一、病例基本病情介紹52歲女性，因“反復(fù)心悸不適一年”，診斷為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)、頻發(fā)房性早搏”，于2024年2月28日入住外院，并進(jìn)行第一次導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但這次手術(shù)效果并不理想，患者術(shù)后仍有反復(fù)“陣發(fā)性心悸發(fā)作”，雖經(jīng)藥物治療，但隨訪24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（2024年4月18日，第一次術(shù)后約1個(gè)半月時(shí)）仍提示有較多房性心律失常：總心率117051次，房性異位心律共39132次（占比33.4%），其中單發(fā)11463個(gè)，成對(duì)3012次，房速2385次，最長(zhǎng)135次心搏，最快218次/分（見圖1）。因患者心悸、心慌癥狀明顯，生活質(zhì)量差（自訴比消融前，癥狀還難受），每天都愁眉不展，焦慮不安，故隨后來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院程醫(yī)生的門診就診，強(qiáng)烈要求進(jìn)行第二次射頻消融術(shù)。二、第二次導(dǎo)管射頻消融由程醫(yī)生主刀，于2024年5月22日進(jìn)行。術(shù)中標(biāo)測(cè)，提示“左心房的四根肺靜脈均達(dá)到電隔離“，提示外院進(jìn)行的第一次射頻消融術(shù)，消融的質(zhì)量還是不錯(cuò)的，達(dá)到了陣發(fā)性房顫消融的”初步終點(diǎn)目標(biāo)“，即”環(huán)肺靜脈電隔離“。但既然術(shù)后該患者仍有發(fā)作，提示大概率存在肺靜脈以外的觸發(fā)灶而導(dǎo)致房早、房速、房顫等房性心律失常。本次術(shù)中，程醫(yī)生根據(jù)對(duì)左心房的標(biāo)測(cè)結(jié)果，結(jié)合自己的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，先是對(duì)左心房肺靜脈以外的部分區(qū)域進(jìn)行了“加工“消融。隨后，又對(duì)右心房進(jìn)行了三維建模，對(duì)上腔靜脈和下腔靜脈-三尖瓣峽部進(jìn)行了消融干預(yù)。三、第二次導(dǎo)管射頻消融后的隨訪結(jié)果患者于2024年8月22日（二次射頻消融術(shù)后3個(gè)月），來(lái)到程醫(yī)生的門診隨訪，并攜帶了近期（8月20日）的一份動(dòng)態(tài)心電圖，顯示：房性早搏僅6個(gè)（見圖2）。與之前的3萬(wàn)多個(gè)相比，真是反差明顯?；颊咭查_心地反饋，自感第二次射頻消融術(shù)后，癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量大大提高，安定感和滿足感驅(qū)走了之前的焦慮和不安。四、啟示導(dǎo)管射頻消融是一項(xiàng)技術(shù)，在房顫的治療過程中，把這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，盡可能地安全、全面、高質(zhì)量地施展出來(lái)，是解決患者病痛、提升患者生活質(zhì)量和幸福感的一項(xiàng)重要保證。

導(dǎo)管消融術(shù)是治療心律失常的重要方法之一，其成功率因心律失常的病種不同而有所差異。對(duì)于常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，導(dǎo)管消融的成功率通常較高，可達(dá)95%以上。心房撲動(dòng)的導(dǎo)管消融成功率一般也能達(dá)到90%左右。對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)，導(dǎo)管消融的成功率約為70%-80%；而對(duì)于持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)，其成功率相對(duì)較低，約為60%-70%。室性早搏的導(dǎo)管消融成功率大約在80%-90%之間，具體取決于早搏的起源部位和數(shù)量等因素。需要注意的是，導(dǎo)管消融的成功率還會(huì)受到患者個(gè)體情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和設(shè)備條件等多種因素的影響。

房顫，或稱心房顫動(dòng)，是一種常見的心律失常。在全球范圍內(nèi)，它影響著數(shù)百萬(wàn)的人們。房顫可能導(dǎo)致心悸、疲勞、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)增加中風(fēng)和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。為了有效治療房顫，醫(yī)療界提出了多種方法，其中射頻消融療法因其良好的療效備受關(guān)注。射頻消融主要分為內(nèi)科射頻消融和外科射頻消融兩種。下面，我們來(lái)詳細(xì)了解一下這兩種方法。一、內(nèi)科射頻消融1.操作方式：內(nèi)科射頻消融是一種微創(chuàng)手術(shù)。醫(yī)生將導(dǎo)管通過大腿根部的股靜脈插入，導(dǎo)向心臟。在導(dǎo)管末端釋放射頻能量，消融掉產(chǎn)生異常電信號(hào)的心臟組織，從而恢復(fù)正常心律。2.適應(yīng)癥：內(nèi)科射頻消融適用于陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫以及某些藥物治療效果不佳或?qū)λ幬锊荒褪艿幕颊摺?.麻醉方式：通常采用局部麻醉，結(jié)合適量的鎮(zhèn)靜藥物以減少手術(shù)不適感。手術(shù)過程中，患者一般保持清醒狀態(tài)。4.恢復(fù)時(shí)間：由于手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間較短。大多數(shù)患者住院幾天后即可出院，但仍需遵循醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和復(fù)查。5.風(fēng)險(xiǎn)：雖然內(nèi)科射頻消融風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但仍存在一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血管損傷、血栓形成和心包積液等。如果患者合并心臟瓣膜病、冠心病等其它疾病，需要瓣膜置換/成形、冠脈搭橋手術(shù)，那么單純內(nèi)科射頻消融就不能完全解決問題。外科同期手術(shù)處理加上射頻消融是更好的選擇。二、外科射頻消融1.操作方式：外科射頻消融，特別是迷宮手術(shù)（MazeProcedure），是一種開放性心臟手術(shù)。外科醫(yī)生通過開胸或胸腔鏡的方式操作，在心房上進(jìn)行冷凍或者燒灼，形成“迷宮”樣的疤痕組織路徑，以阻止異常電信號(hào)的傳播，從而控制房顫。與內(nèi)科相比，外科的消融成功率更高，復(fù)發(fā)率也低。2.適應(yīng)癥：適用于重癥房顫患者，尤其是合并其他心臟結(jié)構(gòu)性疾?。ㄈ缧呐K瓣膜?。┗蛐枰瑫r(shí)進(jìn)行其他心臟手術(shù)（如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）的患者。3.麻醉方式：外科射頻消融通常在全身麻醉下進(jìn)行，患者在手術(shù)過程中完全無(wú)意識(shí)。4.恢復(fù)時(shí)間：由于是重大手術(shù)，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。通常需要住院一到兩周，并且術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，需要進(jìn)行一定時(shí)間的功能康復(fù)。5.風(fēng)險(xiǎn)：外科射頻消融手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，包括術(shù)中感染、出血、肺功能損傷等。在選擇具體治療方法時(shí)，需根據(jù)患者的具體病情、心臟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及整體健康狀況，由專業(yè)醫(yī)生評(píng)估后決定。內(nèi)科射頻消融創(chuàng)傷較小，適于多數(shù)房顫患者；而外科射頻消融適用于合并其它心臟病需要同時(shí)處理的病情，尤其是合并其他心臟外科疾病的情況下。無(wú)論選擇哪種治療方案，都需要專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的評(píng)估和精心操作、術(shù)后的悉心護(hù)理和后期治療，確保手術(shù)的效果。

房顫目前比較積極的辦法是行心臟射頻消融手術(shù)治療。通過射頻消融的辦法，將房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性心律。當(dāng)然，手術(shù)治療也要評(píng)估患者的一般情況。如果心臟結(jié)構(gòu)正常，患者為陣發(fā)性房顫，往往手術(shù)效果比較理想。而如果患者是持續(xù)性房顫，心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了左房、右房擴(kuò)大等等。行射頻消融手術(shù)治療的效果會(huì)稍微差一些，甚至要行二次或三次手術(shù)。第一，目前治療房顫的主流術(shù)式是針對(duì)肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不是或并不僅僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等心臟其他部位都有可能觸發(fā)房顫。首次消融時(shí)可能不一定能發(fā)現(xiàn)此種來(lái)源的病灶，二次消融時(shí)可以對(duì)上腔靜脈等部位進(jìn)行消融，并可通過觸發(fā)灶誘發(fā)和消融來(lái)達(dá)到治療目的。第二，干預(yù)肺靜脈的術(shù)式目前國(guó)內(nèi)廣泛采用的是三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性隔離術(shù)，即以解剖為基礎(chǔ)的消融模式。雖然手術(shù)過程中，肺靜脈隔離的成功率相當(dāng)高，通常要達(dá)到95%以上，但術(shù)后肺靜脈與左心房之間電傳導(dǎo)恢復(fù)十分常見，這是房顫復(fù)發(fā)的最常見原因。針對(duì)這部分患者，就有必要行二次消融，查遺補(bǔ)缺。通常來(lái)講，這部分患者的二次消融要較第一次簡(jiǎn)單，因?yàn)榈谝淮蔚拇蟛糠窒谖稽c(diǎn)都是有效的，只需要將恢復(fù)傳導(dǎo)的缺口補(bǔ)上即可。第三，一般房顫的二次消融多在3個(gè)月以后再做。因?yàn)椴糠址款澔颊呦谛g(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)發(fā)作頻繁的“房顫風(fēng)暴”現(xiàn)象，而在長(zhǎng)期隨訪過程中房顫卻逐漸消失。這種術(shù)后有早期復(fù)發(fā)，而后不再發(fā)作的稱為延期治愈。國(guó)外有報(bào)道肺靜脈電隔離術(shù)后20%~30%的患者出現(xiàn)延遲治愈。所以，很多電生理中心將房顫消融術(shù)后3個(gè)月稱為觀察期，常規(guī)給予抗心律失常藥物，而一般對(duì)于3個(gè)月后仍存在的房顫發(fā)作才考慮再次消融，以避免那些有可能延期治愈的患者經(jīng)受二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦。第四，對(duì)于持續(xù)性房顫患者來(lái)講，二次消融則是比較常見的，甚至國(guó)內(nèi)有專家提出持續(xù)性房顫患者平均要經(jīng)過兩次消融才能治愈。因?yàn)槌掷m(xù)性房顫?rùn)C(jī)制十分復(fù)雜，肺靜脈只是其觸發(fā)以及維持的一部分，防治持續(xù)性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學(xué)機(jī)制及觸發(fā)灶。最后，若首次消融時(shí)發(fā)現(xiàn)心房基質(zhì)彌漫性低電壓或疤痕化，做二次消融的成功率就比較低了，需要慎重決策。

???導(dǎo)管消融術(shù)是一種重要的治療心房顫動(dòng)（房顫）的手段。房顫消融手術(shù)有外科的開胸或經(jīng)腔鏡消融術(shù)和內(nèi)科的經(jīng)血管介入導(dǎo)管射頻消融術(shù)。因?yàn)閮?nèi)科介入只需穿刺血管，無(wú)需胸部開刀、創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、恢復(fù)快，目前為病人首選，其主要手術(shù)操作流程如下：?1）麻醉：局麻或全麻。心臟消融時(shí)可能會(huì)損傷心臟神經(jīng)，故局麻時(shí)多數(shù)病人會(huì)有疼痛感。有條件時(shí)建議選擇全麻無(wú)痛消融。2）血管穿刺：消毒后醫(yī)生在病人的大腿根部、鎖骨下等處進(jìn)行靜脈穿刺后，置入血管鞘管，建立手術(shù)通路。3）送入導(dǎo)管：醫(yī)生通過血管鞘管將3-4根直徑3-4mm左右的導(dǎo)管送入靜脈，沿著血管將導(dǎo)管推送至心臟內(nèi)部。4）建立心臟模型：醫(yī)生在X光或超聲波等影像技術(shù)輔助下使用導(dǎo)管建立實(shí)時(shí)三維心臟模型。5）標(biāo)測(cè)定位：醫(yī)生使用導(dǎo)管上的電極來(lái)記錄心臟內(nèi)部的電信號(hào)，查找導(dǎo)致心房顫動(dòng)的異常興奮灶來(lái)源。6）消融：根據(jù)不同的病情，在心臟特定的位置（肺靜脈、上腔靜脈、左右心房壁等）進(jìn)行消融（醫(yī)生使用導(dǎo)管上的射頻能量、冷凍技術(shù)、脈沖電場(chǎng)技術(shù)），消滅導(dǎo)致房顫的興奮灶，切斷房顫的來(lái)源或傳導(dǎo)通路。7）驗(yàn)證消融效果：通過藥物、導(dǎo)管刺激等驗(yàn)證房顫手術(shù)成功與否。8）拔出導(dǎo)管，紗布包扎股靜脈穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。