張先生患有冠心病、高血壓多年，兩個(gè)月前在醫(yī)院檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的血管堵的太厲害了，便建議做支架，但是張先生聽說(shuō)支架的技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)落后了，對(duì)身體不好，所以也就拒絕了。昨天，張先生在家里看世界杯，忽然胸痛得厲害，渾身冒冷汗，服了藥絲毫不見緩解，家人急忙打了120送到醫(yī)院，緊急診斷為“急性下壁、正后壁心肌梗死”，通過支架手術(shù)開通血管，張先生才撿回一條小命。提起支架，很多人第一印象就是覺得它“害人不淺”，尤其是過去價(jià)格還不便宜，動(dòng)輒上萬(wàn)。如今支架便宜了，但是它過時(shí)了嗎？一、心臟支架的前世今生心臟支架，也叫冠狀動(dòng)脈支架，是由金屬構(gòu)成的醫(yī)療器械，主要用于疏通堵塞的動(dòng)脈血管。放置支架時(shí)，需要用到球囊加壓對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張，把膽固醇、壞死細(xì)胞等都擠壓到血管壁上，把原本堵塞血管通路的斑塊壓扁擠開，夾在支架、血管內(nèi)膜之間，也就是說(shuō)，支架并沒有把堵在血管的“垃圾”清除干凈，只是將“垃圾”堆到道路兩旁，暫時(shí)保證血液的流通，醫(yī)學(xué)上也將心臟支架稱為“姑息療法”。心臟支架靈感最早源于瑞士的一名叫Gruntzig的醫(yī)生，他利用自制球囊給一位冠心病患者進(jìn)行了冠脈狹窄的球囊擴(kuò)張，這項(xiàng)技術(shù)開辟了心臟介入的新時(shí)代。后來(lái)為了防止球囊發(fā)生回縮，科學(xué)家們又想到了金屬支架支撐，但金屬刺激容易引起內(nèi)膜過度增生，在此基礎(chǔ)，發(fā)展了金屬＋藥物支架，也就是目前被廣泛應(yīng)用的“藥物涂層支架”。二、國(guó)內(nèi)真的要淘汰心臟支架了嗎？根據(jù)國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)辦公室發(fā)布的信息數(shù)據(jù)顯示，2021年1-8月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共使用110萬(wàn)個(gè)心臟支架，比去年同期增長(zhǎng)54%，使用總量已超過全國(guó)全年協(xié)議采購(gòu)量。由數(shù)據(jù)可以看出，心臟支架并沒有被淘汰，需求反而變大了。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科專家李海濤表示，臨床上，這些患者都必須裝心臟支架：1、急性心梗急性心梗為最嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化類型，這種情況下，斑塊極不穩(wěn)定，需要進(jìn)行心臟支架手術(shù)，打開血管，以改善心肌損傷和壞死。2、不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病機(jī)制與急性心梗相同，斑塊破裂可導(dǎo)致局部血栓形成，相較于急性心梗，不穩(wěn)定型心絞痛的血栓并不會(huì)完全阻斷血管，仍會(huì)有少部分血液流動(dòng)，因此建議按照心臟支架，幫助穩(wěn)定病情。???三、心臟支架利大于弊，還是弊大于利？不可否認(rèn)，心臟支架存在弊端：1、手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)任何手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，心臟支架手術(shù)也不例外。手術(shù)過程可能存在麻藥過敏、心率失常、心臟破裂等問題，雖然發(fā)生幾率不高，但一旦發(fā)生分分鐘致命。2、支架治標(biāo)不治本心臟支架并不能從根源上解決血管斑塊問題，它的作用就是將狹窄的血管部位擴(kuò)張開來(lái)，對(duì)于血管本身存在的炎癥、膽固醇沉積沒有任何治療效果。雖然存在弊端，但是對(duì)于需要用支架來(lái)救命的人來(lái)說(shuō)，永遠(yuǎn)是利大于弊。就心肌梗死治療而言，在支架治療前，心肌梗死的死亡率高達(dá)30%，而隨著支架技術(shù)的應(yīng)用，心肌梗死的死亡率已經(jīng)降到5%左右。相當(dāng)于100個(gè)心肌梗死的患者里，可以多救活25名患者。?四、放完心臟支架后，“維護(hù)期”需要注意復(fù)查哪些指標(biāo)？對(duì)于冠心病患者而言，心臟支架術(shù)后讓心臟獲得新生，但并不等于冠心病治愈，出院后，也要定期檢查身體，尤其注意這些指標(biāo)：1、心電圖可檢查心跳次數(shù)、節(jié)律，觀察ST段、T波形態(tài)等變化，若指數(shù)異常，需要通過心臟彩超進(jìn)一步明確。2、血脂、血糖放入支架后，大部分患者多伴有血脂代謝紊亂問題，需要配合調(diào)脂藥治療，因此要定期檢查血脂指標(biāo)，若患者合并糖尿病，還要復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。3、血常規(guī)支架術(shù)后，患者還需要長(zhǎng)期服用阿司匹林以防止血小板聚集，但阿司匹林可能引起血小板減少，需要定期復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)調(diào)整用藥。4、肝腎功能支架手術(shù)后，患者基本需要同多種藥物打交道，這些藥物都需要經(jīng)過肝腎代謝，因此復(fù)查肝腎功能，可以根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物。?為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后問題，一般會(huì)建議患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年分別要到醫(yī)院復(fù)診，如果存在血管病變嚴(yán)重或支架植入較多；心絞痛發(fā)作，或心肌缺血；術(shù)后血管沒有達(dá)到理想狀態(tài)等情況，還需要做造影手術(shù)，再確定下一步治療方案。心臟支架植入后，基本就會(huì)伴隨患者一生。但支架治療不是一勞永逸，還需要患者配合積極改善生活狀態(tài)，才能達(dá)到1+1＞2的效果，減少支架內(nèi)血栓形成和再狹窄的發(fā)生。參考資料：[1]《集采降價(jià)心臟支架已使用110萬(wàn)個(gè)，超全年約定用量》.全國(guó)黨媒信息公共平臺(tái).2021-09-07[2]《心梗千萬(wàn)別放支架，得吃一輩子藥？》.科學(xué)辟謠.2020-04-16[3]《心臟放支架后，需要定期復(fù)查冠脈造影嗎？答案→》.廣東衛(wèi)生在線.2021-03-14

裝過冠狀動(dòng)脈支架的患者朋友們往往需要在阿司匹林的基礎(chǔ)上再加用一種抗血栓藥物，但很多患者朋友發(fā)現(xiàn)：有的服用的替格瑞洛，有的服用氯吡格雷，為什么會(huì)這樣，二者可以換用嗎？1.替格瑞洛：見效更快，作用迅速，半小時(shí)內(nèi)起效替格瑞洛起效更快，因此心絞痛、心梗等急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）往往會(huì)選擇它，能快速起效抑制血小板聚集。2.氯吡格雷：每天一次，服用頻次低，省事依從性高。氯吡格雷每天服用一次,替格瑞洛每天需服藥兩次,所以，氯吡格雷更不易漏服。3.替格瑞洛：藥效更強(qiáng)替格瑞洛的抗血小板作用更強(qiáng)，尤其多支多處血管病變，特別是左主干病變植入支架，或植入多個(gè)支架患者，支架血栓風(fēng)險(xiǎn)高，不存在氯吡格雷抵抗問題，這種情況應(yīng)該首選替格瑞洛。研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無(wú)差異。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。而在歐洲心臟病協(xié)會(huì)的兩個(gè)權(quán)威指南(2011年ESCNSTE-ACS指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷。4.氯吡格雷：出血風(fēng)險(xiǎn)更低長(zhǎng)期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似。為避免出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年齡≥75歲的心絞痛、心梗等急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選。對(duì)于低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療也應(yīng)避免選擇替格瑞洛。5.氯吡格雷：不良反應(yīng)更少替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。6.腎功能不全首選氯吡格雷對(duì)于腎功能不全患者，應(yīng)首選氯吡格雷+阿司匹林。研究發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高＞50%的比例、腎相關(guān)不良事件、腎功能相關(guān)不良事件均明顯升高。7.痛風(fēng)優(yōu)選氯吡格雷研究結(jié)果表明，長(zhǎng)時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療優(yōu)選氯吡格雷。8.與其他藥物聯(lián)用的注意事項(xiàng)氯吡格雷：不推薦聯(lián)合使用奧美拉唑、艾司奧美拉唑、環(huán)丙沙星、卡馬西平等。對(duì)胃不好患者選用抑制胃酸藥物可選用泮托拉唑（或蘭索拉唑），不可選用奧美拉唑，因?yàn)閵W美拉唑會(huì)降低氯吡格雷抗血小板效果。替格瑞洛：應(yīng)避免與酮康唑、克拉霉素等聯(lián)合使用。總結(jié)一下：氯吡格雷不良反應(yīng)更少，但替格瑞洛的藥效更強(qiáng)，兩者各有優(yōu)劣；通常如果沒有特殊情況，首選替格瑞洛，但具體醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的綜合情況來(lái)進(jìn)行藥物選擇。作為患者，需要注意的是，您的身體情況是動(dòng)態(tài)變化的，一定要記得定期來(lái)門診復(fù)查，按醫(yī)生的囑托服藥，切勿自行中止或更換藥物！