在我國心血管病人已經(jīng)超過1億，冠心病是其中最常見的一種，病人多達(dá)4300萬，以中老年人多見，其發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術(shù)治療，但對(duì)于嚴(yán)重的心血管狹窄，藥物治療有時(shí)候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術(shù)治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內(nèi)科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術(shù)治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區(qū)別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應(yīng)癥不同如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，見圖-1。而心臟搭橋術(shù)則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等。搭橋需要開胸，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長。盡管創(chuàng)傷大，不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴(yán)重復(fù)雜的患者，是更穩(wěn)妥更安全的選擇，見圖-2。心臟支架手術(shù)看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長期預(yù)后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術(shù)。所以能做支架盡量做支架，但也千萬別勉強(qiáng)做支架，這樣更危險(xiǎn)，預(yù)后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動(dòng)脈搭橋也是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命。關(guān)于冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟支架孰優(yōu)孰劣詳見好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們?cè)摵稳ズ螐模?。二、科室不同：冠心病介入屬于?nèi)科，搭橋手術(shù)屬于心臟外科。簡單地說球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內(nèi)科介入治療，需要在導(dǎo)管室進(jìn)行，是由心臟介入醫(yī)生完成的，也就是一部分心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)考試后，獲得了介入資格證才能進(jìn)行心臟介入手術(shù)。導(dǎo)管室是一個(gè)有X線機(jī)器（大C或中C）的封閉手術(shù)室，除了介入醫(yī)生，還需要有放射科醫(yī)技人員及護(hù)士共同完成介入手術(shù)。介入手術(shù)的整個(gè)過程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專門麻醉師，由介入醫(yī)生完成；患者在整個(gè)手術(shù)過程中，可以感受到醫(yī)生的操作過程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術(shù)屬于心臟外科。這個(gè)手術(shù)是由心臟外科醫(yī)生完成的，在外科手術(shù)室完成的。除了心臟外科醫(yī)生，還需要麻醉師、體外循環(huán)師、護(hù)士等共同完成手術(shù)。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專業(yè)麻醉師完成，整個(gè)過程患者是麻醉狀態(tài)不會(huì)覺察手術(shù)過程。而且心臟搭橋手術(shù)大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環(huán)醫(yī)生，使用體外循環(huán)來代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g(shù)后會(huì)被送入重癥監(jiān)護(hù)室，也就是ICU，需要一個(gè)蘇醒的過程。所以心臟外科手術(shù)的開展需要條件和設(shè)備及配備人員很高，需要一個(gè)相當(dāng)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)完成，這也是目前這項(xiàng)手術(shù)只能在大型三甲醫(yī)院開展，見圖-4三、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)、藥物球囊擴(kuò)張技術(shù)、心臟支架技術(shù)有什么區(qū)別1、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)：球囊，就好比一個(gè)微型的小氣球，通過一根導(dǎo)管，經(jīng)過我們的血管進(jìn)入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導(dǎo)管一頭在介入醫(yī)生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫(yī)生通過壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個(gè)氣管子給氣球打氣一樣，見圖--5。球囊就會(huì)膨脹起來，就好比氣球經(jīng)過充氣就會(huì)變大一樣。球囊膨脹后就會(huì)把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經(jīng)過擠壓后，就會(huì)更加貼合在血管內(nèi)壁，那么這時(shí)候心臟血管本來狹窄的管腔，就會(huì)變得不那么狹窄了，即刻效果確實(shí)立竿見影，見圖-6，這是解決心臟血管嚴(yán)重狹窄的最基礎(chǔ)的技術(shù)。但是到后來發(fā)現(xiàn)血管再堵塞的發(fā)生率很高，過幾個(gè)月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個(gè)金屬架子撐起來不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問世了。2、心臟支架術(shù)，見圖-1最早科學(xué)家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴(kuò)張后再狹窄率達(dá)到30%-50%，于是科學(xué)家們發(fā)明了支架。支架就是套在球囊外科的一個(gè)金屬柱狀網(wǎng)子，每一個(gè)支架都會(huì)套在一個(gè)球囊上面，也就是每一個(gè)支架都搭配了一個(gè)球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒有藥物的支架，但是后來發(fā)現(xiàn)雖然支架能降低血管再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達(dá)10%-20%。醫(yī)學(xué)家們繼續(xù)開動(dòng)腦筋，支架再狹窄主要機(jī)理是內(nèi)膜增生，在支架上涂上抑制內(nèi)膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發(fā)生。也就是現(xiàn)在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內(nèi)再狹窄率已經(jīng)降到5%以下。3、藥物球囊技術(shù)藥物球囊，簡單理解就是在上述那個(gè)球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒有藥物的，就是一個(gè)光禿禿的氣球，可是單純通過普通球囊，擴(kuò)張狹窄病變后，經(jīng)過擴(kuò)張的這部分血管容易發(fā)生增生，容易出現(xiàn)再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預(yù)防血管再狹窄?！八幬锴蚰摇庇?009年歐洲首先應(yīng)用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內(nèi)不與血管壁接觸；在充盈狀態(tài)下，被折疊在內(nèi)的藥物展露出來與血管壁接觸。藥物球囊發(fā)揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關(guān)。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細(xì)胞生長作用，來抑制血管內(nèi)新生內(nèi)膜的生長，從而減少了再狹窄的發(fā)生，見圖-7。藥物球囊的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)介入無植入的理念，沒有支架的金屬結(jié)構(gòu)植入人體，這是介入心臟病學(xué)家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對(duì)一些較硬的狹窄病變擴(kuò)張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發(fā)生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對(duì)于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關(guān)于藥物球囊的詳細(xì)內(nèi)容見好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對(duì)于任何一位嚴(yán)重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術(shù)，這需要根據(jù)具體的病變復(fù)雜程度決定。

來源?|?河南省胸科醫(yī)院主任醫(yī)師?王楓嶺心臟支架是至今為止通過介入治療冠心病的最有效手段。但由于各種錯(cuò)誤的、不負(fù)責(zé)任的、以訛傳訛的宣傳，同時(shí)，也確有一些專家的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)謹(jǐn)，和一些術(shù)者的不成熟，給社會(huì)帶來了褒貶不一的觀點(diǎn)，各種各樣的疑問在患者及家屬的腦海中生成，從而產(chǎn)生了偏激或消極的概念。本人以一個(gè)親歷并見證了中國冠心病介入發(fā)展的心內(nèi)科大夫的名義，衷心地告誡我的冠心病朋友們：客觀認(rèn)識(shí)支架，合理合規(guī)治療。01.支架必須要放嗎？??臨床上，冠心病的特點(diǎn)是一個(gè)慢性發(fā)展，急性發(fā)病的過程。輕者可以無任何癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)；重者可以瞬間要命。不到支架治療或外科搭橋（我們叫做血運(yùn)重建）的程度，當(dāng)然不能過激的放支架或開刀；但如果到了必須支架或開刀的程度，而你又過度抵觸，不愿去支架或開刀，過度迷信藥物保守，甚至食療、秘方、偏方等，那你就會(huì)錯(cuò)失很好的治療時(shí)機(jī)，并有很大的風(fēng)險(xiǎn)存在。所以，醫(yī)生支架或搭橋的建議，都是給你做了全面的評(píng)估后才提出的，具有一定的道理的。??02、心臟支架放了到底是好，還是壞？?心臟支架治療是把雙刃劍，既有好處，也有壞處，這就要具體到每個(gè)病人而言了。但凡是醫(yī)生建議支架治療的病人，肯定是支架治療給他（她）帶來的好處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處，這就是我們經(jīng)常談到的收益和風(fēng)險(xiǎn)比。支架治療的好處是救命，改善心肌缺血受損，消除胸痛癥狀，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量；壞處是增加血管內(nèi)膜增生和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于近年來一代一代新的科技出現(xiàn)，例如藥物支架、生物可降解支架、高效抗血栓藥物、抗增生藥物等的應(yīng)用，只要病人能夠按醫(yī)生要求規(guī)范用藥，規(guī)范一級(jí)預(yù)防，這種支架帶來壞處的幾率只有3-5%。03.冠脈到底狹窄多少要放支架？多少不放？這要看病人冠狀動(dòng)脈的具體情況，網(wǎng)傳狹窄70%也好，75%也好，都是很片面的。原來指南要求，冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)到70-75%以上，有癥狀的冠心病可以放支架?，F(xiàn)在又有研究提出穩(wěn)定型心絞痛狹窄達(dá)90%以上可以放支架，但是這都是模式化的理論。我們要根據(jù)病人冠狀動(dòng)脈的具體情況來決定是否干預(yù)。我們常說“優(yōu)勢(shì)血管、重要血管、重要部位要偏積極些，非優(yōu)勢(shì)血管、非重要血管、非重要部位要偏消極些”。比如左主干血管（相當(dāng)于樹根部分）狹窄50%就可以放支架，前降支或右冠脈近中段（相當(dāng)于主要樹干部分）狹窄75%可以放支架，回旋支遠(yuǎn)端（相當(dāng)于次要樹干的樹梢部分）即使100%閉塞了也不一定要放支架。所以，是否放支架不能一概而論，要具體問題具體分析。04.放了支架，冠心病能好嗎？??冠心病是個(gè)可防可控，但不能治愈的進(jìn)展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用，支架只是解決冠脈局部管腔狹窄最有效的方法之一。而且沒有放支架的血管，仍然會(huì)發(fā)展到放支架的程度。所以，積極的進(jìn)行藥物治療和改善生活方式才是最基本的。如果診斷了冠心病，無論放不放支架，都需長期服藥。05.支架術(shù)后，能做磁共振嗎？?第一代支架是不銹鋼的，核磁共振的強(qiáng)磁可能會(huì)有一定的影響，但目前更多的支架是鈷鉻合金、鎳槔合金、高分子可降解材料等，核磁不會(huì)對(duì)其造成影響。所以目前推薦，市面的支架可以在1.5T磁共振場強(qiáng)下進(jìn)行檢查，不受影響。06.支架會(huì)移位嗎？?支架植入是用高壓球囊（16-26個(gè)大氣壓）把金屬支架絲擠壓嵌入血管內(nèi)膜斑塊組織內(nèi)的。剛剛植入時(shí)，支架金屬絲的血管一面是暴露的，一般3個(gè)月后就可以完全包埋在血管壁內(nèi)，即使劇烈活動(dòng)、突然的體位變化、劇烈咳嗽等都不可能會(huì)引起支架移位。?07.冠脈支架有壽命嗎？??支架沒有壽命。如果支架植入成功，病人又預(yù)防控制做得好，也不是容易增生的特殊體質(zhì)，也就是說支架不發(fā)生血栓或再狹窄的副作用，那可能一輩子就是暢通的；但如果放完支架了，癥狀好了，你就什么也不在乎了，胡吃海喝，不吃藥了，那有可能隨時(shí)就會(huì)發(fā)生血栓事件，出現(xiàn)心梗，支架也就廢了。08.聽說支架成本很低，為何賣那么貴？??單從一個(gè)支架的結(jié)構(gòu)上看，一根金屬絲的價(jià)值肯定不貴。但一個(gè)支架的研發(fā)、制作、改進(jìn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、一、二、三、四期臨床試驗(yàn)、技術(shù)培訓(xùn)，到醫(yī)生用專業(yè)技術(shù)、專業(yè)工具植入體內(nèi)，這期間產(chǎn)生的價(jià)值絕不是那些謠言說的成本很低。最早的支架全是進(jìn)口的，裸支架2萬、藥物支架4萬，但后來價(jià)格已經(jīng)一降再降，而且大量的國產(chǎn)的各種支架上市，療效很可靠，價(jià)格很低了。目前市售國產(chǎn)的藥物支架6000-7000元，進(jìn)口藥物支架13000-14000元。某品牌進(jìn)口支架目前在美國本土也賣1500-1600美元。09.支架保質(zhì)期多久？??支架生產(chǎn)包裝后嚴(yán)格消毒，這個(gè)消毒后的支架是有有效期的，一般金屬支架是1.5年。但生物可降解支架要求低溫保存，效期更短一些，是一年。支架植入體內(nèi)后就不存在保質(zhì)期的問題了，因?yàn)殡S著時(shí)間推遲，血管內(nèi)皮增生，會(huì)覆蓋支架。10.金屬支架在體內(nèi)會(huì)發(fā)生排異、過敏嗎？??早期支架的材料以不銹鋼為主，目前更多的支架材料是鈷、鉻、鎳、槔等合金，這些金屬的組織相容性都非常好，很多的醫(yī)療植入物都采用這些材料，比如骨科常用的固定板、關(guān)節(jié)等，幾乎不會(huì)發(fā)生排異。所謂的支架后過敏，最多的是支架后必須用的藥物過敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金屬過敏。真正的金屬過敏的發(fā)生率只有百萬分之一。11.放了支架就需要終生吃藥？??因?yàn)楣谛牟∈莻€(gè)治不好的、慢性發(fā)展的、老齡性疾病，所以本身需要終生預(yù)防和控制，包括生活習(xí)慣和藥物控制。放支架只是一種緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，關(guān)鍵時(shí)救命的一種措施，終生吃藥并不是因?yàn)榉帕酥Ъ埽且驗(yàn)槟泱w內(nèi)的環(huán)境指標(biāo)本身需要終生控制達(dá)標(biāo)。但需強(qiáng)調(diào)的是，放了支架就一定要在一定期限內(nèi)（目前指南要求一年）吃“堅(jiān)決不能少”的三種藥，即阿司匹林、氯吡格雷、他汀，在這個(gè)期限內(nèi)“吃藥比吃飯重要”，不可漏服。12.支架術(shù)后多久需要復(fù)查？??支架術(shù)后復(fù)查有三個(gè)目的：一是有沒有吃藥后的副作用發(fā)生，比如吃他汀后肝臟、腎臟功能損傷；二是有沒有出現(xiàn)支架帶來的副作用，比如血栓、再狹窄等；三是有沒有吃錯(cuò)藥、少吃藥、或不吃藥的糊涂病人、或依從性不好的病人。所以我們一般要求，如果術(shù)后沒有出現(xiàn)任何不適癥狀，一個(gè)月、三個(gè)月來看一下醫(yī)生，必要時(shí)復(fù)查一下一般的檢查項(xiàng)目，6到9個(gè)月左右進(jìn)行一次造影復(fù)查，看一下支架有沒有出現(xiàn)再狹窄的情況。不管什么原因，如果出現(xiàn)胸痛胸悶等可疑心臟癥狀，就要隨時(shí)復(fù)查。13.為何手術(shù)前需要做一系列的檢查？??做支架前我們要對(duì)病人的冠心病做一個(gè)分型、分期的評(píng)估，同時(shí)也要有個(gè)全面客觀的全身狀態(tài)評(píng)估，包括心肺功能、肝腎功能、冠心病到什么程度了，適不適宜做支架等。一般檢查心肌酶譜、凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝功、腎功等。每一項(xiàng)檢查都是有特殊意義的。像做心肌酶譜的檢查目的是為了確定是否發(fā)生心梗，如果發(fā)生心梗但患者來院檢查不及時(shí)，錯(cuò)過黃金救治時(shí)間，那就需要重新制定患者的治療方案。14.是支架？搭橋？還是藥物治療好？??目前冠心病的治療主要有三個(gè)方面，即保守治療、支架治療和外科搭橋治療。藥物治療始終貫穿于每項(xiàng)治療的全程。單純的藥物治療、或者復(fù)合一些氧療、理療等均可視為保守治療。那么到底是哪一項(xiàng)治療好呢？絕不能一概而論，支架治療和搭橋治療都是不得已的辦法，具體病人具體分析。比如一個(gè)藥物已經(jīng)控制不了的心絞痛病人，必需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療，冠脈造影顯示的是單支血管病變，那么支架治療就省時(shí)、省錢、恢復(fù)又快又好，當(dāng)然要支架治療；但如果冠脈病變很重、鈣化、又是多支血管病變（指南上有個(gè)SENTAIX評(píng)分超過33分），支架的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很大，效果也不一定好，那就要外科搭橋治療。但還有一類特重的病人，藥物保守?zé)o效，又合并全身其他疾病、比如肝病、腎病、肺病等，外科也不能開刀搭橋，冠脈病變也很復(fù)雜，支架風(fēng)險(xiǎn)也很大，但是不進(jìn)行血運(yùn)重建癥狀又不能緩解、也不能降低猝死的幾率，那就仍有必要“姑息支架治療”。就是支架只解決最容易解決的、沒有風(fēng)險(xiǎn)的、引起癥狀的血管狹窄，越簡單處理越好?？傊谛牟〔捎檬裁礃拥闹委熞欢ㄒ蛉硕?、因病而異，方案個(gè)體化，絕不能一概而論。15.支架技術(shù)是國外淘汰的技術(shù)？??用數(shù)字說話：我國心臟支架手術(shù)在1988年時(shí)只有52例，2000年突破10萬例，2016年67萬例；我國是14億人口！美國支架例數(shù)每年高達(dá)100萬例；而美國的人口為3億！?16.支架技術(shù)被濫用了？??2017年8月15日，國家衛(wèi)生計(jì)生委強(qiáng)勢(shì)辟謠：對(duì)“心臟支架被濫用”的說法給予了回應(yīng)，稱我國單個(gè)患者平均支架使用數(shù)實(shí)為1.5枚，并且每個(gè)接受介入治療的患者都在國家級(jí)質(zhì)控體系之下，不存在心臟支架濫用。17.有了新技術(shù)，不需要支架了？??有人問現(xiàn)在有了更新的融化血栓、取出血栓技術(shù)，也有了旋磨、激光、超聲消融等打通血管技術(shù)，就再也不需要支架了？網(wǎng)傳很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超聲等新的冠狀動(dòng)脈開通技術(shù)的動(dòng)畫，而且大多還夸張地說“再也不需要支架了，支架大夫要失業(yè)了”。這些所謂“新技術(shù)”，其實(shí)早就有了。首先說溶栓藥物是上世紀(jì)中葉就有的，比如尿激酶。只是近些年確有效果更好、副作用更少的新型溶栓藥，而且已經(jīng)很廣泛的應(yīng)用于臨床了。但溶栓是有條件的，必須是急性心肌梗死發(fā)生6小時(shí)以內(nèi)才有效，而且溶的必須是“血栓”，冠脈內(nèi)膜的“斑塊”是溶不開的。取栓、抽栓技術(shù)也早就應(yīng)用于臨床，但對(duì)象也必須是“血栓”，不能是“斑塊”。急性心梗往往是血管內(nèi)膜斑塊造成狹窄的基礎(chǔ)上，斑塊又破裂誘發(fā)血栓。所以即使溶掉或取出了血栓，也仍然需要支架解決冠脈狹窄的問題。旋磨、激光、超聲消融技術(shù)等確實(shí)是消除斑塊的技術(shù)，這些新的技術(shù)可以把血管內(nèi)膜的斑塊碎化分解成比血細(xì)胞還小的顆粒碎片（一般小于10微米），隨血流沖走或被吞噬細(xì)胞吞噬，或者使斑塊氣化消失。但是這些技術(shù)的實(shí)施，仍不能使血管達(dá)到原有的血管直徑，也不能使血管內(nèi)膜光滑如初，而且這些操作都是通過瓦解內(nèi)膜來完成的。也就是說仍然有血管內(nèi)膜的損傷和殘余的狹窄，這就仍然需要支架來完成最后的任務(wù)。所以這些新技術(shù)是針對(duì)冠脈病變的復(fù)雜程度應(yīng)運(yùn)而生的，是開通血管的不同利器，它們并不能代替支架。18.植入幾個(gè)支架合適，超過三個(gè)必須搭橋？??不知從何時(shí)開始就有這么一種說法，超過三個(gè)支架就不好了，而且很多地方的醫(yī)保審核也以三個(gè)為界，其實(shí)這是不科學(xué)的。無容置疑，支架放的越多（嚴(yán)格來說應(yīng)該是支架覆蓋越長），血栓和再狹窄的發(fā)生幾率就越大。但是，我們還必須針對(duì)個(gè)體病人，全面權(quán)衡支架、搭橋和保守治療到底哪個(gè)給他（她）帶來的好處最大、風(fēng)險(xiǎn)最小。一般情況下，多支血管需要放支架，數(shù)量在三個(gè)以上，又沒有外科手術(shù)的禁忌癥，我們常規(guī)會(huì)建議去做搭橋。但是如果一支血管需放三個(gè)支架，我們一般不會(huì)建議去搭橋。因?yàn)闉榱私鉀Q一支血管的問題，支架很容易達(dá)到目的，而且創(chuàng)傷小、花費(fèi)又少、風(fēng)險(xiǎn)又小、效果又好，沒必要大動(dòng)干戈去搭橋。所以，必要的支架幾個(gè)都不多，不必要的支架一個(gè)也多，我們不能以支架的數(shù)量來衡量手術(shù)的合理性。19.支架還能取出來嗎？??很多病人會(huì)說，“我冠心病好了，支架還能取出來嗎？”。不能！支架是高壓嵌入到血管內(nèi)壁的，而且一段時(shí)間后完全被血管內(nèi)膜所包埋，和血管形成了一個(gè)整體，所以這種金屬絲是永久遺留到體內(nèi)的。不過，目前有一種生物可降解支架上市，是一種高分子材料做成的，一段時(shí)間后可以完全降解吸收成血管結(jié)構(gòu)，體內(nèi)不會(huì)存留任何異物。?20.“裝上心臟支架，等于生命進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)？”??我們已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)過了，心臟支架僅僅是一種治療冠心病的有效手段。對(duì)于急性心肌梗死是一種特別有效而又救命的措施，對(duì)于慢性的心絞痛可以緩解癥狀，改善因?yàn)樾募∪毖斐傻男穆墒С：托呐K功能，提高生活質(zhì)量，降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)。是否可以延長或影響壽命？目前的大數(shù)據(jù)資料尚沒見到定論。至于支架帶來的副作用跟它帶給病人的收益來比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)可以忽略。任何醫(yī)療行為和措施都是雙刃劍，我們不能無限放大這種副作用，來抵觸這種技術(shù)的進(jìn)步。所以這種“倒計(jì)時(shí)”的說法特別荒唐。再者，任何一個(gè)人一出生不就進(jìn)入生命倒計(jì)時(shí)了嗎？跟支架有什么關(guān)系呢？溫馨提示：由于微信修改了推送規(guī)則，需讀者經(jīng)常點(diǎn)“在看”“點(diǎn)贊”，否則會(huì)逐漸收不到推文！請(qǐng)將“心內(nèi)之友”設(shè)為星標(biāo)或每次看完后點(diǎn)擊一下頁面下端的“在看”“點(diǎn)贊”，謝謝。

1：支架術(shù)后，到底能不能做核磁共振？很多人存在疑慮，會(huì)認(rèn)為支架術(shù)后不能做核磁共振。他們認(rèn)為：支架是金屬做的，而核磁共振會(huì)讓金屬產(chǎn)生熱量并且讓支架移位。其實(shí)不是所有的金屬在磁場里面都會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)熱的反應(yīng)，而支架里存在的可以出現(xiàn)產(chǎn)熱現(xiàn)象的金屬鐵元素，含量非常少，少到其產(chǎn)生的熱量足以被流動(dòng)的血液帶走，幾乎可以忽略不計(jì)。支架的磁性不強(qiáng)，不會(huì)發(fā)生移位幾乎所有市面上的冠脈支架都經(jīng)過測(cè)試，并且已經(jīng)注明磁共振成像（MRI）安全；存在弱磁性的支架，植入6周后患者行MRI檢查是安全的。支架手術(shù)6周后是可以做核磁共振的！2放完支架就萬事大吉了嗎？答案是否定的！因?yàn)橹Ъ苤荒芙鉀Q既往的問題。就好比：地上有很多臟東西，我們通過掃地來清除垃圾，讓地板恢復(fù)干凈，但如果不注意以后的清潔，地板還是會(huì)臟。也就是說：支架清除了以前血管的狹窄，但如果不控制“三高”、不抑制血栓的聚集，血管依舊會(huì)出現(xiàn)損壞、依舊會(huì)出現(xiàn)新的狹窄。所以裝支架的人，如果不注意的話，很有可能在其他部位出現(xiàn)新的狹窄。放完支架不是就萬事大吉了！要控制好血壓、血糖、血脂、血小板，不然血管可能還會(huì)有新的狹窄、堵塞。3支架放進(jìn)去以后能用多久？能不能拿出來？支架是一個(gè)金屬的雕刻產(chǎn)品，植入血管后，慢慢就融入血管壁，起到支撐的作用。支架不用拿出來，它的使用期限是和你的生命一樣長的。醫(yī)學(xué)家們也認(rèn)識(shí)到：太多的異物放入血管，會(huì)讓整個(gè)管子都變硬。所以，研發(fā)了新的可降解支架。然而遺憾的是：到目前為止，還沒有非常成熟的可降解支架。今后一旦技術(shù)成熟，這種可降解支架會(huì)在完成了支撐血管的作用以后（大約3年）逐步降解乃至消失。這樣，血管里面就沒有殘留的支架了。支架放進(jìn)去以后能用一輩子！不用拿出來！期待可降解支架技術(shù)的發(fā)展！4支架是金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的，植入血管豈不是讓垃圾更容易被勾住嗎？支架作為一個(gè)異物，植入血管后會(huì)受到人體自身細(xì)胞的“攻擊”，比如血小板等等。但支架并不會(huì)勾住垃圾！所謂的血管內(nèi)的垃圾，是我們用來形容血管里過剩的、多余的、對(duì)血管壁造成損害的物質(zhì)，比如血脂、血小板、尿酸等等，只是一種指代！所以并不存在“勾垃圾”一說。人體具有很強(qiáng)的修復(fù)功能，支架植入以后，血管壁的損傷可以自我修復(fù)。當(dāng)血管的內(nèi)皮爬滿了支架的表面，覆蓋了支架，在血管里就看不見支架了，支架就變成了血管內(nèi)部的一種裝置了。結(jié)?論支架不會(huì)“勾垃圾”，自我修復(fù)后，支架逐漸成為血管的一部分。5支架術(shù)后抗凝藥要吃終身嗎？接著上個(gè)問題。因?yàn)橹Ъ茉谘軆?nèi)的裸露可以引起血小板聚集，容易“招惹”血栓，所以放支架的人確實(shí)在本來冠心病應(yīng)服用的藥物基礎(chǔ)上，需要多服用一種抗血小板藥。但是這種損傷是可以自我修復(fù)的，一年以后，內(nèi)皮修復(fù)完整，長血栓的可能就會(huì)大大減少，就不需要再服用多加的那一種抗血小板藥了。注意！不是什么藥都不用吃，冠心病本該服用的藥物還是要吃的！6把血栓取出來，那為什么還要裝支架呢？有人問：心梗是跟血栓有關(guān)的，網(wǎng)絡(luò)上看到現(xiàn)在發(fā)明了一個(gè)超級(jí)先進(jìn)的東西，可以把血栓取出來，那為什么還要裝支架呢？先要說一說有關(guān)“取栓”，針對(duì)的主要是靜脈血栓。心梗所涉及的動(dòng)脈血栓，是繼發(fā)于動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。也就是說：先有動(dòng)脈狹窄，狹窄到一定程度后，血小板的聚集、血栓的形成可能就堵住了剩下的空隙。所以你僅僅把血栓去除掉，那么狹窄仍舊存在，還是可能還會(huì)有血栓再次造成梗死。所以放支架不是針對(duì)血栓，而是針對(duì)血管的狹窄，在經(jīng)過球囊擴(kuò)張以及支架的支撐后，恢復(fù)通暢的狀態(tài)。“取栓”主要針對(duì)的是靜脈血栓。心梗是動(dòng)脈狹窄+血栓造成的，取栓并不解決根本問題。7支架手術(shù)后需要注意些什么？放了支架后的一年之內(nèi)，需要服用兩種抗血小板藥物來避免血栓的形成，往往有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)時(shí)候，一定要嚴(yán)格按照醫(yī)囑來服藥，注意活血的藥物不能太多，很有可能會(huì)加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，引起不必要的麻煩！不要，也不需要再去吃一些藥食同源、活血化瘀的藥物！要注意盡量避免引起出血的行為，也要注意修正不良的生活習(xí)慣，避免不必要的手術(shù)。因?yàn)槌鲅蛘呤中g(shù)的時(shí)候要停藥，但是停藥以后又可能增加冠狀動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，很是難辦。如果你本身有胃潰瘍的基礎(chǔ)，那么粗纖維的食物，比如春筍之類，就要注意節(jié)制，不要因?yàn)檫^食而引起胃部的出血，讓治療陷入矛盾狀態(tài)。因?yàn)楸╋嫳┦常昧艘认傺?；因?yàn)槎喑杂湍仯懩已?、膽石癥發(fā)作；或者因?yàn)榕疟懔?xí)慣不良，造成痔瘡加重、出血等等，需要手術(shù)，讓治療陷入矛盾狀態(tài)！另外，對(duì)于擇期支架手術(shù)（非急診介入）的情況，要評(píng)估支架手術(shù)的緩急和出血的風(fēng)險(xiǎn)！醫(yī)生和病人都要注意：如果有消化道潰瘍或者消化道出血的情況，一定！一定！一定！先要把消化道的潰瘍/出血處理好，因?yàn)榉藕弥Ъ芎蟮囊荒辏家脙煞N抗血小板的藥，這樣會(huì)大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)！不管以前你的身體狀況怎么樣，有沒有不良的生活習(xí)慣，放了支架以后，注意起來，有些禁忌還是好的，讓你重新的規(guī)劃你的人生，恢復(fù)健康的生活狀態(tài)！

冠心病，最普遍的心血管疾病之一，心臟支架，冠心病治療最常見的手段之一。醫(yī)生先將極細(xì)的導(dǎo)管通過血管伸到動(dòng)脈狹窄的部位；然后，用一個(gè)可充盈的膠皮氣球?qū)ⅹM窄部位撐開；最后，將動(dòng)脈支架撐在已被擴(kuò)張的動(dòng)脈狹窄處，防止其回縮。退出所有的導(dǎo)管后，動(dòng)脈支架就留在了已經(jīng)被擴(kuò)張的動(dòng)脈狹窄處，最終狹窄解除，血流恢復(fù)。自上世紀(jì)八十年代第一例支架植入術(shù)開展以來，冠脈支架植入技術(shù)迅速普及并推廣，數(shù)以百萬計(jì)的患者接受了該技術(shù)的診療。不管承認(rèn)與否，直到現(xiàn)在，該技術(shù)因?yàn)樾枰诠诿}內(nèi)留置支架，在民間仍然存在很大的爭議，有相當(dāng)多的朋友認(rèn)為支架存在各種各樣的弊病，弊大于利，解決不了問題，甚至放完支架之后病情更嚴(yán)重了。前不久在一次和朋友的聚會(huì)上，就有人再一次尖銳地提出了這個(gè)觀點(diǎn)。其實(shí)，技術(shù)本身是中立的，與此同時(shí)任何技術(shù)都存在著局限性。究竟心臟支架究竟是好是壞，有用還是沒用，今天咱們就聊一聊~心臟支架在急性心肌梗死中的作用支架最直接的作用就是打通狹窄或者閉塞的血管，保證血流正?；蚪咏！＜毙孕募」Ｋ阑颊?，血管突然閉塞，血管支配區(qū)域心肌完全失去血供，心肌細(xì)胞持續(xù)死亡是該病的主要特征。目前世界上對(duì)于該病最有效的方法就是急診支架植入，支架植入可以明顯減低急性心肌梗死的死亡率，并且支架植入越早越好，越快越好。越早越能降低風(fēng)險(xiǎn)，越快越能挽救心肌。所以說如果突發(fā)胸痛，癥狀持續(xù)，診斷心梗，醫(yī)生大半夜要跟您做急診手術(shù)，千萬別猶豫，一定要聽大夫的。否則一旦發(fā)生意外，就只能后悔終生。心臟支架在穩(wěn)定性心絞痛中的作用所謂穩(wěn)定性心絞痛，指的是心臟血管出現(xiàn)了中重度的狹窄，在一定的活動(dòng)負(fù)荷的情況下會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，但是血管并沒有完全閉塞，心肌細(xì)胞供血沒有完全消失，心肌細(xì)胞沒有死亡。通常臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶憋氣，只要休息都能夠緩解。并且活動(dòng)量基本上是一定的。比如說，有這樣一位患者，每次走路走到800米就會(huì)出現(xiàn)胸悶、憋氣，休息三五分鐘之后癥狀就能緩解，長此以往都是如此，病情沒有加重，這種情況就是典型的穩(wěn)定性心絞痛。2021年發(fā)表在醫(yī)學(xué)界的“人民日?qǐng)?bào)”新格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一項(xiàng)重磅大型研究指出：對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的患者，相對(duì)于藥物治療，支架植入并不能減少患者的心血管死亡、心肌梗死、心臟驟停等嚴(yán)重事件。換句話說，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，放支架與吃藥相比，并不能讓患者活得更久一點(diǎn)。但是該研究也發(fā)現(xiàn)，支架植入組的患者生活質(zhì)量評(píng)分比藥物治療組有明顯的提高，心絞痛發(fā)作的頻率明顯減少，患者可以更好的參加體育鍛煉。也就是說相對(duì)于藥物，支架植入雖然不能讓穩(wěn)定性心絞痛患者活得久一點(diǎn)，但是可以讓患者活得更好一點(diǎn)。評(píng)價(jià)一個(gè)技術(shù)有用還是沒用，需要在具體的情況下具體分析。意氣用事的一句簡單的有用或者沒用，雖然大快人心，但其實(shí)并不能解決問題。從前文我們可以看出，支架植入對(duì)于急性心梗患者意義最為重大，但是對(duì)于穩(wěn)定心絞痛患者的價(jià)值就會(huì)有所折扣。當(dāng)然，隨著大家物質(zhì)條件的改善，生活質(zhì)量對(duì)于大家也越來越重要，從這個(gè)方面來說，支架植入對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的患者也有著他自己的價(jià)值。不可否認(rèn)，在過去的時(shí)間，支架在中國個(gè)別醫(yī)療單位的確存在著一定程度上的超適應(yīng)癥使用。但是隨著醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和監(jiān)管的加強(qiáng)，這種情況在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例已經(jīng)基本趨近于0，患者朋友們大可放心。事實(shí)上，該技術(shù)還是造福了大量的心血管疾病患者。其實(shí)，不管是否植入支架，心血管患者最應(yīng)該做的還是改善自己的生活方式，遵囑服藥。只有這樣，才能預(yù)防冠心病的發(fā)生，延緩疾病的進(jìn)程，減少疾病的惡化，在改善生活質(zhì)量的同時(shí)延長生命長度，讓每一個(gè)人活得好一點(diǎn)，活得久一點(diǎn)。參考文獻(xiàn)：[1]MaronDJ,HochmanJS,ReynoldsHR,etal;ISCHEMIAResearchGroup.InitialInvasiveorConservativeStrategyforStableCoronaryDisease.NEnglJMed.2020Apr9;382(15):1395-1407.doi:10.1056/NEJMoa1915922.Epub2020Mar30.PMID:32227755;PMCID:PMC7263833.[2]ColletJP,etal;ESCScientificDocumentGroup.2020ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EurHeartJ.2021Apr7;42(14):1289-1367.doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.?Erratumin:EurHeartJ.2021May14;42(19):1908.PMID:32860058.以上參考文獻(xiàn)歡迎留言索取。

初秋剛至，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)中心潘湘斌教授團(tuán)隊(duì)在中國二尖瓣介入歷史上達(dá)到了一個(gè)新的里程碑！8月中旬團(tuán)隊(duì)成功完成了MitraClip?自中國上市后單中心植入第100例手術(shù)，是我國唯一一家完成MitraClip?經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)手術(shù)達(dá)到100例的團(tuán)隊(duì)?；仡櫄v程，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)中心自2021年年初開展全國首例MitraClip?手術(shù)以來，已成功救治眾多二尖瓣危重患者，此次百例的突破，再一次彰顯出阜外團(tuán)隊(duì)在二尖瓣微創(chuàng)介入治療上的精益求精和卓越追求。手術(shù)當(dāng)天，恰逢結(jié)構(gòu)性心臟病介入技術(shù)培訓(xùn)班第六十期培訓(xùn)會(huì)，國內(nèi)眾多二尖瓣領(lǐng)域?qū)＜揖€上齊聚一堂。?由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院謝涌泉教授主持，四川省人民醫(yī)院曾杰教授作為特邀嘉賓分享了自己的MitraClip?經(jīng)驗(yàn)。來自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院陳濤教授、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院韓克教授、珠海市人民醫(yī)院姜小飛教授、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院石鳳梧教授、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院楊毅寧教授以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院朱政斌教授等參加了線上討論，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院徐東教授來到手術(shù)現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)并與阜外團(tuán)隊(duì)同臺(tái)操作體驗(yàn)MitraClip?手術(shù)。病例介紹患者，女，76歲，因“活動(dòng)后氣短、乏力4年”入院。TTE：MR4+，EF70%，LA41mm，LVEDV47mm。二尖瓣后葉稍厚，P2區(qū)瓣葉收縮期脫向左房，致瓣膜對(duì)合不攏，前葉關(guān)閉位置未見明顯異常，EROA0.4cm2，VC=6.6mm，PISA半徑約10mm，每搏返流量70ml。TEE：DMR4+，二尖瓣后葉稍厚，P2區(qū)瓣葉收縮期脫向左房；二尖瓣開口面積4.5cm2?，平均跨瓣壓差1mmHg。診斷：心臟瓣膜病：????二尖瓣中重度關(guān)閉不全?????心臟擴(kuò)大???肺動(dòng)脈高壓???心功能III級(jí)（NYHA分級(jí)）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓高脂血癥上消化道出血（已糾正）膽囊切除術(shù)后腰椎術(shù)后手術(shù)全程在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，無放射線，無造影劑，利用超聲在心臟內(nèi)成像的優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)定位，潘湘斌教授僅通過一次夾合便完成了手術(shù)，手術(shù)過程行云流水，整臺(tái)手術(shù)耗時(shí)不到1小時(shí)，術(shù)后返流量由術(shù)前的4+變?yōu)樾g(shù)后的<1。在最后的釋放環(huán)節(jié)，潘教授更是親自指導(dǎo)徐東教授操作完成安全釋放MitraClip?。在手術(shù)操作過程中，潘湘斌教授將手術(shù)的每一步所需注意的細(xì)節(jié)都娓娓道來，以幫助線上學(xué)習(xí)的廣大醫(yī)生同道得到最深刻的理解。并針對(duì)線上專家們提出的問題，作出細(xì)致的解答?！拔仪宄赜浀玫谝慌_(tái)手術(shù)的日期是2021.1.6，當(dāng)時(shí)潘湘斌教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)頂著疫情的壓力完成了中國首臺(tái)植入，那種激動(dòng)的感覺還記憶猶新！”，結(jié)構(gòu)性心臟病中心副主任謝涌泉教授回憶起當(dāng)時(shí)的情景，感觸良多。MitraClip?是目前世界上唯一一款得到美國、歐洲和中國批準(zhǔn)上市的二尖瓣緣對(duì)緣微創(chuàng)介入器械，其操作技術(shù)難度相當(dāng)大。在中國大陸地區(qū)潘湘斌教授是唯一一個(gè)具有帶教資格的指導(dǎo)醫(yī)生，為了幫助更多的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)該技術(shù)，國家心血管病中心、國家結(jié)構(gòu)性心臟病介入質(zhì)控中心特成立結(jié)構(gòu)性心臟病介入技術(shù)培訓(xùn)班，邀請(qǐng)潘湘斌教授通過手術(shù)直播的形式對(duì)廣大醫(yī)生進(jìn)行MitraClip?手術(shù)教學(xué)，幫助全國廣大醫(yī)生同道，提高中國介入術(shù)者的技能水平。潘湘斌教授指出：“一項(xiàng)技術(shù)如果只掌握在幾個(gè)人手里，那絕對(duì)不是一個(gè)好技術(shù)。希望借助國家結(jié)構(gòu)性心臟病介入質(zhì)控中心的平臺(tái)，展示真實(shí)世界的學(xué)習(xí)曲線，幫助更多的醫(yī)生能夠熟練掌握MitraClip?技術(shù)，以救助更多的病患重獲健康”。目前阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)中心在潘湘斌教授的帶領(lǐng)下已培養(yǎng)出7位可獨(dú)立完成MitraClip?手術(shù)的術(shù)者，在未來，阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)中心將以更高的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，依托國家結(jié)構(gòu)性心臟病質(zhì)控中心的平臺(tái)，讓全國更多的醫(yī)生同道了解并熟練掌握新技術(shù)，逐步加速國家結(jié)構(gòu)性心臟病治療領(lǐng)域的發(fā)展，讓更多深受結(jié)構(gòu)性心臟病困擾的患者得到最好的救治！同時(shí)，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)中心一路乘風(fēng)破浪，勇于創(chuàng)新。將我國原創(chuàng)的超聲引導(dǎo)介入技術(shù)應(yīng)用到MitraClip?二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)上，此項(xiàng)全超聲引導(dǎo)的MitraClip?手術(shù)受邀在我國結(jié)構(gòu)性心臟病大會(huì)及國際心臟病大會(huì)CSI上做手術(shù)演示，贏得國內(nèi)外眾多業(yè)內(nèi)專家的好評(píng)。此次中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)中心潘湘斌教授團(tuán)隊(duì)成功完成MitraClip?上市后全國首個(gè)單中心植入100例是值得中國結(jié)構(gòu)性心臟病治療領(lǐng)域值得紀(jì)念的里程碑事件！希望我國原創(chuàng)的全超聲引導(dǎo)MitraClip?手術(shù)，給更多的二尖瓣疾病患者帶來希望，解除病痛。