DIEP（腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣）游離移植乳房再造術(shù)后11個(gè)月。這位女士是2001年做了右側(cè)乳腺切除術(shù)，從2017年5月開(kāi)始右側(cè)胸壁潰爛、有四年時(shí)間，去年為她采取的方案是運(yùn)用腹壁的皮膚軟組織（腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣DIEP）做顯微外科吻合血管游離移植到右胸部，修補(bǔ)潰爛創(chuàng)面，同時(shí)重建再造乳房形態(tài)。對(duì)于腹部有比較多的皮膚脂肪堆積、供區(qū)能夠直接縫合起來(lái)的患者，首選腹部軟組織皮瓣（DIEP）移植修復(fù)重建乳房缺失。

最近門診接到一位因確診乳腺癌在外院進(jìn)行乳房切除術(shù)的年輕姑娘，并且未婚她對(duì)生活感到絕望；她最擔(dān)心的是乳房缺失問(wèn)題；她對(duì)后半輩子的生活失去了信心。在充分評(píng)估了她的病情后，毅然選擇了乳房皮下腺體切除聯(lián)合假體重建術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)很順利，傷口愈合良好；再造的乳房外形對(duì)稱性良好，她對(duì)生活重新燃起自信和希望。今天讓我來(lái)跟大家聊聊，乳房再造的那些事兒。。。1、乳房缺失對(duì)患者生活質(zhì)量的影響有多大？來(lái)自一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查顯示，70%以上的乳腺癌患者選擇乳房全切除，93.3%患者在乳房切除后自卑感增強(qiáng)。當(dāng)一個(gè)患者確診為乳腺癌時(shí)候，為了生存，她首先想到是如何才能生存，但對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，乳房缺失對(duì)其心理帶來(lái)嚴(yán)重打擊。乳房全切除術(shù)后的茫然、失落及焦慮等情緒可能成為她一輩子的心理負(fù)擔(dān)。現(xiàn)實(shí)生活中，因乳房缺失導(dǎo)致婚姻關(guān)系破裂，夫妻關(guān)系不和及抑郁癥的情況等常發(fā)生。來(lái)自一位患者訪談?dòng)涗浫缦拢簞⑴恳虼_診乳腺癌曾經(jīng)擬行乳房全切除術(shù)，在進(jìn)入手術(shù)室前她改變了主意，要求行乳房再造術(shù)，手術(shù)順利完成了。術(shù)后她說(shuō)道，如果我當(dāng)初選擇乳房全切除，我不知道該如何面對(duì)手術(shù)后乳房缺失，還能不能回歸正常工作？因?yàn)槲矣X(jué)得人要活著，就要活得漂亮，我不允許自己作為一個(gè)不完整的人活著。手術(shù)后患者整個(gè)內(nèi)心也發(fā)生了戲劇性變化，她幾乎都把自己患癌的事情給忘了，出院后雙側(cè)乳房更挺拔了，自信心更強(qiáng)了。事實(shí)上，對(duì)于乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，乳房的再造也是她們內(nèi)心世界的重塑。2、乳房再造的現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥機(jī)構(gòu)(IARC)調(diào)查報(bào)告（見(jiàn)圖1），2020年全球乳腺癌新增人數(shù)達(dá)226萬(wàn)，超過(guò)肺癌成為全球發(fā)病率第一惡性腫瘤。中國(guó)2020年女性乳腺癌新發(fā)病例42萬(wàn)，為中國(guó)女性新發(fā)癌癥病例數(shù)之首。數(shù)據(jù)顯示，70%以上乳腺癌患者選擇乳房全切除，僅有11.69%進(jìn)行乳房再造，93.3%的患者因失去乳房而自卑，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國(guó)乳房重建率不足的主要原因，一方面因?yàn)獒t(yī)生對(duì)乳房再造理念和技術(shù)掌握不夠，其次患者對(duì)乳房再造認(rèn)知欠缺導(dǎo)致。3、何為乳房再造？乳房再造又稱“乳房重建”，指的是通過(guò)人工硅膠假體或者自體組織（腹直肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣或臀大肌肌皮瓣）移植方法進(jìn)行乳房重建或?qū)θ榉啃螒B(tài)進(jìn)行重塑的過(guò)程，從而達(dá)到雙側(cè)乳房對(duì)稱目的。乳房重建不僅能夠幫助患者恢復(fù)乳房形態(tài)完整性，還能改善患者心理狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及人工材料的不斷進(jìn)步，對(duì)于不適合行保乳術(shù)的早期乳腺癌患者可以行即刻或延期乳房再造，這樣在患者根治腫瘤的同時(shí)可以獲得一個(gè)對(duì)稱的乳房，也不影響患者后續(xù)綜合治療。目前國(guó)外及國(guó)內(nèi)指南及專家共識(shí)，均將乳房再造作為乳腺癌綜合治療的一個(gè)重要組成部分。4、乳房再造方法有哪些？（1）、假體乳房再造：人工硅膠假體是最為常用的乳房再造的人工材料。硅凝膠假體可植入胸大肌前或胸大肌之后。近年，隨著鈦網(wǎng)補(bǔ)片的出現(xiàn)，胸肌前假體重建逐步應(yīng)用更廣泛（見(jiàn)圖2）。（2）自體組織乳房再造自體組織乳房再造包括背闊肌肌皮瓣（LDF）、帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）及游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）等，即利用背部或腹部多余脂肪組織填充乳房缺損。由于背闊肌容量相對(duì)較小，一般需要聯(lián)合假體或脂肪注射達(dá)到相應(yīng)效果，而腹直肌皮瓣含有更多脂肪組織能夠再造更大乳房且腹壁達(dá)到減脂塑形目的。因此，患者更多的選擇腹直肌皮瓣進(jìn)行乳房再造（見(jiàn)圖3和圖4）。5、假體與自體組織乳房再造優(yōu)缺點(diǎn)（1）假體乳房再造優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小，對(duì)身體影響小，大部分病人都能夠承受。缺點(diǎn)：假體形狀固定，呈圓形或水滴形，無(wú)法補(bǔ)全腋窩組織缺損，主要適合乳房皮下腺體切除術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢患者。（2）自體組織乳房再造優(yōu)點(diǎn)：再造乳房手感更接近與自體乳腺組織，與健側(cè)乳房更對(duì)稱，患者心理上較能較快適應(yīng)，遠(yuǎn)期效果好，皮瓣供區(qū)也能達(dá)到塑形效果。缺點(diǎn)：手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，背闊肌皮瓣需要聯(lián)合假體或脂肪注射才能達(dá)到理想乳房容量，DIEP皮瓣乳房再造需要應(yīng)用顯微外科技術(shù)。（3）自體組織皮瓣+假體再造優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于身材瘦小患者，在單純背闊肌容量不夠情況下，聯(lián)合假體進(jìn)行乳房再造可以達(dá)到一個(gè)理想外形。缺點(diǎn)：背闊肌皮瓣失功能化后造成翼狀肩畸形可能，故LDF通常用于腹部皮瓣乳房再造術(shù)出二次修復(fù)。6、乳房再造對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響嗎？大量研究表明，乳房再造手術(shù)不會(huì)影響腫瘤安全性，即乳房再造既不會(huì)影響腫瘤的正常演變過(guò)程，也不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，腫瘤復(fù)發(fā)及注意主要與乳腺癌臨床分期及術(shù)后是否綜合治療相關(guān)，而與是否進(jìn)行了乳房再造及再造時(shí)機(jī)及方式無(wú)關(guān)系。因此，乳房重建不影響術(shù)后輔助治療，不影響疾病轉(zhuǎn)歸，不影響復(fù)查隨訪。7、乳房再造會(huì)對(duì)術(shù)后治療及復(fù)查會(huì)產(chǎn)生影響嗎？乳腺癌術(shù)后，大部分患者需要接受輔助化療及放療，內(nèi)分泌及靶向治療。既往數(shù)據(jù)表明，乳腺癌術(shù)后6月內(nèi)開(kāi)始放療和2月內(nèi)開(kāi)始化療對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯影響。乳腺癌術(shù)后復(fù)查也不會(huì)因?yàn)槿榉吭僭於z測(cè)敏感性及特異性，乳腺M(fèi)RI被認(rèn)為是乳房再造復(fù)查的首選，有經(jīng)驗(yàn)影像醫(yī)師能夠分辨出復(fù)發(fā)病灶并及提出有效的治療建議。8、乳房再造手術(shù)并發(fā)癥多嗎？（1）、首先大家需要知道任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，乳房再造手術(shù)也不例外，但經(jīng)過(guò)大量臨床數(shù)據(jù)表明乳房再造手術(shù)并無(wú)嚴(yán)重或明顯的副作用。（2）、采用人工假體進(jìn)行乳房再造，避免銳氣刺傷，定期進(jìn)行影像學(xué)檢查（彩超及MRI），一般不行鉬靶檢查，評(píng)估假體有無(wú)移位畸形，有無(wú)破損及滲漏。（3）、自體組織乳房再造，定期進(jìn)行復(fù)查排除局部復(fù)發(fā)，必要時(shí)可以行穿刺活檢確診。術(shù)后3-6月也可進(jìn)行乳頭乳暈重建或疤痕修復(fù)，或者進(jìn)行脂肪注射填充局部缺損，達(dá)到雙側(cè)乳房更加對(duì)稱目的。

DIEP乳房再造+淋巴結(jié)移植治療淋巴水腫【基本信息】女，48歲【疾病類型】乳房缺失?右側(cè)?乳腺癌改良根治術(shù)后；上肢淋巴水腫?右側(cè)；乳房下垂左側(cè)【就診時(shí)間】2021年12月【治療醫(yī)院】中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院（三甲）【治療方案】腹壁下動(dòng)脈穿支（DIEP）皮瓣乳房再造+腹股溝淋巴結(jié)移植【治療周期】1?周【治療效果】重建了缺失的乳房，恢復(fù)了女性身心的完整，有效改善了上肢淋巴水腫?！痉窒砝碛伞炕颊呓邮苓^(guò)乳腺癌改良根治術(shù)和放療，乳房完全缺失，胸部瘢痕明顯，合并典型的腋窩凹陷畸形及上肢淋巴水腫，且健側(cè)乳房很大。非常典型且具有挑戰(zhàn)性的病例。?一、初識(shí)患者????一次乳房再造公益講座讓我結(jié)識(shí)了劉女士，“6年了，雖然乳腺癌沒(méi)有復(fù)發(fā)，我也還活著，但是我覺(jué)得自己是不完整的，我想再做一個(gè)乳房”。當(dāng)年分期是pT1cN3M0，Ⅲc期，切除了大量的皮膚和全部乳腺組織，清掃了腋窩淋巴結(jié)，8程化療和25程放療。手術(shù)和放療帶來(lái)的結(jié)果是她右側(cè)乳房完全缺失、嚴(yán)重的皮膚瘢痕，不夸張的說(shuō)，右側(cè)胸部除了前一次切除手術(shù)留下來(lái)疙疙瘩瘩發(fā)白的刀口瘢痕增生，其他地方薄的能直接看到一條一條的肋骨。除此之外，手術(shù)一側(cè)腋窩有一大塊兒明顯的凹陷，右側(cè)胳膊也要比左邊正常一側(cè)粗3cm，這些都是由于淋巴結(jié)清掃造成的。158cm70kg偏胖的她健側(cè)乳房D罩杯有下垂。長(zhǎng)達(dá)6年的左右不平衡，她的脊柱已有了側(cè)彎。身體上的變化是客觀檢查能夠發(fā)現(xiàn)的，但是她內(nèi)心的焦慮和不自信，外人只能體會(huì)其中一二。二、患者的治療過(guò)程????重建出接近正常形態(tài)的乳房和胸壁、同時(shí)改善胳膊的淋巴水腫，這是她和我共同的目標(biāo)。這條道路上，我們需要共同面對(duì)三個(gè)棘手的問(wèn)題：皮膚缺損多：腫瘤手術(shù)不僅切除了乳腺，還有表面的皮膚。大劑量放療過(guò)后遺留不健康的瘢痕性皮膚。如果再和她對(duì)側(cè)又大又垂的胸部相比，那皮膚缺損量就是雪上加霜了。乳房再造，首要點(diǎn)在于皮膚量的補(bǔ)充；組織量缺損大：腫瘤手術(shù)切除了乳房和腋窩組織，對(duì)側(cè)乳房又很大，必須再造一個(gè)大乳房、且同時(shí)補(bǔ)充腋窩容量缺損才能實(shí)現(xiàn)整個(gè)胸部和乳房形態(tài)的對(duì)稱；右上肢有淋巴水腫：這是腋窩淋巴結(jié)清掃繼發(fā)的，治療是也是國(guó)際難題，將血管化的淋巴結(jié)移植至腋窩，簡(jiǎn)單說(shuō)就是把切除掉的淋巴結(jié)及其功能給補(bǔ)回來(lái)，才能有效改善。?????現(xiàn)有的皮膚缺損和瘢痕的存在，直接排除了采用脂肪注射和假體植入的可能。肚子上的皮瓣因?yàn)槠つw量和組織量最大，無(wú)疑是最適合這位患者的。傳統(tǒng)的腹直肌肌皮瓣（TRAM）破壞腹直肌的連續(xù)性，可能引發(fā)腹壁疝，并非首選。????最新的技術(shù)是腹壁下動(dòng)脈穿支（DIEP）皮瓣，若延伸皮瓣切取范圍，帶上腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腋窩、建上肢受損傷的淋巴系統(tǒng)，無(wú)疑是最適合這位患者的手術(shù)方式。?????最終，手術(shù)方式確定為雙蒂腹壁下動(dòng)脈穿支（DIEP）皮瓣乳房再造+腹股溝淋巴結(jié)移植。體形偏胖的她，小肚子上“多余”的這一塊兒組織被用來(lái)進(jìn)行乳房再造，皮膚彌補(bǔ)皮膚缺損，脂肪填充容量缺損，手術(shù)不會(huì)進(jìn)入腹腔或者盆腔，不會(huì)影響到內(nèi)臟器官。手術(shù)沒(méi)有采用簡(jiǎn)單的單蒂，而是選擇吻合兩套動(dòng)靜脈，因?yàn)檫@能帶上更多的皮膚和組織量，更有效的改善現(xiàn)在有不對(duì)稱。DIEP手術(shù)同時(shí)有腹壁整形的效果，給肚子做個(gè)拉皮，緊致后肚子平了、腰形也會(huì)改善。（圖1）?圖1.DIEP乳房再造+淋巴結(jié)移植手術(shù)示意圖?????手術(shù)前進(jìn)行了必要的CT血管造影、淋巴核素顯像、胸三維掃描，提前預(yù)判手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)、模擬術(shù)后效果。術(shù)中在SPY熒光皮瓣造影和激光多普勒血流顯像技術(shù)的輔助下，在保證血供的前提下，轉(zhuǎn)移的皮瓣長(zhǎng)約41cm，寬約15cm，范圍相當(dāng)大，總重量達(dá)到了970g。（圖2，3，4）術(shù)中吻合接通了兩組動(dòng)脈和靜脈，二維平面的肚皮肉肉塑形后趨于正常乳房半球形的三維形態(tài)，腋窩在瘢痕松解和皮瓣填充后，凹陷明顯改善。?圖2.術(shù)前應(yīng)用CTA三維重建技術(shù)確定穿支血管位置，提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性???圖3.術(shù)中使用ICG造影技術(shù)判斷皮瓣血供良好??圖4.應(yīng)用三維掃描技術(shù)對(duì)皮瓣的塑形進(jìn)行三維數(shù)字化設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)再造乳房的對(duì)稱性?三、患者的治療效果????手術(shù)后第2天，患者就能夠下地活動(dòng)了，術(shù)后第3天、第5天拔除引流管，術(shù)后1周順利出院。此時(shí)，再造的乳房形態(tài)很不錯(cuò)，D罩杯容量，但會(huì)整體偏上，因?yàn)橹亓ψ饔茫謴?fù)過(guò)程中還有一定的下垂變得更加自然。目前術(shù)后半年，已經(jīng)完成了乳頭的再造手術(shù)和乳頭乳暈的紋色，用劉女士自己的話說(shuō)“不管是穿上胸罩還是脫下胸罩，再造的乳房就像真的一樣，新的乳房已經(jīng)開(kāi)始有感覺(jué)了，越來(lái)越像一個(gè)真實(shí)的乳房了。自己終于又完整了”。右側(cè)胳膊已經(jīng)逐漸消腫，目前周長(zhǎng)減少了2cm，酸脹麻木感也減輕了。肚子相當(dāng)于做了腹壁整形，比之前平了，腰也瘦了。刀口還有一些發(fā)紅，還在繼續(xù)使用抗瘢痕貼膜。（圖5）??圖5.乳房再造術(shù)前和術(shù)后對(duì)比：再造的乳房在形態(tài)和大小上和健側(cè)乳房的對(duì)稱性良好，右側(cè)上肢的維度明顯減少，說(shuō)明淋巴水腫得到了有效的緩解。腰部的維度縮小，腹壁皮膚變得更加平坦緊致。切口的瘢痕還處于增生期，需要繼續(xù)使用抗瘢痕藥物待其自然變淡。??四、患者在日常生活中的注意事項(xiàng)?（1）胸部護(hù)理1個(gè)月內(nèi)睡覺(jué)時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間擠壓到皮瓣。2個(gè)月內(nèi)穿好合適的不帶鋼圈的運(yùn)動(dòng)型胸罩，最好有輕度均勻的壓力，同時(shí)避免讓胸罩邊緣直接壓在皮瓣上。??（2）腹部護(hù)理術(shù)后早期要保持適當(dāng)彎腰曲腹的體位，睡覺(jué)躺下時(shí)適當(dāng)屈膝，腘窩處可以用枕頭墊起來(lái)，減少?gòu)埩?，防止腹部切口裂開(kāi)。2周逐漸直腰和平躺睡覺(jué)。l2個(gè)月內(nèi)穿彈力塑身衣和腰封，避免出現(xiàn)皮下積液，也有利于刀口的愈合。（3）刀口護(hù)理肚臍3周拆線，其他位置無(wú)需拆線。1個(gè)月內(nèi)免縫膠布垂直方向貼于刀口線上，減小張力。1個(gè)月后痂皮脫落的地方，連續(xù)使用美皮護(hù)貼膜6個(gè)月，減輕瘢痕增生。（4）上肢淋巴水腫護(hù)理1個(gè)月內(nèi)睡覺(jué)時(shí)墊高患側(cè)上肢，有利于淋巴回流，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始穿彈力加壓袖套、恢復(fù)間歇性沖壓加壓康復(fù)。（5）日常問(wèn)題1月內(nèi)避免患側(cè)上肢做過(guò)度用力的動(dòng)作，術(shù)后2-3個(gè)月后可以逐漸恢復(fù)活動(dòng)量。出院后第2天就可以淋浴，所有敷料、免縫膠布都摘掉，沐浴露或者香皂正常用，避免用力揉搓。時(shí)間控制在10分鐘之內(nèi)，結(jié)束后擦干、吹風(fēng)機(jī)吹干傷口，擦拭酒精或者碘伏后，重新貼好免縫膠布。術(shù)后洗澡對(duì)于清潔皮膚、減輕瘢痕、增加舒適性有極大的益處，也不會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。?五、醫(yī)生感悟????乳腺癌切除術(shù)后的乳房缺失給女性帶來(lái)了巨大的生理和心理痛苦。在我國(guó)，乳房再造的知曉率和普及程度非常低。作為醫(yī)生我們不僅要治療患者，而且還要做科普宣傳，讓更多的普通大眾能夠了解到正確的乳房再造知識(shí)，劉女士就是科普講座上的一位聽(tīng)眾，哪怕失去乳房那么多年仍然想要進(jìn)行再造，恢復(fù)完整的自己，足可見(jiàn)這份痛苦并不會(huì)隨著時(shí)間的流逝而慢慢淡化。這位患者的經(jīng)歷也堅(jiān)定了我繼續(xù)做科普的信心。?????乳房再造的術(shù)式有很多種，每一種各有利弊，沒(méi)有哪種是完美無(wú)瑕的，這就要求醫(yī)生必須熟練所有的方法，而非只掌握簡(jiǎn)單的、風(fēng)險(xiǎn)小的手術(shù)方式，只有如此，才能撇開(kāi)偏倚、站在患者的角度上，分析并選擇最適合她的，而非醫(yī)生自己最擅長(zhǎng)的。對(duì)于這個(gè)病例來(lái)說(shuō)，最適合她的方案：DIEP皮瓣+淋巴結(jié)移植，一次性解決了乳房再造、腋窩填充和淋巴水腫治療的三大問(wèn)題。DIEP皮瓣在國(guó)際上被稱為乳房再造的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，醫(yī)生不僅僅是要讓皮瓣成活，終極的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)再造乳房和健側(cè)乳房的對(duì)稱，符合美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。為此，醫(yī)生不僅需要有顯微外科技術(shù)的功底，還要有一雙辨識(shí)美的慧眼，所以乳房再造是一項(xiàng)科學(xué)和藝術(shù)結(jié)合的極有挑戰(zhàn)性的工作，這也是整形外科和其他外科最大的不同之處。DIEP乳房再造技術(shù)門檻高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、需要團(tuán)隊(duì)密切合作，但是用我們一時(shí)的辛苦工作，換來(lái)患者身心的恢復(fù)和自信的重建，一切都是值得的。???

近日在武漢市第一醫(yī)院甲乳外科，年僅31歲的陸小姐完成了八個(gè)周期新輔助化療后，接受了乳腺癌皮下腺體切除+I期乳房假體植入重建手術(shù)。術(shù)后陸小姐恢復(fù)非常順利，第一次手術(shù)切口換藥當(dāng)她看到鏡子里的自己時(shí)，不由得緊緊握住身邊醫(yī)生的手，激動(dòng)得連聲道謝：“多謝您給我制定了這么好的治療方案！連我自己都不敢相信能有這么好的手術(shù)效果！太感謝了！”看著陸小姐興奮得發(fā)紅的臉龐，醫(yī)生的思緒回到了半年前……12020年7月，陸小姐感到右側(cè)乳房隱隱不適，摸起來(lái)有一大塊硬結(jié)，她到某部級(jí)三甲醫(yī)院就診，彩超提示右乳外下象限可見(jiàn)大片低回聲病灶（4.15cmX2.85cm），懷疑乳腺腺病或是炎性疾病，醫(yī)生建議她穿刺確診。陸小姐對(duì)穿刺有著本能的恐懼，隨即又來(lái)到武漢市第一醫(yī)院甲乳外科就診。在門診，醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)陸小姐病史、進(jìn)行細(xì)致查體后，結(jié)合乳腺彩超報(bào)告圖像，向陸小姐詳細(xì)解釋了穿刺活檢的必要性，并特別指出：雖然陸小姐年僅31歲，未婚未育，但是根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，乳腺惡性腫瘤仍不能排除，穿刺活檢是目前出來(lái)手術(shù)外確診的最經(jīng)典手段，痛苦小，準(zhǔn)確率高，對(duì)明確診斷和制定后續(xù)治療方案有著重要的作用。經(jīng)過(guò)醫(yī)生反復(fù)解釋和勸說(shuō)，陸小姐終于同意接受腫塊穿刺活檢。穿刺1天后病理報(bào)告顯示：乳腺浸潤(rùn)癌。陸小姐懵了，她萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到自己居然真的會(huì)是乳腺癌，她還那么年輕……醫(yī)生安慰她：“別著急，乳腺癌目前有較先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)和科學(xué)的治療方案?！苯又t(yī)生向陸小姐介紹了乳腺癌的基本發(fā)病情況，又詳細(xì)介紹了目前主要治療手段及治療效果。醫(yī)生溫柔堅(jiān)定的聲音、坦誠(chéng)務(wù)實(shí)的話語(yǔ)、耐心聽(tīng)取病人意見(jiàn)、處處為病人著想的態(tài)度給了陸小姐莫大的安慰，她經(jīng)過(guò)慎重考慮，同意按醫(yī)生制定的方案來(lái)進(jìn)行治療。陸小姐非常年輕，未婚未育，有著強(qiáng)烈保留乳房外形的愿望，但與此同時(shí)，腫瘤體積較大（4.15cmX2.85cm），離乳頭非常近，不適合做保乳手術(shù)；即使是做乳房重建手術(shù)也很可能需要切除乳頭乳暈。醫(yī)生決定先進(jìn)行新輔助化療，目標(biāo)是縮小腫瘤，增加重建或保乳手術(shù)成功的幾率。醫(yī)生提示：1.穿刺在腫瘤的診斷方面有著不可替代的作用。民間說(shuō)“穿刺會(huì)引起腫瘤轉(zhuǎn)移”是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的。2.年輕人也可能患惡性腫瘤！定期體檢和及時(shí)就醫(yī)非常重要！3.乳腺癌目前的治療早已不是“一切了之”，而是包含手術(shù)、化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等多種治療方法的綜合治療。2確定治療方案后，陸小姐開(kāi)始了手術(shù)前的新輔助化療，同時(shí)使用卵巢保護(hù)劑保護(hù)呂小姐的生育功能。第一個(gè)周期化療打完，她開(kāi)始掉頭發(fā)；第二個(gè)周期打完，面部長(zhǎng)出了許多斑。陸小姐哭著對(duì)醫(yī)生說(shuō)：“我再也不想化療了！我要出院！”醫(yī)生向她解釋，化療確實(shí)會(huì)引起一系列副反應(yīng)，除了掉頭發(fā)、長(zhǎng)色斑以外，還包括過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制等等，大部分副反應(yīng)經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療都能得到有效控制。醫(yī)生見(jiàn)陸小姐還在掉眼淚，風(fēng)趣的說(shuō)：“別看現(xiàn)在掉頭發(fā)，等化療完了還能長(zhǎng)回來(lái)，新長(zhǎng)的頭發(fā)發(fā)質(zhì)能比現(xiàn)在還好，真的，不信的話跟你打個(gè)賭，要是化療完了頭發(fā)沒(méi)長(zhǎng)出來(lái)，我就陪你剃光頭！到時(shí)候，色斑也會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)的！”陸小姐這才放下心，堅(jiān)持打完了化療。醫(yī)生提示：1.化療并不可怕，完全不必“談之色變”。絕大多數(shù)患者都能順利接受全程化療。2.化療的副反應(yīng)絕大部分是可控的。通過(guò)使用對(duì)癥輔助治療，預(yù)防使用護(hù)胃、護(hù)肝、抗過(guò)敏、升白細(xì)胞等手段，可以幫助患者安全、舒適地度過(guò)化療周期。3.化療期間的飲食宜清淡易消化，富含優(yōu)質(zhì)蛋白、多種維生素和膳食纖維，忌辛辣、少油膩。盡量避免吃一些“生僻”食物，以免引起過(guò)敏反應(yīng)，更不應(yīng)輕信偏方，吃一些奇奇怪怪的東西，不但對(duì)身體無(wú)益，反而可能有害。3八個(gè)周期的化療打完，陸小姐的腫瘤已經(jīng)從最初的4.15cm縮小到0.90cm，乳房觸診已經(jīng)摸不到任何腫塊，效果非常好。下一步就是決定手術(shù)方案了。經(jīng)過(guò)醫(yī)生和陸小姐及其家人反復(fù)溝通，最終陸小姐決定行醫(yī)生建議的乳房皮下腺體切除術(shù)+I期乳房假體植入重建手術(shù)。手術(shù)前，醫(yī)生為陸小姐勾畫了體表標(biāo)記，測(cè)量了胸部和乳房的主要徑線，準(zhǔn)備好了多個(gè)規(guī)格的假體以供手術(shù)選擇。術(shù)中，通過(guò)乳房下皺襞切口切除全部乳腺腺體后，醫(yī)生將腺體的底部、靠近腫瘤的乳頭乳暈后方組織以及靠近腫瘤的皮下脂肪組織、前哨淋巴結(jié)送術(shù)中快速病檢，確認(rèn)沒(méi)有殘留腫瘤組織，再選擇合適的假體型號(hào)，成功進(jìn)行了乳房重建。醫(yī)生提示：1.乳房重建手術(shù)就是切除患有乳腺癌的全部乳腺腺體，然后利用假體或自身組織重建乳房外形。其中，使用最廣泛的是硅凝膠假體，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，假體尺寸和形狀有多種類型，可根據(jù)患者的喜好、對(duì)側(cè)乳房形態(tài)來(lái)靈活選擇。自體組織重建需要使用患者自身其他部位的皮膚、肌肉和脂肪組織，“拆了東墻補(bǔ)西墻”，雖然能夠修復(fù)乳房形態(tài)，但是不可避免會(huì)導(dǎo)致供區(qū)部位的組織或功能損失，創(chuàng)傷較大，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)更高，患者可以根據(jù)個(gè)人情況和醫(yī)生建議合理選擇。2.目前，我國(guó)乳腺癌術(shù)后乳房重建的比例并不高，僅占所有乳腺癌患者的1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平（40%），也低于一些亞洲國(guó)家，如日本（17%）。原因可能有以下幾個(gè)方面：①欠缺人文關(guān)懷：全社會(huì)對(duì)乳房重建的意義不夠重視，相對(duì)保守的社會(huì)文化背景下，對(duì)失去乳房的女性追求形體美的主觀愿望產(chǎn)生潛在壓力，患者往往羞于啟齒，家屬也沒(méi)有給予足夠的支持，嚴(yán)重的忽視患者的心理需求。②經(jīng)濟(jì)條件限制：目前乳房重建手術(shù)費(fèi)用尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，屬于自費(fèi)項(xiàng)目。我國(guó)乳房重建手術(shù)的費(fèi)用約為2-5萬(wàn)元，僅為歐美國(guó)家的五分之一，性價(jià)比其實(shí)非常之高。4陸小姐手術(shù)后恢復(fù)良好，很快就能出院，以健康的身體和心態(tài)回歸生活和工作。后期，她只需要按時(shí)服用內(nèi)分泌治療藥物，定期門診復(fù)查就可以了。結(jié)語(yǔ)武漢市第一醫(yī)院甲乳外科擁有優(yōu)秀的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，底蘊(yùn)深厚、銳意進(jìn)取，在湖北省內(nèi)較早開(kāi)展乳腺癌I期重建手術(shù)，以規(guī)范的綜合治療保證腫瘤治療效果的同時(shí)，時(shí)刻關(guān)注女性心理健康和需求，為廣大乳腺癌患者帶來(lái)福音——重塑曲線之美，重獲健康人生。

乳腺癌是公認(rèn)的紅顏殺手。不管是全世界還是我國(guó)，乳腺癌都是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，而且，發(fā)病率的增長(zhǎng)速度也很快，在大城市尤為顯著。近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病年齡也趨于年輕化，發(fā)病年齡普遍較歐美國(guó)家早5-10年。在我國(guó)，由于疾病科普相對(duì)滯后，很多患者對(duì)乳腺癌這一疾病缺乏全面的認(rèn)識(shí)，總感覺(jué)乳房全切才能根治腫瘤，才能獲得“更大”的治愈機(jī)會(huì)，或是“更安全”的治療效果，因此在很多患者心里，患乳腺癌和切除乳房畫上了等號(hào)，甚至部分醫(yī)生也有同樣的想法。在這種認(rèn)識(shí)水平的主導(dǎo)下，國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)對(duì)于乳腺癌的手術(shù)治療，還是以乳房全切術(shù)作為主要手術(shù)方式，即使是在一些發(fā)達(dá)地區(qū)，乳腺癌保乳手術(shù)率也僅能達(dá)到20%左右。失去乳房的痛苦，無(wú)論哪位女性都不應(yīng)該被迫承受，哪怕是迫于疾病。乳房是女性重要的美學(xué)器官，切除乳房，意味著美好曲線的喪失，意味著軀體的殘缺，更意味著內(nèi)心的消極狀態(tài)和抑郁。有一位乳房全切后的患者敘述“自從手術(shù)后，我再也不敢看自己的身體了”。對(duì)一個(gè)女人來(lái)說(shuō)，這是一種煎熬，也是一種無(wú)奈。事實(shí)上，切除乳房的女性，有悲觀、抑郁、焦慮、自卑情緒甚至自殺傾向的，占84%，并且這個(gè)傷痛不會(huì)隨著時(shí)間的推移而消失。其實(shí)，得了乳腺癌，乳房可以重建。這就是乳房重建手術(shù)。乳房重建術(shù)的原理是這樣的，切除自身患有乳腺癌的乳房，使用自身其他部位的組織或者人造組織，在胸前重建一個(gè)乳房的外觀，恢復(fù)胸壁完整性，恢復(fù)雙側(cè)乳房的對(duì)稱性。下面這兩張示意圖，就是使用自身的腹部組織和背部肌肉（背闊?。﹣?lái)重建乳房。自體組織重建充分利用患者的自體組織，無(wú)排異反應(yīng)，可耐受放療，還可以避免因假體植入可能帶來(lái)的假體破裂、移位及包膜攣縮等一系列并發(fā)癥。應(yīng)用自體組織重建后的乳房，質(zhì)地及觸感更接近于正常乳房。當(dāng)然自體組織移植術(shù)也有自己的局限性，例如自體組織移植手術(shù)操作復(fù)雜、難度大、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，有時(shí)移植的組織不能存活，并且受移植物的量的限制，有時(shí)難以取得足夠的組織用于重建。此外，切取自體組織去重建乳房，那么切取組織的部位，就難免會(huì)帶來(lái)一定的損傷。因此，目前國(guó)際上使用最多的是使用人造材料重建乳房，即假體重建。下圖就是假體重建乳房的示意圖。假體重建有諸多優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，恢復(fù)快，不造成身體其他部位的損傷，價(jià)格較低。重建乳房的材料叫做硅凝膠乳房假體，是使用醫(yī)用級(jí)別的硅凝膠制作的，可以終身放置在體內(nèi)，無(wú)毒無(wú)害，不過(guò)敏，乳腺癌乳房重建、隆胸手術(shù)均可使用。硅凝膠假體有多種大小、型號(hào)，可以根據(jù)需要進(jìn)行選擇。因?yàn)槊總€(gè)人的身材、高矮、胖瘦都不一樣，乳房的大小、挺拔度、外形也不盡相同，為了制造出最對(duì)稱的乳房，術(shù)前，醫(yī)生會(huì)使用專業(yè)的工具，為患者進(jìn)行精確的測(cè)量，測(cè)量乳房各個(gè)徑線的數(shù)據(jù)，再根據(jù)測(cè)得的數(shù)據(jù)，選用大小、形狀合適的假體，從而達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱的術(shù)后效果。如果患者對(duì)自己的原本乳房外觀不滿意，也可以重建成標(biāo)準(zhǔn)的乳房形態(tài)，并且把對(duì)側(cè)乳房形態(tài)加以調(diào)整，使雙側(cè)都達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)且對(duì)稱的形態(tài)。手術(shù)中，通常采用乳房下皺襞切口、腋窩切口等設(shè)計(jì)在隱蔽部位的切口，切除全部腺體，然后根據(jù)患者自身皮瓣厚度等條件，選擇在胸肌前或者胸肌后安置假體，恢復(fù)乳房外觀。手術(shù)后，切口隱蔽不易看到，乳房外觀自然、對(duì)稱。通常術(shù)后7天左右拔除引流管，不會(huì)延遲后期化療等全身治療的開(kāi)始。乳房重建是乳腺癌手術(shù)方式的一種，既保證乳房腺體全切的徹底性，又兼顧乳房美觀的需求。對(duì)乳腺癌后期治療方案的選擇，如化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等，沒(méi)有影響，也不會(huì)對(duì)乳腺癌的預(yù)后有不利影響。但是由于重建了乳房，患者的體態(tài)還是完整的，對(duì)患者的心理、穿衣、社交等有著重要的意義，明顯可以改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。從這方面講，重建的不只是乳房，還是新生活的希望。

什么是乳房重建？乳房重建是指在因治療或預(yù)防癌癥而切除乳房后進(jìn)行手術(shù)重建，可采用人造材料(稱為“植入物”)或取自身體其他部位的組織(稱為“皮瓣”)。如果您計(jì)劃實(shí)施乳房切除術(shù)，請(qǐng)?jiān)谛g(shù)前與外科醫(yī)生討論重建事宜，以便其選擇有利于術(shù)后重建的切除方式。乳房切除術(shù)后必需進(jìn)行乳房重建嗎？不，這完全取決于您。部分女性認(rèn)為乳房切除術(shù)后接受重建可改善自我感覺(jué)。選擇權(quán)在于您自己。某些女性需要接受雙側(cè)乳房切除術(shù)，如雙側(cè)乳腺癌，或預(yù)防高危女性發(fā)生乳腺癌。此時(shí)可選擇雙側(cè)乳房重建。部分女性能夠接受沒(méi)有乳房，從而選擇不進(jìn)行重建。如果我不打算接受重建呢？如果您決定不重建，可穿戴“乳房切除術(shù)后文胸”，它在切除側(cè)有一個(gè)袋子，可容納柔軟的塑料乳房，以幫您恢復(fù)對(duì)稱的外觀，穿衣也會(huì)更合身。我何時(shí)可進(jìn)行乳房重建？乳房重建可在乳房切除術(shù)同時(shí)或之后進(jìn)行，具體時(shí)機(jī)取決于您的癌癥分期和您需要哪些其他治療。此外，如果您因個(gè)人原因而想要延遲重建，可向醫(yī)生咨詢。早期乳腺癌患者或接受了預(yù)防性切除的患者可在切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行重建，即“即刻乳房重建”。癌癥處于較晚期或癌灶較大者有時(shí)需要在術(shù)后接受放療(一種殺滅癌細(xì)胞或阻斷其生長(zhǎng)的治療)，可能需等到放療結(jié)束后再進(jìn)行重建，即“推遲重建”，因?yàn)榉暖熆蓳p傷重建的乳房，且植入物可能會(huì)阻擋射線。外科醫(yī)生重建乳房有哪些不同方式？有植入物或皮瓣2大方式，皮瓣有多種。最佳重建方法取決于：●剩余的乳房組織有多少●如有超重，是否影響健康？皮瓣選擇將取決于超重多少以及哪些部位脂肪較多。●是否有其他健康問(wèn)題？糖尿病、有心臟或肺部問(wèn)題等等的患者不推薦進(jìn)行某些重建手術(shù)?！褚郧笆欠褡鲞^(guò)手術(shù)？手術(shù)后的疤痕組織可能影響選擇，如疤痕位于可取皮瓣的部位?！袷欠裼?jì)劃放療？某些乳房重建很可能存在放療相關(guān)問(wèn)題?！窕颊咂?，某些人可能看重手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間更短，并據(jù)此選擇植入物。部分患者不愿意體內(nèi)留有人造材料，而選擇皮瓣。植入物重建如何進(jìn)行？乳房植入物一般是充滿鹽水或果凍狀物質(zhì)(即“硅膠”)的乳房形容器，可部分或完全嵌入胸部肌層下方。植入物的放置一般需2步：第1步，插入“擴(kuò)張器”，然后通常用另一塊被稱為“脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellulardermalmatrices,ADM)”的材料來(lái)支撐擴(kuò)張器，日后還會(huì)用來(lái)支撐植入物。擴(kuò)張器可牽伸胸部的皮膚和肌肉。醫(yī)生會(huì)慢慢增加擴(kuò)張器內(nèi)的液體，直到皮膚和肌肉被牽伸到足以容納植入物。第2步，用植入物替換擴(kuò)張器。植入物最適用于乳房較小而不易下垂的女性。皮瓣重建如何進(jìn)行？皮瓣重建是利用患者其他身體部位的組織建立新的乳房。組織分為帶蒂皮瓣或游離皮瓣。操作的復(fù)雜程度以及風(fēng)險(xiǎn)取決于所使用的組織類型。皮瓣來(lái)源包括：●穿支皮瓣?–最常用，通常取自腹部，其中一種稱為深部腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(簡(jiǎn)稱DIEP皮瓣)，由皮膚和脂肪構(gòu)成，不含肌肉，術(shù)后，腹部會(huì)像“腹壁整形術(shù)”后一樣變得平坦些，由于移除的皮瓣不含肌肉，腹壁并不會(huì)變?nèi)?。如果腹部脂肪不夠，也可選擇其他穿支皮瓣?！馮RAM皮瓣–TRAM皮瓣也是取自腹部，但由皮膚、脂肪和肌肉構(gòu)成，由于移除了肌肉，腹壁會(huì)變?nèi)?。移除處還可能看見(jiàn)凸出，尤其是雙側(cè)乳房都需要使用TRAM皮瓣時(shí)，●LD皮瓣–取自背部，由皮膚、脂肪和肌肉構(gòu)成，患者背部文胸線下方會(huì)留下一條瘢痕。由于背部脂肪含量不足以建立新乳房，往往還會(huì)放進(jìn)植入物。LD皮瓣更常用于以下兩種情況：一是沒(méi)有其他選擇時(shí)，二是以往重建受損時(shí)。乳頭可以重建嗎？可以，一般在乳房重建完成后數(shù)月進(jìn)行。外科醫(yī)生可重組該處的組織或采用身體其他部位的組織來(lái)創(chuàng)建新乳頭；還可給新乳頭及其周圍區(qū)域(即乳暈)紋身，以使兩側(cè)顏色匹配。我的新乳房會(huì)和另一個(gè)乳房匹配嗎？醫(yī)生會(huì)讓它們盡可能匹配，但新乳房永遠(yuǎn)無(wú)法和先前的乳房或另一側(cè)乳房完全相同，還會(huì)給您帶來(lái)異樣感覺(jué)。如果您不喜歡兩側(cè)的差異，醫(yī)生也許能通過(guò)改變重建側(cè)乳房或另一側(cè)乳房而縮小之。我能選擇重建術(shù)嗎？也許可以。僅有部分類型的重建術(shù)適合您，但若您偏愛(ài)某一種，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)外科醫(yī)生它是否適合您，醫(yī)生會(huì)告訴您并向您解釋不適合的原因。術(shù)后我應(yīng)該留意哪些問(wèn)題？多數(shù)女性在乳房重建后不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，但還是會(huì)發(fā)生一些短期或遠(yuǎn)期問(wèn)題：●如果您接受的是植入物或皮瓣型乳房重建–可能發(fā)生感染、手術(shù)部位流出血液/其他液體或持續(xù)疼痛?！袢绻褂玫氖侵踩胛铷C最常見(jiàn)的問(wèn)題是“包膜攣縮”，即植入物周圍的瘢痕組織變硬和緊繃，使得乳房觸感硬實(shí)、疼痛或變形。還可能發(fā)生植入體內(nèi)容物漏出、爆炸或移位。極少數(shù)有植入物的女性會(huì)在數(shù)年后發(fā)生某種淋巴瘤[淋巴系統(tǒng)屬于機(jī)體免疫(抗感染)系統(tǒng)，淋巴瘤即為該系統(tǒng)的癌癥]，因此接受植入后，務(wù)必定期隨診，以便醫(yī)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療您出現(xiàn)的問(wèn)題?！袢绻邮艿氖瞧ぐ曛亟èC有時(shí)，皮瓣在術(shù)后或更晚些時(shí)候會(huì)出現(xiàn)供血不足，此時(shí)可能需要移除部分或全部皮瓣，并需再次實(shí)施手術(shù)來(lái)修補(bǔ)重建，或改用另一種重建術(shù)。部分女性的皮瓣采集區(qū)會(huì)發(fā)生膨出或疝。如果您認(rèn)為自己出現(xiàn)上述問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，有的問(wèn)題需要立即治療。