目前尿毒癥（終末期腎病，ESRD）的治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植，全球目前透析人群為300萬左右。尿毒癥患者都在盼望人工腎，它離我們究竟還有多遠？首先明確下人工腎的定義，它是個寬泛的概念，包括可穿戴人工腎、植入式人工腎、生物人工腎、3D打印人工腎和異種腎移植，目前在中國均未上市。1. 可穿戴人工腎本質是可穿戴的血透（WAK，5公斤）和腹透（AWAK，2公斤）裝置，透析液能再生和循環(huán)使用，清除毒素的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的透析。WAK已獲FDA批準, 目前開展臨床實驗中，這是目前最有希望在臨床開展的。2. 植入式人工腎利用人體的動脈-靜脈壓力差來實現血液在硅芯片上濾過，因此不需要電池驅動，不需要泵，它的體積也比較小，可以實現體內移植。目前，這款生物人工腎還沒進入臨床實驗階段，還處在動物實驗階段。它的問題在于需要手術植入。3. 生物人工腎直接利用人的干細胞，從培養(yǎng)皿中誘導分化出一個具有腎臟功能的器官。2018年的研究顯示將多能干細胞在體外分化培養(yǎng)，然后植入小鼠的皮下，12周后能形成腎單位，包括近端腎小管、腎小球囊、亨利式襻和毛細血管，并且具備了濾過功能。最大的問題這個腎臟尚沒有血管，無法解決血供問題。4. 3D打印人工腎3D打印技術于1986年誕生。目前可以打印皮膚、軟骨等簡單器官。腎臟內細胞種類較多（系膜系膜、足細胞等），細胞排列致密，并且需要復雜的滋養(yǎng)血管維持其正常生理功能，要生產腎臟面臨著不小的挑戰(zhàn)。5. 異種腎移植最近研究已通過CRISPR技術實現了豬體內病毒的去除，掃除了豬器官移植到人體的一大障礙。不攜帶這種病毒（PERV）的小豬萊卡已于2017年誕生。未來的目標是解決排異問題，讓豬腎真正用于人體移植。相信隨著科技的進步，這些人工腎都會逐步完善，最終用于臨床，讓尿毒癥患者重獲新生。

在住院期間，各位腎友免疫抑制劑的服藥時間點和抽血化驗的時間點都是由醫(yī)生和病房護士安排好的，只要遵醫(yī)囑服用免疫抑制劑即可，不需要為抽血化驗的時間安排勞心費神，真的是“藥來張口、驗血伸手”即可。 然而，出院以后各位腎友需要操心和考慮的問題來了：幾點吃免疫抑制劑合適？幾點吃早飯和晚飯合適？幾點來門診抽血化驗合適？想想頭都大了，困惑的讓人感覺移植腎都不好了。 此外，很多腎友為了迎合門診的抽血檢測時間，而選擇在檢測當天臨時改變免疫抑制劑的服藥時間，這樣其實是不能反映體內平時真實的藥物濃度情況的，是不可取的。 為了解決以上幾個疑問，我們需要了解以下幾個關鍵問題： 首先，不同免疫抑制需要檢測哪個時間點的藥物濃度？ 本院檢測常用免疫抑制劑血藥濃度的時間點： 1．環(huán)孢素A（新山地明、新賽斯平等）：檢測服藥后2小時的峰值濃度（峰濃度，C2）； 2．他克莫司（普樂可復等）：檢測服藥前的谷值濃度（谷濃度，C0）； 3．西羅莫司（雷帕鳴）：檢測服藥前的谷值濃度（谷濃度，C0）； 4．霉酚酸酯類藥物（驍悉、賽可平等）：檢測服藥前、服藥后半小時、服藥后2小時三個點的濃度（C0、C0.5、C2），利用公式進行計算，得到一個AUC值來評估（由于米芙目前還沒有公認較好的檢測時間點及計算公式，目前本院尚未開展常規(guī)檢測）； 其次，藥物說明書中不同免疫抑制劑服藥時間與進食的間隔有何要求？ 1. 環(huán)孢素A：服用時間與進食的間隔沒有明確限制； 2. 他克莫司：須空腹服用或至少餐前1小時或餐后2-3小時服用； 3. 西羅莫司：服用時間與進食的間隔沒有明確限制； 4. 霉酚酸酯類： A. 驍悉/賽可平：服用時間與進食的間隔沒有明確限制； B. 米芙：進食前1小時或進食后2小時空腹服用； 再次，本院門診抽血檢測免疫抑制劑濃度的時間段是什么？ 目前本院門診檢驗科早上7:30-9:00接受免疫抑制劑藥物濃度的抽血檢測。 綜合以上幾點，王醫(yī)生根據常用免疫抑制劑的不同組合，給大家列了一個簡單的表格建議，以方便各位腎友根據自己的情況進行選擇。 此外，抽血檢測當天建議抽完血后再進食，因為檢測血糖、血脂需要空腹，但是可以飲水。

一、如何預防感染1、臥室定時開窗通風，不要正對頭部，以防著涼。2、勤洗手，防止病從口入。3、為防止交叉感染，嚴格限制出入人員密集場所，特別是患有流行、傳染性疾病的人。4.不建議養(yǎng)寵物，以減少感染的機會。5.花粉容易導致過敏，三個月內盡量少接觸鮮花（如開花的植物），綠色盆栽除外。6.盡量少用染發(fā)劑一類的化學品，以免引起過敏或其它不良反應。7.注意口腔衛(wèi)生，尤其是牙齒的護理，如果有假牙，餐后更應仔細刷洗。防止來自口腔的感染，如有嚴重的牙病，在治療前24小時和后48小時都應服用抗生素，以防止感染。8.注意個人衛(wèi)生，定期擦澡，餐前便后洗手，每日清洗手絹和毛巾。經期婦女應定時更換衛(wèi)生巾，請不要使用婦女保健用品，因為里面的殺菌成分會破壞局部微環(huán)境而增加感染機會，只要定期用溫水沖洗即可。9.禁煙、酒：吸煙人群的肺癌發(fā)生率高，這是由于吸煙對肺部有一定的損害，飲酒后酒精主要在肝臟代謝，對肝功能的損傷較嚴重，對腎功能也有不同程度的損害。因此腎移植病人避免吸煙、飲酒。二、腎移植術后飲食建議1、禁食用提高免疫功能的食物及保健品，如人參、燕窩、蜂王漿、鱉，烏雞，食用菌（木耳，銀耳，蘑菇等）。2、應避免食用有刺激性食物如咖啡、濃茶辛辣的食物等，戒煙戒酒。因為口服的激素類及免疫抑制劑對口腔粘膜和胃粘膜都有刺激，容易造成潰瘍。3、碳水化合物：包括谷類、米飯和面包。由于皮質激素、FK506、環(huán)孢素等藥物的應用，進食過量的糖制品會引起藥物性高血糖。因此需避免高糖攝入。推薦碳水化合物攝入量為150-250克/天。南瓜、土豆、山芋和山藥等有助于降低膽固醇。4、適當補鈣：免疫抑制可以抑制鈣的吸收，長期應用可以導致骨質疏松，出現關節(jié)痛、手足抽搐。5、肉類的使用：對于肉的種類沒用特別的限制，但一定要注意兩點：一是盡量避免吃肥肉，二是肉一定要煮熟。6、食物一定要煮熟，絕對禁止食用生的食物，未煮熟的食物容易導致腹瀉。7、少吃火鍋及類似飲食：主要有三個原因：一是在吃火鍋時很難保證所有的食物都完全熟透，容易發(fā)生消化道細菌及寄生蟲感染；二是吃火鍋時食物的溫度高，容易燙傷口腔粘膜進而導致感染，辛辣刺激也容易導致腹瀉等消化道癥狀：三是火鍋中含有大量的食用油，尤其是牛油，是所有食用油中品質最差的一種，長期食用對肝臟功能產生明顯的損害。8，盡量避免食用燒烤，腌臘制品。移植康復者免疫力低下，而燒烤及腌臘食物中含有大量致癌物質，容易誘發(fā)癌癥。9，注意飲食衛(wèi)生：要告訴患者家屬在烹調家禽時，一定要將其洗干凈，在烹調后要記住將所有的廚具及手洗干凈后再去烹調別的食品，以防止沙門氏菌感染。平時注意飯前便后要洗手，早，晚飯后要刷牙，良好的飲食衛(wèi)生對患者的健康非常重要。10，食物中毒的發(fā)現和處理：食物中毒的癥狀包括：嘔吐、腹瀉、胃痛，乏力，皮膚出現皮疹或水皰、抽搐，寒戰(zhàn)、高熱等等，可能患者所表現的癥狀僅僅是其中的一種或幾種，或者癥狀并不嚴重，但一定要注意很多時候食物中毒往往是致命的，尤其是在患者術后免疫力較低的情況下。因此，一旦懷疑食物中毒的可能，要盡快通知醫(yī)生。11、葡萄柚：目前只發(fā)現葡萄柚可以提高普樂可復和環(huán)孢素的藥物濃度，葡萄柚應在醫(yī)生建議下方可食用。（包括橙子、柚子、桔子等水果及果汁）12，限制膽固醇：免疫抑制劑本身可能會引起高脂血癥，導致動脈粥樣硬化，因此移植后的病人更應限制膽固醇的攝入，飲食宜清淡，同時多食用新鮮蔬菜水果，增加食物纖維的供給，做到粗、細糧的搭配，必須說明一下，少用并不是禁用，脂類還是食用，但是限制用量，要以植物油為主，動物性油脂盡量少用，蛋黃宜每天食用不超過一個。三、常用的免疫抑制劑：普樂可復（FK506）環(huán)孢素A1、一定要在規(guī)定的時間點服用免疫抑制劑，通常在每天的9點和21點服用。時間點的變動范圍不應超過30分鐘。2、免疫抑制劑一般為一天2次，最佳間隔時間為12小時，絕對不能少于8小時。3、一旦出現漏服，請一定提高警惕，在術后早期，即使只漏服一次劑量，也可能導致嚴重的排斥反應，因此。在出現漏服后，你應立即與移植中心聯(lián)系，必要時檢測免疫抑制劑的血藥濃度，同時在其后至少1周時間內密切注意是否出現排斥反應的征兆，絕對禁止在下一次服藥時擅自增加劑量。四、腎移植術后運動運動可以使體力恢復，使精神面貌煥然一新，有規(guī)律的鍛煉也有助于控制體重，但是，鍛煉計劃應該是循序漸進的，這樣會獲得更好的效果而不至于傷害身體，開始時，散步是最好的方法，但也不要過度，當覺得累時，就及時休息，可以逐漸延長散步的時間和距離，體力逐漸恢復之后，可以嘗試其他運動，（如騎車、慢跑、游泳等），這樣更有利于提高的耐力，使肌肉更結實。能精力充沛的投入工作，創(chuàng)業(yè)和社會活動中，隨著時間的推移，身體越來越棒。術后的前四個星期，不能駕駛。五、腎移植術后日常生活建議1.控制體重的增加。2.不要在正餐之間加甜食，如果有饑餓，可以吃些水果、蔬菜。3.每天喝2升水，有利于廢物排泄，礦泉水、牛奶、果汁都是有益的。4.水果一定要洗凈、削皮。5.根莖類食物蔬菜一定要削皮或煮熟。6.不要吃未經消毒或發(fā)霉的奶制品。六、移植后計劃去旅游建議1.任何時間隨身攜帶藥物，藥物不要放在需要安檢的行李包內。2.多帶至少3天的藥物以防規(guī)程延遲。3.獲取目的地附近移植中心的名稱和電話。4.約定任何特殊的需要（如輪椅和特殊飲食）。5.帶一個醫(yī)院信箋標明移植時間、所有現在服用的藥物、移植中心聯(lián)系人。6.帶一個洗手瓶或一次性手帕以隨時洗手。七、溫馨提示1、換季季節(jié)，預防感冒，當體溫超過38℃并持續(xù)一天以上時，應盡快聯(lián)系移植醫(yī)生，不要自行用藥。2、注意血壓的變化，有異常情況時，請及時聯(lián)系移植醫(yī)生。3、出現連續(xù)性腹瀉、尿量減少，血壓升高、移植腎區(qū)疼等情況，請及時聯(lián)系移植醫(yī)生。4、避免在正午（10am---15pm）外出，因為日光中的紫外線使皮膚老化，曬傷甚至導致皮膚癌，器官移植后因為免疫力低下，更容易發(fā)生由日光造成在皮膚曬傷。5、注意胎記的顏色改變及邊界情況，如果發(fā)現有變化，請及時告訴你的醫(yī)生。6、移植術后接種疫苗需聯(lián)系移植醫(yī)生。7、每日保證飲水量在2000ml左右，24小時尿量在1000-1500ml左右。觀察尿液是否有泡沫。

1. 鍛煉時機：一般而言，成功的器官移植手術1月后即可以開始輕度體育鍛煉，注意要循序漸進，且不可急于求成。 2. 鍛煉項目：適宜術后早期的鍛煉項目應節(jié)奏舒緩，包括散步、太極拳。隨著時間延長，移植1年后可以進行快步走、慢跑、登山、游泳、瑜伽等，也可適當參加羽毛球和兵乓球運動，但應避免足球和籃球等可能導致撞擊的激烈運動。腎移植受者不宜過長時間騎行，避免對移植腎區(qū)的擠壓。 3. 鍛煉時間：移植受者的鍛煉應張弛有度，從每周1-2次逐漸增加到每周3-5次，但每次鍛煉不應超過40分鐘，每天不超過2次?？梢赃x擇在一天當中溫度最適宜的時間段，比如夏日清晨黃昏和冬日午后，防治感冒受涼。感冒期間應避免鍛煉。 4. 鍛煉強度：運動后稍微出汗即可，第2天不應覺得疲乏，否則應減少運動強度。另外過度的體育鍛煉可能導致腎移植受者出現微量蛋白尿、鏡下血尿或血肌酐輕度上升，若在復查中出現類似表現，應適當減少鍛煉強度。 5. 其它：患有糖尿病的受者，運動時要攜帶餅干或糖果，避免運動性低血糖。

成功的腎移植可全面恢復腎臟功能，相比于透析患者生活質量最佳、維持治療費用最低、存活率最高，已成為終末期腎病患者首選的治療方式，它做為一種特殊的外科治療手段，有許多因素會直接影響其治療效果，如移植的免疫因素、供受體的因素以及治療一開始即面臨復雜的倫理、社會心理問題等，因此做好充分的術前準備很關鍵。一、手術的時機。優(yōu)先移植（preemptivetransplantation）或透析前移植指的是病人尿毒癥診斷確立，但尚未達到透析適應證即接受腎移植，透析前移植受者其術后恢復，長期存活率均較透析后移植為佳，親屬腎移植較尸體腎移植透析前移植更多見。但對擬行透析前移植的病人，殘余腎功能的測定是必需的，如果殘存的腎功能尚能夠維持內環(huán)境的基本穩(wěn)定，則透析前移植必須考慮到移植手術本身的風險以及移植后免疫抑制劑的使用帶來的毒副作用及其經濟負擔與透析前移植給病人帶來的利益之間的平衡，通常在GFR低于20ml/min時考慮行透析前移植手術。二、腎移植受者的評估1、原發(fā)病的評估：不同基礎腎臟疾病的移植受者3年存活率差別很大，對于腎移植受者而言，明確原發(fā)腎臟病的病理類型是術前評估的重要依據，如原發(fā)性腎臟疾病由抗基底膜抗體引起的如膜增殖性腎小球腎炎，應該在治療后病情穩(wěn)定、血清中抗基底膜抗體不能檢測到以后做移植；局灶性腎小球硬化癥的病人，其移植后有明顯的復發(fā)傾向，對這類疾病的受者應盡量避免活體親屬移植；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致的腎衰竭同樣應該待病情穩(wěn)定后考慮移植；高血壓腎病須在找到個體化有效的降壓方案，血壓基本控制平穩(wěn)后行腎移植術，對不能控制的高血壓，應排除腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等疾病。2、其他系統(tǒng)器官功能的評估：1）心血管疾?。盒难芗膊∈悄I移植和透析病人首位的死亡原因，腎移植受者心血管系統(tǒng)的評估由移植時可能出現的嚴重的心血管事件來決定，根據受者的情況可分為低度危險、中度危險和重度危險。低度危險病人包括：年輕、無心臟癥狀、良好的心臟功能儲備、無冠狀動脈疾病的心電圖證據，這些受者可在不進行進一步心臟檢查的情況下接受移植手術；中度危險的病人指的是無心臟癥狀，但有以下情形：既往有心臟病病史、糖尿病，具有2個或2個以上的冠狀動脈疾病的危險因素，如年齡（男性＞45歲，女性＞55歲）、吸煙、高血壓、心臟病家族史、總膽固醇＞5.2mmol/L或高密度脂蛋白≤0.9mmol/L（35mg/dl），這些病人應進行無創(chuàng)性心臟試驗；重度危險的受者指的是非侵入性檢查陽性的病人伴有心絞痛、陳舊性心肌梗死以及中到重度的充血性心力衰竭。這類受者術前應該通過冠狀動脈造影進行評估。2）胃腸道疾?。夯顒有韵詽儾∈瞧鞴僖浦驳慕勺C，這是由于術后大劑量糖皮質激素使用可引起上消化道大出血，因此對有癥狀及病史的病人術前必須行內鏡檢查，活動性潰瘍需行抗酸治療，內科治療無效者可考慮行外科手術治療。3）泌尿系統(tǒng)疾?。耗蚨景Y病人腎移植前泌尿系統(tǒng)的評估主要是排除各種原因導致的泌尿系梗阻，反復發(fā)作的泌尿系感染以及病腎的切除問題。4）凝血功能：尿毒癥病人常有出血傾向，術前凝血酶原時間活動度應糾正至30％以上并對術中的出血有充分的估計及應對措施。5）感染染性疾?。焊腥臼悄蚨景Y病人和腎移植受者僅次于心血管疾病第二位的死亡原因，應該通過詳細的病史采集、體格檢查和實驗室檢查排除各系統(tǒng)的細菌、病毒及真菌的感染。6）腫瘤：腎移植后由于終身免疫抑制劑的使用，其癌癥的風險較正常人群高得多。一方面表現在某些癌癥的發(fā)病率明顯增高，另一方面表現在既往所患癌癥疾病的復發(fā)率明顯增高。7）其他疾病或病理狀態(tài)肝膽疾病如丙肝、甲狀旁腺功能亢進、血栓性疾病都必須引起足夠的重視，并于術前進行相應的檢查及治療。3、對受者術前移植相關血管狀況進行評估，充分明確有無常見血管性疾病，如動脈粥樣硬化、狹窄、血栓形成，血管解剖變異等。4、免疫學評估：包括四個內容：ABO血型的相容性，抗HLA抗體的檢測，HLA位點的測定及以交叉配型（淋巴細胞毒CDC）。在腎移植的術前免疫學評估中，供受者之間的交叉配型依然是最重要的檢查，是移植前最后的免疫學篩選步驟，交叉配型指的是供者的血清與受者的淋巴細胞之間進行的補體依賴的細胞毒反應。結果以受者的血清對供者的淋巴細胞反應的百分比表示，＞15％為陽性，對于具有交叉配型陽性史，而本次移植前交叉配型陰性的初次移植的受者（而非重復移植的受者）可以順利進行腎移植。同樣對交叉配型陽性結果，也有必要排除是否是IgM，尤其是自身抗體IgM引起的假陽性，抗供者HLA細胞毒性IgG抗體的出現是不宜移植的關鍵證據5、受者的心理和社會評估：包括對受者認知、情感及精神疾病的評估，社會支持狀況的了解和評估以及經濟狀況和支付能力的評估湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師；徐甜，主治醫(yī)師，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學附屬中大醫(yī)院，東南大學腎臟病研究所

腎移植經歷半個多世紀的發(fā)展，已成為終末期腎病的重要治療手段，目前腎移植手術已較為成熟，而與其相關的術前相關內科問題的管理是影響長期存活率的關鍵之一。一、移植前等待期間的治療1、全身情況的改善和維持：改善全身營養(yǎng)不良、糾正貧血（應根據不同的病因制訂治療貧血的方案，盡可能采取非輸血的治療手段，以減少因輸血引起的并發(fā)癥，如乙型肝炎、丙型肝炎等，以及因輸血引起的抗HLA抗體的產生使受體致敏，嚴重者可因之失去移植的機會。因重度貧血不得不輸血時應盡可能輸經洗滌照射處理過的紅細胞或其他相應的血液成分，并在輸血后半個月及不同時期檢測抗HLA抗體的水平）、控制血壓（目標血壓控制≦140/90mmHg）、控制血糖等。2、感染性疾病的篩查及治療：術前感染性疾病的篩選及治療對術后感染的防治具有重要的意義，對某些已明確的有可能在移植后出現的感染采取積極的預防.3、原發(fā)病的治療：腎臟替代治療如血液透析治療，其本身可以出現各種類型并發(fā)癥，需要同時進行嚴密的監(jiān)測及防治。4、重要器官并發(fā)癥的治療：等待期間對重要生命臟器，如心、肺、腦、肝功能的保護及相應并發(fā)癥的治療是整體治療方案中的重要組成部分。5、針對免疫學評估的治療以及其他治療如嚴重的心理應激狀態(tài)以及異常的行為方式影響軀體疾病治療時應由專業(yè)的精神、心理醫(yī)生進行診治等。二、移植前病人與透析1、移植前是否需要透析：要根據具體情況而定，有以下情況患者移植前需要透析：（1）．調節(jié)機體內環(huán)境，糾正體內水、電解質以及酸堿失衡。（2）．進行支持治療（糾正貧血、低蛋白血癥）（3）．進行免疫系統(tǒng)特殊治療，活動性自身免疫性疾病患者或高致敏患者（PRA＞40%），移植前須進行預處理以降低抗體水平。（4）．為治療其他疾病贏得時間，有些患者合并有病毒性肝炎、結核、多囊腎感染或出血等并發(fā)癥，需要進行移植前充分治療，暫時透析治療。但絕大部分移植前透析治療是因為等待合適的供腎。因此，移植前透析治療是關系到移植效果的重要因素。對于狀況良好的患者，未經維持性透析直接進行腎移植（preemptivetransplan-tation）的患者具有更好的移植效果。2、腹膜透析與血液透析對移植是否有影響：美國一份對92844例移植受者的研究結果發(fā)現，與腹膜透析相比，移植前血液透析，不管單獨血液透析還是聯(lián)合其他腎替代方式，均增加移植失敗及受者死亡的風險，腎功能恢復延遲（DGF）發(fā)生率更高，而且增加腎替代療模式，移植物和受者存活率更差?？赡芘c血液透析患者移植前低血容量有關，故有條件盡量行腹膜透析治療。3、移植前透析的容量控制到何種程度合適：透析患者容量過負荷是導致心血管并發(fā)癥的重要原因，透析前需要嚴格控制容量以使心功能達到理想狀態(tài)，但也不主張移植前過多超濾。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師；徐甜，主治醫(yī)師，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學附屬中大醫(yī)院，東南大學腎臟病研究所

一.腎移植的概述：腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。腎移植通俗的說法又叫換腎。腎移植是把一個健康的腎臟植入病人右下腹的髂窩內。因為右側髂窩的血管較淺，手術時容易與新腎臟血管接駁。一般多選擇髂內動脈進行吻合，如果右髂內動脈管腔內出現動脈硬化、管腔狹小，術后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動脈作吻合，血管吻合后，放開全部阻斷血管的血管鉗，待新的腎臟供血良好，便逐層縫合腹壁，完成手術。腎移植并非新腎與舊腎的交換。人體有左右兩個腎臟，通常一個腎臟可以支持正常的代謝需求，當雙側腎臟功能均喪失時，腎移植通常是理想的治療方法。腎移植后通常需要進行終身的抗移植排異治療。開刀是治療慢性腎功能衰竭的一項有效手段，腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎切除移植，和異種腎移植。習慣上把同種腎移植簡稱為“自體”腎移植。兩種腎移植則冠以“自體”或“異種”。一般來講，腎移植是慢性腎功能不全最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植治療。年齡雖然不是選擇的主要指標，但以在15～55歲的青壯年為好。腎移植前是否一定要把病腎切除呢？目前的腎移植手術僅需完成健康腎植入腹腔的程序，已不主張移植前先作雙腎切除了，除非十分必要。所謂必要，即是指原有的腎臟病繼續(xù)存在，會直接危害患者的健康，或使疾病進一步擴散。例如嚴重的腎結核，腎臟本身的功能已失去，結核病灶的存在，還會向各處擴散；又如多發(fā)性鑄型結石的存在，伴發(fā)頑固的細菌感染，容易引發(fā)敗血癥、腎盂積膿、腎周膿瘍等危及生命的并發(fā)癥；此外，還有腎臟腫瘤、巨大的多囊腎、大量的血尿等情況，也考慮先作腎切除，復原后再做腎移植，并非兩種手術同時進行。除了上述疾病，均不主張?zhí)幚碓瓉淼哪I臟。二.國內發(fā)展歷程1960年吳階平院士率先實行第一例人體腎移植。20世紀70年代腎移植全國正式展開。自1989年以來，每年施行1000例以上，至1994年底累計13594例次。開展腎移植醫(yī)院由1991年77個增至1993年的95個。至1993年底，1年生存率從1984年的86.7％提高到93.7％，長期存活率也逐年上升。至1998年底，全國開展腎移植的單位已達80個，腎移植總數達到2萬余例。2000年5月國內腎移植累計已達2.53余萬例次，我國每年實施腎移植4000余例次，居亞洲之首，最長健康存活達23年。目前國內已有91家醫(yī)院能夠開展臨床腎移植手術。2005年3月20日在武漢總醫(yī)院獲得成功國內首例自體腎移植手術完成。2009年10月，我國已累計開展器官移植超過10萬例，成為僅次于美國的第二大器官移植大國。在這種情況下，臨床醫(yī)生不僅要關注國內外這一領域的最新進展，如何規(guī)范器官移植也格外重要。因此，在近日召開的第七屆亞洲移植免疫論壇(ATIF)上，參會專家不僅探討了器官移植領域的新進展和移植排斥的處理等話題，還對腎移植規(guī)范等問題進行了重點討論。我國每年進行腎移植手術6000例左右，腎移植患者10年存活率已經超過60％，存活時間最長可達32年。移植存活率之所以大大提高，一是醫(yī)生移植技術有了很大提高;二是在移植后能夠合理應用免疫抑制劑保障移植受者和移植器官的長期生存。免疫抑制方案要從療效和安全性兩方面進行考量。在目前常用的免疫抑制劑中，驍悉的療效和安全性得到肯定，已有超過150萬患者獲益。三.腎移植優(yōu)缺點優(yōu)點：1.腎移植腎晚期尿毒癥患者透析治療外的一種治療方法，腎移植是一種手術，目前已比較成功，但也有一些弊端。2.成功的腎移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治療腎衰。成功移植一只腎能夠提供比透析多10倍的功能。移植患者與透析患者相比，所受的限制更少，生活的質量更高。大多數患者比透析時感覺更好，更有體力。缺點1.找到合適的移植腎的過程是復雜的，確定移植的腎與受者在血型和組織型上是否良好匹配，需要進行各種各樣的檢查。2.即使是良好匹配的患者也不總是合適的受者。供者和患者需要都沒有感染和其它醫(yī)學問題，不會使患者的康復復雜化。移植患者必須使用免疫抑制藥物預防移植腎被排斥。這些藥物具有副作用，會增加獲得一些感染，病毒和某種類型的腫瘤的風險。移植患者需要一生服藥，或者至少在移植物還在繼續(xù)工作的時候服用。四.腎移植的生存率腎移植的效果一般以一、三、五、十年的腎或人存活率表示，所謂腎存活是指腎臟有功能。腎移植后因為使用免疫抑制劑容易出現感染等合并癥和藥物的副反應，所以與血液透析療法相比是否安全是大家所關心的，隨著醫(yī)學的進步，腎移植成績有很大的提高，腎移植是比較安全的。據2008年器官移植大會介紹，目前我國腎移植的一年腎存活率為90％以上，五年腎存活率達到90％，十年達到60％。腎移植與透析相比，人的存活率高于腎的存活率。在我國不論腎移植還是透析，生存率低的原因除部分上由于技術水平的差距外，最重要的原因是由于難以承受醫(yī)療費用造成的。腎移植與透析相比長期的綜合費用低，腎移植成功后可緩解或糾正大部分尿毒癥及透析的合并癥，所以腎移植與透析療法相結合可延長尿毒癥患者的壽命，改善生命和生活的質量。五.腎移植的禁忌征有哪些(1)當腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現時，不能考慮腎移植，因為這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。(2)全身嚴重感染、肺結核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應用免疫抑制劑和類固醇時，疾病將迅速惡化。(3)當患有嚴重的內科疾病無法耐受手術或麻醉時，不能考慮腎移植。如：嚴重的心臟病、慢性阻塞性肺病、肝硬變等。(4)因為移植后需要終生維持治療，患有精神性疾病、患者依從性差、經濟條件差的患者，不能考慮腎臟移植。六.腎移植術后的預防護理1，手術后早期及恢復期（術后一個月內）的飲食：這時需要攝取足夠的蛋白質及熱量以維持正氮平衡，促進傷口愈合，降低感染的危險，腸蠕動恢復后，可進流質飲食，如：米湯，藕粉，蛋花湯等，但不要過早飲牛奶，避免引起腹脹，繼而可改為半流質飲食，如：湯面條，雞蛋羹，黑魚湯等，并逐漸過渡到普食。2，家庭康復期的飲食：這時離開醫(yī)護人員的密切監(jiān)護，加之食欲明顯增加，體重增加較快，這時就需要制定長期飲食管理目標。1），水：每天飲水量應在2000ml以上。2），鹽：手術后早期應低鹽飲食，一般每天鹽的攝入3～4克，半年后每天少于6克。3），碳水化合物：包括米飯及面食，每天攝入量為300克左右。4），蛋白質：體重60公斤的成年人每天攝入量為100～150克，主要食用牛奶，雞蛋，瘦肉，黑魚，鯉魚，鯽魚等。5），脂肪：不食油炸食品，限制高膽固醇食物，如動物內臟，蛋黃，蟹黃，魚子，豬蹄，肉皮，雞皮等的攝入，推薦食用植物油，雞油，魚肉等。6），鈣：可間歇進食含鈣豐富的牛奶，排骨等，熬骨頭湯時可適當加點醋，這樣可增加鈣的溶解吸收。3，禁食用提高免疫功能的食物及保健品：如白木耳，黑木耳，香菇，紅棗，蜂王漿，人參，黃芪，黨參，太子參，保齡參，西洋參，豬苓多糖，靈芝等。4，注意飲食衛(wèi)生：由于免疫功能低下，故選擇食物一定要新鮮，質量好，忌用腐敗變質的食品。

“樂天知命，故不憂。”是指遇到什么事都不會煩惱、不會憂愁也不會焦慮?？偸菢酚^、積極地面對生活?？v觀患慢性疾病可以長壽的人都具有嚴格自律管理加樂觀的態(tài)度。而今天這個樂天自律的主人公呢，則是一位來自德國的長達32年的腎替代（血液透析-腎移植后-血液透析）患者Rook，他是我的一位旅行透析的病人。Rook是從 1984年開始透析，期間經過腎移植，直到兩年前移植腎失去功能，又開始繼續(xù)血液透析治療。今年2月他因為工作出差來到北京，在我的透析室臨時透析2次，看到他精神抖擻的健康狀態(tài)，聽說他30多年的工作經歷，我非常想了解他是如何保持這30多年的健康狀態(tài)，我們用慢速的英語交談起來。我問一句話，Rook就用20句話給我解釋，簡直是“話癆”呀，但他是真的極為高興，滿臉笑容，停都停不下來。Rook是一位身高187cm，體重84kg的電力工程師，紅潤的面頰，勻稱的身材，怎么看也不像一位58歲的透析患者，他30多年里從未放棄自己的事業(yè)，而且極為忙碌，有時還會出差滿世界跑，這次剛好來北京出差，通過德國使館聯(lián)系到了中日醫(yī)院透析，這是他第一次來中國，僅會說“你好”和“發(fā)票”二個中文詞匯。Rook說他的一周只有周六有幾個小時的自由時間，他有一個幸福的家庭，孩子已經長大，夫人承擔了全部家務，Rook會去溜溜狗，其他時間基本上都在工作，就連透析日當天，他也會帶著自己的筆記本電腦工作著。他說人生就應該忙碌著、充實著、過著就特別幸福。關于飲食控制，他擁有一部秘籍那就是透析患者專用烹飪書， 經Rook描述，那本烹飪書里會詳細地介紹透析患者適合吃什么，謹慎少量吃什么，應該怎么吃， 應該如何烹飪才能降低食物中的鉀、磷含量。Rook日常的食物烹飪嚴格按照烹飪書執(zhí)行，沒有一絲懈怠。除此之外，那本書里也會詳盡地介紹各種食物的卡路里，Rook將日常常見食物的卡路里牢記心中，限制每餐攝入量，控制飲食入量，精確計算卡路里。當然啦，Rook也有嘴饞的時候，當他特別想吃香蕉或是不得已要在外面吃的時候，隨身攜帶降鉀、降磷藥也是必不可少的。在Rook如此嚴格自律的要求下，Rook的各項化驗指標基本控制在血紅蛋白110-130g/L、血鈣2.1-2.2mmol/L、血磷2.0以下、iPTH 300左右。每每提到他的化驗指標，那個驕傲的表情真的是“我的化驗指標，我驕傲呀！”。另外，Rook還有一個小秘密就是他出門在外會隨身攜帶迷你小體重秤，測量三餐后的體重，在這樣嚴格要求下，Rook的透析間期體重增加大部分控制在1-2kg，從不會超過3kg。這次來中國出差，在中日醫(yī)院的二次透析（周二和周四）分別脫水1.8,1.6kg，我們感慨他的嚴謹、認真的生活，所以要寫出來告訴我們的患者。Rook日常的用藥習慣也是讓我們嘆為觀止的極為的自律。他每天服藥十幾種，包括腎移植排異的激素，降壓藥2種，心臟藥1種，甲旁亢治療藥1種，鈣磷代謝藥3種，偶爾服的降鉀藥和維生素等，他非常清楚自己每天服藥的種類和藥物作用，隨身攜帶自己的用藥清單，這份用藥單清楚地標記出每劑藥物的化學名、商品名、規(guī)格、劑型、早中晚睡前的服用劑量。還有和用藥單搭配使用的藥品格子盒，這個小盒有四個格子，分別放著早中晚睡前服用的藥物。最讓人驚喜的是Rook竟能清晰地講出那張多達15種藥物的用藥單中的每劑藥物的主治作用和機制。他再三強調提到，高血鉀是最大的危險，他絕不會讓自己血鉀高于6.0；其次是水，一定要在二次透析之間控制在2kg以內，他每日的飲水保證控制在350ml之內，主要是不吃咸不吃辣就好控制；第三是磷，一定也要控制在2.0以下，如果吃了高磷食物就加一個磷結合劑，通常他每日2個思維拉姆和2個含鐵的磷結合劑；他血壓依賴三種降壓藥（卡維地洛片，倍他樂克和尼福地平）總是控制在正常范圍。35年里就做過一根血管內瘺，目前還很好地使用者，他在四個半小時的血液透析中僅喝水100ml左右，吃1個很小的水果硬糖。我們透析病人最大的難題是自我管理意識缺乏，不知道如何控制飲食，體重增加太多（通常超過3kg，甚至5kg）等問題，我請他談談他的自我管理經驗。Rook聽說非常高興，介紹了德國的透析現狀，多數病人在住家附近20臺機器左右的透析室透析，他也是如此在一個小型社區(qū)透析室透析，他建議我們應該增加患者宣教，提供一些簡單易懂的圖片給我們的病人，如果能出一版透析患者專用烹飪書就最好啦（我采納他的建議了，這本書即將問世啦）！當然患者必須自我學習，嚴謹自律，像他這樣，最終成為“老司機”啦。 我們興致勃勃地聊了一個多小時的時間，他透析都結束了半小時了，已經到了晚上八點，他還沒有吃晚飯，他今天白天開會，我們特意給他安排了第三班透析，我還給他買了食堂的包子，咖啡等晚餐，他僅喝了半杯咖啡，說每天的晚飯要和夫人一起吃，堅持要透析結束帶回飯店和夫人一起吃，透析完自己拎著包子，大步流星地走向13號地鐵站，乘地鐵到望京的萬寶路酒店和夫人共進晚餐去了（他透析從不用家屬陪伴）。臨走時我說Rook祝你每天開心，他說你看我天天開心著呢！哈哈，哈哈哈！真的樂天的不行！ 羅斯福曾說“有了自律能力，沒有什么事情是你做不到的”。腎友們自律起來吧，自律可以讓透析的你活得更高級，更精彩，何樂而不為呢。朝著我們給大家的定的奮斗目標努力，就是讓腎友出了透析室，和健康人沒有差別，一樣工作，一樣生活。期待我們越來越多的透析者們都能像Rook一樣樂天自律活出高級的透析人生！本文系張凌醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

俗話說，不孝有三，無后為大。人生天地間，任你王侯將相，富可敵國，如果沒有一個后代，任何人都不會覺得完滿。生育對于任何人都是一項權利，而且也是一項義務。人作為動物的一員，完成生息繁衍都是大自然所賦予我們完成物種延續(xù)的一項使命。不扯大道理了，回歸正題。腎移植病人能不能生小孩呢，答案當然是絕對可以。首先說說男性，其實大自然早就為我們想好了對策。每次射精都有數千萬至數億的精子，而這些精子中只有一枚能夠淌過千山萬水、越過層層險阻，最終獲得和卵子受孕的機會；換句話說，只有那些最強壯的精子才能戰(zhàn)勝它的隊友。即使做了腎移植，男性的精子受孕也符合這個規(guī)律。而且有研究說免疫抑制劑，包括他克莫司、驍悉、硫唑嘌呤等對于男性精子質量雖然有影響，但是并不影響男性的生育能力。如果有興趣，大家可以看看老外的研究(Exposure to Mycophenolate and Fatherhood.Transplantation:July 2017 - Volume 101 - Issue 7 - p e214-217)。下面來說說女性，女性就要復雜一點了。懷孕這件事，男的就一瞬間，而女性要懷胎十月，時間越長，風險越大。夜長夢多說這個事情最合適不過了。首先說說懷孕的時機。大多器官移植或者產科指南建議術后1-2年考慮懷孕。這個有兩方面考慮：第一，術后1年以內可能藥物濃度及腎功能不甚穩(wěn)定；第二，超過2年之后，腎功能可能會因為慢排或者感染導致腎功能會逐漸變差。所以盡量考慮在術后1-2年內考慮懷孕。第二，懷孕之前藥物調整。因為MPA(驍悉或者賽可平）在動物中發(fā)現可能導致胎兒畸形，但是這個在人類中并沒有被證實，因為沒有人敢去證實；所以眾多指南推薦需要進行藥物調整。目前一致的意見是將MPA換成硫唑嘌呤，且推薦至少換藥6周后考慮懷孕。但是也有美國的研究表明，即使在懷孕后前3個月內將MPA換成硫唑嘌呤，也不會影響妊娠結局，不會明顯增加胎兒畸形或者流產的風險；但是在3月以后更換，會明顯增加胎兒畸形或者流產風險6-10倍。但是如果在更換藥物不到6周就懷孕，可能會讓母親出現腎臟丟失風險增加。他克莫司，西羅莫司和激素一般不考慮更換。第三，懷孕之后復查。大多數腎移植是在腹腔的右側，而懷孕之后通常子宮會右旋，所以容易出現子宮壓迫輸尿管或者腎臟的情況。出現壓迫后會導致腎積水甚至肌酐升高。這可能會影響媽媽的健康，甚至影響胎兒發(fā)育。另外，隨著胎兒的增加，媽媽的體重會明顯變化，相應腎臟負擔會增加；且胎兒可能也會對免疫抑制劑進行代謝；所以免疫抑制劑的濃度可能會出現變化。我們建議懷孕之后可以考慮左側臥位，減少胎兒對于腎臟的壓迫；另外要密切監(jiān)測，最好每個月打一次移植腎彩超，監(jiān)測腎功能及藥物濃度。第四，生產后哺乳。雖然有人考慮可能媽媽吃藥會分泌到乳汁里，但是有研究表明即使媽媽正常吃藥并喂奶，在胎兒的血液中幾乎無法檢測到免疫抑制劑，也沒有觀察到對于胎兒發(fā)育的明顯影響。所以分娩后可以正常哺乳。仍然要說明，移植后懷孕，流產風險和baby畸形的風險會明顯高于正常人。而且懷孕是會增加媽媽腎臟丟失的風險。但是，能夠成為母親，應該是每個女人的夢想，看到一個活蹦亂跳的寶寶，我想冒這個風險應該是值得的。

腎移植術后需要終生服用數種免疫抑制劑，常用免疫抑制劑就包括：國產的 他克莫司（進口的 普樂可復）；國產的 環(huán)孢霉素 田可，新賽斯平（進口的 新山地明）；國產的賽可平（進口的 驍悉，米芾）；國產的 雷帕霉素（進口的 西羅莫司）；國產的強的松 （進口的 美卓樂）；國產的 硫唑嘌呤 （進口的 依木蘭）。各種藥物有不同的皮膚毒副作用。皮膚毒副作用非常常見，比如長青春痘，痤瘡，脫發(fā)等等；這也是門診患者常常問的問題。當然之前我們也對這個不夠重視，了解也不夠深入。最近有篇文章詳細講述了免疫抑制劑的皮膚毒副作用，我在這里和大家分享，也是一種學習的過程。激素:激素的皮膚毒副作用非常常見，使用20mg/d超過3個月的患者，有超過50%的患者有皮膚副作用。主要表現為：粉刺或者痤瘡，皮膚脆性增加，皮膚條紋樣改變，紫癜，或者cushing綜合征表現（滿月臉，水牛背等，就是很多患者說我臉變圓了，背上的肉多了）；具體表現見下圖。A.皮膚條紋樣改變；B.滿月臉；C.背部丘疹樣痤瘡；痤瘡可以采用含有維甲酸的乳膏，比如：阿達帕林（達芙文）或者他扎羅?。ㄈ簿S或者樂為）；也可以加用外用抗生素乳膏，比如班賽（過氧化苯甲酰）+紅霉素或者克林霉素乳膏。使用激素數月后就可能出現皮膚脆性增加，這主要是激素影響的皮下膠原蛋白合成、成纖維細胞分裂、彈性蛋白合成，導致皮膚容易撕裂及挫傷。停用或者減少激素用量可以明顯緩解?？梢酝瑫r使用含有維甲酸的乳膏，減少皮膚萎縮及脆性。皮膚條紋樣改變主要原因也是皮下膠原蛋白減少，容易出現皮下膠原撕裂。主要出現在腹部、大腿及臀部。目前沒有很好的治療措施，減少激素用量是一個方法，也可以考慮使用激光治療。滿月臉這種就沒有太好的辦法了，只能通過減少或者停用激素緩解。環(huán)孢霉素的主要毒副作用為毛發(fā)增生，牙齦增生，皮脂腺增生，痤瘡，毛囊炎，表皮囊腫，皮膚角質化。見下圖。A.使用他克莫司后出現的脫發(fā)；B.使用環(huán)孢霉素后出現前額的皮脂腺增生；C.使用環(huán)孢霉素后出現的牙齦增生；D.使用環(huán)孢霉素后出現的毛發(fā)增生毛發(fā)增生可以采用激光脫毛，如果效果不佳，可以更換環(huán)孢霉素為他克莫司。超過1/3的使用環(huán)孢霉素的患者會出現牙齦增生，而且主要累積前唇齒間牙齦，增生嚴重者會爆出齒間，類似石榴，非常影響美觀及口腔功能。牙齦增生的原因不清楚，但是有研究說牙菌斑及牙齦炎可能會加重使用環(huán)孢霉素患者的牙齦增生。所以良好的口腔衛(wèi)生非常重要（這里也鄭重推薦所有腎移植患者均去華西口腔醫(yī)院定期檢查，保持良好的口腔衛(wèi)生）。改善口腔衛(wèi)生，減少環(huán)孢霉素用量可以緩解牙齦增生；同時使用阿奇霉素500mg 3天有助于逆轉牙齦增生。環(huán)孢霉素導致的痤瘡與激素導致的痤瘡有所不同，多表現為結節(jié)性囊性痤瘡。這種痤瘡常常需要口服抗生素治療，同時加用口服異維甲酸（泰爾絲，異維甲酸膠囊）。但是需要注意，口服異維甲酸的時候需要嚴密監(jiān)測血脂水平。30%使用他克莫司的患者會出現靜止期脫發(fā)，甚至嚴重會導致禿頂，平均出現時間是使用他克莫司1-14個月。停用他克莫司可以明顯緩解脫發(fā)；但是如果不能停用他克莫司，可以考慮使用米諾地爾搽劑（斯必申），可以會明顯緩解他克莫司誘導的脫發(fā)。約2%使用硫唑嘌呤的患者會出現IV型超敏反應，主要表現為使用1-4周后出現發(fā)熱、關節(jié)痛、肌肉痛、惡性、嘔吐和大量紅疹。皮膚表現主要為斑疹、丘疹、水泡、膿皰、結節(jié)性紅斑、蕁麻疹。另外也可能會導致禿頂或者皮膚光敏。這些副作用都在停用硫唑嘌呤后得到緩解。驍悉的皮膚毒副作用相對比較少，最常見的是口瘡性口炎，主要表現為口腔潰瘍伴有灰白色的假膜覆蓋于頰粘膜和舌面。停用驍悉7-10天后，口瘡性潰瘍會明顯好轉。10-20%服用雷帕霉素的患者會出現口瘡性潰瘍，這會導致明顯的疼痛和食欲不佳。雷帕霉素誘導的口瘡性潰瘍與劑量相關，劑量越大，越容易發(fā)生。雖然雷帕霉素減量或者停用會是的口瘡性潰瘍明顯好轉，但是局部表面使用氯倍他索乳膏（丙酸氯倍他索乳膏）可以明顯加快潰瘍愈合。如果有慢性潰瘍的情況下，需要考慮是否存在巨細胞病毒感染（這個兇了，具體看看之前的腎移植術后感染），如果合并有巨細胞病毒感染，需要聯(lián)合抗病毒治療。建議使用雷帕霉素的患者，如果有慢性口瘡性潰瘍，使用萬賽維進行治療。西羅莫司還會導致其他皮膚毒副作用，見下圖A.西羅莫司導致的掌趾脫皮；B.西羅莫司導致痤瘡樣丘疹爆發(fā)；C.西羅莫司導致的下肢潰瘍；D.西羅莫司導致的雙側下肢淋巴腫；西羅莫司導致的掌趾脫皮需要停用西羅莫司；15-45%的患者在服用西羅莫司1個月內會發(fā)生痤瘡樣丘疹爆發(fā)，主要表現為紅斑樣丘疹或者膿皰，主要累及頭面部和背部。其他還可能出現毛囊炎，皮脂腺炎，癤子。主要治療方式為采用班賽（過氧化苯甲酰）+紅霉素或者克林霉素乳膏+異維甲酸乳膏，再口服多西環(huán)素或者米諾環(huán)素抗感染。下肢淋巴腫與下肢潰瘍相關，需要采用限鹽、抬高下肢或者穿彈力襪治療。如果仍然沒有好轉，需要停用西羅莫司。以上為多種免疫抑制劑常見的皮膚毒副作用，具體藥物使用僅僅作為參考。