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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 【術(shù)后疼痛】TKA的手術(shù)目的是獲得一個(gè)無痛、穩(wěn)定、功能良好的關(guān)節(jié)，因此，疼痛的緩解程度是評價(jià)手術(shù)成功與否的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后早期疼痛多由于手術(shù)創(chuàng)傷、軟組織組織炎性反應(yīng)等引起。針對術(shù)后早期疼痛，可有多種處理方法，如硬膜外置管給藥、靜脈止痛泵、術(shù)中關(guān)節(jié)腔藥物注射、神經(jīng)阻滯、哌替啶、非甾體類藥物等。目前，有人提出超前鎮(zhèn)痛的概念，即術(shù)前即開始給予止痛藥物以降低痛閾?！旧铎o脈血栓栓塞(deepvenousthrombosis，DVT)】DVT是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為30.8%，預(yù)防組為11.8%。但絕大多數(shù)是無癥狀性DVT，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)小腿、踝部軟組織腫脹、腓腸肌壓痛。DVT嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞，甚至可造成死亡。臨床中懷疑DVT時(shí)常進(jìn)行下肢靜脈彩超以明確診斷。目前常規(guī)給予低分子肝素預(yù)防性抗凝，常用藥物有速碧林、克賽等。此外，可使用足底靜脈泵或下肢脈沖加壓裝置以促進(jìn)靜脈回流，以減少DVT的發(fā)生。術(shù)后早期下地活動(dòng)也有助于預(yù)防DVT。但已經(jīng)發(fā)生DVT的患者不能采用以上加壓裝置，并應(yīng)限制活動(dòng)、將患肢抬高、增加抗凝藥物劑量?！厩锌谟喜涣肌壳锌谟蠁栴}與手術(shù)技術(shù)直接相關(guān)。因此，注意手術(shù)細(xì)節(jié)及仔細(xì)關(guān)閉傷口非常重要。一般而言，避免傷口縫合過緊，切口邊緣要整齊以便于對合并恢復(fù)組織的解剖層次?！緦€不良】由于對下肢力線重要性的認(rèn)識的提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，目前，對線不良的發(fā)生率較以前明顯減少，但嚴(yán)重的對線不良會導(dǎo)致假體磨損和松動(dòng)?！炯袤w松動(dòng)】假體的松動(dòng)與磨損是一個(gè)長期的并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)為活動(dòng)后疼痛；X線檢查出現(xiàn)透明帶或透明帶增寬，有時(shí)與低毒感染所致松動(dòng)很難鑒別。常與手術(shù)技術(shù)相關(guān)，如對線不良、軟組織平衡缺陷、骨水泥技術(shù)不到位，此外，亦與肥胖、活動(dòng)量及負(fù)荷量過大等有關(guān)。【假體周圍骨折】TKA術(shù)后可發(fā)生脛骨干、股骨干骨折，也可發(fā)生脛骨平臺、股骨髁的骨折，其發(fā)生率為0.3%～2.5%。大部分骨折發(fā)生在術(shù)后3年左右。摔倒等外傷是骨折的常見原因。保守治療適用于骨折無移位或輕度移位但通過手法復(fù)位能維持穩(wěn)定的病例。骨折斷端＜5mm、成角畸形＜10°或骨折粉碎程度較輕者，也可考慮非手術(shù)治療。對保守治療無效或無保守治療指證者，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。【感染】文獻(xiàn)報(bào)道TKA術(shù)后感染發(fā)生率為2%～4%，常引起關(guān)節(jié)的疼痛和病廢，一旦發(fā)生，將給患者帶來災(zāi)難性的后果。發(fā)生感染的高危因素中，宿主的免疫系統(tǒng)最為關(guān)鍵，服用免疫抑制藥的患者容易發(fā)生感染。其危險(xiǎn)因素還包括，肥胖、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，口服激素、免疫抑制藥、抗凝藥等也是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。另外，手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)后血腫形成等都容易促使感染發(fā)生。感染分為淺部和深部感染。淺部感染指的是皮膚、皮下組織的感染，及時(shí)外科干預(yù)，包括傷口換藥、引流、清創(chuàng)等可防止深部感染的發(fā)生。深部感染指的是感染進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。革蘭陽性菌是最常見的致病菌，包括葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌等。急性感染的臨床表現(xiàn)與一般化膿性感染一樣，患膝局部紅腫熱痛明顯，診斷不難。但臨床上，很多患者其臨床表現(xiàn)不是很明顯，疼痛是最常見的關(guān)節(jié)感染癥狀。常用的診斷感染的檢查項(xiàng)目有：血白細(xì)胞、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)、放射學(xué)檢查、核素掃描等。白細(xì)胞、ESR、CRP敏感性強(qiáng)，但特異性差。關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)是診斷感染的最直接依據(jù)，而且有助于選擇敏感抗生素。X線片上出現(xiàn)假體松動(dòng)、局灶性骨溶解、骨透亮線范圍進(jìn)行性擴(kuò)大等應(yīng)懷疑感染的可能。核素掃描對診斷感染有較高的特異性和準(zhǔn)確性。目前用于臨床的放射物質(zhì)主要有：亞甲基二磷酸99m锝、枸櫞酸67鎵、111銦白細(xì)胞。TKA術(shù)后感染的治療方法包括，保留假體的長時(shí)間抗生素抑菌治療、切開或關(guān)節(jié)鏡下引流清創(chuàng)；更換假體的一期／二期再置換；挽救性的關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、融合術(shù)、甚至截肢術(shù)。在所有術(shù)式中，以二期假體再置換效果最肯定?？股亻L期抑菌治療不確切，治愈率只有6%～10%，僅適用于病情嚴(yán)重、無法耐受手術(shù)治療者。關(guān)節(jié)鏡下沖洗清創(chuàng)術(shù)成功率只有16%～38%。切開沖洗清創(chuàng)治療適用于感染持續(xù)時(shí)間在2～4周以內(nèi)，沒有皮膚竇道、致病菌對抗生素敏感、假體固定良好且放射學(xué)沒有骨組織感染征象(骨髓炎或骨溶解)的患者。如果嚴(yán)格篩選患者，該方法的成功率可達(dá)60%～83%。與保留假體的方法相比，再置換術(shù)臨床效果相對可靠，因此應(yīng)用最為廣泛。二期再置換術(shù)成功率可達(dá)97%，感染復(fù)發(fā)率低。目前多數(shù)主張?jiān)谑状吻鍎?chuàng)后使用抗生素6周，兩次手術(shù)的間隔常為3個(gè)月。關(guān)節(jié)切除成形術(shù)適用于下肢多關(guān)節(jié)受累，術(shù)后功能要求低或身體條件差無法耐受再次手術(shù)的病人膝關(guān)節(jié)融合術(shù)是術(shù)后感染的傳統(tǒng)治療方法，適用于伸膝裝置嚴(yán)重破壞、持續(xù)性感染、骨缺損嚴(yán)重關(guān)節(jié)周圍軟組織條件差等患者。截肢術(shù)是治療感染的最后措施。2022年10月24日
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張啟棟主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)是以軟骨磨損為基礎(chǔ)的慢性退行性疾病，是中老年人常見病。晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常常需要手術(shù)治療。目前手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡、截骨術(shù)、單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。每種手術(shù)方式各有特點(diǎn)，有著自己的適合人群?！耙宰钚〉膭?chuàng)傷獲取最佳的治療收益”---是我們一直以來孜孜不倦的追求。中日友好醫(yī)院骨科在郭萬首教授的帶領(lǐng)下，單髁置換技術(shù)已經(jīng)成為特色技術(shù)之一，在國內(nèi)外享有盛名。我們先后出版《牛津膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)》、《小關(guān)節(jié)假體在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用》、《部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》等專著8部。連續(xù)舉辦國際交流學(xué)術(shù)會議及培訓(xùn)班6屆。中日友好醫(yī)院骨科單髁置換臨床實(shí)踐被牛津單髁設(shè)計(jì)者采納并寫入英國專著《UNICOMPARTMENTAL ARTHROPLASTY WITH THE OXFORD KNEE》第二版。1、了解我們的膝關(guān)節(jié)在解剖形態(tài)上，人們根據(jù)膝關(guān)節(jié)形狀和功能，把膝關(guān)節(jié)分成內(nèi)外兩部分。內(nèi)側(cè)部分由股骨內(nèi)髁和外側(cè)脛骨平臺構(gòu)成，中間夾著內(nèi)側(cè)半月板。外側(cè)部分由股骨外髁和外側(cè)脛骨平臺組成，中間是外側(cè)半月板。由于人體60%-70%的負(fù)荷傳遞經(jīng)過內(nèi)側(cè)部分，因此內(nèi)側(cè)部分承受壓力大，磨損快，故臨床上見到最多的是內(nèi)側(cè)磨損的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，在X線上表現(xiàn)為“內(nèi)側(cè)間隙變窄或消失”。“內(nèi)側(cè)沒有間隙”意味著內(nèi)側(cè)軟骨磨損、骨質(zhì)外露，上下骨頭之間磨擦，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹、行走困難。2、了解單髁置換單髁置換出現(xiàn)在上個(gè)世紀(jì)七十年代，之所以有單髁置換，是因?yàn)樯鲜龌颊咧皇莾?nèi)側(cè)部分磨損，外側(cè)部分良好，才有了單髁置換這個(gè)手術(shù)技術(shù)，也就是把內(nèi)側(cè)磨損部分換掉，補(bǔ)上一個(gè)墊片，使得內(nèi)側(cè)不再“骨頭磨骨頭”。單髁置換是微創(chuàng)的部分關(guān)節(jié)置換，最常用于置換內(nèi)側(cè)間室，當(dāng)然也有外側(cè)單髁置換。手術(shù)時(shí)，將磨壞的內(nèi)側(cè)部分的股骨、脛骨軟骨面修整成型，然后用金屬關(guān)節(jié)面替代，兩金屬關(guān)節(jié)面之間以高分子聚乙烯墊相隔。通過這樣的手術(shù)就使得內(nèi)側(cè)保護(hù)起來，就像補(bǔ)輪胎一樣，哪兒壞了補(bǔ)哪兒。它可以有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。3、哪些患者適合單髁置換？內(nèi)側(cè)單髁適合內(nèi)側(cè)部分磨損的患者，而外側(cè)部分及交叉韌帶功能完整。具體為（1）癥狀：患者經(jīng)常感到膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛位于膝內(nèi)側(cè)，具體定位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線附近。多數(shù)的情況下，患者能夠用單指準(zhǔn)確定位疼痛來源于內(nèi)側(cè)間室，此即“單指試驗(yàn)”。（2）體征：壓痛在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沒有前后交叉韌帶或側(cè)副韌帶的功能不全。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°，屈曲攣縮＜10°，內(nèi)翻畸形＜15°并可在被動(dòng)應(yīng)力下矯正至中立位。（3）影像學(xué)：負(fù)重前后位X線片上內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。側(cè)位片，脛骨磨損位于脛骨平臺前中部。髕骨切線位X線顯示髕股關(guān)節(jié)沒有半脫位，無嚴(yán)重磨損骨缺損或溝槽。圖1前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎正側(cè)位+髕骨軸位X線4、不是全膝不適合，而是很多患者進(jìn)行全膝犧牲的太多？全膝置換技術(shù)非常成熟，效果也不錯(cuò)。我們醫(yī)院全膝置換做的非常多，幾乎是單髁的三倍之多?！爱?dāng)您的車胎中出現(xiàn)一個(gè)洞而漏氣，您是補(bǔ)胎呢？還是換下整個(gè)車胎？”換下整個(gè)車胎當(dāng)然可以解決問題，但是我們感覺犧牲太多。在人體更是如此，人體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，每一個(gè)組織、每一條韌帶都不是白長的，都有著自己的功能和無可替代的作用。我們曾經(jīng)對全膝置換治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)時(shí)見到的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在全膝置換治療的內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨磨損率為16. 4% ，其中外側(cè)間室股骨軟骨退變比例僅占 9. 6% ，脛骨平臺軟骨退變比例占 16. 4% 。前交叉韌帶缺失或功能不全的比例為 12. 3%。單髁置換手術(shù)保留了外側(cè)部分，更重要的是保留了前后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)，保留的自身組織結(jié)構(gòu)多，所以術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的功能更接近正常，沒有全膝置換造成的不適應(yīng)。5、為什么醫(yī)生建議做單髁置換，而沒建議做關(guān)節(jié)鏡？關(guān)節(jié)鏡是骨科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，廣泛用于運(yùn)動(dòng)損傷治療。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡不僅可以對關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病進(jìn)行直視診斷，而且更重要的是利用各種關(guān)節(jié)鏡器械，可以在檢查的同時(shí)對關(guān)節(jié)內(nèi)多種病變進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎適用于有半月板損傷、游離體絞索的患者，可以對膝關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行清理，游離體摘除，或配合軟骨下骨微骨折治療。但是對于磨損的軟骨，無法使其再生。因此，我們一定要充分認(rèn)識到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)特性，一旦醫(yī)生建議做單髁置換，通常是膝關(guān)節(jié)磨損較重了，此時(shí)做關(guān)節(jié)鏡效果有限。6、單髁置換有哪些優(yōu)勢？與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，單髁置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：l手術(shù)只切除病變的關(guān)節(jié)面，因此切除的骨質(zhì)較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)少很多，杜絕過度治療。l保留前后交叉韌帶，完好地保留外側(cè)間室，保持正常的解剖，術(shù)后感覺更接近正常，且可恢復(fù)最大的膝關(guān)節(jié)功能。l不干擾伸膝結(jié)構(gòu)，手術(shù)后恢復(fù)非?？?，在國外實(shí)現(xiàn)了當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日出院。l由于保留自身組織多，即使失敗，再用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行返修，仍然跟初次全膝關(guān)節(jié)置換一樣好。l植入人體的異物少（包括金屬、聚乙烯、骨水泥）。l手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。l住院時(shí)間短，減少費(fèi)用。7、單髁置換有風(fēng)險(xiǎn)嗎？任何手術(shù)都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，不同個(gè)體由于體質(zhì)差異，風(fēng)險(xiǎn)也不一樣。手術(shù)前，醫(yī)師會根據(jù)您的狀況作出評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，并作出相應(yīng)處理及預(yù)防。目前，單髁關(guān)節(jié)置換是一種很成熟的技術(shù)，具體到風(fēng)險(xiǎn)來說，跟醫(yī)生的技術(shù)水平和病人身體條件有很大的關(guān)系。一項(xiàng)技術(shù)，醫(yī)生做多了，技術(shù)水平高了，熟能生巧，手術(shù)可能需要不到半小時(shí)就做完了，風(fēng)險(xiǎn)肯定小得多。人工單髁置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要包括外側(cè)間室磨損、感染、血栓、脫位、假體松動(dòng)等，但發(fā)生率不足1%。8、單髁置換效果如何？人工關(guān)節(jié)跟汽車車輪一樣也會產(chǎn)生磨損。但人工膝關(guān)節(jié)材料的強(qiáng)度和耐磨性很強(qiáng)，一般可以滿足患者20年以上的需要，質(zhì)量好的關(guān)節(jié)使用時(shí)間更長。當(dāng)然，人工關(guān)節(jié)的使用壽命還和許多因素相關(guān)，如患者的運(yùn)動(dòng)量、人工假體的選擇、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)以及自身?xiàng)l件等。隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，以及嚴(yán)格的病例選擇，單髁置換手術(shù)效果滿意。1998年Murray 等人報(bào)道了Oxford內(nèi)側(cè)髁單髁置換術(shù)后10年生存率達(dá)98%[1]。Svard 2001年也報(bào)道了類似的結(jié)果，他隨訪124例Oxford內(nèi)側(cè)髁單髁置換患者，10年生存率為95% [2]。Berger等人研究51例62膝Miller-Galante 單髁關(guān)節(jié)置換，患者平均年齡68歲，隨訪至少10年，應(yīng)用HSS評分進(jìn)行術(shù)后療效評定，得分由55分提高至92分，優(yōu)良率達(dá)98%,Kaplan-Meier 生存評價(jià)13年生存率為98%[3]。Price 等人在2011年報(bào)道單髁置換術(shù)后20年生存率達(dá)91%[4]。參考文獻(xiàn)：1. Murray DW, Goodfellow JW, O'Connor JJ: The Oxford medial unicompartmental arthroplasty: a ten-year survival study. J Bone Joint Surg Br 1998, 80:983-989.2. Svard UC, Price AJ: Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty. A survival analysis of an independent series. J Bone Joint Surg Br 2001, 83:191-194.3. Berger RA, Meneghini RM, Jacobs JJ, Sheinkop MB, Della VC, Rosenberg AG, Galante JO: Results of unicompartmental knee arthroplasty at a minimum of ten years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005, 87:999-1006.4. Price AJ, Svard U.A second decade lifetable survival analysis of the Oxford unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2011 Jan;469(1):174-9.2021年03月15日1954
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張晟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 一、什么樣的患者需要做膝關(guān)節(jié)置換術(shù)？ 適應(yīng)于退變性膝關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)等各種原因引起的關(guān)節(jié)骨磨損，缺失，膝關(guān)節(jié)負(fù)重、活動(dòng)時(shí)疼痛癥狀患者。 選擇手術(shù)治療的患者一般有以下標(biāo)準(zhǔn)： 1、有膝關(guān)節(jié)破壞的X線改變。 2、有中度到重度的持續(xù)性疼痛。 3、骨折導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍骨缺損，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定或活動(dòng)受限。 4、局部骨腫瘤需切除病變 5、骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)長期保守治療得不到實(shí)質(zhì)性改善。 最常見的原因就是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，也就是關(guān)節(jié)老化，骨質(zhì)增生，骨頭磨骨頭。我們?nèi)祟愐驗(yàn)橹绷⑿凶呦リP(guān)節(jié)負(fù)重較大，三十歲左右關(guān)節(jié)質(zhì)量就在走下坡路，而負(fù)重勞動(dòng)，激烈的運(yùn)動(dòng)等原因都會加速關(guān)節(jié)的磨損。隨著年紀(jì)的增加關(guān)節(jié)只會越來越老化出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)的軟骨出現(xiàn)磨損，關(guān)節(jié)之間的間隙越來越窄，當(dāng)出現(xiàn)骨頭磨骨頭這就到了關(guān)節(jié)炎的晚期。患者會出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，下蹲，上下樓梯，甚至行走都出現(xiàn)困難，保守治療無效，這時(shí)候就要考慮關(guān)節(jié)置換了。 二、做完膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有什么好處？ 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最主要的目標(biāo)是緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。其實(shí)它還會相應(yīng)帶來很多好處，因?yàn)殛P(guān)節(jié)不痛了，靈活了，患者行動(dòng)自如后活動(dòng)量增加，心肺功能會明顯改善；心情也好了，可以明顯減輕老年患者抑郁、焦慮狀態(tài)，減輕家庭成員壓力；腿有力了，可以明顯減少老年患者跌倒率……國外做過專門研究：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯降低老年患者疾病發(fā)生率，降低總體醫(yī)療費(fèi)用，做了膝關(guān)節(jié)置換的患者比應(yīng)該手術(shù)而未接受手術(shù)的患者平均壽命延長兩年！ 三、關(guān)節(jié)置換手術(shù)到底怎么做？我應(yīng)該選擇什么醫(yī)院什么醫(yī)生做手術(shù)？ 很多患者聽說要“換膝蓋”都覺得心生恐懼，其實(shí)手術(shù)并不是換掉整個(gè)膝關(guān)節(jié)，而只是去除磨損的關(guān)節(jié)表面上下各約1公分左右的骨面，然后裝上同樣厚度的關(guān)節(jié)假體，絕大部分的骨頭都沒有動(dòng)，所以嚴(yán)格來說大部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)都是膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。 其實(shí)關(guān)節(jié)置換術(shù)是外科領(lǐng)域最成熟的手術(shù)之一，每年全球有上百萬人接受這樣的手術(shù)，中國目前每年約有十萬人接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，而隨著經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平的發(fā)展，以及人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，這個(gè)數(shù)量每年正在快速的增加。中國醫(yī)生的技術(shù)水平一點(diǎn)都不比國外的醫(yī)生差。我們每年也會有很多機(jī)會同國內(nèi)國外的專家交流學(xué)習(xí)。我們醫(yī)院也是深圳地區(qū)關(guān)節(jié)置換量名列前茅的醫(yī)院，省級重點(diǎn)科室，國家級實(shí)驗(yàn)平臺。所以北大醫(yī)院關(guān)節(jié)科是您最佳的選擇。 四、手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）？ 任何手術(shù)都是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，做膝關(guān)節(jié)置換的患者大部分都是老年人，半數(shù)以上都合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，但只要圍手術(shù)期管理好，絕大多數(shù)手術(shù)都是非常安全的，目前我的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)死亡率為0，各類并發(fā)癥也都很非常低，滿意率在90%以上。（全世界統(tǒng)計(jì)平均滿意率在80%—85%）。 五、人工關(guān)節(jié)能用多久？用壞了怎么辦？ 人工膝關(guān)節(jié)目前的平均使用在20年左右。關(guān)節(jié)的使用壽命和醫(yī)生手術(shù)水平、人工關(guān)節(jié)材質(zhì)、患者使用方式等因素相關(guān)。大部分老年患者終生都只需要做一次手術(shù)。如果因?yàn)楦鞣N原因人工關(guān)節(jié)又磨壞了，我們還可以做翻修手術(shù)，目前翻修手術(shù)也已經(jīng)非常成熟。 六、手術(shù)要花多少錢？醫(yī)保報(bào)銷嗎？ 人工關(guān)節(jié)分國產(chǎn)和進(jìn)口，深圳因?yàn)槭歉母镩_放前沿，所以幾乎全世界主流的關(guān)節(jié)假體都可以選擇。費(fèi)用從四、五萬到八、九萬不等。深圳醫(yī)保進(jìn)口關(guān)節(jié)報(bào)銷60%，國產(chǎn)報(bào)銷90%。異地醫(yī)保需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。 七、住院時(shí)間要多久？康復(fù)期要多久？ 需要住院7—14天。入院后首先要做術(shù)前檢查，沒有手術(shù)禁忌癥就可以安排手術(shù)，手術(shù)過程約一到兩個(gè)小時(shí)。術(shù)后當(dāng)天或者第二天就可以下地行走。之后需進(jìn)行一到兩周的康復(fù)鍛煉。達(dá)到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)就可以出院。我的手術(shù)患者均采用美容縫合，術(shù)后無需返院換藥拆線。出院后往往還需要堅(jiān)持一到兩個(gè)月的康復(fù)鍛煉，然后就可以恢復(fù)日常生活了。 八、術(shù)后需要注意什么問題？ 術(shù)后早期需要堅(jiān)持功能鍛煉，以期關(guān)節(jié)功能達(dá)到最好狀態(tài)。術(shù)后注意如果發(fā)生關(guān)節(jié)異常的疼痛紅腫等要及時(shí)咨詢醫(yī)生。2020年05月02日2422
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王萬春主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一種常見的外科手術(shù)，具有較高的成功率。雖然絕大多數(shù)接受這種手術(shù)的人對他們的結(jié)果非常滿意，但在手術(shù)后也可能會存在一些問題，比如：持續(xù)疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬等。其中一些可能的并發(fā)癥可能非常嚴(yán)重，甚至需要額外的手術(shù)。而在一些并不嚴(yán)重的問題中，膝關(guān)節(jié)置換切口周圍的皮膚麻木就是其中之一。皮膚的感覺是由連接大腦和身體各部位之間的神經(jīng)感受到的。感覺神經(jīng)能夠感受到壓力、輕觸、振動(dòng)等感覺。神經(jīng)系統(tǒng)的組成就像是一棵樹，主要神經(jīng)就是樹干，而分布到皮膚的感覺神經(jīng)就是這棵樹的細(xì)枝末節(jié)，兩者通路之間任何水平的損傷都可能導(dǎo)致身體某些區(qū)域的異常感覺。膝關(guān)節(jié)置換的切口膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的切口因外科醫(yī)生的習(xí)慣、手術(shù)方式和植入物的不同而略有不同。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口位于膝關(guān)節(jié)前方。這種切口稱為正中切口，是最常見的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路。其他的手術(shù)傷口切口包括髕骨內(nèi)側(cè)切口和股肌下切口，這兩種切口都更偏向膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。在這種情況下，外科醫(yī)生會把切口稍微向內(nèi)移動(dòng)一點(diǎn)，這樣疤痕就不會直接在髕骨前方。手術(shù)傷口的長度因人而異。有研究報(bào)告，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口的長度從7厘米到19厘米不等。身體有一些細(xì)小的皮膚感覺神經(jīng)直接位于皮膚下方，恰好穿過膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口的區(qū)域。在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，基本上沒有辦法完全避開皮膚神經(jīng)。 當(dāng)醫(yī)生切開皮膚直至膝關(guān)節(jié)內(nèi)的過程中，那些皮膚神經(jīng)總是被切斷。即使在最初的切口時(shí)可以保護(hù)皮膚神經(jīng)，但在植入人工膝關(guān)節(jié)的過程中也幾乎肯定會受到影響。麻木有多常見？如前所述，感覺皮膚神經(jīng)總是會在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)被切斷。大約50%的人在手術(shù)后一年發(fā)現(xiàn)皮膚切口周圍有麻木的癥狀。即便如此，最終也僅有不到10%的人受到這種癥狀的困擾。與麻木感有關(guān)的因素包括:切口長度: 與麻木最密切相關(guān)的是手術(shù)傷口的長度。手術(shù)切口越長，越有可能切斷皮下神經(jīng)。性別: 女性似乎更容易受到切口周圍異常感覺的影響。在報(bào)告因此感到不適的病人中有四分之三是女性。年齡: 70歲以上的人很少主訴切口周圍的異常感覺。除了這些因素，給膝關(guān)節(jié)前部提供感覺的神經(jīng)從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開始，向關(guān)節(jié)前部延伸到膝關(guān)節(jié)外側(cè)。 當(dāng)皮膚切口更靠近膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)時(shí)，更有可能切斷較大部分的神經(jīng)，而更靠近關(guān)節(jié)外側(cè)的切口往往涉及較小的分支。如果僅切斷較小的神經(jīng)分支，對感覺的影響也會更小一些。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后麻木怎么辦？關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口周圍的麻木，整個(gè)醫(yī)學(xué)界還沒有很好的解決辦法。所幸的是，這種感覺可能會隨著時(shí)間的推移而減輕，并有可能會有所恢復(fù)。大多數(shù)有麻木癥狀的人會發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，這個(gè)區(qū)域逐漸縮小。另外，也沒有任何證據(jù)表明，這種麻木會影響膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的實(shí)際功能。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚感覺神經(jīng)損傷是常見的。 這種神經(jīng)損傷很少被病人注意到，但也有人確實(shí)因此出現(xiàn)了令人煩惱的癥狀。 值得肯定的是，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口周圍的異常感覺很少會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限。 此外，手術(shù)后的異常感覺的恢復(fù)可能會長達(dá)一年的時(shí)間。盡量減少手術(shù)傷口的長度可能是減少感覺神經(jīng)潛在損傷的最有效方法。2020年04月24日5663
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王萬春主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，出現(xiàn)這5個(gè)“不正?！保埐槐鼗艔垼ㄏ拢┫リP(guān)節(jié)置換，是治療老年人膝蓋疼痛的最有效的手術(shù)方法。它不是把膝關(guān)節(jié)整個(gè)換掉，而是把磨損的關(guān)節(jié)軟骨換掉，僅僅幾毫米厚度，同時(shí)把骨質(zhì)增生去掉。做過手術(shù)的膝關(guān)節(jié)，可能會出現(xiàn)一些“不正?！钡默F(xiàn)象，引起患友的恐慌。其實(shí)，大多數(shù)情況下，這些“不正?！钡默F(xiàn)象或不適，隨著膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，最終大都會消失。那么膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，經(jīng)常會遇到哪些“事”呢？為何一下地，手術(shù)過的腿顏色發(fā)暗？患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛或自我保護(hù)性術(shù)側(cè)下肢不完全負(fù)重，會造成靜脈瘀滯。下地后，整體腿顏色發(fā)暗，抬高患肢后，顏色又恢復(fù)正常。這種現(xiàn)象一般會持續(xù)1～2月，患者恢復(fù)正常行走后即自行消失，不需特殊治療。為啥1個(gè)月了有時(shí)候還會像針扎一樣地疼幾下？術(shù)后康復(fù)過程中，隨著訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率的增加，一些患者夜間會關(guān)節(jié)酸痛，早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)發(fā)僵，尤其是白天較大活動(dòng)時(shí)。疼痛強(qiáng)度與患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)有關(guān)。膝關(guān)節(jié)術(shù)前功能越差，術(shù)后康復(fù)時(shí)間越長。因?yàn)榭祻?fù)訓(xùn)練引發(fā)的疼痛也可能越明顯，時(shí)間也更久?？衫^續(xù)服用止痛藥物緩解疼痛。但是，膝關(guān)節(jié)疼痛的整體趨勢是越來越輕。如果突然出現(xiàn)疼痛，尤其伴有發(fā)熱、腫脹，則及時(shí)到醫(yī)院就診。為什么總感覺膝關(guān)節(jié)周圍僵硬、發(fā)緊？感覺像箍了一道鐵絲?有些患者還會擔(dān)心是不是假體出現(xiàn)了問題。其實(shí)，這主要是術(shù)后疤痕形成所致。瘢痕組織彈性較差，在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)會覺得膝蓋上方很緊。隨著功能鍛煉的進(jìn)行，瘢痕逐漸拉開、再塑形軟化，這種感覺就會消失。通常在6-8周可以得到不同程度的緩解，到術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)。為什么手術(shù)后膝關(guān)節(jié)會響？術(shù)后響聲一般是由于假體周圍肌肉無力，軟組織仍然松弛，缺乏足夠的力量維持平衡所致。假體在活動(dòng)時(shí)，特別是髕骨與股骨髁假體間碰撞所致。這種聲音很少有臨床癥狀，但會引起患者的心理緊張。隨著時(shí)間的推移，軟組織自身修復(fù)平衡后，這種聲音會逐漸消失。但在癥狀明顯時(shí)，應(yīng)向?qū)I(yè)醫(yī)生咨詢，以排除髕骨軌跡不良、纖維撞擊的可能。膝關(guān)節(jié)術(shù)后為啥鍛煉能伸直，不鍛煉就伸不直，要鍛煉多久？一般情況下，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，但存在一定期限。通常情況下，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)達(dá)到預(yù)期屈伸度（0～120°）。達(dá)到預(yù)期后仍需堅(jiān)持適度鍛煉，防止反彈。持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能就能維持在穩(wěn)定狀態(tài)。2020年04月03日6406
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王萬春主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 隨著人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的日趨成熟，這一技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢。而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的持續(xù)疼痛，需要引起重視和妥善處理。今天，我們就來分析一下人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因以及相應(yīng)的處理策略。一如何評估術(shù)后持續(xù)疼痛原因通過詳細(xì)的病史分析、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)分析來充分評估。1.病史采集：重點(diǎn)要分析疼痛的特點(diǎn)，包括疼痛的定位、發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)的時(shí)間、導(dǎo)致疼痛加重或緩解的因素以及疼痛的強(qiáng)度等。2.體格檢查：有無皮溫增高或發(fā)紅、膝關(guān)節(jié)的力線和活動(dòng)度、韌帶的穩(wěn)定性、是否有關(guān)節(jié)積液或摩擦音、膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)的檢查、有無跛行步態(tài)和膝關(guān)節(jié)橫向不穩(wěn)、足部有無過度內(nèi)旋或外旋、是否有腰椎或髖關(guān)節(jié)病變等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR、CRP、血象分析、關(guān)節(jié)穿刺行細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)等。4.影像學(xué)分析：對 TKA 術(shù)后疼痛的患者可以選擇雙膝關(guān)節(jié)常規(guī)或應(yīng)力下 X 線檢查、關(guān)節(jié)造影或核素掃描檢查來幫助分析疼痛的原因。髕骨軸位片可以幫助評估髕骨位置和軌跡。下肢全長 X 線檢查有利于排除膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端是否存在骨不愈合、腫瘤和應(yīng)力性骨折發(fā)生。骨盆正位片可以檢查應(yīng)力性骨折或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。CT 檢查比常規(guī)影像學(xué)檢查更有助于判斷骨溶解的位置和程度以及假體旋轉(zhuǎn)對線情況。二、引起TKA術(shù)后感染的原因包括后關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)、腰椎病變、髖關(guān)節(jié)疾病、血管疾病、肌腱炎、反射性交感神經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)、假體安放位置不良、髕骨下外側(cè)竄痛、軟組織撞擊綜合征、大塊異位骨化等。1.根據(jù)疼痛因素的部位可以分為關(guān)節(jié)外因素和關(guān)節(jié)內(nèi)因素。關(guān)節(jié)外因素是引起 TKA 術(shù)后疼痛的常見原因，其中腰椎病變最常見。關(guān)節(jié)內(nèi)因素也有很多，需要仔細(xì)體格排查。2.腰椎病變：80% 以上的膝關(guān)節(jié)置換的患者往往合并有腰椎病變，需要在術(shù)前明確下肢癥狀來自膝關(guān)節(jié)還是腰椎病變，必要時(shí)采用 1% 利多卡因 10ml 行關(guān)節(jié)內(nèi)封閉進(jìn)行鑒別診斷，并在術(shù)前告知患者腰椎病變對 TKA 術(shù)后下肢的影響。3.關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)：可能是由于前后松弛度過大、術(shù)中屈膝間隙和伸膝間隙不對稱造成。4.假體安放位置不良：如股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋。在術(shù)中的股骨假體參照股骨內(nèi)外上髁軸安置，術(shù)后關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)檢測效果最佳。內(nèi)側(cè)畸形患者脛骨平臺截骨后應(yīng)以脛骨外側(cè)緣為基礎(chǔ)定位，外翻畸形患者應(yīng)以內(nèi)側(cè)脛骨平臺邊緣為定位點(diǎn)，并將增生側(cè)的骨贅切除，防止脛骨平臺安放位置非中心話錯(cuò)誤。5.髕骨下外側(cè)竄痛：采用髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，術(shù)后可能會出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木，一般會在 3 個(gè)月左右恢復(fù)。6.假體邊緣超過骨床引起的疼痛：在安裝進(jìn)口股骨髁?xí)r，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)前后徑合適的時(shí)候往往假體的左右徑超出了骨床，如果超出 2-3mm 時(shí)，術(shù)后增生的瘢痕容易與假體超出的邊緣摩擦而產(chǎn)生不適。7.腘窩處的疼痛：在行側(cè)位 X 線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨，可以推斷術(shù)后未能行腘窩或股骨后方骨贅、游離體或巨大變異的籽骨清理干凈。8.磨損顆粒導(dǎo)致的滑膜炎：常常發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月到數(shù)年，常常伴有關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重情況下還可以聞及關(guān)節(jié)摩擦音，可以進(jìn)一步行關(guān)節(jié)穿刺液。9.髕骨 Clunk 綜合征：常發(fā)生在髕骨假體較薄、股骨假體屈曲位安置或髕骨假體過于靠近髕骨床上端超出髕骨上緣。10.髕骨外側(cè)方刺激綜合征：往往表現(xiàn)為髕骨外側(cè)方疼痛，髕骨外側(cè)邊緣慢性疼痛和壓痛，骨掃描時(shí)表現(xiàn)同位素?cái)z取增加。2020年03月25日3912
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 膝關(guān)節(jié)吃完術(shù)后呢。 確實(shí)有一部分病人會殘留疼痛，而且有極少的人會痛得非常厲害，這個(gè)時(shí)候我們就會去追查他的原因是什么，那么一般情況下，做完膝關(guān)節(jié)置換，如果沒有任何任何特殊的一些并發(fā)癥病人的疼痛是不是很重的啊，比較輕的一些疼痛是存在也是有可能的，尤其是沒有做好良好鎮(zhèn)痛的情況下，有些病人形成了叫做慢性疼痛綜合癥，在手術(shù)后三個(gè)月半年可能都還有一些疼痛，這個(gè)都是正常的，或者是每逢陰天下雨都會有痛那針對這些情況，我們就會有一些呃，急性疼痛，控制和慢性疼痛控制的一些措施來減少這種呃，輕度疼痛的發(fā)生率，但是對于重度的疼痛的病人，我們一定要考慮有一些特殊的情況，比如說感染感染是造成病人術(shù)后持續(xù)嚴(yán)重疼痛的一個(gè)非常重要的原因，這是其中一個(gè)非常重要的原因。 還有一些呢，是那么關(guān)節(jié)的一些韌帶不平衡啊，或者是關(guān)節(jié)的力線啊位置擺得不好啊等方方面面造成的那么最重要的，我認(rèn)為還是一個(gè)感染的問題，一定要排除關(guān)節(jié)感染的因素，才能夠考慮其他的因素，那么，因?yàn)楹芏喔腥臼请[匿性的，它不像一些非常明顯的感染一樣。 這種隱匿性感染，有時(shí)候你我們?nèi)ゲ樗淖C據(jù)又查不到，所以這個(gè)時(shí)候需要做很多方面的一些檢查he he，這個(gè)是硬2020年12月30日1264
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 好膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的后遺癥，我們也把它分成兩類，一類就是。 就是一般的外科手術(shù)，可能出現(xiàn)的這個(gè)后遺癥或者是叫并發(fā)癥，這個(gè)我們就不具體談了，嗯，還有一部分就是膝關(guān)節(jié)本身可能存在的一些問題，膝關(guān)節(jié)比較特殊啊，因?yàn)樗@個(gè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對功能的要求是非常的高，那么有一類病人就會因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)做完手術(shù)后功能不好，要么就是彎曲的不好，要么是伸直的不好，我們就叫做屈伸功能的障礙，那么這是膝關(guān)節(jié)手術(shù)后一個(gè)比較多見的一個(gè)后遺癥挨累的后遺癥就是那么就是疼痛呢，無論是什么原因造成的那病人術(shù)后有一個(gè)持續(xù)的疼痛，那么還有一種情況就是膝關(guān)節(jié)假體。 假體周圍的一些骨折啊，這是手術(shù)中發(fā)生的或者手術(shù)后出現(xiàn)的，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松等各個(gè)因素，還有一類就是膝關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生感染這個(gè)感染是非常這個(gè)嚴(yán)重的一件事情，也是我們關(guān)節(jié)外科醫(yī)生非常重視的一件事情，還有一個(gè)就是對于遠(yuǎn)期來講，有些病人可能存在關(guān)節(jié)假體的松動(dòng)或者是這個(gè)關(guān)節(jié)磨損，時(shí)間長了磨壞了，要重新翻修，這些都是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，一些比較特殊的一些并發(fā)癥。 哈哈哈。2020年12月30日840
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2019年11月19日4455
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