迷走神經電刺激術(VNS)是治療癲癇的一種新的手術方法,它不需要定位癲癇灶和切除腦組織,而是將一組刺激電極埋置于左側頸部迷走神經處,電池埋置于左胸壁下方,通過電刺激的方法治療癲癇,適用于不能定位或癲癇灶分布廣泛,不適合切除性手術的難治性癲癇患者，目前適應癥有擴大趨勢，如可用于兒童,治療Lennox-Gastant綜合征或原發(fā)性全身性癲癇。手術后需多次調整刺激參數,包括輸出電流、頻率、脈寬以及開關時間等以便達到最佳的控制效果。

【神經調控技術的概念】世界神經調控學會將神經調控定義為：在神經科學層面，利用植入性和非植入性技術，依靠電或化學手段來改善人類生命質量的科學、醫(yī)學以及生物工程技術。神經調控是一門新興學科，相對于原先的毀損和切除而言，它重點強調的是調控，也就是該過程是可逆的，治療參數是可被體外調整的。它是借助植入設備（電極和泵），通往電刺激和藥物來發(fā)揮作用的。上海市同濟醫(yī)院神經外科王麒神經調控分為植入式神經調控和非植入式神經調控。植入式神經調控技術包括電刺激、磁刺激、光刺激、聲音刺激、藥物泵等方法。以電刺激為例，即通過植入性電刺激裝置，利用低水平慢性刺激對神經系統(tǒng)，包括腦、脊髓及外周神經產生作用，從而達到治療目的；非植入式神經調控技術包括耳迷走神經刺激、經顱磁刺激、超聲刺激、光刺激等方法。目前臨床上廣泛應用的主要是植入式神經調控技術。2013年，GSK、MIT在Nature發(fā)文，首提“電子藥物”（Electro- ceuticals）概念，這個概念對我們來說，其實并不陌生，只是換了一種形式體現出來，我們熟知的心臟起搏器也是其中一種。廣義上包括所有生物電子醫(yī)學范疇，如臨床上已經使用的人工耳蝸、人工視網膜、脊髓刺激器、心臟起搏器和植入式除顫器等。狹義上來理解，我們現在所介紹的植入式神經調控技術相關的設備都屬于我們“電子藥”的范疇。圖1：2013年《Nature》發(fā)文首提“電子藥物”（Electro-ceuticals）概念【現代神經調控技術及其適應癥】現代神經調控技術主要包括以下幾類，也是目前臨床上應用最廣泛的技術。1、 腦深部電刺激術（DBS），俗稱“腦起搏器”，主要是對大腦深部特定核團植入刺激電極，通過對該核團進行不同的慢性微電流刺激來達到治療運動障礙類疾病（主要包括帕金森病、肌張力障礙和特發(fā)性震顫等）和精神類疾病（主要包括強迫癥、抑郁癥、藥物成癮等）。目前國內已累計超過20000人受益于該療法。2、 迷走神經刺激術（VNS），是指手術將螺旋刺激電極纏繞于左頸部的迷走神經主干，通過埋入皮下的刺激器長期發(fā)送間斷的電脈沖刺激迷走神經達到治療的目的，臨床主要的適應癥包括藥物難治性癲癇、藥物難治性抑郁等。3、 骶神經刺激術（SNM），俗稱“膀胱起搏器”，是指將低頻電脈沖施加于特定骶神經，調節(jié)異常的骶神經反射弧，進而影響并調節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底肌等骶神經支配靶器官的功能，從而達到治療效果。4、 脊髓電刺激術（SCS），是指通過在脊髓的硬膜外間隙插入電極，施加電刺激，阻斷疼痛信號的傳導，該療法不破壞人體組織結構，隨患者病情的變化可在體外不斷調節(jié)治療參數，使疼痛能獲得長期有效的控制，目前全球每年有超過5萬例患者從這一療法中獲益。除了以上技術外還包括腦皮層電刺激術（CCS）、周圍神經電刺激術（PNS）以及微量泵植入術（DDS）等?，F在神經調控技術已經廣泛應用到臨床上多種功能性疾病，由于我國引入該技術較晚、患者對療法的接受度較低、設備昂貴等因素制約，雖然近些年得到了快速發(fā)展，但是目前國內神經調控技術的應用和國外仍然有著顯著的差距。圖2：現在神經調控技術方面中國和美國的差距巨大【神經調控技術的發(fā)展前景】在我國，功能神經外科疾病發(fā)病率較高，尤以帕金森病、癲癇、精神疾病、疼痛、藥物成癮為著。其中帕金森病患者全國保守估計在250萬左右，目前收益于神經調控療法的1%不到。900萬癲癇患者里面近30%為藥物難治性癲癇，這部分患者都沒有得到很好的治療。我國疼痛患者更是在1億以上，伴有不同程度疼痛的癌癥患者就有250萬左右，這些患者都在受到疾病的折磨，他們的預后關系到千家萬戶的幸福。怎么通過神經調控的療法減輕這些患者的痛苦，我想不僅僅是臨床專家，也是相關科技工作者一生致力于的事業(yè)。我國從上世紀90年代引入神經調控技術，經過20多年的發(fā)展，我國也成為最早將神經調控產品實現國產化的國家。隨著近年來人類對神經科學的認識深入，加上與之相伴的工程技術的飛速發(fā)展，作為交叉結晶的神經調控技術也日新月異。國產化的神經調控裝置經過多年積累，已經在有些技術上走到了世界前列。我們相信神經調控技術在治療眾多功能神經外科疾病中突顯的創(chuàng)傷小、效果穩(wěn)定、可調、可逆等優(yōu)點，會被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，它的出現極大的完善和推動了近代功能神經外科的成熟和發(fā)展，也勢必會造福廣大的患者。圖3：植入式神經調控技術的臨床應用和適應癥將會越來越廣【參考文獻】[1] 欒國明.神經調控在神經外科的應用.中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師分會全國代表大會,2009.[2] 汪業(yè)漢,凌至培.神經調控技術在中國神經外科中的應用[J].軍醫(yī)進修學院學報,2012, 33(8): 806- 808.[3] 袁媛,姜長青,李路明等.神經調控技術的發(fā)展與展望.生命科學儀器,2018,第16卷.【同濟大學附屬同濟醫(yī)院運動障礙病診療中心簡介】同濟大學附屬同濟醫(yī)院運動障礙疾病診療中心是我院最早開展多學科合作的中心之一，由神經內科靳令經副院長、神經外科駱純教授領銜，其中神經內科靳令經主任、管強主任團隊等負責運動障礙疾病患者的藥物治療、術前評估、術后程控等；神經外科駱純主任團隊負責患者的腦深部電刺激術治療；聯合康復心理科，共同為每一位運動障礙疾病患者制定最優(yōu)治療和康復方案。中心已建成滬西北區(qū)域最大的帕金森病、肌張力障礙等運動障礙疾病的規(guī)范化診療中心，目前已經建立了國際同步的帕金森病的治療方法，包括常規(guī)的藥物治療、康復治療、腦起搏器手術（DBS）治療、高選擇性肉毒毒素注射治療等技術，并在國內率先開展了帕金森病的經顱磁刺激（TMS）治療、干細胞移植治療等研究項目，為病人提供全方位的管理方案。中心從 2019 年開始為腦深部電刺激術后患者提供免費遠程程控服務，為廣大病友節(jié)約醫(yī)療費用的同時，大大的方便了外地就診患者。

迷走神經刺激術（VNS），是美國FDA最早批準的癲癇神經調控手術。VNS裝置于1988年在美國應用于臨床； 迄今為止，全世界已有超過75個國家，逾13萬例次患者接受VNS治療。此類手術目前國內逐漸在推廣，我院是省內最早開展此類手術和完成數量最多的醫(yī)療單位。 迷走神經刺激術屬于微創(chuàng)手術，且術后可以調節(jié)電流刺激參數來控制癲癇發(fā)作。迷走神經刺激術(vagus nerve stimulation，VNS)是通過刺激一側頸部迷走神經而治療難治性癲癇的一種手段。 整個迷走神經刺激系統(tǒng)包括單針導線(含2個刺激電極和1個固定電極)、脈沖發(fā)生器、體外參數程控儀和磁鐵。手術無需開顱，僅在頸部和胸部各作一小切口。VNS與抗癲癇藥方案和癲癇手術相結合使用時，超過60%的難治型癲癇患者的抽搐發(fā)作減輕50%以上。 對于小兒癲癇患者，VNS具有更多的優(yōu)勢，除了控制癲癇發(fā)作之外，還能改善兒童的認知能力，并且還能改善患者的抑郁情緒。目前對應用VNS的適應證尚無統(tǒng)一標準，多數文獻支持以下適應證：(1)按照國際標準聯合用藥治療1～2年仍不能控制的耐藥性癲癇； (2)外科治療失敗者； (3)不適合手術切除顱內病灶的難治性癲癇。迷走神經刺激術是一種姑息性手術，根治率并不是很高，只有10%左右。但迷走神經刺激術的有效率卻很高，能夠達到80%。我們常把迷走神經刺激器比喻為一種“電子藥物”，這種“電子藥物”使用的對象通常都是服用多種藥物無效，且做不了根治性手術的超難治性癲癇的患者，在這種情況下很多患者是沒有更多的治療方法的。而“電子藥物”卻能夠幫助到這一部分患者，使患者獲得較好的療效，也不失為一種較好的治療方法。

VNS術后注意事項 1注意傷口護理，每天拿碘伏消毒傷口2次，直到傷口長好，建議一月后洗澡。 2術后按時吃藥，如果需要藥物調整一定要在醫(yī)生的指導下進行調整。 3孩子在家癲癇發(fā)作如果超過4分鐘，一定要去醫(yī)院的急診處理。 4術后參數一般3周-1個月左右調整一次，一般參數要調節(jié)到電流1.5-1.8mA左右。注：調完參數后如果孩子病情好轉可觀察3個月左右根據孩子的病情來決定調試時間，如果發(fā)作頻繁可縮短調整時間及時跟工程師聯系。 5磁鐵的使用，在有癲癇發(fā)作的預兆時或者發(fā)作時，可以使用磁鐵劃過胸口刺激器的位置來啟動快速刺激（一般建議磁鐵放在刺激器位置3秒鐘迅速拿開），它的作用是能抑制有些發(fā)作或者減輕發(fā)作，注意的是兩次使用磁鐵間隔不能小于1分鐘。 6復診時間：一般手術后半年左右回來找醫(yī)生復診。 7參數調整的方式有兩種：一種遠程程控（可租賃遠程控制器在家進行參數調節(jié)），一種回兒童醫(yī)院進行參數調節(jié)。 8做核磁檢查時需要把機器關機在進行檢查，可做1.5T核磁。常規(guī)CT,胸片，腦電圖等對機器沒有任何影響。 9坐飛機火車等安檢時不要讓安檢人員拿刷子刷到孩子的機器，請隨時攜帶患者識別卡。 提示：VNS術后患者起效的時間是根據孩子的病情及參數的大小以及時間來決定的，一般認為大部分的孩子在合理參數的刺激下半年左右會有明顯的效果及改善，還有一部分患者需要1年甚至兩年的連續(xù)刺激才會有效果。一般認為隨著刺激時間的延長效果會越來好，請家長按照醫(yī)生的要求調整參數，定期復查。有問題及時聯系。

患者提問：張醫(yī)生，我家娃兒今年6歲了，1歲起他開始出現抽搐、失神，看了兒童醫(yī)院，醫(yī)生開了藥，吃了藥中間有1年多沒有發(fā)病。但是前年開始病情又復發(fā)了，很嚴重，每天發(fā)。娃娃發(fā)育有點慢，說話和活動都不得行。一發(fā)病就容易摔倒，腦殼和手上腳上都摔得青紫。現在同時吃卡馬西平、丙戊酸鈉、妥泰和開浦蘭四種藥，還是在發(fā)。到癲癇外科看過，醫(yī)生說有廣泛的大腦異常，沒辦法手術切除病灶，但是可以做一種叫“迷走神經電刺激術”的手術。對我們這種工薪家庭，這種手術費比較貴，娃娃又小，我們全家開了幾次家庭會議，還是莫法決定做不做。請問張醫(yī)生，這種究竟是一種什么手術？能治好我家娃娃嗎？ 張恒醫(yī)生：這位家長你好，我能理解一個有重癥癲癇患兒家庭的苦惱。我會盡量用簡單的語言解釋清楚你關心的迷走神經電刺激手術（也常被簡稱為VNS）。 我們每個人都有左右兩根迷走神經，它起源于腦干，然后從頸部下行，分布在咽喉、心臟、胃腸等全身器官，它最主要的功能是調節(jié)心肺胃腸等內臟的運動和分泌功能。除了這些下行的神經纖維外，還有一組迷走神經纖維由頸部上行，進入腦干，最終聯通腦底部神經元和腦深部的神經核團。 1967年，羅馬尼亞神經科學家I. Stoica首先報道了在刺激頸部迷走神經時，可以觀察到大腦皮層癲癇波發(fā)放的減少。美國醫(yī)學界加大了對該領域的研究，1988年時由德州一家公司生產出了第一代植入式的迷走神經電刺激裝置，并開始人體臨床試驗。截止1997年，大約1000例癲癇患者參與了這項試驗，獲得了肯定的療效。據此，歷來嚴苛的美國聯邦食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）在1997年7月正式批準了VNS上市，用于頑固性癲癇患者的治療。截止2015年的統(tǒng)計數據，全球有10萬癲癇患者采用了這種新型的治療手段。 VNS是一種微創(chuàng)的手術，與傳統(tǒng)的開顱癲癇病灶切除術不同。整個治療的第一步是植入一套電子設備到皮膚下面：醫(yī)生將一個螺旋形的電極纏繞在左側頸部迷走神經的表面，然后將一個電刺激脈沖發(fā)生器植入到胸前的皮膚下面，最后把上述二者用柔軟的導線連接起來。待一周后手術切口愈合了，就會開始更重要的第二部：設定刺激參數，開機進行電刺激。醫(yī)生會隔著患者的衣服，使用一個磁性遙控裝置，設定患者體內刺激器的輸出電流強度和頻率，以獲得最滿意的癲癇控制效果。 迷走神經電刺激療法對癲癇的控制效果究竟怎么樣呢？臨床一線的人員需要確鑿可信的研究數據，用于評估這項療法。于是，在MEDLINE數據庫里，我們檢索了8871篇相關的學術文獻。經過篩選，我們從892項臨床研究中選擇了74項質量較高的研究，這里面包含了3321例癲癇患者的治療后反應。結果發(fā)現，治療后有5%的病例徹底停止了發(fā)作，8%的病例發(fā)作減少了90%以上（共13%）；發(fā)作減少程度在50%和90%之間的患者占38%；發(fā)作減少10~50%的患者占24%；對療法完全不起效的患者僅占25%。 VNS適用于哪一類型的癲癇患者呢？我們知道，癲癇最基礎的治療方式還是藥物治療。但對于35%的癲癇患者來說，無論是使用3種還是6-7種更多的抗癲癇藥物，都無法控制發(fā)作，這類患者我們稱之為“藥物難治性癲癇”，或“頑固性癲癇”。對這類患者，專科醫(yī)生會進行癲癇外科手術的評估，如果能在腦內發(fā)現一個局限的病灶（比如腫瘤、硬化、畸形等），就可能通過切除性手術的方法治療癲癇。但遺憾的是，并不是所有的藥物難治性癲癇都能在腦內發(fā)現明確的病灶，或者發(fā)現的病灶范圍非常廣泛（可能累及雙側大腦半球），再或者病灶位于核心的腦功能區(qū)（不能切除）；過去在VNS療法發(fā)明之前，這類藥物與手術雙重“難治”的癲癇是真的讓醫(yī)生也束手無策?，F在有了VNS療法，由于不需要開顱切除，即使無法通過影像學發(fā)現明確的致癇病變，也可以通過VNS的方法來治療，這給患者和醫(yī)生都帶來了新的希望。 分類的研究顯示VNS療法對兒童的治療同樣有效，而由于不開顱，只在頸部和胸部的皮膚下手術，手術的創(chuàng)傷和風險都比較小。迷走神經電刺激可能在短時間內讓病人感到聲嘶、咳嗽、喉部感覺異常、疼痛、呼吸困難等不良反應，但隨著對電刺激的耐受，這些癥狀都會逐漸適應或消失。 以上介紹了VNS療法的眾多優(yōu)點，其實VNS也有一個最大的缺點，同時也是制約它在中國發(fā)展的最大阻力，就是它的設備成本。目前在中國一套VNS設備價值16萬元，包含住院手術費在內總共需要18萬元才能完成這項治療，對一般的工薪家庭來說確實是筆不小的開支。其實不只是在中國，在美國這一筆開支也不是小數目。因此，美國的衛(wèi)生經濟學家對此進行了測算。結果發(fā)現，把設備植入的費用平攤到每個月的治療費用中去之后，由于病人的發(fā)作減少了，重返醫(yī)院的次數減少了，去急診室的次數也減少了，交通食宿費也減少了，病人和家人的工作時間增多了，整個家庭的經濟支出較術前反而減少了。這么一算，美國醫(yī)保也覺得劃算，就把VNS療法納入到醫(yī)保報銷的項目內。中國的人均收入低于美國，在中國，這筆賬還不能照搬美國的算。我們的的建議是，根據每個家庭的實際情況，在力所能及的范圍內治療病人。不要因為一個人的治療，讓全家背上沉重的債務負擔。 上面只是籠統(tǒng)介紹了VNS這種治療方法，針對不同的病情，還需要您和您的主治醫(yī)生進行詳細的討論，最終做出一個最適合您的選擇。本文系張恒醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。