還有許多，總結(jié)截止到目前公認的觀點是[3]：1.麻醉對神經(jīng)發(fā)育的風險主要針對3歲以下，或子宮內(nèi)妊娠最后3個月的孩子；2.持續(xù)3小時以上的全麻，或者3歲以下兒童需要多次手術(shù)時，可能對兒童神經(jīng)發(fā)育造成影響，應與相關(guān)家長討論；3.即便如此，孕婦和3歲以下兒童的必要治療不應延遲，醫(yī)生應權(quán)衡手術(shù)的風險和獲益，遵循其慣常做法。劃重點：3歲以下或妊娠最后3個月、多次手術(shù)、手術(shù)時間超過3小時。需要注意的是，小兒若需要多次接受麻醉手術(shù)，大概率是有基礎(chǔ)問題的小兒。比如先天發(fā)育，手術(shù)創(chuàng)傷，失血，缺氧，低灌注，內(nèi)環(huán)境紊亂等等，這些問題本身的危害都比麻醉劑對大腦的損害大多了。簡言之，對于必須進行的手術(shù)而言，麻醉是一個可能的損害因素，但是是次要矛盾里的次要因素。要權(quán)衡已經(jīng)存在的疾病損害與可能會有的麻醉劑損害，哪個方面讓患兒收益最大。對于擇期手術(shù)的選擇時機，如果可能，可以考慮將手術(shù)推遲到3歲以后手術(shù)，這時麻醉劑對大腦的影響，按目前已知的知識和國際公認的專家共識，就幾乎可以忽略了。那么，哪些情況可以選擇“單純局麻”，哪些情況可以選擇“鎮(zhèn)靜+局麻”呢？舉幾個例子：麻醉文章相關(guān)閱讀：★《兒童皮膚手術(shù)麻醉—口服鎮(zhèn)靜+局麻》★《全麻會變傻嗎？2020版皮膚治療麻醉問題》參考文獻1.RabbittsJA，GroenewaldCB，MoriartyJP，F(xiàn)lickR.美國兒童動態(tài)麻醉的流行病學：2006和1996年。AnesthAnalg2010年；111：1011。2.TzongKY，HanS，RohA，IngC。美國兒童的兒科手術(shù)入院流行病學：來自HCUP兒童住院數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)。J神經(jīng)外科麻醉學2012;24：391。3.DeanB.Andropoulos,M.D.,M.H.C.M.,andMichaelF.Greene,?M.D.?AnesthesiaandDevelopingBrains—ImplicationsoftheFDAWarning,TheNewEnglandJournalofMedicine,2017.守護皮膚健康，皮膚外科團隊與您同行！業(yè)務簡介：1.小兒皮膚外傷和疤痕修復，胎記（皮脂腺痣、疣狀痣、先天性色素痣、毛母質(zhì)瘤、太田痣、咖啡斑、嬰幼兒血管瘤等）；2.皮膚良惡性腫瘤治療（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底細胞癌、皮膚鱗癌、黑色素瘤、乳房外Paget‘s病、隆突性皮膚纖維肉瘤）和創(chuàng)面修復，燒燙傷疤痕、瘢痕疙瘩、外科術(shù)后疤痕、瘢痕癌的治療；3.特需服務：皮膚注射美容（肉毒素除皺、玻尿酸充填、腋臭）、光電美容（祛斑、光子嫩膚、點陣激光）、皮膚微整形（埋線提升、脂肪充填）、瘢痕修復等；4.臨床研究性治療：先天性巨痣、泛發(fā)性疣狀痣、汗孔角化癥、遺傳性大皰表皮松解癥的外科治療。鄧丹醫(yī)生團隊門診時間上海兒童醫(yī)學中心（上海市浦東新區(qū)東方路1678號）周日下午皮膚外科/胎記特診-國際診療部2號樓14樓，預約電話：021-38626141，021-38626142周二上午皮膚外科-特需1號樓（老門診樓）2樓特需診區(qū)（扶梯處）周三上午疤痕特色?？?專病1號樓（老門診樓）2樓皮膚科專家特診：可于“上海兒童醫(yī)學中心國際診療部”公眾號預約特需門診、專病門診，可于“上海兒童醫(yī)學中心皮膚科”、“上海兒童醫(yī)學中心患者服務”公眾號上預約復診患者（或需要預約手術(shù)）可直接掛皮膚科普通號，找陳琢醫(yī)生或程穎醫(yī)生。皮膚科電話：021-38088100或021-38626161轉(zhuǎn)分機89100上海國際醫(yī)學中心（上海市浦東新區(qū)康新公路4358號）有醫(yī)美要求的親，周六可至上海國際醫(yī)學中心醫(yī)學美容科。（護士臺：021-60236592，預約熱線：021-60236000）

本文所述方法已經(jīng)很少采用鑒于目前我們國家兒童醫(yī)學中心皮膚科已經(jīng)開設(shè)MDT皮膚手術(shù)麻醉門診，已經(jīng)有更高級的靜吸復合麻醉和麻醉監(jiān)護提供給門診小手術(shù)的小寶寶，現(xiàn)在已經(jīng)很少用水合氯醛這種不確定性因素太多的初級鎮(zhèn)靜。各位爸爸媽媽，你們想象中的小寶寶做局麻手術(shù)是什么樣的？眼淚鼻涕橫飛？寶寶打滾放賴不肯配合？醫(yī)生護士齊上陣，真的靠“抓麻”？事實上大多數(shù)時候門診手術(shù)室還是可以很安靜的，對于5、6歲以上的寶寶，通過心理疏導，分散注意力，給予適當獎勵，注射局麻前使用表面麻醉（也就是涂抹型麻藥）等方式，絕大部分孩子是能配合我們的局麻門診小手術(shù)的。那更小的寶寶，不會說話、不能溝通，或者還太小不能控制自己的情緒怎么辦呢？這時就可以用上面提到的口服鎮(zhèn)靜+局麻的方式啦！這種方式無需占用全麻手術(shù)時的資源，因此手術(shù)效率高，經(jīng)濟又方便。什么是口服鎮(zhèn)靜藥？鎮(zhèn)靜催眠藥在輔助兒童完成醫(yī)學檢查或手術(shù)中的應用日趨廣泛，主要用于緩解兒童焦慮、減輕疼痛和控制其過度活動。[1]常用的包括水合氯醛、右美托咪定、咪達唑侖等等。在我國，應用最廣泛的主要是水合氯醛。2008年美國急診醫(yī)師學院發(fā)布的《臨床政策:急診科小兒患者鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵問題》[2]，以及2010年英國國家衛(wèi)生與保健研究所在《19歲以下鎮(zhèn)靜劑:將鎮(zhèn)靜劑用于診斷和治療程序》[3]兩部指南都說明了水合氯醛用于兒童鎮(zhèn)靜催眠的有效性。而在我國，2017年的小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識也肯定了水合氯醛的作用與安全性。[1]水合氯醛有副作用嗎？通過對全球文獻以及多國藥物不良事件監(jiān)測網(wǎng)站數(shù)據(jù)的分析，水合氯醛可能發(fā)生的副作用包括：鎮(zhèn)靜效果不佳、易怒、躁動；呼吸抑制、咳嗽、憋氣；惡心、嘔吐、腹部不適；心動過緩、血氧飽和度降低、心律失常；過敏等[4]。雖然發(fā)生率不高，但需引起重視。爸爸媽媽需要詳細提供寶寶的病史，如有基礎(chǔ)疾病需要減量或者不可行水合氯醛鎮(zhèn)靜。并且在使用水合氯醛后，應留院觀察一段時間。如何提高水合氯醛鎮(zhèn)靜的成功率？爸爸媽媽的作用很關(guān)鍵，那就是配合醫(yī)生做好小朋友的“睡眠剝奪”。比如，上午需要檢查或者手術(shù)，則前一天晚上可陪小朋友玩到較晚的時間，早上早起并且術(shù)前不再睡覺；如果下午檢查或者手術(shù)，則不可午睡。總之就是術(shù)前小朋友越困，則鎮(zhèn)靜效果越好?？诜?zhèn)靜+局麻流程1.睡眠剝奪（詳情如上述）。2.術(shù)前禁食禁飲（食物會影響水合氯醛的吸收，并且如果發(fā)生嘔吐的副反應可能誤吸，如為灌腸則不用禁食禁飲。但是需要進行必要的腸道準備（比如流質(zhì)），避免粑粑過多。PS：純清飲料胃里15min即可排空）。3.由家長陪同行局部麻醉（口服鎮(zhèn)靜不是全麻，鎮(zhèn)痛完全靠局麻，打好局麻再睡覺最保險）。4.口服水合氯醛或者灌腸。5.哄睡（過程大約需要15-30min）。6.手術(shù)。7.大部分小朋友會在3h左右醒過來，絕大部分無不適的感覺。爸爸媽媽可能會說不用全麻可太好了，我們就選這種！且慢，以下情況是不建議選擇口服鎮(zhèn)靜+局麻的：1.頭面部的手術(shù)不可以使用。手術(shù)鋪設(shè)的無菌單遮蓋五官會影響對生命體征的觀察，也可能造成呼吸道不暢，不安全；并且，如果寶寶在術(shù)中醒來掙扎，不僅不安全還會嚴重影響創(chuàng)面修復質(zhì)量，造成明顯疤痕。2.非頭面部、但時間較長的手術(shù)不可以使用。口服鎮(zhèn)靜+局麻的方式主要應用于30min以內(nèi)的手術(shù)，以防患兒術(shù)中醒來影響手術(shù)效果，產(chǎn)生心理陰影。并且，雖然水合氯醛在我國目前應用的非常廣泛，但國際上還是存在不同的聲音：1.有小型試驗和觀察性研究表明，水合氯醛因為它起效慢、作用時間長，以及不良反應發(fā)生率高[5-9]，并且現(xiàn)在有其他更好的藥物，因此UpToDate(臨床顧問)不再推薦使用水合氯醛（但在我國由于需要鎮(zhèn)靜的場景較多，麻醉醫(yī)師相對缺乏，而替代藥物多需要麻醉醫(yī)師監(jiān)測以及相應的監(jiān)護設(shè)備，因此難以推廣）。2.如今包括美國在內(nèi)的許多國家都已經(jīng)不再使用水合氯醛。因為水合氯醛有潛在的增加腫瘤罹患風險性，但尚不確定給予單次劑量的增加腫瘤罹患風險性[10-11]。以上想對爸爸媽媽說的是，對待任何醫(yī)學問題我們都需要全面的看待，萬事都具有兩面性，要權(quán)衡利弊，而不是一味的追求局麻或者全麻。麻醉老師溫馨提醒：若能在有麻醉監(jiān)護的條件下實施，將更加安全。實施者可以盡可能得多一些人文關(guān)懷。最后希望每一個需要面對手術(shù)或者有創(chuàng)檢查的寶寶都能順利過關(guān)，早日康復！感謝新華/兒中心麻醉老師+SIMC麻醉劉老師糾正，若內(nèi)容有誤，敬請留言勘誤。參考文獻【1】上官王寧，尹寧，左云霞，等.小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識[EB/OL].[2020-02-29].http://www.csahq.cn/guide/detail_394.html.【2】MACESE，BROWNLA，F(xiàn)RANCISL，etal.Clinicalpoli-cy:criticalissuesinthesedationofpediatricpatientsintheemergencydepartment[J].JEmergNurs，2008，34(3):e33-e107.【3】NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Sedationinunder19s:usingsedationfordiagnosticandtherapeuticprocedures[EB/OL].[2019-11-13].https://www.nice.org.uk/guidance/cg112.【4】陳哲，林茂，曾力楠，黃亮，俞丹，張伶俐.水合氯醛口服溶液用于兒童鎮(zhèn)靜催眠安全性的系統(tǒng)評價.中國藥房，循證醫(yī)學2020，31（9）.【5】DiLiddoL,D'AngeloA,NguyenB,etal.Etomidateversusmidazolamforproceduralsedationinpediatricoutpatients:arandomizedcontrolledtrial.AnnEmergMed2006;48:433.【6】MandtMJ,RobackMG,BajajL,etal.Etomidateforshortpediatricproceduresintheemergencydepartment.PediatrEmergCare2012;28:898.【7】MalloryMDBaxterAL,YanoskyDJ,etal.Emergencyphysician-administeredpropofolsedation:areporton25,433sedationsfromthepediatricsedationresearchconsortium.AnnEmergMed2011;57:462.【8】GreenSM,RobackMG,KraussB,etal.Predictorsofairwayandrespiratoryadverseeventswithketaminesedationintheemergencydepartment:anindividual-patientdatameta-analysisof8,282children.AnnEmergMed2009;54:158.【9】LangstonWT,WathenJE,RobackMG,BajajL.Effectofondansetronontheincidenceofvomitingassociatedwithketaminesedationinchildren:adouble-blind,randomized,placebo-controlledtrial.AnnEmergMed2008;52:30.【10】SahyounC,KraussB.Clinicalimplicationsofpharmacokineticsandpharmacodynamicsofproceduralsedationagentsinchildren.CurrOpinPediatr2012;24:225.【11】AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonDrugsandCommitteeonEnvironmentalHealth:Useofchloralhydrateforsedationinchildren.Pediatrics1993;92:471.相關(guān)鏈接：鄧丹醫(yī)生團隊的號怎么掛？怎么掛號/預約上海兒童醫(yī)學中心皮膚科的手術(shù)？守護皮膚健康，皮膚外科團隊與您同行！業(yè)務簡介：1.小兒皮膚外傷和疤痕修復，胎記（皮脂腺痣、疣狀痣、先天性色素痣、毛母質(zhì)瘤、太田痣、咖啡斑、嬰幼兒血管瘤等）；2.皮膚良惡性腫瘤治療（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底細胞癌、皮膚鱗癌、黑色素瘤、乳房外Paget‘s病、隆突性皮膚纖維肉瘤）和創(chuàng)面修復，燒燙傷疤痕、瘢痕疙瘩、外科術(shù)后疤痕、瘢痕癌的治療；3.特需服務：皮膚注射美容（肉毒素除皺、玻尿酸充填、腋臭）、光電美容（祛斑、光子嫩膚、點陣激光）、皮膚微整形（埋線提升、脂肪充填）、瘢痕修復等；4.臨床研究性治療：先天性巨痣、泛發(fā)性疣狀痣、汗孔角化癥、遺傳性大皰表皮松解癥的外科治療。鄧丹醫(yī)生團隊門診時間上海兒童醫(yī)學中心（上海市浦東新區(qū)東方路1678號）周日下午皮膚外科/胎記特診-國際診療部2號樓14樓，預約電話：021-38626141，021-38626142周二上午皮膚外科-特需1號樓（老門診樓）2樓特需診區(qū)（扶梯處）周三上午疤痕專病-門診1號樓（老門診樓）2樓皮膚科診區(qū)各位患者親注意啦：因周三上午疤痕專病門診被嚴重占用，影響了有需要的患者掛號。現(xiàn)在特提出建議和提醒：周三上午疤痕專病門診，只看疤痕和術(shù)后傷口患者。胎記就診，請預約周一或周二上午的皮膚外科特診或特需門診。如確實家庭貧困，可憑貧困證明掛或其他相關(guān)證明，掛普通號找鄧醫(yī)生就診。請千萬注意！以免白跑或被安排退號換普通號看我們團隊的醫(yī)生哦。另外，常規(guī)的小痣、胎記等，我們團隊醫(yī)生也擁有非常豐富的經(jīng)驗，請放心；并且掛科里任何一位醫(yī)生的號，都可以約鄧醫(yī)生團隊的手術(shù)，也請放心！專家特診：可于“上海兒童醫(yī)學中心國際診療部”公眾號預約特需門診、專病門診，可于“上海兒童醫(yī)學中心皮膚科”、“上海兒童醫(yī)學中心患者服務”公眾號上預約復診患者（或需要預約手術(shù)）可直接掛皮膚科普通號，找陳琢醫(yī)生或程穎醫(yī)生。皮膚科電話：021-38088100或021-38626161轉(zhuǎn)分機89100上海國際醫(yī)學中心（上海市浦東新區(qū)康新公路4358號）有醫(yī)美要求的親，周六可至上海國際醫(yī)學中心醫(yī)學美容科。（護士臺：021-60236592，預約熱線：021-60236000）