朋友被開水燙傷右小腿和足背，去醫(yī)院燒傷科就診，醫(yī)生將創(chuàng)面做了清創(chuàng)消毒處理，敷料外敷包扎，叮囑隔日換藥，多休息，右下肢抬高。因當時病人較多，沒來得及細問?；貋砗鬂M腹狐疑，就來問我。其實燙傷后創(chuàng)面附件組織普遍存在局部水腫，在傷后的最初48小時達到高峰，以后會逐漸消退。這是傷后血管通透性會增加，體液外滲造成的，是燙傷創(chuàng)面發(fā)展的正常病理過程。日常最常見的Ⅱ度燙傷水皰的形成就是這種體液滲出造成的。而燙傷后長時間站立，會使下肢血液回流減慢，增加組織液滲出至組織間隙，從而加重創(chuàng)面水腫和炎癥反應，增加創(chuàng)面感染機會，延長創(chuàng)面愈合時間。正是基于以上原因，下肢燙傷后，燒傷科醫(yī)生都會建議患者把患肢抬高并限制活動，這是一種經(jīng)濟、簡單卻又十分有效和必要的治療與護理手段。我朋友聽我一番解釋，豁然開朗，遵醫(yī)囑，抬高患肢，積極配合治療，2周后創(chuàng)面順利愈合，沒有留疤。

電擊傷創(chuàng)面往往較深，除重要血管、肌腱、神經(jīng)暴露時需以各類皮瓣修復外，尚有許多創(chuàng)面需以自體刃厚皮片覆蓋。電擊傷創(chuàng)面往往存在健康組織與壞死或間生態(tài)組織夾雜的特點，行自體植皮術后，皮片感染、壞死以及皮下積血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。本研究中采用負壓封閉引流引技術來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紗布包扎方法，觀察兩種處理方法對皮片成活以及皮下積血、皮片感染等情況的影響，以評價負壓吸引技術在電擊傷植皮創(chuàng)面中的應用效果，判斷其應用價值。1 病例與方法1.1病例 2012年1月--2014年6月因電擊傷在本院住院治療、創(chuàng)面需要自體皮移植術的患者60例，按植皮術后創(chuàng)面處理方法分為負壓組和對照組，每組30例。負壓組年齡16～52歲，受傷至入院時間1～5 d; 對照組年齡18～54歲，受傷至入院時間1～6 d。兩組患者的年齡、性別、燒傷面積、受傷至入院時間以及受傷性質(zhì)等一般資料比較差異無顯著性（P<0.05< span="">），具有可比性（見表1）。 患者全身燒傷面積，240.00±197.23，，III度燒傷面積，55.24±43.62，行負壓治療創(chuàng)面的治療前面積、深度同前，無感染。表1 兩組患者一般資料比較基本情況負壓組對照組P值年齡（ 歲）30.0±10.031.5±10.930.32性別 男（例）28290.31女（例）21受傷至入院時間（d）2±14±20.13燒傷面積（全身燒傷面積,毫米）III度燒傷面積（毫米）240.00±197.2355.24±43.62255.00±208.3562.84±47.650.380.32受傷部位上肢（例）12個13個下肢（例）9個8個頸（例）2個3個肩（例）4個3個軀干（例）3個3個受傷性質(zhì)低壓電（低于380伏）[例（%）]13（43.3%）11 (36.7%)高壓電（高于380伏）[例（%）]17（56.7%）19（63.3%）1.2治療方法兩組均經(jīng)創(chuàng)面清創(chuàng)，基底無明顯壞死組織，也無重要血管、肌腱、骨質(zhì)暴露，植以大張或網(wǎng)狀自體刃厚皮片，縫合固定后以洗必泰凡士林粗網(wǎng)眼紗布覆蓋，連接外置負壓引流裝置（英國施樂輝），行持續(xù)性負壓吸引，負壓范圍為-80～-120 mmHg，連續(xù)應用6～7 d。對照組采用洗必泰凡士林粗網(wǎng)眼紗布覆蓋，常規(guī)紗布打包包扎或直接加壓包扎。1.3 觀察指標（植皮后6-7天拆開敷料，進行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)）術后1周由至少兩位醫(yī)師目測判斷皮片成活率、創(chuàng)面感染以及皮下積血/積液情況。①皮片成活率：綜合兩位醫(yī)師判斷結果，以百分率表示。②創(chuàng)面感染：根據(jù)創(chuàng)面分泌物多少以及創(chuàng)周炎性浸潤情況進行評分：0分為創(chuàng)面清潔、無分泌物；1分為創(chuàng)面少量分泌物，創(chuàng)周無炎性浸潤；2分為創(chuàng)面大量分泌物，創(chuàng)周無炎性浸潤；3分為創(chuàng)周明顯炎性浸潤。（大量：分泌物濕透內(nèi)層紗布，滲至部分外層紗布；少量：僅內(nèi)層紗布下有部分分泌物。）③皮下積血/積液：根據(jù)皮下積血、積液情況進評分：0分為皮片下無積血、積液；1分為皮片下少量積血、積液，范圍不超過植皮范圍30%；2分為皮片下大量積血、積液，范圍超過植皮范圍30%。1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSSl7．0統(tǒng)計軟件，計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間采用c2檢驗，以P<0< span="">．05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結 果2.1 皮片成活率治療組自體皮片成活率為（93.33±11.24）%，對照組為（84.17±21.26）%，兩組間差異非常顯著（P<0.01< span="">）。2.2創(chuàng)面感染兩組各有1例患者創(chuàng)面感染分數(shù)缺如（未檢）。創(chuàng)面無任何感染征象、得分為0者對照組3例，負壓組17例，細菌培養(yǎng)均為陰性。創(chuàng)面有分泌物但無明顯炎性浸潤、評分為1者對照組為17例，檢出大腸桿菌1例，變形桿菌1例，肺炎克雷伯2例，表面葡萄球菌2例（另11例細菌培養(yǎng)陰性）；負壓組為8例，檢出變形桿菌1例，肺炎克雷伯1例（另6例細菌培養(yǎng)陰性）。創(chuàng)面分泌物較多、創(chuàng)周出現(xiàn)輕度炎性浸潤、得分為2者對照組6例，檢出大腸桿菌2例，鮑曼不動桿菌2例，銅綠假單胞菌1例（1例細菌培養(yǎng)陰性）；負壓組3例，檢出銅綠假單胞菌2例（1例細菌培養(yǎng)情陰性） 。創(chuàng)周出現(xiàn)明顯炎性浸潤、顯示侵襲性感染征象、得分為3者對照組3例，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌1例；治療組1例，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。兩組間創(chuàng)面感染評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01< span="">，見表2）。表2 兩組傷后1周創(chuàng)面感染評分比較（n=29，例）組別創(chuàng)面感染評分（分）0 1 2 3對照組3 17 6 3負壓組合計17 8 3 1 20 25 9 4注：對照組c2值1.31±0.81，負壓組c2值0.59±0.82。**P<0.01< span="">2.3 皮下積血/積液 30例接受負壓創(chuàng)面治療的患者，21例（70%）皮片下無積血、積液；8例（27%）患者皮片下有少量積血、積液，范圍不超過植皮范圍30%；1例(3%)患者皮片下大量積血、積液，范圍超過植皮范圍30%。而對照組中未出現(xiàn)皮下積血積液者僅6例(21%)，23例（79%）患者出現(xiàn)了少量或大量的積血積液。兩組間差異非常顯著（P<0.001< span="">）。見表3。表3 兩組患者皮下積血/積液評分比較（例）組別例數(shù)（例）皮下積血/積液評分（分）0 1 2對照組306 19 4負壓組3021 8 1合計60 27 27 5注：對照組c2值0.97±0.61，負壓組c2值0.33±0.55。**P<0.01< span="">3 討 論高壓電燒傷創(chuàng)面的特點，一般有電燒傷的“入口”及“出口”，呈立體形狀。因人體組織不同的導電特性，電燒傷創(chuàng)面呈“多發(fā)性”、“跳躍性”和“節(jié)段性”分布，各種組織的損傷范圍和嚴重程度參差不齊，易發(fā)生夾心樣壞死，創(chuàng)面基底可在正常組織中夾雜有少量壞死組織或間生態(tài)組織，還會因血管進行性栓塞而導致組織繼發(fā)性壞死。低壓電燒傷一般損傷范圍較小、局限，以手指居多，呈點狀電擊穿創(chuàng)面[8]。高壓電燒傷創(chuàng)面的處理比較復雜，早期清創(chuàng)要仔細，充分探查，借助B超探查受損血管情況[9]對了解血管電擊后受損程度有很大幫助，但是對軟組織損傷程度判斷有局限。我們術前利用MRI檢查判斷患肢皮下組織與肌肉組織損傷范圍，了解主要血管暢通情況，使手術時更有目的性，可提高手術清創(chuàng)效果。清創(chuàng)后如果存在血管、肌腱、關節(jié)和骨質(zhì)暴露，就必須馬上選擇合適的皮瓣或肌皮瓣一期覆蓋創(chuàng)面；如果沒有上述重要組織暴露，或創(chuàng)面位于非重要功能部位，可選擇二期自體皮移植。低壓電燒傷創(chuàng)面處理原則與高壓電燒傷處理基本相同。由于電擊傷創(chuàng)面的特點，其游離植皮的成功率往往低于普通燒傷。電流循低電阻部位行進以及人體肌肉反射活動的特點導致電擊傷損傷部位具有跳躍性的特點，并常有頸部、肩部、腹部、腹股溝及會陰部等部位的損傷，這些部位不易包扎、固定，容易因移植皮片固定不佳而致植皮失敗。負壓封閉引流技術在糖尿病足、壓瘡等慢性創(chuàng)面，深度燙傷創(chuàng)面，植皮創(chuàng)面的治療中取得了較好的效果，具有減輕創(chuàng)面感染程度、縮短創(chuàng)面愈合時間、提高植皮皮片成活率的作用[1-4]，但是應用在電擊傷植皮創(chuàng)面則鮮有報道。我們在電擊傷創(chuàng)面植皮后應用負壓封閉引流創(chuàng)面治療技術，并與常規(guī)的打包固定或加壓包扎方法進行比較，發(fā)現(xiàn)在負壓封閉引流治療技術可明顯提高植皮皮片成活率，降低創(chuàng)面感染以及皮下積血/積液的發(fā)生率，顯示負壓封閉引流技術在電擊傷植皮創(chuàng)面中具有應用價值。應用負壓創(chuàng)面治療技術，即使是創(chuàng)面仍有少量壞死組織殘留，皮片的成活仍不受明顯影響。創(chuàng)面的持續(xù)或間斷吸引在增加皮片與創(chuàng)面的貼附，減少皮下積液、積血的發(fā)生上均較傳統(tǒng)打包或包扎具有明顯優(yōu)勢。特別是對于頸、肩及腹股溝等不易包扎部位，采用負壓封閉引流技術治療封閉固定，可無需進一步包扎，使植皮后的處理更加簡單。創(chuàng)面清創(chuàng)后先用負壓引流過渡，然后2期植皮可以使創(chuàng)面殘留壞死組織盡量減少，創(chuàng)面植皮條件更滿意，但療程較長，感染機會增加。而植皮后再負壓，可以簡化手術操作，有效固定皮片，使皮片與創(chuàng)面貼合緊密，強化引流，減少創(chuàng)面感染、積血和積液。負壓封閉引流技術改善創(chuàng)面愈合的機制包括：（1）增加局部組織血流、改善組織灌注、提升組織內(nèi)的氧張力，既有利于細胞的代謝功能，也可抑制細菌的定植，增強炎癥細胞的殺菌功能，從而降低局部組織的細菌負荷[5]；（2）減輕損傷周圍組織水腫及滲出，降低創(chuàng)面滲液中多種酶類水平，從而降低這些酶類對自身組織和臟器的損傷，減輕這些酶類對創(chuàng)面各類組織修復細胞增殖和遷移的抑制作用[6]，（3）負壓治療形成的局部力學環(huán)境，可以機械應力的刺激形式作用于成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞，調(diào)節(jié)這些細胞的增殖、遷移以及細胞外基質(zhì)的分泌等生物學行為[7]，（4）營造一個密閉的負壓厭氧環(huán)境，抑制各類需氧細菌繁殖與生長，（5）加強了創(chuàng)面引流，有效防止了創(chuàng)面積血、積液，提高了植皮成活率。我們的研究顯示，負壓創(chuàng)面治療技術在電擊傷創(chuàng)面的處理中有應用價值。參考文獻[1]Scherer LA, Shiver S, Chang M, Meredith JW,Owings JT. 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2014年以來，我們應用英國施樂輝的水動力清創(chuàng)系統(tǒng)（水刀）治療電弧傷，取得良好效果，明顯縮短了手術時間，減少了創(chuàng)面出血，最大限度保留了健康的上皮組織，縮短了創(chuàng)面愈合時間，減少了創(chuàng)面疤痕增生，減少了肢體功能障礙。