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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 在我國(guó)心血管病人已經(jīng)超過(guò)1億，冠心病是其中最常見(jiàn)的一種，病人多達(dá)4300萬(wàn)，以中老年人多見(jiàn)，其發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱(chēng)作是“人類(lèi)的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術(shù)治療，但對(duì)于嚴(yán)重的心血管狹窄，藥物治療有時(shí)候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術(shù)治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內(nèi)科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術(shù)治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區(qū)別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應(yīng)癥不同如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開(kāi)、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，見(jiàn)圖-1。而心臟搭橋術(shù)則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等。搭橋需要開(kāi)胸，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。盡管創(chuàng)傷大，不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴(yán)重復(fù)雜的患者，是更穩(wěn)妥更安全的選擇，見(jiàn)圖-2。心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術(shù)。所以能做支架盡量做支架，但也千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，這樣更危險(xiǎn)，預(yù)后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動(dòng)脈搭橋也是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命。關(guān)于冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟支架孰優(yōu)孰劣詳見(jiàn)好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們?cè)摵稳ズ螐模?。二、科室不同：冠心病介入屬于?nèi)科，搭橋手術(shù)屬于心臟外科。簡(jiǎn)單地說(shuō)球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內(nèi)科介入治療，需要在導(dǎo)管室進(jìn)行，是由心臟介入醫(yī)生完成的，也就是一部分心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考試后，獲得了介入資格證才能進(jìn)行心臟介入手術(shù)。導(dǎo)管室是一個(gè)有X線機(jī)器（大C或中C）的封閉手術(shù)室，除了介入醫(yī)生，還需要有放射科醫(yī)技人員及護(hù)士共同完成介入手術(shù)。介入手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專(zhuān)門(mén)麻醉師，由介入醫(yī)生完成；患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，可以感受到醫(yī)生的操作過(guò)程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術(shù)屬于心臟外科。這個(gè)手術(shù)是由心臟外科醫(yī)生完成的，在外科手術(shù)室完成的。除了心臟外科醫(yī)生，還需要麻醉師、體外循環(huán)師、護(hù)士等共同完成手術(shù)。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專(zhuān)業(yè)麻醉師完成，整個(gè)過(guò)程患者是麻醉狀態(tài)不會(huì)覺(jué)察手術(shù)過(guò)程。而且心臟搭橋手術(shù)大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環(huán)醫(yī)生，使用體外循環(huán)來(lái)代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g(shù)后會(huì)被送入重癥監(jiān)護(hù)室，也就是ICU，需要一個(gè)蘇醒的過(guò)程。所以心臟外科手術(shù)的開(kāi)展需要條件和設(shè)備及配備人員很高，需要一個(gè)相當(dāng)專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)完成，這也是目前這項(xiàng)手術(shù)只能在大型三甲醫(yī)院開(kāi)展，見(jiàn)圖-4三、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)、藥物球囊擴(kuò)張技術(shù)、心臟支架技術(shù)有什么區(qū)別1、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)：球囊，就好比一個(gè)微型的小氣球，通過(guò)一根導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)我們的血管進(jìn)入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導(dǎo)管一頭在介入醫(yī)生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫(yī)生通過(guò)壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個(gè)氣管子給氣球打氣一樣，見(jiàn)圖--5。球囊就會(huì)膨脹起來(lái)，就好比氣球經(jīng)過(guò)充氣就會(huì)變大一樣。球囊膨脹后就會(huì)把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經(jīng)過(guò)擠壓后，就會(huì)更加貼合在血管內(nèi)壁，那么這時(shí)候心臟血管本來(lái)狹窄的管腔，就會(huì)變得不那么狹窄了，即刻效果確實(shí)立竿見(jiàn)影，見(jiàn)圖-6，這是解決心臟血管?chē)?yán)重狹窄的最基礎(chǔ)的技術(shù)。但是到后來(lái)發(fā)現(xiàn)血管再堵塞的發(fā)生率很高，過(guò)幾個(gè)月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個(gè)金屬架子撐起來(lái)不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問(wèn)世了。2、心臟支架術(shù)，見(jiàn)圖-1最早科學(xué)家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴(kuò)張后再狹窄率達(dá)到30%-50%，于是科學(xué)家們發(fā)明了支架。支架就是套在球囊外科的一個(gè)金屬柱狀網(wǎng)子，每一個(gè)支架都會(huì)套在一個(gè)球囊上面，也就是每一個(gè)支架都搭配了一個(gè)球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒(méi)有藥物的支架，但是后來(lái)發(fā)現(xiàn)雖然支架能降低血管再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達(dá)10%-20%。醫(yī)學(xué)家們繼續(xù)開(kāi)動(dòng)腦筋，支架再狹窄主要機(jī)理是內(nèi)膜增生，在支架上涂上抑制內(nèi)膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發(fā)生。也就是現(xiàn)在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內(nèi)再狹窄率已經(jīng)降到5%以下。3、藥物球囊技術(shù)藥物球囊，簡(jiǎn)單理解就是在上述那個(gè)球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒(méi)有藥物的，就是一個(gè)光禿禿的氣球，可是單純通過(guò)普通球囊，擴(kuò)張狹窄病變后，經(jīng)過(guò)擴(kuò)張的這部分血管容易發(fā)生增生，容易出現(xiàn)再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預(yù)防血管再狹窄?！八幬锴蚰摇庇?009年歐洲首先應(yīng)用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內(nèi)不與血管壁接觸；在充盈狀態(tài)下，被折疊在內(nèi)的藥物展露出來(lái)與血管壁接觸。藥物球囊發(fā)揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關(guān)。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細(xì)胞生長(zhǎng)作用，來(lái)抑制血管內(nèi)新生內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而減少了再狹窄的發(fā)生，見(jiàn)圖-7。藥物球囊的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)介入無(wú)植入的理念，沒(méi)有支架的金屬結(jié)構(gòu)植入人體，這是介入心臟病學(xué)家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對(duì)一些較硬的狹窄病變擴(kuò)張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發(fā)生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對(duì)于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關(guān)于藥物球囊的詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對(duì)于任何一位嚴(yán)重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術(shù)，這需要根據(jù)具體的病變復(fù)雜程度決定。2022年10月08日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 王女士，75歲，黑龍江省人，半月前因活動(dòng)后胸悶，查冠脈造影提示：前降支近段狹窄85%，右冠主干中段狹窄80%。因?yàn)樾夭緾T還發(fā)現(xiàn)右上肺癌可能，如果行冠脈支架治療，可能會(huì)影響后續(xù)肺癌的治療，所以王女士輾轉(zhuǎn)來(lái)到了上海市胸科醫(yī)院就診。到院后，經(jīng)過(guò)心外科張步升副主任醫(yī)師和胸外科郭旭峰副主任醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)為王女士冠心病和肺癌診斷明確，兩種病都有外科手術(shù)指征，考慮到王女士75歲，如果同期行冠脈搭橋聯(lián)合右上肺葉切除，淋巴結(jié)清掃，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較高，身體很難承受。因此決定分期手術(shù)，先處理冠心病，后限期處理肺癌。冠心病的處理，包括冠脈支架和搭橋兩種方式。而冠脈支架術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行肺部手術(shù)，停用抗血小板藥物的話，支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)很高。所以我們決定為王女士進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)，這樣的話，身體恢復(fù)后可以盡快接受肺部手術(shù)治療。那么，為了讓王女士既能夠擺脫冠脈缺血的問(wèn)題，又可以盡快康復(fù)，盡早具備接受肺部手術(shù)的條件，如何制定冠脈手術(shù)方案的問(wèn)題，就擺在了面前。是胸部正中切口，還是左胸小切口？是用體外循環(huán)，還是非體外循環(huán)？是用動(dòng)脈橋，還是靜脈橋？是需要搭1根橋，還是2-3根橋？這些都是需要張步升主任仔細(xì)考慮的問(wèn)題。臨床醫(yī)生一般是通過(guò)目測(cè)冠脈造影來(lái)判斷解剖學(xué)狹窄。近年來(lái)，隨著影像分析技術(shù)的發(fā)展，更傾向于用功能學(xué)狹窄（而不是解剖學(xué)狹窄），來(lái)指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建策略，而定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）是一種評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄功能學(xué)意義的新方法，通過(guò)冠脈造影三維重建與血流動(dòng)力學(xué)分析，便可以獲得血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值，具有無(wú)創(chuàng)、不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，王女士前降支的最大面積狹窄率88%，QFR0.38，右冠脈的最大面積狹窄率66%，QFR0.93。根據(jù)這個(gè)分析結(jié)果，可以得出結(jié)論，前降支需要搭橋，而右冠不需要（一般認(rèn)為QFR<0.80，需要搭橋）。左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搭橋，具有20年通暢率>90%的優(yōu)勢(shì)，所以決定采用左乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管。而為了減少創(chuàng)傷，優(yōu)選選擇左胸小切口和非體外循環(huán)下搭橋的方案。手術(shù)策略制定后，很快安排住進(jìn)了心外科病房。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)如期進(jìn)行。全麻后，切口定位，劃皮，進(jìn)胸，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，搭橋，關(guān)胸，整個(gè)過(guò)程很順利，手術(shù)切口跟醫(yī)療就診卡的長(zhǎng)度相仿。術(shù)后當(dāng)天脫離呼吸機(jī)，術(shù)后第1天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第4天出院，從入院到出院不足7天。左乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，解決冠脈缺血的核心問(wèn)題，微創(chuàng)左胸小切口，促進(jìn)快速康復(fù)，無(wú)對(duì)右側(cè)胸腔影響的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于后續(xù)肺部腫瘤的治療。?1967年，前蘇聯(lián)Kolessov教授最先報(bào)道了經(jīng)左胸切口心臟不停跳下行左乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈前降支搭橋術(shù)，治療冠心病。但由于當(dāng)時(shí)的手術(shù)器械相對(duì)落后，導(dǎo)致這項(xiàng)技術(shù)很難推廣。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，1996年阿根廷BenettiF教授等報(bào)道了44例冠心病患者進(jìn)行微創(chuàng)左胸小切口行冠脈搭橋的經(jīng)驗(yàn)，此后該技術(shù)引起了人們的重視，逐漸得到推廣。2007年，美國(guó)Vassiliades教授等報(bào)道了607例微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)的早期LIMA-LAD橋通暢率為98.5%，5年無(wú)事件生存率為92%，其臨床效果得到大樣本病例的證明。2022年10月02日925
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聶毛曉副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 科普：老百姓認(rèn)為得了冠心病，搭橋后就可以一輩子都沒(méi)事了，冠心病就徹底解決了，這完全是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，一般搭橋后，橋血管能維持10年通常就算是不錯(cuò)的了，大部分橋血管患者會(huì)在搭橋術(shù)后10年出現(xiàn)問(wèn)題，這個(gè)患者是術(shù)后7年出現(xiàn)了橋血管的再狹窄！??這是今天做的一例搭橋術(shù)后病人的橋血管，可見(jiàn)橋血管中段重度狹窄（圖1），我們用目前最先進(jìn)的激光治療技術(shù)給予處理（圖2），然后在病變處植入支架后（圖3），橋血管狹窄完全解除，效果很好！2022年09月14日918
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年9月5日，今天我們治療組手術(shù)一例冠狀動(dòng)脈搭橋+二尖瓣成形病人?；颊?，男，65歲。因“活動(dòng)時(shí)胸痛氣短二月”入院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影提示：左前降支近中段狹窄約80%，對(duì)角支近中段90%狹窄，回旋支閉塞，遠(yuǎn)端有逆行顯影，右冠慢性閉塞性病變，遠(yuǎn)端有逆行顯影。入院后心臟彩超檢查提示患者心功能明顯減低，射血分?jǐn)?shù)41%，同時(shí)有二尖瓣中重關(guān)閉不全。經(jīng)藥物調(diào)整后，今天在全麻體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)中食道超聲示二尖瓣中度關(guān)閉不全，為中央型反流。開(kāi)胸后取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)腔鏡取右下肢大隱靜脈。共搭橋四支，分別為：左乳內(nèi)動(dòng)脈—左前降支，大隱靜脈1—對(duì)角支，大隱靜脈2—鈍緣支，大隱靜脈3—后降支。用30號(hào)CGFuture環(huán)行二尖瓣成形。手術(shù)順利，術(shù)中血流儀測(cè)橋血流非常滿(mǎn)意。食道超聲示二尖瓣成形效果滿(mǎn)意，輕度二尖瓣反流。左心收縮功能明顯好轉(zhuǎn)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是我們科常規(guī)手術(shù)，已積累了一萬(wàn)多例的臨床經(jīng)驗(yàn)，搭橋的同時(shí)合并的其他心臟問(wèn)題一并處理，如二尖瓣成形或置換，室壁瘤切除，室間隔穿孔的修補(bǔ)等。2022年09月05日373
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楊守國(guó)副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 ????見(jiàn)到胖胖的王阿姨來(lái)我門(mén)診復(fù)查，訴說(shuō)自己還有腳腫、氣喘。心里還是有些疑惑，從病史記錄里查詢(xún)才回憶出她是一年前的冠心病冠脈搭橋的病例，而且由于王阿姨合并有糖尿病和高血脂，手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)心臟冠脈血管比較細(xì)，手術(shù)還是比較困難的，這種情況手術(shù)后橋血管最容易堵塞掉。王阿姨說(shuō)由于這次上海這次新冠疫情的原因，她這次來(lái)是手術(shù)后第一次復(fù)查回訪（已經(jīng)是手術(shù)后11個(gè)月了?。?。我問(wèn)王阿姨現(xiàn)在還在吃什么藥，她回答：“就吃高血壓藥，其它的沒(méi)吃”。我心里一抽，差點(diǎn)跳起來(lái)，正規(guī)冠脈搭橋手術(shù)后要長(zhǎng)期服用抗血栓藥物來(lái)保持橋血管通暢的，更何況王阿姨血管病變嚴(yán)重，更容易血管堵塞。再次問(wèn)她，為什么沒(méi)有一直吃出院時(shí)候開(kāi)的那幾種藥？她回答說(shuō)：“藥吃完了，不方便出門(mén)就沒(méi)有再買(mǎi)…”我頓時(shí)驚呆了，這可是性命攸關(guān)的大事—冠脈搭橋手術(shù)后要長(zhǎng)期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療的，特別是手術(shù)后的第一年。王阿姨在這手術(shù)后第一年也許就只吃了一個(gè)月的氯吡格雷和幾個(gè)月的阿司匹林，完全達(dá)不到治療的療程；不客氣的說(shuō)，她可能創(chuàng)造了全世界罕見(jiàn)的無(wú)藥物保護(hù)的心臟搭橋的先例！????于是我十分嚴(yán)肅又鄭重地告訴王阿姨和她的家人，一定一定要堅(jiān)持按照醫(yī)生規(guī)定吃藥和復(fù)查！趕緊給王阿姨開(kāi)好抗血栓和其它冠心病的藥物，囑咐她趕緊吃掉，再?lài)诟浪ベI(mǎi)一雙彈力襪穿起來(lái)防止小腿水腫，然后開(kāi)一系列檢查，查心臟彩超、冠脈血管CTA、抽血查心肌酶、BNP。同時(shí)心中暗暗祈禱，但愿搭橋的血管不要堵塞…???一周后，王阿姨的兒子帶著復(fù)查的結(jié)果來(lái)看門(mén)診，十分幸運(yùn)的是，原來(lái)搭橋的三根橋血管都是通暢的，心超心臟收縮活動(dòng)也還正常。而且王阿姨服用我開(kāi)好的藥后癥狀也好轉(zhuǎn)了。不足的是王阿姨的空腹血糖高到14.4mmol/L,膽固醇7.2mmol/L。趕緊囑咐他，除了按時(shí)吃心臟的藥之外，還要把血糖降到7mmol/L以下，膽固醇降到5.2mmol/L以下。王阿姨的兒子告訴我，王阿姨自己主意很大的，她的糖尿病打胰島素治療，打多少量按照感覺(jué)來(lái)的…。這次王阿姨是幸運(yùn)的，雖然手術(shù)后一年多沒(méi)正常吃藥血管還是通暢的，但是不是每一個(gè)冠心病的病人都會(huì)有她這樣的好運(yùn)氣，而且這樣下去會(huì)嚴(yán)重影響長(zhǎng)期療效的。我們建議冠心病搭橋術(shù)后的人要做到以下幾點(diǎn)：1.定期檢查，手術(shù)后第1個(gè)月要回醫(yī)院復(fù)查，以后每2-3月要復(fù)查一次，第1周年復(fù)查冠脈CTA或者冠脈造影。2.按規(guī)定按時(shí)服用藥物，一般情況下必須吃的藥物有阿司匹林、氯吡格雷（或者替格瑞洛）、倍他洛克、他汀類(lèi)藥物。這些藥物是長(zhǎng)期保持血管通暢的關(guān)鍵。其它藥物根據(jù)具體情況來(lái)調(diào)整。3.戒煙，調(diào)整和控制好血糖、血脂、血壓。最后提醒一下搭橋手術(shù)的朋友，搭橋手術(shù)只是整個(gè)冠心病治療當(dāng)中的一站，后面還需要終生的治療和維護(hù)。生命只有一次，珍惜和重視它才會(huì)走得更遠(yuǎn)。舉報(bào)/反饋??來(lái)自專(zhuān)欄：心外科手術(shù)匠楊醫(yī)生日記2022年07月28日777
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田美策副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科五病區(qū) 前兩天，我作為助手，給一個(gè)79歲的大爺做搭橋手術(shù)。老大爺看著結(jié)實(shí)，實(shí)際上胸骨后的一切組織都像豆腐一樣脆弱。注意，像豆腐一樣，不是打比方。豆腐一捏就碎，大爺?shù)男呐K也……算了，這里不說(shuō)也罷?？傊男呐K，幾乎就是一塊由豆腐裹著的肉團(tuán)。更難的是，所有要搭橋的冠狀動(dòng)脈，都在豆腐里埋著。想在哪兒搭橋，就要先從哪兒把豆腐切開(kāi)，找到血管。豆腐里當(dāng)然也有自己的毛細(xì)血管，切開(kāi)就是血糊糊一片，電刀燒灼少許，清凈了。然后，接過(guò)一把極其鋒利的尖刀把冠狀動(dòng)脈挑開(kāi)，這把刀很小，多小呢？整個(gè)刀身大概只有牙簽的尖端那么大，這把刀也很快，快到在把血管表層挑開(kāi)的過(guò)程里，不能有任何的頓挫感。所以，這把刀用幾次后就得下崗。切開(kāi)一個(gè)小口后，再用兩把過(guò)分精細(xì)的剪刀，把切口修剪到7毫米左右。一把剪子向前，另一把剪子向后，有時(shí)候是垂直著剪；所以，剪子三兄弟分別叫：前向、回頭、直角。從挑開(kāi)到修剪，手絕對(duì)不能抖。冠狀動(dòng)脈直徑也就1.5毫米，而最佳的吻合位置往往只有一個(gè)，你給我抖一個(gè)試試？接下來(lái)，把自身的移植血管——大隱靜脈或者某支其他部位的動(dòng)脈，用一根特制的縫線，和剛才的切口接起來(lái)。縫線很細(xì)，和頭發(fā)幾乎一樣細(xì)，縫線也很脆，輕輕一拉就斷。所以，縫合的過(guò)程中，不能有任何阻攔或者牽扯。否則，斷的可能是線，也可能是那塊豆腐。線斷了，重新再來(lái)；豆腐要是斷了，這個(gè)口可能毀了，換地方再來(lái)。等吻合完畢，從橋血管里打點(diǎn)血進(jìn)去檢查，又是血糊糊一片。是不是很煩躁，很頭大？煩躁是沒(méi)用的，人在做，頭頂?shù)臒粼诳?。心臟此刻是睡著的，距離它下次醒來(lái)還剩不到20分鐘，刀是涼的，心臟也是涼的，我的心比我的刀還冷，外科醫(yī)生啊，請(qǐng)淡定，調(diào)整，深呼吸，老狗有多穩(wěn)，我就有多穩(wěn)。（搭橋手術(shù)中，左下角是主刀的手指，中間是縫針）這就是一個(gè)外表看起來(lái)虎虎生威、老當(dāng)益壯、被家屬稱(chēng)贊“平常身體不錯(cuò)”的老同志的真實(shí)手術(shù)。話說(shuō)回來(lái)，大爺?shù)男呐K也不是沒(méi)有堅(jiān)硬的地方。在升主動(dòng)脈，也就是大動(dòng)脈，那里本來(lái)應(yīng)該是充滿(mǎn)彈性和韌性的，可它老了，幾十年的粥樣硬化，形成了石頭一樣硬的斑塊。做手術(shù)前，要清清楚楚地定位哪些地方有這種斑塊，這些地方不能碰，斑塊和它的基底在一種脆弱的平衡下共處了幾十年，在主動(dòng)脈里接受著每分鐘4000毫升血流的沖刷，一次輕微的外力就可能打破這種平衡。平衡的破壞意味著動(dòng)脈的撕裂和毀滅。這臺(tái)搭橋手術(shù)，也是一直在斑塊的邊緣試探。老百姓通常會(huì)關(guān)心縫多少針。那一臺(tái)搭橋手術(shù)需要縫多少針呢？我數(shù)了一下，從完整的皮膚切下去，到把皮膚縫起來(lái)，大概一共260針。其中有90針是在心臟上縫的。當(dāng)然，也有許多針，不得不縫在了豆腐上。那能縫住嗎？可靠嗎？聽(tīng)我說(shuō)，只要你的手指足夠溫柔、針腳足夠均勻、檢查足夠仔細(xì)……那也不能保證能縫得住。所以，當(dāng)心臟的90針縫完，當(dāng)準(zhǔn)備用鋼絲把胸骨關(guān)上時(shí)，你最好，最后再查看它一眼，如果有出血，還來(lái)得及彌補(bǔ)。這個(gè)時(shí)候，需要用左手將跳動(dòng)的心臟搬起來(lái)，右手去把其他的障礙物擋開(kāi)。告訴麻醉醫(yī)生，我要搬動(dòng)心臟了。麻醉醫(yī)生立馬起身，嚴(yán)陣以待，如臨大敵。但一顆跳動(dòng)的心臟能忍得了這？原本100多的血壓，瞬間降到80，此時(shí)才剛剛扒開(kāi)一條縫而已……手指繼續(xù)用力，血壓已經(jīng)在70以下，能看到吻合口了，助手立即拿注射器向它沖洗檢查，看到了嗎??？有出血嗎？血壓已經(jīng)降到50了，有沒(méi)有出血？好像沒(méi)有？好像有？血壓40了。到底有沒(méi)有?。?？！！血壓30了。沒(méi)有！真的沒(méi)有！松手松手??！再不松手麻醉醫(yī)生也會(huì)受不了了。心臟放回原位，血壓從30開(kāi)始慢慢回升。麻醉醫(yī)生盯著監(jiān)護(hù)儀，什么也不說(shuō)，但心里一定想說(shuō)點(diǎn)什么。主刀醫(yī)生和助手交換著眼神：你看到了，我也看到了，沒(méi)有出血。那如果有出血呢？如果有出血，那也必須在血壓降至極限的時(shí)候，先放松心臟，讓心臟先緩一緩，此時(shí)，主刀和助手交換眼神：準(zhǔn)備好了嗎，再來(lái)一次，麻醉醫(yī)生還是緊盯著監(jiān)護(hù)儀，頃刻，告訴主刀，現(xiàn)在可以了。血壓在十幾秒的時(shí)間里，100、80、50、30……十幾秒內(nèi)必須把要修補(bǔ)的針縫完再打結(jié)。還要留出幾秒鐘，再檢查一次。心臟放回，血壓慢慢回升。主刀醫(yī)生和助手再次交換眼神：你看到了，我也看到了，現(xiàn)在沒(méi)有出血了。終于妥了，不折騰了，關(guān)胸吧。麻醉醫(yī)生終于也可以坐下來(lái)緩緩自己了。所以，你們知道，把跳動(dòng)的心臟握在手里是什么感覺(jué)嗎？是感到生命力的頑強(qiáng)？還是感到醫(yī)學(xué)的偉大？都不是，那些只是文學(xué)作品們的想象而已。作為一個(gè)入行十年，經(jīng)歷過(guò)不下一千臺(tái)心臟手術(shù)的醫(yī)生，我可以告訴你，患者的心臟握在手里的時(shí)候，只有一種感覺(jué)：那就是害怕。害怕出事。手術(shù)后的心臟表面已經(jīng)有水腫，心肌也不可避免的處在高度應(yīng)激的狀態(tài)下。搬動(dòng)的過(guò)程里，隨時(shí)可能出現(xiàn)室顫，還可能再次損傷心臟表面造成新的出血。室顫了怎么辦？除顫儀就在身后，患者的身上貼著電極，200焦耳馬上電擊。如果電擊無(wú)效呢？再電擊，盡快把心臟打停，然后，它自己會(huì)再重新跳起來(lái)。如果多次除顫無(wú)效呢？那就馬上重新建立體外循環(huán)，而這也意味著，這臺(tái)手術(shù)可能不好收?qǐng)隽?。另外，如果再有出血怎么辦？要止血就要再搬動(dòng)心臟，再搬動(dòng)心臟還會(huì)出血……還記得那塊豆腐嗎？所以，這看似十幾秒的擾動(dòng)，每次都要提前想好一切。區(qū)區(qū)十幾秒，那是主刀的人生中，最孤獨(dú)的時(shí)刻。就問(wèn)你怕還是不怕？是不是成了老手，熟手后，就不會(huì)怕了？不是，也不應(yīng)該是。因?yàn)槟阌肋h(yuǎn)也不知道，下一個(gè)患者的心臟在你的手里會(huì)發(fā)生什么。一個(gè)合格的醫(yī)生，不可能對(duì)患者的悲劇無(wú)動(dòng)于衷。所以，雖然刀是涼的，心臟也是涼的，我的心比刀還冷，但是，當(dāng)患者的心跳血壓近乎為零時(shí)，我能感覺(jué)到自己的血液也近乎凝固。這樣的情景，手術(shù)臺(tái)上并不多見(jiàn)，但在干這一行以來(lái)的幾千個(gè)黑夜中，在我的噩夢(mèng)里，它們?cè)鵁o(wú)數(shù)次出現(xiàn)過(guò)。穩(wěn)如老狗，那是戰(zhàn)略而已。戰(zhàn)術(shù)上，永遠(yuǎn)是如臨大敵。79歲大爺?shù)拇顦蚴中g(shù)，吻合完成了。在那豆腐一樣的心臟上，三根橋血管隨著心臟每次的舒張，能向心肌供應(yīng)超過(guò)300毫升的血流。每分鐘300毫升，已經(jīng)超過(guò)了一個(gè)健康成人的冠狀動(dòng)脈血流。相當(dāng)于一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)1.6L的老捷達(dá)，換成了2.0T的。可以說(shuō)是性?xún)r(jià)比之王了。主任暫時(shí)離開(kāi)，當(dāng)然是我負(fù)責(zé)關(guān)胸。他離開(kāi)前告訴我，這種年齡特別大的患者，手術(shù)不能出一點(diǎn)問(wèn)題。換句話說(shuō)，從現(xiàn)在起，如果出了問(wèn)題，就是我的問(wèn)題。這句話我已經(jīng)不是第一次聽(tīng)到，也不會(huì)是最后一次。四十分鐘的時(shí)間里，我檢查了那所有90針的地方。我也搬動(dòng)了心臟，沒(méi)有出血。搭橋手術(shù)一共260針，我和第二位助手縫完了剩余的170針。隨著胸骨被關(guān)閉，用鋼絲鎖緊，大爺?shù)男呐K告別了亮眼的燈光，在黑暗里繼續(xù)跳動(dòng)。手術(shù)在下午3點(diǎn)開(kāi)始，7點(diǎn)30結(jié)束。血，溫暖的血，夜，深邃的夜。那一晚，沉醉的大爺，不知是否夢(mèng)到家鄉(xiāng)的夏蟲(chóng)和麥田？這就是搭橋手術(shù)，學(xué)名——冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。它的本質(zhì)是用自身的血管，為冠狀動(dòng)脈重建血流，從而改善癥狀，延長(zhǎng)生存。四十歲的人需要生存，八十歲的人也需要生存。富人要生存，窮人也要生存。他們來(lái)自全國(guó)各地，大部分對(duì)自己的病情已有了解。如果不做搭橋，他們的心絞痛還會(huì)發(fā)生，甚至可能是心肌梗死，還可能奪命。搭橋手術(shù)雖然起自歐美，但經(jīng)過(guò)本土化的凝練，融合了中國(guó)文化里對(duì)形和意的探究。手術(shù)方式高度一致，但每個(gè)主刀的下手輕重區(qū)別很大。一根輕到感覺(jué)不到分量的針，刺破薄如蟬翼的血管，一穿一繞之間皆是功夫。搭橋這個(gè)名稱(chēng)，在英語(yǔ)里并不存在，英文是Bypass，也就是旁路。但是我們中國(guó)人習(xí)慣了叫它搭橋。需不需要搭橋，搭幾根橋？橋，就是路，有了橋，就有了路，有了路，生活就能繼續(xù)。所以他們?cè)敢怙L(fēng)餐露宿，車(chē)馬奔波，來(lái)到這迷宮一樣的醫(yī)院，以及這承載著歷史與聲譽(yù)的京城。他們寄予了無(wú)上的期望。醫(yī)生雖然掌控不了一切，但能決定那260針的始末。搭橋就搭橋吧，名字不重要。重要的是，搭好橋，讓心臟重新跳動(dòng)讓他們醒來(lái)，讓他們看到生活的路，讓他們回家。2022年07月24日1026
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是我們科的常規(guī)手術(shù)，工作日每天都在6臺(tái)左右，目前全科已積累了約1萬(wàn)例的搭橋經(jīng)驗(yàn)。橋材料盡量采取“no-touch”技術(shù)，每個(gè)遠(yuǎn)近端吻合口暢通，才能保證患者的近期和遠(yuǎn)期效果。如何評(píng)價(jià)每根橋的通暢性？我們通常在手術(shù)中會(huì)用血流儀測(cè)每根橋的血流量和搏動(dòng)指數(shù)（PI值）。血流量越大，PI指數(shù)越低，說(shuō)明橋的通暢性越好，長(zhǎng)期效果才會(huì)好。我們治療組近期部分搭橋病人的術(shù)中血流圖如下：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中監(jiān)測(cè)每個(gè)橋的血流，血流量越大，PI值越低，才是高質(zhì)量的橋。以客觀數(shù)值說(shuō)話。術(shù)中血流是檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈搭橋效果的金標(biāo)準(zhǔn)。2022年07月02日1317
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姜偉峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 什么是心臟搭橋手術(shù)？有很多的人來(lái)咨詢(xún)我這個(gè)心臟搭橋手術(shù)的問(wèn)題，呃，心臟搭橋怎么去做的呢？就是我們會(huì)將人體，呃，這種多余的不常用的一些動(dòng)脈或者靜脈啊，作為這種橋血管，把這個(gè)橋的血管搭過(guò)這種堵塞的血管，給它遠(yuǎn)端和近端給它縫起來(lái)，這個(gè)時(shí)候就像一個(gè)一座橋一樣，能夠把血液繞過(guò)這個(gè)堵塞的血管輸送到該輸送的位置上，所以這個(gè)是屬于心外科的一個(gè)手術(shù)，它的創(chuàng)傷相對(duì)還是比較大的，所以一般是很?chē)?yán)重的冠心病，或者是血管堵到很多，我們內(nèi)科沒(méi)辦法去疏通開(kāi)的時(shí)候采用的一種手術(shù)。2022年07月01日223
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年6月24日為左主干+三支病變患者順利行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。患者，男，70歲。既往有兩次冠脈支架史，近半年來(lái)反復(fù)發(fā)作心絞痛。復(fù)查造影，結(jié)果如下不能再行介入處理，推薦行外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。今日全麻體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。腔鏡取大隱靜脈。共搭橋四支，左乳內(nèi)到前降支，大隱靜脈分別到鈍緣支，對(duì)角支和后降支。手術(shù)順利，術(shù)中測(cè)血流滿(mǎn)意。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是我們科常規(guī)手術(shù)，總例數(shù)近10000例，成功率達(dá)98%，目前是江蘇省開(kāi)展心臟搭橋最早，病例數(shù)最多，成功率最高的單位。2022年06月24日663
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心臟搭橋相關(guān)科普號(hào)
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趙棟 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
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