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張偉主治醫(yī)師 鄭大五附院 心外科 有關(guān)性的知識(shí)，在近幾年有所改變，現(xiàn)在認(rèn)為，性生活需要的能量對(duì)心臟病的負(fù)荷程度不比平常的其他體力活動(dòng)為多，如果您能中速的行走和輕松的爬樓，或爬2-3層樓梯而沒(méi)有任何不適，您可以恢復(fù)性生活。但是您必須記住，胸骨的愈合大概須要三個(gè)月，在此過(guò)程中您應(yīng)該注意保護(hù)它，避免胸骨受到壓迫，您應(yīng)該注意是否出現(xiàn)疼痛、氣短、疲勞或感到異常的心臟跳動(dòng)，如心率有超出正常范圍的變化，有心跳明顯的停搏或不規(guī)律等，一旦這些癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即停止活動(dòng)并到醫(yī)院就診。您應(yīng)該明確知道，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病對(duì)您的性器官和性功能沒(méi)有絲毫影響，因此，心臟病以及手術(shù)本身不會(huì)導(dǎo)致男性或女性的性功能減低。然而心臟病患者，多同時(shí)伴有其他類血管疾病或服用某些藥物，而這些藥物會(huì)干擾正常的勃起或造成陽(yáng)萎。另一方面，您患心臟病并因此手術(shù)，由此帶來(lái)的心理上的壓力和擔(dān)憂，會(huì)造成您在性功能方面的失常。您和您的性伴侶都不應(yīng)在此過(guò)程中感到有所壓力，應(yīng)該讓自己有一個(gè)充足的時(shí)間，按部就班的調(diào)整。通常而言，恢復(fù)到正常生活，需要好的精神狀態(tài)和好的體能狀態(tài)。2020年08月29日
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 一、支完架，血管還會(huì)再狹窄嗎？心絞痛還會(huì)再犯嗎？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎是的，支架不代表一勞永逸。事實(shí)上，支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題始終令人困擾。從早年的金屬裸支架，到現(xiàn)在常用的藥物涂層支架，再狹窄率已從30%左右降至10%，血管條件相對(duì)較好者可以達(dá)到5%。然而這一概率其實(shí)很大程度取決于患者的服藥以及生活方式改善情況！再狹窄發(fā)生的高峰期通常在術(shù)后1年內(nèi)，所以一定要定期復(fù)查，而且一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理！一年后也不代表就絕對(duì)安全，依然要堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持健康的生活方式。二、搭完橋，血管還會(huì)再狹窄嗎？心絞痛還會(huì)再犯嗎？心臟搭橋術(shù)可以通過(guò)一次手術(shù)同時(shí)解決多根血管狹窄問(wèn)題，但搭上“橋血管”也同樣并非一勞永逸。心臟搭橋術(shù)通常使用乳內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后保持相對(duì)健康生活狀態(tài)，合理規(guī)律服藥，其10年通暢率可在90%以上，一般可以保持12~15年；若采用大隱靜脈，5年通暢率為80%~90%，10年通暢率為60%~70%，一般6~8年后，血管條件會(huì)出現(xiàn)衰退跡象。換句話說(shuō)，如果良好控制，10年內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)再狹窄，更不會(huì)再次梗塞。但畢竟人類患病及疾病進(jìn)展和結(jié)局的影響因素有很多，比如每個(gè)人的遺傳問(wèn)題、飲食習(xí)慣、合并其他疾病、術(shù)者水平以及術(shù)后用藥等等，所以具體還是要看個(gè)人情況——一定要遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥，建立健康生活模式！三、發(fā)生再狹窄怎么辦？術(shù)后都需要定期復(fù)查，如果再次出現(xiàn)較為嚴(yán)重心臟不適，根據(jù)醫(yī)生建議復(fù)查冠脈CT或冠脈造影再次評(píng)估，確定下一步方案。方案通常包括：強(qiáng)化或調(diào)整藥物治療，對(duì)橋血管或自身冠脈的病變部位進(jìn)行介入治療（球囊擴(kuò)張或再次植入支架）；少數(shù)患者若情況允許（年紀(jì)比較輕、靶血管條件好、心臟功能允許、橋血管材料足夠多）可考慮開(kāi)胸搭橋（已搭橋的患者需更謹(jǐn)慎評(píng)估是否需要二次開(kāi)學(xué)搭橋）。四、最后再次強(qiáng)調(diào)預(yù)防為先：記住，任何的治療方法都是暫時(shí)緩解，還要繼續(xù)服藥，好好生活！不要因?yàn)槭中g(shù)住院飲食不習(xí)慣，出院后就因?yàn)椤笆中g(shù)損傷”大補(bǔ)特補(bǔ)，要適度，依然要控制“低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、低熱能、維生素豐富”的食物為宜，營(yíng)養(yǎng)成分合理配比。血管2020年08月13日8805
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張偉主治醫(yī)師 鄭大五附院 心外科 冠脈搭橋手術(shù)只是解決了病人當(dāng)前心臟缺血的問(wèn)題，緩解了心絞痛，并沒(méi)有改變冠心病的致病因素。因此，搭橋術(shù)后仍需要長(zhǎng)期規(guī)律服藥，例如終生服用阿司匹林等抗血小板藥物；根據(jù)血脂控制情況需要長(zhǎng)期服用降脂藥；控制好血壓、血糖；硝酸酯類需要服用3個(gè)月，根據(jù)術(shù)后癥狀恢復(fù)情況繼續(xù)服用或停藥；倍他樂(lè)克有時(shí)也需要長(zhǎng)期服用（服用期間需要注意心率，低于60次／分需要減量或停用，建議咨詢醫(yī)生）等等。這些藥的調(diào)整劑量或者停藥時(shí)間需要到醫(yī)院復(fù)查，由醫(yī)生為您調(diào)整，切勿自行停藥。有的藥物之間有配伍禁忌或相互作用，再加服其他藥物時(shí)，也建議您到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 藥物治療是冠心病的基礎(chǔ)治療，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。對(duì)于出院時(shí)帶的某些藥物，只是針對(duì)出院早期的3個(gè)月以內(nèi)，不一定都要長(zhǎng)期服用。另外有一些控制心率和血壓的藥物，需要根據(jù)病人的心率血壓變化定期調(diào)整，最好是每天都有監(jiān)測(cè)，即自己數(shù)一下心率，量一下血壓，出現(xiàn)明顯的過(guò)高或過(guò)低，需要及時(shí)復(fù)診。2020年07月14日1462
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張偉主治醫(yī)師 鄭大五附院 心外科 心臟搭橋手術(shù)絕大多數(shù)是通過(guò)胸骨正中切口完成的，手術(shù)后被切開(kāi)的胸骨需要數(shù)根鋼絲捆綁固定起來(lái)，以恢復(fù)胸廓的連續(xù)和穩(wěn)定性。由于很多病人存在骨質(zhì)疏松，即使用鋼絲固定胸骨，也不能確保完全牢靠。加之其他因素，例如術(shù)后哮喘發(fā)作，肺部感染反復(fù)、劇烈咳嗽，不正確的咳嗽方式，雙臂用力不對(duì)稱，上肢負(fù)重過(guò)多、過(guò)早等因素，導(dǎo)致鋼絲切割胸骨，發(fā)生松動(dòng)。因此，我們?cè)诒疚闹幸仓貜?qiáng)調(diào)了術(shù)后正確的咳嗽方式和保護(hù)動(dòng)作，還有起床、躺下的動(dòng)作，這些都是圍繞著開(kāi)胸手術(shù)后保護(hù)胸骨開(kāi)展的宣教。還有一個(gè)重要的方法，就是使用胸部固定帶。 胸帶就是為了病人在咳嗽、活動(dòng)上肢等活動(dòng)時(shí)，限制胸廓的活動(dòng)幅度，從而減輕胸骨與鋼絲之間的張力，起到保護(hù)胸部切口尤其是保護(hù)胸骨的作用。 正確的打胸帶的位置：胸帶的位置不能過(guò)高，過(guò)高會(huì)卡在病人雙側(cè)腋窩，病人會(huì)感覺(jué)很不舒服；也不能過(guò)低，太低了就起不到固定胸骨的作用了。一般胸帶上緣靠近腋窩皺褶（上臂自然下垂時(shí)），就可以了。至于松緊度，要讓病人在深度呼吸時(shí)有收緊的感覺(jué)，但并不能影響到呼吸，如果病人感覺(jué)喘不動(dòng)氣，就太緊了；如果病人沒(méi)有緊繃約束的感覺(jué)，就過(guò)松了。 胸帶的使用時(shí)限并不是絕對(duì)的，胸骨的愈合能力與病人年齡、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、是否有糖尿病等很多因素有關(guān)，沒(méi)有具體的、個(gè)體化的建議，也沒(méi)有必要。因此我們統(tǒng)一建議打3個(gè)月。如果病人年齡大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、術(shù)后痰多、體重大，我們還會(huì)建議病人使用2個(gè)胸帶，即多加一個(gè)布質(zhì)的、彈性小的多頭胸帶，加強(qiáng)胸骨保護(hù)。 在使用胸帶時(shí)，內(nèi)層可以穿一件棉質(zhì)的、不帶扣子的體恤，如果天氣熱身體出汗，更換洗衣服比更換胸帶要經(jīng)濟(jì)、方便。2020年07月14日16082
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張偉主治醫(yī)師 鄭大五附院 心外科 術(shù)后拍背咳痰不可避免會(huì)導(dǎo)致切口的疼痛，但通?？梢越邮?。有的病人，醫(yī)護(hù)人員給拍背的時(shí)候沒(méi)有特別不適，而家屬給拍背的時(shí)候反而情緒很大，不愿意配合拍背咳痰。有的病人還會(huì)問(wèn)：我沒(méi)有痰，為什么還要咳嗽？心臟外科手術(shù)通常是在全麻下進(jìn)行的，整個(gè)手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)，這個(gè)過(guò)程會(huì)導(dǎo)致氣管內(nèi)分泌物的增多；另外體外循環(huán)、藥物、心功能等對(duì)肺的影響，都會(huì)不同程度的增加肺、氣管內(nèi)的分泌物的增多，尤其是術(shù)前吸煙的病人，痰液量會(huì)明顯增多。這些痰液如果不能及時(shí)排出，將導(dǎo)致部分肺泡組織被堵塞，我們稱之為“肺不張”。肺不張?jiān)谟绊懭梭w氧合的同時(shí)（即導(dǎo)致病人缺氧），會(huì)大大增加肺部感染的幾率，因此術(shù)后拍背、咳痰，對(duì)預(yù)防肺不張、肺部感染有非常重要的作用。即使是沒(méi)有痰，拍背、咳嗽也有助于預(yù)防肺不張的發(fā)生，有利于肺功能的恢復(fù)，病人或家屬，一定要好好配合。2020年07月14日2755
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葉曉峰主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 很多患者在經(jīng)歷心臟外科手術(shù)后都留下一個(gè)很長(zhǎng)很長(zhǎng)的疤痕，而且在術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間都會(huì)感到不適，特別是天氣變化的時(shí)候，或者是活動(dòng)的時(shí)候。這里我向大家宣教一下術(shù)后傷口的注意要點(diǎn)，這對(duì)大家預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要，希望能幫助到廣大患者。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心外科葉曉峰首先，關(guān)于傷口的消毒護(hù)理。一般來(lái)說(shuō)，心臟手術(shù)后1周就出院了，在住院期間有住院醫(yī)師專門負(fù)責(zé)護(hù)理傷口，換藥消毒等。但是當(dāng)患者出院了，怎么樣護(hù)理傷口呢？我們一般來(lái)說(shuō)建議患者保持傷口干燥，可以適當(dāng)使用外購(gòu)的碘伏或者酒精消毒傷口，一般不必用紗布覆蓋傷口。如果有傷口滲液，甚至流血、流膿液樣液體，強(qiáng)烈建議及時(shí)到門診找開(kāi)刀的醫(yī)生詢問(wèn)情況。另外，出院后7-10天就可以拆線，拆完線就可以洗澡啦，并不影響傷口。其次，關(guān)于傷口的各種不適?，F(xiàn)在心臟外科仍然以正中胸骨切口為主開(kāi)展心臟手術(shù)，這種切口的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，外科手術(shù)的時(shí)候暴露好，手術(shù)安全可靠，縮短體外循環(huán)時(shí)間，心臟停跳時(shí)間。但是，這種切口給很多患者，特別是女性患者帶來(lái)了心里陰影；而且，很多患者反映術(shù)后傷口兩邊有刺痛，難以忍受，在天氣變化，特別是下雨天特別明顯；此外，正中切口的上端很多時(shí)候有隆起，患者誤以為有問(wèn)題，其實(shí)這是縫合的緣故。這些傷口的種種不適給很多患者帶來(lái)了很大的心理負(fù)擔(dān)，但是一般來(lái)說(shuō)這些都會(huì)隨著時(shí)間的推移，慢慢好轉(zhuǎn)或者消失，不必過(guò)分擔(dān)心。最后，關(guān)于傷口疤痕心臟手術(shù)后，特別是正中切口，很多患者會(huì)整條傷口，或者某一段傷口出現(xiàn)疤痕的增生，外觀看起來(lái)像一條蚯蚓爬在傷口上，很難看。我門診也經(jīng)常被患者問(wèn)起怎么樣消除疤痕。一般來(lái)說(shuō)，疤痕是人體正常的反應(yīng)，有些疤痕體質(zhì)的患者，才會(huì)出現(xiàn)過(guò)度的瘢痕增生，導(dǎo)致上述難看的傷口。但是，不必自卑或者擔(dān)心，這不影響健康。如果真是想美觀，可以考慮正規(guī)大醫(yī)院的整形外科咨詢。2020年07月06日2888
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韓杰主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，是給心臟自身供血和供氧的動(dòng)脈叢。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?，其實(shí)就是這個(gè)動(dòng)脈叢發(fā)生了不同程度的交通堵塞。 簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)冠心病的治療分為三個(gè)階段：第一個(gè)階段是指心臟內(nèi)科藥物治療。交通堵塞程度在黃色區(qū)間，病情比較輕的患者，可以通過(guò)吃藥來(lái)穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊，以緩解或控制癥狀；第二個(gè)階段是指心臟內(nèi)科介入治療。交通堵塞程度在紅色區(qū)間，如果疾病進(jìn)一步發(fā)展、加重，則需要通過(guò)球囊擴(kuò)張或植入支架將狹窄的血管疏通，來(lái)緩解癥狀；第三個(gè)階段是指心臟外科“搭橋”手術(shù)治療。交通堵塞程度在紫色區(qū)間，如果血管發(fā)生堵塞或者多支血管都出現(xiàn)了病變，支架無(wú)法解決問(wèn)題了，就需要到外科做手術(shù)了。當(dāng)然，“搭橋”的學(xué)術(shù)全稱更為準(zhǔn)確的應(yīng)該為:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 “搭橋”，顧名思義，需要取患者自己的一段血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈或橈動(dòng)脈）作為橋梁的主體，移植到冠狀動(dòng)脈上來(lái)，兩端分別與病變的上游（A）和下游（B）吻合，越過(guò)狹窄或者阻塞的部位，從而恢復(fù)心臟的血液供應(yīng)。 我們可以做一個(gè)很形象的比喻：咱們要走三環(huán)輔路從A點(diǎn)到B點(diǎn)。輔路車多紅綠燈也多，一個(gè)紅綠燈還壞了，所以車塞的水泄不通。這時(shí)，咱們把三環(huán)主路開(kāi)通，立馬風(fēng)馳電掣般的直接從A到了B。 言歸正傳，回到寫這篇小文章的初衷。很多患者及其家屬，即便是做完了搭橋手術(shù)，仍然對(duì)一些知識(shí)不了解甚至是完全空白。術(shù)前交代術(shù)后及出院再交代的，車轱轆來(lái)回轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去的幾個(gè)經(jīng)典問(wèn)題，這里做個(gè)簡(jiǎn)單解答。 問(wèn)題A。拼了老命做的搭橋手術(shù)，這手術(shù)該算是根治了吧？ 首先要明確：冠心病不管是藥物、介入還是外科手術(shù)，都只能盡量緩解患者的癥狀，減少因冠心病而導(dǎo)致的猝死發(fā)生率，卻無(wú)法做到完全根治。 心臟搭橋的效果主要取決于以下幾個(gè)條件。一是患者自身的血管條件：搭橋手術(shù)選用哪根血管做“橋”，是根據(jù)患者的血管條件決定的。如果用的是乳內(nèi)動(dòng)脈，15年通暢率在90%以上；如果用的是大隱靜脈，5年通暢率為80%~90%，10年通暢率為60%~70%。二是術(shù)后病情控制：包括規(guī)律用藥、控制好高血壓、糖尿病，停止吸煙，減肥和心臟康復(fù)治療等治療。如果術(shù)后控制得好，血管保持通暢的時(shí)間就比較長(zhǎng)，再發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低；如果患者術(shù)后沒(méi)有很好地服用抗凝藥，或身體對(duì)抗凝藥有抵抗，用藥后效果不理想，再加上抽煙、酗酒、高鹽高脂飲食等不良生活習(xí)慣未得到改變，搭橋手術(shù)的效果就要大打折扣了。 總之：搭橋手術(shù)只是冠心病治療的第一步，其后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)也至關(guān)重要。 問(wèn)題B。既然不能根治，那些受損的心肌、心功能還能恢復(fù)嗎？ 心肌受損分以下幾種情況：一種是比較輕的，缺血時(shí)間較短、損傷不是很嚴(yán)重，一般術(shù)后一段時(shí)間得到充分的血供后，心肌細(xì)胞可發(fā)生可逆的改變，心臟功能也不會(huì)受到很大影響；另一種是比較重的，心肌長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血，已經(jīng)發(fā)生不可逆的改變，出現(xiàn)纖維化、甚至壞死（心肌梗死），手術(shù)后恢復(fù)到正常狀態(tài)的幾率很小，癥狀也不能完全緩解；還有一部分處于“冬眠”狀態(tài)的心肌，往往需要幾個(gè)月、甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能逐漸恢復(fù)，但也很難恢復(fù)至正常狀態(tài)。 如果心肌缺血不嚴(yán)重，做完心臟搭橋、恢復(fù)血供后，心功能可以恢復(fù)到NAHA分級(jí)的I級(jí)水平，即日常活動(dòng)基本不會(huì)受到限制。有的患者做完手術(shù)后明顯感覺(jué)上樓輕松許多；有的術(shù)后還可以每天慢跑5公里，甚至劇烈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，術(shù)后短期之內(nèi)患者還是要盡可能避免體力活動(dòng)，逐步恢復(fù)活動(dòng)量；如果心肌缺血嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)心功能減退，心肌纖維化、斑痕化和壞死，術(shù)后的心功能會(huì)比術(shù)前有所改善，但幾乎很難恢復(fù)到正常水平。 問(wèn)題C。搭完橋了，還需要吃多久的藥片呢？ 前面已經(jīng)說(shuō)得很明白了，目前冠心病是不能完全治愈的疾病。很多基礎(chǔ)病，如糖尿病、高血脂、高血壓、痛風(fēng)等，都可以引起血管（包括搭橋所用的自身血管）進(jìn)一步的粥樣硬化和狹窄。所以，術(shù)后需要長(zhǎng)期用藥來(lái)控制危險(xiǎn)因素。（1）控制三高：建議長(zhǎng)期服用。A）血壓：根據(jù)目前歐美主流的指南推薦，合理的血壓目標(biāo)值應(yīng)＜140/90mmHg，但應(yīng)根據(jù)患者不同程度進(jìn)行個(gè)體化治療。 有心梗史、左心室功能不全、糖尿病、慢性腎病的，術(shù)后應(yīng)該服用ACEI/ARB（培哚普利、雷米普利、纈沙坦等），它能夠改善心功能，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。但服用時(shí)機(jī)與劑量應(yīng)充分考慮循環(huán)血壓狀況及腎功能。血壓仍未達(dá)標(biāo)，可加用-受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、地爾硫卓等）或利尿劑（托拉塞米、氫氯噻嗪等）；B）血糖: 最好把空腹血糖控制在8mmol/L 以下，餐后血糖控制在10mmol/L 以下；C）血脂：膽固醇水平控制在正常范圍（2.8～5.17mmol/L）就可以，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在冠心病患者中最好控制在1.7mmol/l; 甘油三酯則要嚴(yán)格控制，控制在正常范圍（0.56～1.7mmol/L）的中等程度比較合適?？煞玫乃幬镉懈鞣N他?。ㄈ鹗娣ニ?，阿托伐他汀等）類還有控制LDL-C絕佳的依洛尤單抗。（2）抗凝藥物：術(shù)后1年雙抗，阿司匹林100mg每日一次+替格瑞洛90mg每日兩次或阿司匹林100mg每日一次+氯吡格雷75mg每日一次?？傮w療效上替格瑞洛方案優(yōu)于氯吡格雷方案，得到最新歐美指南的優(yōu)先推薦。 1年后可停用替格瑞洛或氯吡格雷，單用阿司匹林進(jìn)行長(zhǎng)期單抗治療。但對(duì)于既往有過(guò)心梗的，有血栓高風(fēng)險(xiǎn)（尤其外周血管病變和糖尿?。┗颊撸鶕?jù)新的治療原則，可以上述雙抗治療延長(zhǎng)至3年。通過(guò)抗凝藥物，減少血小板聚集、降低血液粘稠度，讓血管通暢度更好。對(duì)于有上消化道潰瘍或出血的患者，現(xiàn)在可以服用吲哚布芬代替阿司匹林，只是價(jià)格稍貴。 而對(duì)于合并瓣膜手術(shù)的搭橋：a)對(duì)于同時(shí)機(jī)械瓣置換的患者應(yīng)終身予以華法林抗凝同時(shí)聯(lián)用阿司匹林100 mg每日一次，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血INR值。b)對(duì)于同時(shí)生物瓣置換及瓣膜成形的患者術(shù)后頭三個(gè)月予以華法林抗凝同時(shí)聯(lián)用阿司匹林100 mg每日一次，而后恢復(fù)雙抗血小板方案?？扇?lián)治療，但不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月，維持INR1.8-2.5水平，加用質(zhì)子泵抑制劑，密切觀察出血表現(xiàn)。（3）-受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾等）：搭橋術(shù)后理想的靜息心率為60次/分。除非有禁忌癥（心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、慢阻肺、哮喘等），術(shù)后均應(yīng)長(zhǎng)期服用，它能降低心臟興奮性、減慢心率，讓心臟供血更充沛，使得心臟得以充分休息，以防治慢性心力衰竭的進(jìn)展。（4）硝酸酯類或山梨酯類藥物：可以擴(kuò)張血管，對(duì)細(xì)小血管的作用也很好，需要長(zhǎng)期服用。 重點(diǎn)來(lái)了，服用這一堆藥物期間，需密切監(jiān)測(cè)心率和血壓的變化。因?yàn)榈脱獕籂顟B(tài)其實(shí)也就是心肌又再缺血了。（5）抗血小板治療導(dǎo)致了上消化道黏膜的糜爛或潰瘍引起了出血。質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑，奧美拉唑、埃索美拉唑）是一線用藥。專家組建議：消化道出血高危風(fēng)險(xiǎn)的，術(shù)后治療療程至少6個(gè)月。而非高危風(fēng)險(xiǎn)的，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)劑量治療1個(gè)月以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 問(wèn)題D。為什么搭橋后又會(huì)狹窄？1)橋血管再狹窄: 在功能和效果上，橋血管都比不上真正的冠狀動(dòng)脈，而且它也是有一定的壽命。無(wú)論是乳內(nèi)動(dòng)脈還是大隱靜脈，血管壁都會(huì)慢慢硬化、鈣化，出現(xiàn)再狹窄。如果橋血管本身比較細(xì)、血管病變或損傷比較多，出現(xiàn)血管壁增厚和管腔狹窄的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，導(dǎo)致心絞痛的再發(fā)。2）靶血管再狹窄：靶血管是指心臟本身的冠狀動(dòng)脈。心臟搭橋只能解決目前狹窄嚴(yán)重或已經(jīng)堵塞的血管問(wèn)題，而有些彌漫性病變的靶血管，可能已經(jīng)存在輕度動(dòng)脈粥樣硬化，將來(lái)有可能發(fā)展為嚴(yán)重狹窄甚至閉塞。到時(shí)候，即便橋血管是通暢的，但血液流過(guò)橋后，遠(yuǎn)端的血管狹窄或不通，也會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，繼而出現(xiàn)心絞痛癥狀。 問(wèn)題E。搭完橋了，又狹窄了怎么辦？ 再狹窄后怎么治療，主要看血管的狹窄程度。對(duì)于左主干、前降支、回旋支、或右冠等重要位置的血管，如果再狹窄程度在50%以下，主要還是用藥，加強(qiáng)三高控制和抗凝治療；如果再狹窄程度達(dá)到50%~70%，就需要做球囊擴(kuò)張或植入支架；如果再狹窄程度更嚴(yán)重，就可能要二次搭橋。如果已經(jīng)發(fā)展到缺血性心肌病的程度，我們還有一招，那就是心臟移植。 要不要二次搭橋，一是還需要考慮患者的自身情況，只有年紀(jì)比較輕、靶血管條件比較好、心臟功能不錯(cuò)、橋血管材料也足夠多的患者，才能考慮再次手術(shù)；如果是70 歲做了初次搭橋，到80歲血管再狹窄了，考慮到患者的活動(dòng)能力、活動(dòng)需求和活動(dòng)范圍有所降低，以及高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加，就不建議患者再次手術(shù)了；對(duì)于年輕的患者，如果靶血管很糟糕，有大范圍的病變或狹窄，做二次搭橋會(huì)很受限制，如成功率不高，長(zhǎng)遠(yuǎn)效果不好，那就可以考慮心臟移植這條路了。 二是還要考慮橋血管材料是否充分。巧婦難為無(wú)米之炊，只有橋血管材料充分，搭橋手術(shù)才能達(dá)到理想的結(jié)果。很多患者有糖尿病、靜脈曲張，血管條件不好，能作為橋血管的部分很少，這樣是無(wú)法做二次搭橋的。 問(wèn)題F。搭橋術(shù)后怎樣康復(fù)？1）術(shù)后應(yīng)早期開(kāi)始康復(fù)治療。出ICU后，鼓勵(lì)患者盡早坐起、站立及短距離行走，同時(shí)強(qiáng)調(diào)深呼吸及有效咳嗽的重要性，翻身和拍背來(lái)幫助患者廓清氣道、復(fù)張肺部。剛接受完手術(shù)，咳嗽會(huì)加重疼痛，可使用彈力肋骨固定帶保護(hù)胸骨。胸骨帶至少裹3-6個(gè)月。2）術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)。對(duì)于大多數(shù)患者，建議每周3-5次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及柔韌性運(yùn)動(dòng)等），每次堅(jiān)持30-90分鐘。有條件可去康復(fù)機(jī)構(gòu)。中高?；颊呖砷g接或持續(xù)心電監(jiān)測(cè)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。3）戒煙和限酒。徹底離開(kāi)煙草。也不建議出于預(yù)防心臟病為目的的飲酒。酒，已經(jīng)不再適合冠心病患者把它當(dāng)做靈魂來(lái)飲用了。4）營(yíng)養(yǎng)飲食。術(shù)后必須有足夠的的營(yíng)養(yǎng)才可以康復(fù)。以動(dòng)物蛋白為主，包括各種瘦肉、雞蛋（尤其是蛋清）、酸奶或牛奶，避免吃過(guò)多的淀粉類食物。低鹽、低脂、低嘌呤（禁動(dòng)物內(nèi)臟，高糖漿的飲料或食物，限制富含嘌呤的海鮮）或糖尿病飲食。多飲水，且一次少量，一天勻開(kāi)。控制體重。不必非得吃鴿子、烏雞等“補(bǔ)品”，少食多餐。5）術(shù)后患者可以增加水果、蔬菜的進(jìn)食量，多一些粗纖維，積極排便，必要時(shí)可以服用通便藥物比如杜密克、四磨湯、舒泰清、培菲康或者是使用開(kāi)塞露。還可以服用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物比如馬來(lái)酸曲美布汀。6）傷口問(wèn)題。出院時(shí)被告知傷口無(wú)異常（紅、腫、熱、痛）者，絕大部分縫合傷口可以不用包扎，可直接暴露在空氣中。術(shù)后第10-14日傷口可拆線，可洗澡，且保持傷口干燥。7）對(duì)于術(shù)后睡眠減少、日夜顛倒的患者，白天不要多睡，晚上可服用安眠藥物。需要注意的是：心衰患者切記少量控制飲水，因患者水多可導(dǎo)致一躺下就咳嗽而影響睡眠。8）保持心情愉快，情緒穩(wěn)定。轉(zhuǎn)自一天到晚心外科游泳的貓2020年06月01日3343
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劉剛副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 咱們接著說(shuō)做了心臟搭橋手術(shù)后該怎么吃藥。上次我們說(shuō)了，做了搭橋手術(shù)了，心絞痛的癥狀消失了，可由于動(dòng)脈硬化還在，而且動(dòng)脈粥樣硬化還會(huì)不斷發(fā)展，所以還需要繼續(xù)吃藥。那么咱們就說(shuō)一下手術(shù)后還需要吃哪些藥。1、阿斯匹林 阿斯匹林可以防止動(dòng)脈血管里長(zhǎng)血栓，減少心臟的一些不良事件，所以，阿斯匹林是需要終生服用的。但是，要知道，阿斯匹林有一個(gè)缺點(diǎn)，就是會(huì)引起胃的損傷，有人會(huì)因?yàn)槌园⑺蛊チ职l(fā)生胃出血，所以有胃病的病人吃阿斯匹林要小心或者換用對(duì)胃腸刺激小的抗血小板藥物。2、降脂藥 他汀類藥物，目前常用的有瑞舒伐他汀和普伐他汀。這類藥物主要是降低膽固醇水平，要知道，膽固醇是造成動(dòng)脈粥樣硬化的一大病因。研究認(rèn)為這些藥物可以使動(dòng)脈硬化的斑塊穩(wěn)定，甚至有研究說(shuō)能夠使已經(jīng)形成的斑塊變小?？傊?，服應(yīng)用這類藥物有助于病變長(zhǎng)期穩(wěn)定，減少不良事件發(fā)生。這類藥物偶爾有胃腸道副作用和肝臟損害，但只要服用一段時(shí)間不出現(xiàn)副作用，就很少再發(fā)生不良反應(yīng)。目前國(guó)產(chǎn)的降脂藥物價(jià)格比進(jìn)口藥物便宜很多，一般都可以承受。3、倍他樂(lè)克 倍他樂(lè)克可以減慢心率，減少心肌耗氧，保留心臟的功能。尤其是那些心率偏快的病人，需要長(zhǎng)期服用。倍他樂(lè)克副作用很少，偶爾有人服用后會(huì)有疲倦感，但一般都可耐受。4、ACEI或ARB類的降壓藥物 這些藥物與倍他樂(lè)克有些類似，對(duì)于心臟功能的維護(hù)有效，尤其是對(duì)那些心臟功能受損的病人心臟功能維護(hù)有益。這類藥物非常多，一般都帶有”普利”或”沙坦”的字樣，象卡托普利，依那普利，福辛普利，纈沙坦，氯沙坦，替咪沙坦等等。如果有過(guò)心肌梗死的病人需要長(zhǎng)期應(yīng)用。5、硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物是冠心病病人最常用藥物，做完搭橋手術(shù)后，很多病人還會(huì)習(xí)慣性繼續(xù)應(yīng)用這些藥物。但如果術(shù)后沒(méi)有心絞痛的復(fù)發(fā)，過(guò)一段時(shí)間后可以停用。6、其它藥物（1）利尿藥物 一般術(shù)后早期由于體內(nèi)水份偏多，需要服用一段時(shí)間利尿藥物，但一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)都可以停掉。（2）控制合并癥的藥物：糖尿病的藥物，高血壓的藥物需要根據(jù)病情調(diào)整。總結(jié)一下，做完搭手術(shù)后，阿斯匹林，他汀，倍他樂(lè)克需要長(zhǎng)期服用，有些病人需要長(zhǎng)期服用ACEI或ARB藥物，手術(shù)后早期有時(shí)會(huì)應(yīng)用一些利尿藥物，如果術(shù)后恢復(fù)良好，沒(méi)有心絞痛癥狀再發(fā)，也可以停用欣康等硝酸酯類藥物。治療高血壓、糖尿病及其它疾病的藥物根據(jù)病情需要調(diào)整。最后，祝各位病友身體健康！2020年05月12日2529
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薛亞軍主任醫(yī)師 石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸外科 冠脈搭橋術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱是“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”，是冠心病的一種手術(shù)治療方法。就像在堵塞的道路上架一座橋，讓原本無(wú)法通行的車輛順利通過(guò)，搭橋手術(shù)也是這樣使血液繞過(guò)狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端，從而改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，在冠心病嚴(yán)重時(shí)或急性心梗時(shí)有效緩解患者癥狀，甚至挽救患者生命。我國(guó)現(xiàn)有超過(guò)4萬(wàn)例患者接受心臟搭橋手術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)97%-98%，已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。但心臟搭橋手術(shù)不能根治冠心病，出院后如果不進(jìn)行疾病管理，不穩(wěn)定性心絞痛或心?？赡軙?huì)復(fù)發(fā)，因此患者在出院后要進(jìn)行長(zhǎng)期的自我管理。那么，自我管理應(yīng)該怎么做呢？一．按醫(yī)囑服藥，切忌自行調(diào)整用藥心臟搭橋術(shù)后的患者應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗血小板藥、降脂藥和保護(hù)心臟的β受體阻滯劑，也就是美托洛爾、比索洛爾等“洛爾”類藥物。合并高血壓和糖尿病的患者還應(yīng)同時(shí)使用相應(yīng)的降壓、降糖藥物。心臟搭橋術(shù)后需長(zhǎng)期用藥，自行停藥、減藥、換藥可能會(huì)引起病情反復(fù)，因此調(diào)整用藥前應(yīng)與醫(yī)生商議，由醫(yī)生評(píng)估患者病情后決定是否調(diào)整。二.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉術(shù)后要盡早下床活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式可以散步為主，時(shí)間和距離應(yīng)以自己能承受為準(zhǔn)，最初可在室內(nèi)或房子周圍走動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)和鍛煉過(guò)程中如出現(xiàn)胸痛、氣短、哮喘應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)就診。三．科學(xué)安排飲食多吃水果蔬菜，注意增加高蛋白(如肉類、蛋類等)，不飽和脂肪酸（如玉米油、橄欖油等）及維生素的攝入，避免高糖、高脂肪飲食。四．注意休息，避免情緒激動(dòng)術(shù)后4~6周為恢復(fù)期，應(yīng)多休息，每天保證8-10小時(shí)睡眠。術(shù)后要注意放慢生活和工作節(jié)奏，避免因精神壓力過(guò)大和情緒激動(dòng)而加重病情。五．定期隨診出院后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)應(yīng)回到醫(yī)院復(fù)診，一年后每年復(fù)診一次，或遵醫(yī)囑，定期復(fù)查。隨診時(shí)需要進(jìn)行常規(guī)檢查，一般包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸片及相應(yīng)肝腎功能、血常規(guī)、血脂化驗(yàn)等，醫(yī)生酌情考慮是否行血小板功能測(cè)試、冠脈CT或冠脈造影等檢查。隨診可以了解身體康復(fù)情況，如果病情發(fā)生變化，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，避免發(fā)生更嚴(yán)重的后果。心臟搭橋術(shù)后的自我管理包括遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，科學(xué)飲食，調(diào)整情緒以及定期隨診，是促進(jìn)疾病康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。2020年04月07日1425
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劉新賓醫(yī)師 航天總醫(yī)院 心外科 患者，男性，60歲，兩周前診斷“冠心病，陳舊腦?！?，在外院行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，呼吸機(jī)輔助5天，拔除氣管插管后，患者仍呼吸淺快，咳嗽咳痰，積極治療仍未好轉(zhuǎn)，來(lái)我院行心臟術(shù)后康復(fù)治療。患者心功能逐步好轉(zhuǎn)，肺部感染得以控制，治療一周后準(zhǔn)備出院，給予胸部正中切口換藥，發(fā)現(xiàn)小段切口約有1cm愈合不良，換藥2次未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，通過(guò)“小破口”探查，有大量淡紅色液體溢出，約100ml ，給予送分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)陰性，行胸部CT發(fā)現(xiàn)胸骨對(duì)合不良，固定鋼絲錯(cuò)位。診斷“心臟術(shù)后切口感染，胸骨骨髓炎”明確，給予行“心臟術(shù)后感染切口清創(chuàng)縫合、胸骨鋼絲拔除，胸骨死骨去除，胸大肌移植”，術(shù)后2周傷口愈合良好，給予傷口拆線出院。 給予去除死骨后，行兩側(cè)胸大肌移植，內(nèi)翻對(duì)接縫合，填充缺損的胸骨的前縱膈 應(yīng)用皮膚牽張器減張縫合后，間斷縫合皮膚及皮下組織 點(diǎn)評(píng)患者冠脈搭橋術(shù)后，出現(xiàn)低心排綜合征，呼吸機(jī)輔助時(shí)間長(zhǎng)，拔除后呼吸快，合并肺部感染，導(dǎo)致胸廓不穩(wěn)，固定胸骨的鋼絲出現(xiàn)松動(dòng)，最后鋼絲切割胸骨，出現(xiàn)胸骨哆開(kāi)，進(jìn)一步胸廓不穩(wěn)，出現(xiàn)惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致滲出增多，從皮下溢出！總結(jié)，類似病人應(yīng)注意打緊胸帶，減少胸廓不穩(wěn)的因素，發(fā)現(xiàn)切口愈合不良，行胸部CT明確胸骨及胸骨后有無(wú)問(wèn)題，早發(fā)現(xiàn)早治療，一旦發(fā)生感染，后果不堪設(shè)想！2020年04月06日4192
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