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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院
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病毒感染還是細(xì)菌感染？一文看懂感染類型的科學(xué)鑒別法當(dāng)孩子高燒不退，家長遞上阿莫西林——這個(gè)場景90%可能是無效用藥。上呼吸道感染中僅5-10%為細(xì)菌引起，余下皆是病毒作祟。一、根本差異：當(dāng)“獨(dú)立生物”遇上“細(xì)胞劫匪”1.結(jié)構(gòu)本質(zhì)不同-細(xì)菌：具備完整細(xì)胞結(jié)構(gòu)（細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、核糖體）的單細(xì)胞生物，直徑約0.5-5微米，普通顯微鏡可見。-病毒：僅由蛋白質(zhì)外殼包裹核酸（DNA/RNA），無細(xì)胞結(jié)構(gòu)，大小僅為細(xì)菌的1/1000（10-300納米），需電子顯微鏡觀測。2.生存策略迥異-細(xì)菌：可獨(dú)立生存于土壤、水體甚至極端環(huán)境，通過二分裂自主繁殖，部分為益生菌（如腸道雙歧桿菌）。-病毒：必須寄生活細(xì)胞才能復(fù)制，侵入細(xì)胞后劫持其代謝系統(tǒng)量產(chǎn)病毒，最終裂解細(xì)胞釋放新病毒。3.傳播能力對(duì)比-傳染性：細(xì)菌感染多數(shù)是散發(fā)的，傳染性較低；病毒感染傳染性極強(qiáng)，容易暴發(fā)流行。-主要傳播途徑：細(xì)菌感染常通過接觸污染源或飛沫傳播；病毒感染傳播途徑更多，有飛沫、接觸、氣溶膠、血液傳播。-典型代表：細(xì)菌感染的典型是鏈球菌咽喉炎，一般需密切接觸才傳播；病毒感染典型如流感，1個(gè)人能傳染5-7個(gè)人。二、癥狀鑒別：發(fā)熱模式與分泌物的警示信號(hào)1.發(fā)熱特點(diǎn)——溫度曲線的秘密-病毒性發(fā)熱：起病急驟，體溫驟升至39℃+，退熱藥效果明顯但易反復(fù)，退熱后精神恢復(fù)較快，兒童可短暫玩耍。-細(xì)菌性發(fā)熱：多持續(xù)中高熱（38.5-39.5℃），退熱藥效果差，常伴寒戰(zhàn)，退熱后仍精神萎靡。2.局部癥狀——分泌物揭示真兇-呼吸道感染關(guān)鍵標(biāo)志：-病毒：清水樣鼻涕、干咳少痰（白色粘痰）-細(xì)菌：膿性分泌物（黃綠鼻涕、鐵銹色痰）>案例提示：患兒發(fā)熱+膿痰，社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌感染概率超70%3.病程規(guī)律——自限or進(jìn)展？-病毒感染：多數(shù)5-7天自愈（如感冒、流感），超過10天無改善需警惕細(xì)菌繼發(fā)感染。-細(xì)菌感染：不用藥時(shí)癥狀持續(xù)加重，可能引發(fā)肺炎、膿腫等并發(fā)癥。三、醫(yī)學(xué)檢查：血常規(guī)背后的“炎癥密碼”1.血常規(guī)——三大核心指標(biāo)注：傷寒/膿毒癥等特殊細(xì)菌感染可致白細(xì)胞降低，需結(jié)合其他指標(biāo)。-白細(xì)胞總數(shù)：細(xì)菌感染時(shí)會(huì)顯著升高（＞10×10?/L）；病毒感染時(shí)正常或降低。-中性粒細(xì)胞：細(xì)菌感染時(shí)比例＞70%，絕對(duì)值上升；病毒感染時(shí)比例正?；蚵越怠?淋巴細(xì)胞：細(xì)菌感染時(shí)比例正?；蛳陆担徊《靖腥緯r(shí)比例上升，還可見異型淋巴細(xì)胞。2.炎癥“三劍客”——CRP、PCT、SAA①C反應(yīng)蛋白（CRP）：-細(xì)菌感染：＞50mg/L（重癥可達(dá)200mg/L+）-病毒感染：輕度升高（＜20mg/L）②降鈣素原（PCT）：-細(xì)菌感染金標(biāo)準(zhǔn)，＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染，＞2ng/ml考慮膿毒癥-病毒感染：通常＜0.1ng/ml③血清淀粉樣蛋白A（SAA）：-細(xì)菌/病毒感染均升高，但病毒性升高更顯著（可達(dá)1000倍）-聯(lián)合解讀：→SAA↑+CRP正常：提示病毒感染→SAA↑+CRP↑：提示細(xì)菌感染3.病原學(xué)確診手段-細(xì)菌：革蘭染色、培養(yǎng)（痰/血/尿標(biāo)本），24-72小時(shí)出結(jié)果-病毒：抗原檢測（15分鐘快篩）、核酸檢測（PCR法，精度最高）四、治療與預(yù)防：避免踏入“抗生素陷阱”1.用藥原則——靶向打擊病原體-細(xì)菌感染：使用抗生素（如青霉素、頭孢類），療程足量，避免耐藥性產(chǎn)生。-病毒感染：抗生素?zé)o效！濫用可能殺傷益生菌、誘導(dǎo)耐藥；輕癥：對(duì)癥治療（退熱/補(bǔ)液）；重癥：特定抗病毒藥（如奧司他韋抗流感）。2.預(yù)防策略——分而治之-細(xì)菌感染：核心是阻斷傳播并增強(qiáng)身體屏障，比如勤洗手、給傷口消毒、保證飲食安全。-病毒感染：疫苗是最有效的預(yù)防武器，像流感疫苗、HPV疫苗、新冠疫苗都屬于這類。-共通做法：要增強(qiáng)自身免疫力，可通過均衡營養(yǎng)、充足睡眠、適度運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。3.就醫(yī)預(yù)警信號(hào)——需立即干預(yù)的情況-高熱＞3天不退或體溫＞40℃-意識(shí)模糊、呼吸困難、抽搐-皮膚瘀斑、頸部強(qiáng)直（警惕腦膜炎）-嬰兒拒食、尿量減少、囟門凸起。4、“三不”原則：不憑感覺用藥——膿痰≠必須用抗生素（腺病毒也可致黃痰）不迷信血常規(guī)——單項(xiàng)指標(biāo)需結(jié)合臨床不恐懼病毒——多數(shù)自限性疾病可愈參考資料：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)》2.世界衛(wèi)生組織《抗菌藥物合理使用指南》3.UpToDate臨床顧問：成人社區(qū)獲得性肺炎的鑒別診斷免責(zé)聲明：本文為健康科普，不可替代專業(yè)診療。具體用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑。醫(yī)生集團(tuán)-湖南科普號(hào)
成人諾如病毒感染的治療與防控諾如病毒是人類杯狀病毒科的一種病毒，通常會(huì)引發(fā)諾如病毒感染性胃腸炎，該病毒主要可通過食物、唾液等方式傳播，傳播途徑多樣。諾如病毒具有很強(qiáng)的傳染性，不到一百個(gè)病毒就可能導(dǎo)致感染，所有人群均易感。當(dāng)患者糞便污染食物和水后，就可能引起疾病傳播。諾如病毒主要感染兒童，但是成人也可感染。諾如病毒感染一般可以在2~3天內(nèi)恢復(fù)，但也可能需要1~2周。1、諾如病毒是如何傳播的？諾如病毒主要通過受污染的食物和水傳播，也可通過密切接觸傳播。比如，吃了被污染的食物，摸了帶有病毒的門把手、電梯按鈕，吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等等。以下傳播途徑可能導(dǎo)致諾如病毒感染的發(fā)生：⑴攝入被病毒污染的食物或水，貝類海產(chǎn)品和沙拉配料最容易被污染。如果患者在未洗手的情況下加工食物，也可導(dǎo)致食物被污染。⑵接觸被病毒污染的地面或物體后，將手指放入嘴里。病毒在體外環(huán)境可存活數(shù)日。⑶與患者密切接觸，如照顧患者、與患者分享食物或共用餐具、吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等。諾如病毒感染最容易發(fā)生在醫(yī)院、托兒所、幼兒園、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠的場所。從發(fā)病前至康復(fù)后2周，均可在患者糞便中檢到諾如病毒。從癥狀出現(xiàn)到康復(fù)后3天內(nèi)，患者的傳染性最強(qiáng)。有些患者可能沒有任何癥狀或體征，但仍然具有傳染性，可以將病毒傳給他人。2、哪些因素會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)？以下因素可能增加諾如病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)：⑴攝入未燒熟煮透的貝類海產(chǎn)品。⑵在托兒所、幼兒園、醫(yī)院、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠環(huán)境的兒童或成人。⑶嬰幼兒、老人和慢性疾病患者感染后，更容易發(fā)生嚴(yán)重脫水。3、癥狀諾如病毒感染，潛伏期一般是在1~3天，最短12小時(shí)，最長72小時(shí)。輕癥患者常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，偶有發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等全身癥狀，部分患者感染后可不出現(xiàn)癥狀。嘔吐特點(diǎn)為噴射性、突然起病、頻繁且劇烈，通常伴隨腹瀉、腹痛等癥狀。嬰幼兒、老年人等免疫功能下人群感染后癥狀可能較重，需特別關(guān)注。①噴射性嘔吐:諾如病毒感染引起的嘔吐通常呈噴射性，即嘔吐物突然而有力地噴出，可能會(huì)噴射出較遠(yuǎn)的距離。②突然起病:諾如病毒感染的嘔吐通常突然發(fā)生，沒有明顯的前兆?；颊呖赡芡蝗桓械綈盒?，然后訊速出現(xiàn)嘔吐。③頻繁嘔吐:感染諾如病毒的患者會(huì)經(jīng)歷多次嘔吐，可能每隔一段時(shí)間就會(huì)再次發(fā)作，嘔吐次數(shù)可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)多達(dá)數(shù)次。輕型患者一般一天會(huì)嘔吐數(shù)次，但通常不超過十次；重癥患者則可能會(huì)嘔吐十次以上。④嘔吐劇烈:諾如病毒引發(fā)的嘔吐癥狀一般比較劇烈，多數(shù)患者進(jìn)食就會(huì)嘔吐，甚至容易在睡眠中感到惡心，不得不起床嘔吐。諾如病毒感染嘔吐一般持續(xù)2~7天。腹瀉特點(diǎn)為水樣便或稀水便，通常不伴有黏液、膿血，每日可排便數(shù)次或數(shù)十次?？赡馨橛袊I吐、腹痛、發(fā)熱、食欲減退、乏力等癥狀，兒童以嘔吐多見，成人以腹瀉多見。腹瀉一般持續(xù)2~3天，但也可能持續(xù)1~2周。發(fā)熱特點(diǎn)：大約接近一半的患者表現(xiàn)為發(fā)熱，可以表現(xiàn)為低熱，也可以表現(xiàn)為中等程度的發(fā)熱，也有一少部分患者可以表現(xiàn)為高熱，通常會(huì)達(dá)到38℃以上，還有可能會(huì)同時(shí)伴隨寒戰(zhàn)、怕冷、四肢酸痛等癥狀，高熱期一般會(huì)持續(xù)1~2天。嚴(yán)重者可出現(xiàn)畏光、頸強(qiáng)直、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。部分患者還會(huì)伴有頭疼、肌肉酸疼以及嗓子疼等上呼吸道感染的表現(xiàn)。少數(shù)情況下，頻繁嘔吐或腹瀉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，常見于嬰幼兒、老年人和慢性疾病患者。這些患者病情較重，需要前往醫(yī)院治療。4、何時(shí)應(yīng)就醫(yī)？通常，諾如病毒感染病情較輕，數(shù)天內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者無需前往醫(yī)院就診。如出現(xiàn)以下情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)：⑴過去24小時(shí)內(nèi)腹瀉超過6次，或嘔吐超過3次。⑵出現(xiàn)嚴(yán)重脫水的癥狀（如持續(xù)昏迷、少尿或無尿、意識(shí)不清），幼兒還可能出現(xiàn)哭時(shí)無眼淚、煩躁或嗜睡。⑶血性腹瀉。⑷數(shù)天后癥狀無緩解。5、如何治療諾如病毒感染？諾如病毒感染沒有特異的抗病毒藥物，多數(shù)患者無需治療，可在數(shù)天內(nèi)自行康復(fù)。臨床上暫時(shí)沒有特效藥，一般采取對(duì)癥治療。對(duì)癥治療有助于改善癥狀，可以在家庭進(jìn)行。腹瀉和嘔吐引起的脫水是最常見的并發(fā)癥。⑴攝入足量液體，以預(yù)防脫水。每次腹瀉后均應(yīng)攝入水分。避免攝入碳酸飲料或果汁，否則會(huì)加重腹瀉。嬰兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。⑵使用對(duì)乙酰氨基酚控制發(fā)熱和疼痛。如果體溫高于38.5℃超過2小時(shí)，應(yīng)口服退燒藥。⑶充分休息。⑷盡量保持正常飲食。正常飲食不僅有助于獲取足夠營養(yǎng)，還能促進(jìn)疾病康復(fù)。要避免高脂、高糖的食物。癥狀消失后2天內(nèi)應(yīng)避免攝入辣食、酒精和咖啡。⑸如果出現(xiàn)脫水體征（如口干、尿色深），可在藥店購買口服補(bǔ)水溶液。嚴(yán)重脫水時(shí)需要住院輸液治療。⑹對(duì)于腹瀉，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散等緩解癥狀。⑺對(duì)于嘔吐，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸甲氧氯普胺片、鹽酸昂丹司瓊片等進(jìn)行止吐。⑻出現(xiàn)反酸、胃部灼痛的患者，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用奧美拉唑腸溶片、蘭索拉唑片等進(jìn)行緩解。⑼除非醫(yī)生建議，不要使用抗生素或其他藥物。6、患者日常注意事項(xiàng)諾如病毒非常容易傳播，患者應(yīng)注意以下事項(xiàng)，以減少疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。⑴經(jīng)常洗手。⑵停止上班或上學(xué)，直到康復(fù)2天以后。⑶避免旅行。⑷遠(yuǎn)離廚房或食物加工場所，不能準(zhǔn)備和加工食物。7、如何預(yù)防諾如病毒感染？以下措施有助于預(yù)防諾如病毒感染和減少疾病傳播：⑴經(jīng)常洗手，用肥皂和清水認(rèn)真洗手，尤其是飯前便后，以及每次準(zhǔn)備和加工食物前。⑵水果蔬菜食用之前要洗凈，牡蠣、生蠔等貝類不能生食，要燒熟煮透。⑶如懷疑飲用水被污染，需煮沸1分鐘，之后冷卻和冷藏。凈水器無法除去諾如病毒。⑷地面或物體被患者嘔吐物或排泄物污染后，立即用含有漂白劑的清潔劑清理和消毒。⑸衣物和床單被患者嘔吐物或排泄物污染后，應(yīng)立即脫掉，并使用熱水和肥皂清洗。⑹嘔吐物和排泄物用馬桶沖掉，并確保周圍區(qū)域清潔。孫普增醫(yī)生：《好大夫》專號(hào)