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林志亮主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> PPH術（吻合器痔上黏膜環(huán)切術）是在近代痔病理論基礎上，借助吻合器治療重度痔瘡的手術，使得手術操作相比于傳統(tǒng)手術具有更安全、有效、手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，隨訪結(jié)果提示短期療效確定，遠期并發(fā)癥少。就目前的療效而言，PPH是治療重度痔瘡的一種較好的方法，值得臨床推廣使用。?1、麻醉及體位：選擇腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉），采用折刀位（俯臥）。???2、手術步驟：常規(guī)碘伏消毒會陰及直腸，充分擴肛，應用PPH器械裝置，用2-0可吸收縫線，在齒狀線上3cm直腸粘膜行內(nèi)外兩圈荷包縫合?？p合達粘膜下層，進針盡量靠近，避免漏縫粘膜。置入痔吻合器，收緊荷包線，在持續(xù)牽引荷包線的同時，旋緊吻合器，指示刻度到安全域的底端。擊發(fā)吻合器后，在關閉狀態(tài)留置20s，旋松吻合器并取出，以半圓規(guī)檢查吻合口，如有出血用2-0可吸收線縫合止血。取出肛管擴張器后，如肛緣有較大的皮贅或肥大的肛乳頭，予一并切除，小的皮贅無需處理。??????3、理論依據(jù)：現(xiàn)在的觀點認為痔瘡形成的一個重要因素是肛墊下移，痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊，由于treitz肌退行性變，盆底動力學的改變和肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，導致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯形成痔瘡。PPH（procedureforprolapseandhemorˉrhoids，簡稱PPH）作為治療重度痔瘡的多一種選擇手段，顯示了痔的現(xiàn)代觀念并給人們打開了新的思路。PPH的原理是環(huán)形切除齒狀線以上直腸膨大部的寬約2-3cm的粘膜及粘膜上層組織后，使用吻合器將直腸粘膜吻合，使滑脫的肛墊向上懸吊，恢復其正常的解剖位置，同時，因切斷直腸上動脈的分支，血流量減少，痔核逐漸萎縮。但PPH術不切除起精細閉合肛管作用的肛墊，不切開肛管上皮，在最大限度地起保護肛門的功能。?4、手術適應證：直腸粘膜脫垂、Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔伴肛裂、低位肛瘺等疾病，但有血栓形成的嵌頓性內(nèi)痔，施行PPH應持慎重態(tài)度。5、手術禁忌證：肛門狹窄、直腸黏膜有嚴重纖維化的患者。?????6、PPH的優(yōu)點：（1）手術簡單，操作時間短;（2）術中出血少;（3）住院時間短，恢復工作及正常生活時間快，本組患者的住院時間為2～8天;（4）術后痛苦少，術后肛門疼痛輕，持續(xù)時間短;（5）術后并發(fā)癥少，本組術后隨訪未見復發(fā)，無大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成;（6）術前準備簡單，術后無需特殊護理等。??????7、術前術后處理：術前采用口服聚乙二醇4000散配合的方法行腸道準備。術后需常規(guī)應用抗菌藥物。術后鼓勵患者早期活動，給富纖維的飲食，口服石蠟油潤滑腸道。?術后24h開始康復新液坐?。?0ml倒入半盆溫水坐浴10分鐘），睡前1粒痔瘡栓納肛（普濟痔瘡栓）。?8、術后并發(fā)癥的防治：①術后疼痛：PPH術后較傳統(tǒng)手術后疼痛輕，早期會給予帕瑞昔布靜推止痛，出院后若仍感疼痛，可服用1粒塞來昔布（1日最多3粒）。?????②術后出血：術后出血大多發(fā)生在術后12h內(nèi)。術后防止早期大便太過干燥，可適當使用腸道潤滑（乳果糖、多庫酯鈉等）。術后滲液、少量滲血可墊衛(wèi)生間或穿安全褲。?③術后尿潴留及肛門括約肌損傷：術中切除了部分粘膜及粘膜下層傷及腸壁的植物神經(jīng)，與術后肛門不適、麻醉、術后臥床等有關，早期下床活動可減少尿潴留的出現(xiàn)。④術后輕度大便失禁：PPH術后短暫輕度大便失禁與內(nèi)括約肌損傷有關??？赡芘c荷包縫合太靠近齒線，損傷內(nèi)括約肌而影響術后控便功能?？稍谛g后3個月內(nèi)恢復。⑤術后直腸陰道瘺：與吻合器擊發(fā)時夾有直腸陰道間隔有關。???⑥術后盆腔膿腫：術前腸道準備，術中腸腔消毒，應用抗生素，可預防粘膜下感染及盆腔感染的發(fā)生。????2022年11月21日
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