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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經外科 隨著介入的微創(chuàng)特點得到更多人的認同，以及其技術的更成熟發(fā)展，介入治療的應用越來越多，而治療后患者應該注意些什么，家屬應該如何護理成為一個常見的問題。以下就這一問題作一回答。血管介入治療目前有兩種入路，經橈動脈和經股動脈入路，腦血管介入治療更多選擇經股動脈入路。經橈動脈相對更簡單，以下以經股動脈入路為例。 1、術后應絕對臥床、患肢制動24小時。支架患者術后3-5小時拔股動脈鞘，予沙袋壓迫穿刺點3-4小時。患側下肢可取伸展位，不屈曲，保持術側下肢伸直的狀態(tài)下，可進行足趾及踝關節(jié)的活動。在制動的同時，為促進靜脈回流，緩解肢體腫脹和不適感應按摩制動肢體。 及早行功能鍛煉以減輕神經功能的損害、促進神經功能的恢復。 釋義：這主要是因為手術采用股動脈穿刺術，而動脈損傷的修復有一個過程，一般壓迫穿刺處數(shù)小時就可。而有時術中應用肝素后凝血時間延長，醫(yī)生要等待藥物代謝后凝血時間恢復相對正常后再撥鞘，可減少出血幾率。沙袋壓迫是增加局部壓力。同時如果使用了血管壓迫器、血管吻合器，壓迫時間可以減少。而此時可以在不影響患肢髖關節(jié)的情況下，進行其它部位的活動，這些活動應不影響股動脈的屈度，改變穿刺點位置。手術的目的是治療疾病，但多為局部性病變，而早期的活動對全身是有益的，在不妨礙手術局部區(qū)域的情況下及早功能鍛煉是必要的。 2、觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、手術部位有無滲血、周圍有無血腫、術側下肢遠端皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況。 釋義：手術后會發(fā)生各種變化，比如腦出血、腦缺血等情況均會引起神經狀態(tài)改變，并通過生命體征（意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度）等表現(xiàn)出來，因此需要通過細心觀察而早期發(fā)現(xiàn)，及時處理可能會避免嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。術后可能出現(xiàn)腦出血、過度灌注綜合征、皮下血腫、腦血管痙攣、腦栓塞、下肢動靜脈血栓形成等并發(fā)癥，應在護士指導下完成病情觀察。 3、如果患者為局麻手術，應鼓勵患者大量飲水以促進造影劑排出，術后即可吃飯，但避免食用甜湯、雞蛋，以防脹氣。如果為全麻需等待完全清醒后，數(shù)小時后再飲水和進食。 釋義：因為手術本身可能會造成惡心嘔吐不適，可能會造成誤吸，應當防止這種反應，因此必需等病情穩(wěn)定、意識清醒后進食進水。 4、出院后1～3～6個月隨診，半年DSA復查。患者生活要有規(guī)律，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定和保持大、小便通暢，清淡飲食，適度運動；患者要積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等；口服抗凝藥物期間應定期檢查凝血機能以及時調整抗凝劑用量避免出血和定時監(jiān)測血壓變化。 釋義：術后如何處理，以及隨訪時間是出院前患者常問的一個問題，一般為術后3～6個月，少數(shù)為1個月，目的是了解應用介入治療技術，病變的變化，以便及時處理。同時腦血管病是一種慢性病，有很多生活方面需要重視，基礎疾病的防治更重要。對于抗凝藥物，它是一柄雙刃劍，應當在醫(yī)生指導下服用。在面臨其它手術、外傷時應尋找醫(yī)學支持。 5、術后生活一般不受干擾。MR檢查應當有醫(yī)生的建議。 釋義：術后可以進行日?；顒蛹耙话泱w力、體育活動，但不能進行劇烈活動（如足球運動）。坐飛機一般不受放置材料影響，而受病情嚴重程度影響。對于MR檢查一般在急性期不要做，如果采用材料（支架、彈簧圈）為MR兼容的話，可在1個月之后在 3.0T以下的MR下進行檢查。 本文系胡永珍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月12日
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2012年08月27日3140
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丘鴻凱主任醫(yī)師 中山市博愛醫(yī)院 神經內科 有些血管因為動脈粥樣硬化而變細，使血流不通暢，導致腦不夠血供，最終還可能因為動脈硬化或者血栓而完全堵死，還有些血管動脈硬化斑塊不穩(wěn)定，脫落到血液中會隨血流進入腦內堵死腦內正常血管，這些情況最終導致腦梗死。對于嚴重動脈硬化合并狹窄的血管，目前沒有哪種藥物可以清除斑塊，解除狹窄，恢復血管結構。這種情況非常嚴重，必須治療，否則容易發(fā)生腦梗死，可以選擇的治療方法有手術開腦進行腦血管搭橋手術或者進行支架治療。用不銹鋼或合金做成的永久性支架象一個網(wǎng)狀的小桶，放到動脈硬化部位后釋放打開，可以立即將狹窄的血管恢復到正常直徑，使血流恢復通暢。支架有非常好的彈性，放入血管后可以起到支撐作用，防止血管塌陷。支架的網(wǎng)絡還可以防止動脈硬化斑塊脫落造成腦栓塞。這樣可以起到防止血管堵塞的作用，從而預防腦梗死。但是，腦血管支架治療不能使已經閉塞造成的壞死腦細胞死而復生，對病人已經出現(xiàn)癱瘓等癥狀改善有限。2012年08月27日3961
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吳春根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 放射介入科 -----戰(zhàn)斗在臨床一線資深醫(yī)生對介入治療并發(fā)癥的認識介入治療是在影像引導下對疾病所做的微創(chuàng)手術治療，作為繼內科治療學和外科治療學之后興起的的第三大臨床治療學科，因其創(chuàng)傷小、療效明確和恢復快等優(yōu)勢，深受病人和醫(yī)生的歡迎，已成為臨床一線的治療方法。隨著該技術在臨床的推廣和普及，治療的并發(fā)癥（風險）呈上升趨勢，應受到醫(yī)生和患者的高度重視。介入治療風險無處不在。僅以骨關節(jié)疾病介入手術為例，我科作為國內最大的骨關節(jié)疾病介入治療中心之一，每年完成近千例各類骨關節(jié)介入手術，每年均有各類并發(fā)癥發(fā)生，據(jù)我中心最新初步統(tǒng)計，各類并發(fā)癥高達1.5%，1，嚴重并發(fā)癥有死亡、截癱、心腦血管意外等，發(fā)生率為0.2% ；2，中度并發(fā)癥有休克、昏迷、大出血、骨折、周圍大神經損傷、氣胸、腸道穿孔等，發(fā)生率0.5% , 3，輕度并發(fā)癥有過敏反應、血腫、感染、周圍小神經損傷、皮膚燒傷等，發(fā)生率0.8%。為什么大醫(yī)院的介入手術并發(fā)癥比小醫(yī)院還要高呢？ 參照國內外醫(yī)院的規(guī)模，我院作為中國特大型的三級甲等綜合醫(yī)院之一，理論說大醫(yī)院設備好、醫(yī)生技術高，并發(fā)癥應該比小醫(yī)院少才合理，這個理論必需有個前提，那就是大小醫(yī)院治療同類難度的手術。大醫(yī)院有“集中效應”，包括兩方面，一方面是外地病人向上海集中，另一方面是大醫(yī)院普通?？撇∪讼蛄砑掖筢t(yī)院強勢?？萍小Ｒ簿褪谴筢t(yī)院治療的病人多數(shù)是小醫(yī)院或大醫(yī)院普通?？坪Y選過的病人，簡單易做和風險小的病人多數(shù)在小醫(yī)院完成了治療，而難度大和風險大的病人被推送到了大醫(yī)院，大醫(yī)院要解決疑難病例是當然的責任，如此可知，疑難和高風險的病人傾向集中在大醫(yī)院，所以大醫(yī)院介入手術風險發(fā)生率高很容易理解了。以我科室骨關節(jié)疾病介入手術為例，很多手術病人是來自外省市疑難病例，輾轉了多家醫(yī)院奔波上千里才來到我院治療的，如此眾多的高風險病人集中，醫(yī)生身上的責任和風險可想而知有多大。有人疑惑介入手術是微創(chuàng)手術，怎么有如此高的并發(fā)癥風險呢？客觀地說，較傳統(tǒng)的外科手術，病人介入手術時受到的創(chuàng)傷明顯減小，但創(chuàng)傷小不等于風險小。那介入治療的風險來自哪里呢？首先，手術損傷是客觀存在的風險，手術是雙刃劍，既治病也傷人，手術過程必然伴有正常組織的損傷，重要臟器和組織損傷后可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，次重要的臟器和組織損傷后發(fā)生中度并發(fā)癥，不重要的臟器和組織損傷后可以出現(xiàn)輕度并發(fā)癥。其次，病人的基礎疾病及不良生理狀況是發(fā)生風險的高危因素，包括高齡、晚期腫瘤、心臟病及腦血管疾病及內臟功能不全。最后還要考慮經濟損失風險，部分高值的器械是自費的，如果有療效，算是投資生命有收益，心理尚能平衡；若沒有療效，血汗錢就打水漂了，再加上并發(fā)癥，可能落得個“人財兩空”。介入手術醫(yī)生和患者都必須清楚地認識到介入治療存在風險。醫(yī)生術前須告知患者手術方法和治療目的，更要充分告知風險，上述的數(shù)據(jù)是總體統(tǒng)計的結果，具體到每個病人時，要知道病人身體和疾病有差異性，風險大小也不同，風險大的手術必須病人本人和全家悉數(shù)告知，讓病人及全家人都認可并統(tǒng)一意見，愿意承擔風險；神志清醒的病人有選擇治療方案的權利、有知情權和規(guī)避風險的權利，一種疾病有多種治療方法，每種方法各有其利弊和大小不等的風險，恐懼高風險的病人可選擇相對安全的治療方法，治療前本著對自己生命負責的態(tài)度，必須要向手術醫(yī)生問清楚手術的方法、風險大小，權衡利弊，有無必要冒險一搏，因為選擇了某種治療方法，既意味著同時選擇了風險，風險發(fā)生時，身體會發(fā)生不同程度的損傷，嚴重時會癱瘓甚至危及生命。醫(yī)生和患者都恐懼風險，還要勇敢地直面風險。疾病檢出或發(fā)展到一定程度時需要介入治療，目的是解除當下疾病痛苦和化解或降低潛在更大的風險，治療時病人必須面對手術本身帶來的新的風險，所以病人及家屬必須權衡可能的風險和獲益，抉擇做治療還是不治療。選擇治療，風險發(fā)生時，對病人而言，原來的疾病可能還未治愈，又要忍受并發(fā)癥帶來殘廢等新的痛苦，心身承受雙重苦痛，生活不能自理，需要家人的照顧，給家庭帶來了不幸和負擔。選擇給病人做治療，風險發(fā)生時，對醫(yī)生而言，努力半生得來的清譽可能毀于一旦，忍受來自非理性家屬吵鬧、惡意索賠、威脅醫(yī)生前途,干擾工作環(huán)境，甚至人身攻擊等醫(yī)鬧行為，還要承受來自領導和管理部門的壓力，嚴重時停職，一家老小就喝西北風了。據(jù)此可以總結出對醫(yī)患雙方都可以警示的一句話，請記住，“治療有風險，選擇須謹慎”。盡管醫(yī)生和患者都懼怕風險，可風險依然在不遠處等著我們，政府、社會現(xiàn)在還不能承載和化解風險，風險只有醫(yī)患兩家共同承擔，是理性共同面對，還是明哲保身，還是回避？醫(yī)生和患者都要審慎思考和決策！介入治療不是萬能的。介入治療是當代醫(yī)學眾多的治療方法中的一類，并不是包治百病的靈丹妙藥，公正地說，介入治療只對一部分疾病有效，對一部分疾病無效。比如晚期腫瘤的介入治療，只是一種姑息治療，一定程度上控制腫瘤生長。腫瘤穩(wěn)定或縮小，說明介入治療顯效，腫瘤增大或擴散，說明介入治療無效。有效的病例可以繼續(xù)介入治療，無效的病例應及時更換其它有效的治療方法，腫瘤治療無效時不能歸咎于醫(yī)生，更不能受居心不良人的唆使，昧著良心采用醫(yī)鬧行為。我經常聽到一些病人對我說，“你治好我同事(鄰居、朋友、病友-------)的病，你也一定能治好我的病”。“你是某方面有名、權威專家，你一定能幫我解除痛苦”。遇到這群懷抱希望、高度期待的病人，我真得很忐忑不安，惶恐中度日，首先，我只是一名普普通通專業(yè)醫(yī)生，沒有傳說中的那樣從容神奇; 而且，我的治療方法很多醫(yī)生都在用，沒有什么秘而不宣的神器和神藥。請不要輕信傳言盲目選擇，也不要懷揣猜忌和敵意，請相信你我之間真誠的對話和坦誠的溝通，我會把我的有限所學和技能放在你的面前，供你審慎選擇，我用真心為你服務! 我也夢想每個疲憊的工作日都能帶來可以安然入睡的夜晚!下面兩個病人，疾病不治療有可能癱瘓，治療的并發(fā)癥也可能癱瘓，如何選擇？？？？？？病情在發(fā)展，隨時有癱瘓和死亡的威脅，病人及家屬權衡后，選擇了介入治療并愿意承擔手術風險，醫(yī)生才敢放手一搏，手術成功，病情得到了有效的控制。如果病人不愿承擔風險，醫(yī)生也不敢手術。2011年11月28日24665
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