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中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 北京協(xié)和醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 咳嗽
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咳嗽案3林某，女，60歲，2025-2-9主訴：咳嗽20余天，伴乏力氣短1周。現(xiàn)病史：患者訴年前因搞衛(wèi)生勞累出汗后洗澡，因天氣寒冷，第二日出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，怕冷，咳痰色白，后自服感冒藥和消炎藥后，鼻塞癥狀緩解，但咳嗽改善不明顯，后背感覺(jué)怕冷，胸口悶，后又前往小區(qū)門(mén)診打了3天點(diǎn)滴，怕冷癥狀緩解，但仍咳嗽，胸口悶，左脅肋部不適感，于2月9日門(mén)診就診，現(xiàn)仍咳嗽，有痰，色白泡沫樣，難咳出，時(shí)有咽癢，夜間咳嗽明顯，自覺(jué)近期胸口悶，氣短乏力。咽部無(wú)充血、水腫，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。既往史：患者訴新冠后自覺(jué)免疫力下降明顯，易感冒，難好。診斷中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊(yùn)肺）西醫(yī)診斷：咳嗽。治療處方：小青龍湯加減蜜麻黃6g桂枝10g干姜6g細(xì)辛3g白芍15g五味子10g黃芩9g浙貝母10g法半夏9g杏仁10g厚樸10g石上柏30g甘草6g黨參10g5劑。2025-2-14二診：咳嗽癥狀減輕，晨起，夜間仍有少量咳嗽，有時(shí)要咳多聲才能停，少痰，咽部癢，乏力氣短感改善，但左脅肋部仍有輕微不適，飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：柴胡止咳散加減。柴胡15g黃芩6g干姜6g細(xì)辛3g五味子10g法半夏9g石上柏20g桔梗9g厚樸10g橘紅10g木香3g甘草6g5劑。2025-3-2三診反饋：已無(wú)咳嗽，精神可。案語(yǔ)：◎治療思路患者是因?yàn)槭芎軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等卡他癥狀，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，其卡他癥狀已不明顯，但仍咳嗽并痰多且痰白色泡沫樣。怕冷癥狀已緩解但仍感覺(jué)胸口悶。這是尚有太陽(yáng)表證，兼太陰肺飲邪，屬于外寒內(nèi)飲，辨為小青龍湯證。《傷寒論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利或噎，或小便不利、少腹?jié)M或喘者，小青龍湯主之”。小青龍湯常用來(lái)治療喘癥，臨床上很多遷延不愈的咳嗽也常用小青龍湯?！蛱幏接盟帯芽紤]患者體質(zhì)偏虛，若麻黃劑量大，會(huì)出現(xiàn)心慌等心臟不適，此外，麻黃抑制胃腸道蠕動(dòng)，雖然它擴(kuò)張支氣管的效果比較好，但它的副反應(yīng)也比較明顯，故改成蜜麻黃，相對(duì)而言，蜜麻黃的解表作用弱一些，心慌等心臟不適的副作用會(huì)減輕。⊙患者痰多、偏白，用干姜、半夏、細(xì)辛、五味子。干姜、半夏能抑制腺體分泌；細(xì)辛、五味子是免疫抑制劑，能抑制呼吸道異常的炎癥應(yīng)答。通過(guò)這些藥減少痰液的分泌。⊙甘草，含甘草酸有擬皮質(zhì)激素作用，能減輕炎癥?！鸦颊叱霈F(xiàn)胸口悶、左脅肋的不適感，考慮是長(zhǎng)期咳嗽導(dǎo)致氣機(jī)不暢，且肺部可能也有炎癥。左脅肋不適感，也可能是咳嗽引起的膈肌痙攣，導(dǎo)致的脅肋部疼痛，其脅肋痛可能是跟少陽(yáng)經(jīng)有關(guān)，故于小青龍湯的基礎(chǔ)上，加了黃芩，黃芩是治療外感、肺炎等比較好的抗炎藥。方中加了浙貝10g，浙貝母能化痰止咳，并能疏肝，考慮患者左脅部不適，故用浙貝，有疏肝的作用，化肝煎也用到浙貝?！烟幏街屑恿诵尤?0g，厚樸10g，石上柏30g。杏仁可以用于肺氣上逆引起的咳嗽、胸悶，患者有胸悶的癥狀，所以選用了杏仁，止咳效果也是比較好的?！按C加厚樸、杏子佳?！睂?duì)于這種咳嗽的患者，也可以用厚樸，厚樸有抗炎的作用，同時(shí)也可以擴(kuò)張支氣管，也可行氣化濕，因內(nèi)飲的濕滯常是伴隨著氣機(jī)的阻滯。選用了治療白肺的專(zhuān)藥石上柏。疫情期間我石上柏用的多，其肺部抗炎作用好。石上柏也是個(gè)抗腫瘤的常用藥，石上柏含有雙黃酮類(lèi)化合物，能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，肺癌經(jīng)常用到，且抗炎作用也比較好。對(duì)于咳嗽日久痰多，需考慮是否會(huì)發(fā)展為肺炎。所以，對(duì)于這種咳嗽時(shí)間比較長(zhǎng)，還伴有比較多的白痰，我一般會(huì)用石上柏30克?！迅忻斑w延不愈，其中原因之一是患者的體質(zhì)因素。例如陽(yáng)虛體質(zhì)，常會(huì)配用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯；氣虛或氣虛夾濕，濕性黏滯纏綿也易遷延不愈。胸悶、乏力、氣短，是當(dāng)時(shí)患者比較虛的表現(xiàn)。初診時(shí)欲為其加幾克人參，但患者自述平時(shí)吃人參容易上火，就詢(xún)問(wèn)其家中有無(wú)黨參，患者說(shuō)有，遂予黨參即可，未用大劑量。這是考慮患者體質(zhì)偏氣虛，所以加了點(diǎn)黨參。經(jīng)治療患者咳嗽癥狀減輕，但晨起夜間還有少量咳嗽，有時(shí)要咳比較多聲才能收住，類(lèi)似嗆咳感。少痰，咽部癢，乏力氣短癥狀改善，但左脅肋仍有輕微的不適。飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。舌相顯示，患者舌尖有點(diǎn)內(nèi)陷，說(shuō)明有心陽(yáng)不足。考慮患者咳嗽雖減但仍有少量咳嗽，同時(shí)患者咳嗽特點(diǎn)是連續(xù)咳多聲嗆咳才能止，且伴有左脅部輕微不適，舌質(zhì)偏淡紅，苔已薄白不厚膩，故選用柴胡止咳湯，也是開(kāi)了五副藥。處方是柴胡、黃芩、干姜、細(xì)辛、五味子、法半夏、石上柏、桔梗、厚樸、橘紅、木香、甘草。三焦為液道，“上焦得通，津液自下，胃氣因和”，所以痰飲病也得疏肝。因患者脅肋部仍有不適，故選用柴胡止咳湯，其止咳效果也佳。加桔梗，因?yàn)樘当容^少；伴有咽喉癢，咽喉癢用橘紅。柴胡止咳湯可用于少陽(yáng)咳嗽，能解除支氣管痙攣，擴(kuò)張支氣管。
感冒后咳嗽的防與治感冒，作為最常見(jiàn)的呼吸道感染之一，往往伴隨鼻塞、咽痛、發(fā)熱等癥狀，但許多人在感冒痊愈后仍會(huì)被咳嗽困擾。這種咳嗽可能持續(xù)數(shù)周，甚至發(fā)展為亞急性或慢性咳嗽，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為何感冒已愈，咳嗽卻揮之不去？這背后隱藏的正是“感染后咳嗽”這一常見(jiàn)但易被忽視的問(wèn)題。1、感染后咳嗽：從定義到病因感染后咳嗽，又稱(chēng)“感冒后咳嗽”，屬于亞急性咳嗽的范疇。其核心特征是呼吸道感染的急性期癥狀（如發(fā)熱、鼻塞）消退后，咳嗽仍遷延不愈，通常持續(xù)3至8周。這種咳嗽多表現(xiàn)為干咳，或伴有咽部瘙癢、刺激性咳嗽，尤其在夜間或接觸冷空氣時(shí)加重。1）病毒是主要“元兇”大多數(shù)感染后咳嗽由呼吸道病毒引起，例如鼻病毒、冠狀病毒等。病毒入侵后，會(huì)損傷氣道黏膜，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。即使病毒已被清除，受損的氣道上皮細(xì)胞仍處于修復(fù)過(guò)程中，此時(shí)神經(jīng)末梢暴露，對(duì)外界刺激（如冷空氣、煙霧）異常敏感，從而引發(fā)頑固性咳嗽。2）高危人群需警惕研究表明，女性、有基礎(chǔ)呼吸道疾?。ㄈ缦⒙灾夤苎祝┑娜巳?，以及新冠感染后癥狀較重者，更易出現(xiàn)遷延不愈的咳嗽。此外，過(guò)敏體質(zhì)者因氣道本身存在高反應(yīng)性，感染后咳嗽的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。值得注意的是，非典型病原體（如支原體、衣原體）是否直接導(dǎo)致感染后咳嗽，目前仍存在爭(zhēng)議。這類(lèi)病原體可能通過(guò)誘發(fā)免疫異常反應(yīng)間接延長(zhǎng)咳嗽病程。2、診斷：排除其他疾病是關(guān)鍵感染后咳嗽的診斷需遵循“排除法”。醫(yī)生首先會(huì)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，確認(rèn)患者近期有明確的呼吸道感染史，且咳嗽在感染后持續(xù)3周以上。隨后需通過(guò)胸部X線、肺功能檢查等手段，排除其他可能導(dǎo)致慢性咳嗽的疾病，例如哮喘、胃食管反流、慢性阻塞性肺病等。若檢查結(jié)果無(wú)異常，且癥狀符合感染后咳嗽的特點(diǎn)，即可明確診斷。3、治療：自限性與頑固性并存感染后咳嗽具有自限性，多數(shù)患者無(wú)需特殊治療，咳嗽會(huì)在數(shù)周內(nèi)逐漸緩解。然而，約20%30%的患者可能發(fā)展為頑固性咳嗽，甚至遷延為慢性咳嗽（持續(xù)超過(guò)8周），此時(shí)需積極干預(yù)。1）西醫(yī)對(duì)癥治療對(duì)于嚴(yán)重影響生活的患者，可短期使用止咳藥物，如右美沙芬或含有可待因的復(fù)方制劑。若存在明顯的氣道高反應(yīng)性，可聯(lián)合抗組胺藥（如氯雷他定）或吸入低劑量糖皮質(zhì)激素，以減輕氣道炎癥和敏感度需注意的是，抗生素對(duì)病毒感染無(wú)效，濫用可能加重耐藥風(fēng)險(xiǎn)。2）中醫(yī)辨證施治中醫(yī)將感染后咳嗽歸為“風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣”范疇。治療以疏風(fēng)宣肺、止咳利咽為原則，常用麻黃宣肺散寒，紫蘇葉解表化痰，地龍通絡(luò)平喘。臨床實(shí)踐表明，中藥組方不僅能緩解咳嗽，還可調(diào)節(jié)免疫，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4、預(yù)防阻斷咳嗽的“源頭”預(yù)防感染后咳嗽的核心在于控制原發(fā)感染和減少氣道刺激。1）感冒期間加強(qiáng)防護(hù)：避免接觸過(guò)敏原（如花粉、塵螨）、冷空氣及煙霧，外出佩戴口罩。2）積極治療原發(fā)感染：感冒初期可通過(guò)休息、補(bǔ)水和適度使用解熱鎮(zhèn)痛藥縮短病程，降低后續(xù)咳嗽風(fēng)險(xiǎn)。3）控制基礎(chǔ)疾病：哮喘、過(guò)敏性鼻炎患者需規(guī)律用藥，維持氣道穩(wěn)定。4）提升免疫力：均衡飲食、適度運(yùn)動(dòng)、保證睡眠，必要時(shí)補(bǔ)充維生素D或益生菌，增強(qiáng)呼吸道防御能力。5、結(jié)語(yǔ)感染后咳嗽雖不致命，卻可能成為困擾日常生活的“隱形枷鎖”。理解其病因與病程，有助于避免過(guò)度焦慮和盲目用藥。對(duì)于普通患者，耐心等待自愈是最佳選擇；若咳嗽持續(xù)加重或伴隨咯血、胸痛等癥狀，則需及時(shí)就醫(yī)排查潛在疾病。中西醫(yī)結(jié)合的治療策略，不僅能緩解癥狀，更能從體質(zhì)調(diào)理入手，幫助患者真正擺脫咳嗽的糾纏。