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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 巨結腸術后吻合口漏/瘺是巨結腸圍術期最嚴重的并發(fā)癥之一，處理不好，將反復手術，甚至將來被迫永久性人工肛門！我個人最后一例吻合口瘺出現(xiàn)于2017年的年底！每一例患者對我來說都是巨大的失??！對這方面的思考也越來越多！最近2年，隨著經驗越來越豐富，也接手了越來越多的巨結腸術后吻合口瘺/漏的病人，這些孩子最終都成功處置瘺管！但是有些孩子讓醫(yī)生極其為難！因為材料被用掉了！只能被迫選擇差強人意的方案！華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院小兒外科余東海在這里，想對一些孩子家長說一些話！一：巨結腸吻合口瘺/漏的發(fā)生原因是？1血供2吻合口張力反復遇到一些病人，來自于同一個醫(yī)院，真的不知道怎么評價這個事情！二：手術后哪些情況提示出現(xiàn)了術后吻合口瘺？1 不明原因的腹脹2 發(fā)熱3 腸梗阻4 引流管中出現(xiàn)糞渣！三 出現(xiàn)之后如何處理？造瘺！想通過保守治療讓漏長好，基本上可能性不到十分之一！造瘺的部位，要么是降結腸，要么是末端回腸，或者橫結腸脾曲，千萬不要選擇橫結腸肝曲！我們需要保留橫結腸和升結腸，為二次根治做好準備！為瘺管修補做好準備！我們有些吻合口漏的患兒，發(fā)現(xiàn)造瘺部位是橫結腸的肝曲！但是患者的病理又是巨結腸同源病，左半結腸切除術，即使是漏長好了，修補好了，將來便秘一定復發(fā)！四家長應該如何處理？看這個醫(yī)生的經驗是否豐富，否則立刻轉院！否則有可能誤打誤撞，把將來要用的材料和組織全部破壞掉，將來巧婦難為無米之炊！五，如何判斷醫(yī)生的經驗是否豐富？成功處理巨結腸吻合口漏/瘺的經驗少于10例，近三年巨結腸的手術臺數(shù)少于100例！2021年01月02日
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毛永忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 小兒外科 毛永忠 華中科技大學協(xié)和醫(yī)院小兒外科先天性巨結腸由Hirschsprung于1886年首次描述，根據其發(fā)現(xiàn)者的名字又可稱為Hirschsprung病。之后,歷經了各種治療方法的探索。Swenson醫(yī)生于1948年開始采用狹窄段、擴張段切除, 結腸拖出與肛管吻合術治療先天性巨結腸。數(shù)十年來各國小兒外科工作者對巨結腸的病因、病理、組織化學、基因研究，以及手術技術的不斷創(chuàng)新改進，使先天性巨結腸的病因研究、診斷方法和手術效果及并發(fā)癥的防治等方面有了明顯的進步和提高。巨結腸的手術治療由傳統(tǒng)的結腸造口、根治、造口關閉等三期手術逐漸過渡到二期、一期根治手術，手術對患兒的創(chuàng)傷越來越小。1994 年Smith醫(yī)生開展的腹腔鏡輔助下Duhamel巨結腸根治術和1995年Georgeson開展的腹腔鏡Soave巨結腸根治術開啟了巨結腸根治術的微創(chuàng)時代； 1998 年墨西哥醫(yī)生Torre D. L提出了單純經肛門巨結腸根治術，達到了真正意義的微創(chuàng)治療。微創(chuàng)永遠是外科醫(yī)生應遵守的一貫原則。在我國腹腔鏡下巨結腸根治術和單純經肛門Soave術已在各大醫(yī)院相繼開展。腹腔鏡下巨結腸根治術有單純經肛門根治術無法取代的優(yōu)勢；與開放手術相比，腹腔鏡輔助下巨結腸根治術有著眾所周知的優(yōu)點如切口小，手術效果好，術后痛苦少、恢復快，住院時間短等，其在術中結腸壁的活檢、確定腸管的切除范圍、長段型巨結腸的游離等方面的優(yōu)勢是其他術式無法取代的。腹腔鏡手術處在非常年輕的時期，尤其對長段型巨結腸和巨結腸同源病來說，傳統(tǒng)的手術方式已經歷時間的考驗，而腹腔鏡手術則處于快速發(fā)展階段，并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。了解并發(fā)癥發(fā)生有關因素，掌握其臨床表現(xiàn)以及預防治療措施，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴重后果。腹腔鏡輔助下巨結腸根治手術相關并發(fā)癥包括：內出血、腸扭轉、吻合口瘺、吻合口狹窄、小腸結腸炎、尿潴留、便秘、污糞、腹瀉、直腸粘膜脫垂等。㈠、內出血：主要為腸系膜血管出血及骶前血管出血、直腸肌鞘出血等。 腹腔鏡下巨結腸手術結腸系膜的游離均用超聲刀完成。正確使用超聲刀進行分離，極少會出血。巨結腸手術中超聲刀的應用應注意以下幾點: ① 5 mm 以下的血管可有效地凝切。離斷結腸系膜的血管均可使用超聲刀代替結扎、上夾或電灼止血。②正確應用切割及凝固。直腸周圍組織疏松、血管細,可加快切割速度；腸系膜根部血管較粗,宜采用先凝固后切的方法； ③正確選用和使用刀頭，巨結腸手術宜選用5 mm彎曲的刀頭,如遇較粗血管,可先行封合，后再切斷。骶前的游離擬貼近直腸進行，不宜游離太深，一方面避免損傷骶前血管叢，還可避免神經損傷。腹腔鏡巨結腸根治術包括Duhamel術、Soave術、Swenson術，目前采用較多的是Soave術，因其需要剝離直腸粘膜，肌鞘內止血不徹底也是術后內出血原因之一。采用間接電凝粘膜剝離法可以較好的控制出血。㈡、結腸扭轉： 腸扭轉多發(fā)生于完成游離、結腸經肛門拖出的過程中。拖出的結腸系膜側應向背側；腸扭轉可導致腸管血供不良，腸壞死，吻合口瘺等。在腹腔鏡下結腸次全切除，升結腸翻轉時最容易發(fā)生。腸扭轉達1800 時，術后可出現(xiàn)不全腸梗阻表現(xiàn)。在閉合的腹腔內處理已游離的結腸是本手術的難點和關鍵步驟。腹腔鏡下Deloyers法升結腸翻轉是比較困難的步驟，處理要點: 鉗住闌尾根部，提起橫結腸右側,將回盲部從已游離的橫結腸后方拖至肝下,同時助手將橫結腸以下腸管推向右下腹，將小腸拖向左側腹，結腸系膜緣血管貼后腹壁, 勿壓迫小腸管，否則將導致內疝可能。腔鏡下監(jiān)視拖出和旋轉的全過程,使腹內腸管與肛外腸管旋轉角度一致。㈢、吻合口瘺、狹窄： 腹腔鏡巨結腸術后吻合口瘺發(fā)生率約1-2%，而且多發(fā)生于結腸次全切除術后，發(fā)生原因為：拖出結腸系膜游離不夠，拖出結腸張力高，影響吻合口愈合；結腸血供不良（拖出結腸扭轉、邊緣血管損傷等）；直腸肌鞘內感染；營養(yǎng)狀況差以及吻合技術的原因。預防處理：手術時必須使結腸無張力拖下，結腸勿扭轉，保證結腸血運良好，直腸肌鞘止血徹底，防止感染，改進吻合技術。吻合口狹窄為術后晚期并發(fā)癥，發(fā)生率約5.1%，與吻合口回縮扭轉、術后擴肛不正規(guī)以及吻合技術有關。腹腔鏡下Soave法巨結腸根治術后應常規(guī)擴肛6月以上，應用擴肛器規(guī)范擴肛。出現(xiàn)狹窄通過擴肛亦可有效治療。㈣、小腸結腸炎：小腸結腸炎(enterocolitis ,EC)是先天性巨結腸術后的最常見并發(fā)癥之一,具有很高的發(fā)生率和死亡率。據報告發(fā)生率在20 %～40 %，死亡率為3.0%～30.0%， EC可發(fā)生在根治拖出術前后。術后小腸結腸炎發(fā)生的原因：術后吻合口狹窄，內括約肌持續(xù)痙攣狀態(tài)，大便滯留，腸道粘膜屏障受損等。 預防、處理：術后正規(guī)擴肛3-6月；禁飲食，抗炎、維持水電解質平衡、溫鹽水灌腸等。㈤、術后尿潴留： 發(fā)生率約3.4%,可能與手術中損傷盆腔神經叢有關。超聲刀游離直腸時應盡量不要靠近膀胱，以免熱傳導影響術后膀胱排空。同時游離直腸后壁時應盡量靠近腸壁，以免損傷盆腔神經叢，影響膀胱功能，導致尿潴留。術后常規(guī)留置導尿管，定期開放，待膀胱功能恢復后再拔除導尿管。㈥、污糞、便秘、大便失禁：術后污糞發(fā)生率約12%，表現(xiàn)為有正常的排便和控制，但常有小量糞便和糞汁玷污內褲。術后近期肛門污糞主要與肛門內括約肌松弛、麻痹有關，多于2-3月內恢復。先天性巨結腸各種根治術均可能發(fā)生便秘和失禁（約5%），其原因各有不同。腹腔鏡下Soave巨結腸根治術出現(xiàn)大便失禁的原因：1.齒線上方約1.5cm內存在大量感受器，巨結腸根治術中可能損傷了這些感受器；2.術中損傷了內括約?。ㄈ绫┝U肛、牽拉等），甚至將內括約肌一并切除；3.直腸壺腹具有儲存大便功能，腹腔鏡下Soave巨結腸根治術切除了全部直腸，導致大便儲存和感覺功能受到一定影響，術后出現(xiàn)短期肛門失禁。4.術后直腸粘膜脫垂致大便失禁。便秘的原因主要有：殘留有無神經節(jié)細胞腸段；吻合口狹窄；直腸肌鞘未切開等。術中避免過分牽拉括約肌，充分切除病變結腸，“V”形切除直腸肌鞘后壁，術后規(guī)范擴肛治療等可預防此類并發(fā)癥。㈦、腹瀉 因結腸切除，巨結腸術后可能會出現(xiàn)大便次數(shù)頻繁。多見于腹腔鏡下結腸次全切除經肛門拖出術后，殘留結腸的代償不足；大便次數(shù)可多達40次或以上,一般6個月左右可恢復到每天2～3次。結腸的吸收功能大部分在右半結腸,降結腸、乙狀結腸主要是貯存糞便，所以右半結腸的存在確保了水電解質的吸收；同時,結腸次全切除保留了回盲瓣,從而保證了營養(yǎng)物質在回腸內的吸收利用。一般不會出現(xiàn)營養(yǎng)障礙。圍手術期嚴重腹瀉可導致肛周紅腫、糜爛，經局部護理后多能治愈；同時靜脈補液，一般不會出現(xiàn)水、電介質、酸堿平衡紊亂，部分病例口服止瀉劑有一定緩解。㈧、肛管、直腸粘膜脫垂： 發(fā)生原因：手術時腹腔內已游離腸管未全部拖出切除，使結腸與肛門齒狀線吻合后，隨著腸管蠕動及排便，使松動游離的腸管套疊脫出；重度營養(yǎng)不良患兒，盆底組織松馳，直腸脫垂可能；術后腹瀉，特別是結腸次全切除術后大便次數(shù)多，可導致直腸粘膜脫垂；直腸肌鞘切除過多。 預防及處理：術中避免直腸肌鞘切除過多，術后營養(yǎng)支持對癥處理；出現(xiàn)脫垂者可行直腸粘膜切除、肛門環(huán)箍術。2010年04月30日11555
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