過去數(shù)十年間，同種異體移植腎的長期存活率已顯著升高。盡管如此，許多腎移植受者仍因移植腎失功，最終需要暫時或者長期接受透析治療。接受透析后是否撤除免疫抑制劑，如果撤藥，最佳的減停方法是什么。本專題將總結(jié)移植腎失功后免疫抑制劑撤藥必須解決的問題。 一．恢復(fù)透析的腎移植患者使用免疫抑制劑風(fēng)險 1.感染：移植受者(由于免疫抑制劑的直接作用)與透析患者(由于尿毒癥引發(fā)的免疫系統(tǒng)紊亂及血管通路相關(guān)問題)均存在嚴(yán)重感染的風(fēng)險增加。在移植腎失功后繼續(xù)免疫抑制治療的透析患者中，這些因素導(dǎo)致了過高的感染發(fā)生率，尤其是使用靜脈導(dǎo)管血液透析的患者。 2.惡性腫瘤：應(yīng)用免疫抑制劑會增加患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險。 3.皮質(zhì)類固醇激素相關(guān)并發(fā)癥：長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療的患者存在感染性和非感染性(包括骨質(zhì)疏松、肌萎縮、白內(nèi)障和高血糖)并發(fā)癥的風(fēng)險。 4.在腎衰竭患者中難以確定某些免疫抑制劑的給藥劑量：多種標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑均有特殊注意事項(xiàng)，例如，盡管鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(環(huán)孢素和他克莫司)不經(jīng)腎臟代謝和排泄，但其神經(jīng)毒性可能會與尿毒癥的神經(jīng)作用相疊加。 二．恢復(fù)透析的腎移植患者撤除免疫抑制劑風(fēng)險 很多人認(rèn)為移植腎失功的患者沒必要持續(xù)使用免疫抑制劑，因?yàn)檫@類藥物并無明顯益處且會增加感染風(fēng)險。但免疫抑制劑撤藥可能會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥： 1.誘發(fā)急性排斥反應(yīng)，可能需行移植腎切除術(shù)。 2.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，包括：持續(xù)發(fā)熱、無力、易疲勞、肌痛、關(guān)節(jié)痛、體重減輕(以及隨后因缺乏充分超濾而液體過剩)、輕度高鈣血癥和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。 3.殘余腎功能喪失，尿量減少或無尿。 4.需要再次移植患者免疫風(fēng)險增加，撤除免疫抑制劑后PRA（群體反應(yīng)性抗體）水平升高，增加再次移植等待時間和排斥風(fēng)險。 三．恢復(fù)透析的腎移植患者撤除免疫抑制劑方案 尚無前瞻性對照研究確定移植腎失功后逐漸減量/停用免疫抑制劑的最佳方法。大多數(shù)移植中心都有自己的方案，我們的建議如下： 1.對于早期(即移植后1年內(nèi))移植腎失功的患者，我們和大多數(shù)移植中心均采用立即停用免疫抑制劑+搶先腎切除術(shù)的方案。 2.我們也會對晚期移植腎失功的患者停用免疫抑制劑，移植腎失功后，免疫抑制治療的持續(xù)時間不超過6個月。我們的標(biāo)準(zhǔn)方案如下：立即停用環(huán)孢素或他克莫司，以及硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯；隨后以1mg/月的速度逐漸減停潑尼松，并仔細(xì)留意有無腎上腺皮質(zhì)功能減退和排斥反應(yīng)的癥狀。大部分患者需要針對排斥反應(yīng)癥狀觀察1年，相關(guān)表現(xiàn)可能不明顯。 3.若患者在移植腎失功后仍繼續(xù)產(chǎn)生尿液，可采用另一種方法。此時，我們傾向立即停用抗代謝藥物，將鈣調(diào)磷酸酶抑制劑劑量減至每日晨時給藥1次，將潑尼松劑量減至5mg/d；后兩種免疫抑制劑均在3-6個月內(nèi)緩慢減停。這種方法有助于進(jìn)一步清除溶質(zhì)和水并恢復(fù)營養(yǎng)狀態(tài)，使患者能耐受腎切除術(shù)，避免即刻發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險和移植腎切除術(shù)的同時平衡了持續(xù)免疫抑制的風(fēng)險。 4.對于有再次腎移植意愿的患者，我們建議不會減量免疫抑制劑，但會針對透析調(diào)整用藥并仔細(xì)監(jiān)測免疫抑制情況。但存在免疫抑制相關(guān)并發(fā)癥(如皮膚癌)的患者例外。 對于因撤藥出現(xiàn)移植腎排斥癥狀的患者，給予0.3-1mg/(kg·d)的潑尼松，持續(xù)5-7日；隨后患者接受腎切除術(shù)。而一些腎臟專科醫(yī)生提倡免疫抑制劑撤藥后即使出現(xiàn)輕微排斥癥狀也立即行腎切除術(shù)。

多達(dá)80%的腎移植受者會出現(xiàn)移植后高血壓。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院器官移植科中心劉永光移植后高血壓的原因可能包括受者或供者因素、免疫抑制藥物(如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和類固醇)或腎動脈狹窄(發(fā)生率高達(dá)20%)。移植腎動脈狹窄，因?yàn)槠湟鸬母哐獕嚎梢约m正。危險因素包括：取腎和移植手術(shù)困難、動脈粥樣硬化性疾病、巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，以及移植腎功能延遲恢復(fù)。該病的常見特征包括持續(xù)性不受控制的高血壓、速發(fā)型肺水腫及血壓急性升高。診斷時首選動脈造影，但多普勒超聲、CTA或MRA也可診斷腎動脈狹窄。但患者存在中至重度腎臟病時，MRI使用釓劑增強(qiáng)與腎源性系統(tǒng)性纖維化密切相關(guān)。eGFR糖尿病和蛋白尿患者的目標(biāo)血壓是140/90mmHg，有糖尿病或蛋白尿患者的目標(biāo)血壓是130/80mmHg。鈣通道阻滯劑，尤其是維拉帕米和地爾硫卓，可能會增加環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司和依維莫司的血清濃度。ACEI和ARB（代文、安博維、**沙坦，**普利）可能導(dǎo)致血清肌酐升高，初始治療中應(yīng)盡量不用ACEI和ARB。但在3個月后使用此類藥物可能有益。