一、 概述亞急性甲狀腺炎，簡(jiǎn)稱亞甲炎，最早于1904年發(fā)現(xiàn)并描述，又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，是一種較為常見的自限性炎性甲狀腺疾病，近年來呈上升趨勢(shì)。發(fā)病多在夏季和春季，以中青年女性為多見，女性發(fā)病率是男性的3～5倍，高發(fā)年齡為30～50歲。二、 病因本病的原因不明，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。多數(shù)患者于上呼吸道感染后1～4周發(fā)病。發(fā)病時(shí)，患者血清某些病毒抗體滴度升高，包括柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。當(dāng)腮腺炎流行時(shí)，亦可造成流行性甲狀腺炎，病人血清中有高滴度的腮腺炎病毒抗體。也有報(bào)道免疫機(jī)制與本病發(fā)病有關(guān)。甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的破壞及濾泡完整性的喪失是本病病理生理的主要結(jié)局。三、臨床表現(xiàn)亞甲炎的臨床表現(xiàn)具有復(fù)雜性及多樣化，常與一些其他甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)相互重疊，因而常常導(dǎo)致誤診誤冶。典型表現(xiàn)為頸部疼痛，甲狀腺觸痛及其他全身癥狀。根據(jù)病情發(fā)展常常分為急性期、緩解期、恢復(fù)期。1、急性期 典型患者起病多急驟，有畏寒、發(fā)熱、咽喉疼痛等上呼吸道癥狀，隨之可出現(xiàn)甲狀腺腫大疼痛，可以先從一側(cè)甲狀腺開始，然后擴(kuò)大到另一側(cè)．繼而累及全甲狀腺。甲狀腺多呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，可隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)。甲狀腺疼痛表現(xiàn)為自覺痛、放射痛和觸痛，疼痛劇烈時(shí)可沿頸部放射至下頜、耳后、枕部、牙齦、胸背部等，在咀嚼、吞咽、進(jìn)食、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)頸部或低頭動(dòng)作時(shí)疼痛加重。急性期患者多有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的表現(xiàn)，如怕熱多汗、心悸、多食易饑、大便次數(shù)增多、體重減輕、精神緊張、煩躁易怒、手抖等。體格檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕至中度腫大，有時(shí)單側(cè)腫大明顯，質(zhì)地較硬，顯著觸痛，少數(shù)患者有頸部淋巴結(jié)腫大。2、緩解期 本病多為自限性，大多持續(xù)數(shù)周至數(shù)月可完全緩解，少數(shù)患者可遷延1～2年。進(jìn)入緩解期時(shí)甲狀腺腫痛逐漸減輕，臨床上大部分病人不出現(xiàn)甲減期，經(jīng)歷甲亢期后，由過渡期直接進(jìn)入恢復(fù)期；少數(shù)病人可出現(xiàn)甲減期，患者往往有甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，如：疲乏無力、嗜睡、畏寒喜暖、面色蒼白、食欲不振、腹脹便秘、浮腫、體重增加等。這是因?yàn)榧谞钕偌?xì)胞因炎癥破壞，甲狀腺激素逐漸被消耗的緣故。3、恢復(fù)期 甲狀腺腫及結(jié)節(jié)逐漸消失，也可遺留小結(jié)節(jié)，以后緩慢吸收。如果治療及時(shí)，患者多可完全恢復(fù)。有研究表明，在亞甲炎發(fā)病的第1年，甲減的發(fā)生較常見，但僅有約5%的患者變成永久性甲減。經(jīng)過正規(guī)的治療，亞甲炎較少?gòu)?fù)發(fā)。研究顯示，約1.4～4%的患者在治療數(shù)年后復(fù)發(fā)。4、不典型表現(xiàn) 本病非典型表現(xiàn)也不少見，多表現(xiàn)為：腫大的甲狀腺和/或甲狀腺結(jié)節(jié)常無明顯自覺痛或觸痛，或無上呼吸道感染史，全身癥狀較輕，無明顯甲亢及甲減的表現(xiàn)，少數(shù)病例首先是表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而非彌漫性腫大，無明顯壓痛，可以無全身發(fā)熱癥狀。這時(shí)需仔細(xì)詢問發(fā)病過程及診療經(jīng)過，完善相關(guān)檢查以明確。四、常規(guī)檢查1、甲狀腺功能檢查由于甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，已經(jīng)生成的甲狀腺激素與異常的碘化物質(zhì)從濾泡釋放入血，使血清T4及T3升高，臨床上產(chǎn)生甲狀腺功能亢進(jìn)，并抑制TSH的分泌。由于濾泡上皮細(xì)胞的破壞，TSH不能增加甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞對(duì)放射性碘的攝取，致使甲狀腺放射性碘攝取率減低，因此甲亢期雖然血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH分泌受抑制，但甲狀腺攝131I率低，甲狀腺核素掃描不顯影或顯影不清，呈所謂“分離現(xiàn)象”。疾病的后期，由于貯存在濾泡內(nèi)的激素已排盡，血清T4及T3濃度逐漸下降，有時(shí)降至甲狀腺功能減退水平，TSH升高，?？筛哂谡！；謴?fù)期時(shí)血清T3/T4、TSH、131I攝取率恢復(fù)正常。部分病例甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞程度不重，血清T3、T4和TSH可在正常范圍，可不表現(xiàn)上述的變化。2、血沉 血沉明顯增快，多≥40mm/h，可達(dá)100mm/h，隨病情好轉(zhuǎn)，血沉逐漸恢復(fù)正常，血沉正?？勺鰹樗幬餃p量的指標(biāo)。3、血常規(guī) 白細(xì)胞輕至中度增高，中性粒細(xì)胞正?；蛏愿?，也可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，但無特異性。4、如果進(jìn)行甲狀腺同位素掃描，急性期多為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)或完全不顯影。隨著病情好轉(zhuǎn)，甲狀腺攝碘率逐漸恢復(fù)．甲狀腺掃描可顯示稀疏不均勻圖象。進(jìn)入恢復(fù)期，甲狀腺掃描恢復(fù)正常。少數(shù)患者甲狀腺可遺留有小結(jié)節(jié)。5、彩色多普勒超聲檢查 超聲檢查主要表現(xiàn)為甲狀腺體積增大、低回聲相和甲狀腺邊界模糊。用B超測(cè)甲狀腺體積可病情好轉(zhuǎn)而下降。低回聲相可以表現(xiàn)為彌漫性、局部假性囊腫和多發(fā)低回聲區(qū)。B超檢查簡(jiǎn)單無創(chuàng)易行，可反復(fù)多次檢查。五、其他檢查1、甲狀腺抗體 TgAb或TPOAb陰性或低滴度。呼吸道病毒抗體滴度增高，多在6個(gè)月后逐漸消失。2、甲狀腺活檢 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查涂片可見濾泡細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、炎性白細(xì)胞改變。主要目的是鑒別甲狀腺瘤、腺癌、髓狀癌和橋本氏甲狀腺炎。3、CT檢查 急性期CT檢查均見甲狀腺不規(guī)則腫大，實(shí)質(zhì)密度呈灶狀減低，于增強(qiáng)掃描時(shí)顯示不清楚，似有腫塊或結(jié)節(jié)，界限模糊，邊緣隆起或有分葉，被膜完整，無甲狀腺外浸潤(rùn)征象。復(fù)查病例中可見病變具有反復(fù)性和游移性(患側(cè)好轉(zhuǎn)而又在對(duì)側(cè)發(fā)生)。治療后隨訪，CT圖像中實(shí)質(zhì)密度趨于均勻。六、診斷典型的亞甲炎診斷不難，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大、疼痛和觸痛，同時(shí)伴有全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史或伴有發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查可有白血胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞輕度升高，血沉明顯增快，CRP升高，血清TT3、TT4、FT3、FT4升高而甲狀腺攝碘率降低，呈分離現(xiàn)象，甲狀腺掃描示不顯影或稀疏。本病的診斷依據(jù)：①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸淋巴結(jié)腫大等）；②血沉加快；③甲狀腺攝131I率受抑制；④一過性甲亢；⑤甲狀腺抗體：TgAb或TPOAb陰性或低滴度；⑥甲狀腺細(xì)針穿刺或活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述四條即可診斷。七、鑒別診斷對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，有可能導(dǎo)致誤診誤治，需要與如下主要疾病進(jìn)行鑒別：1、上呼吸道感染 上呼吸道感染患者常有發(fā)熱、頭痛、鼻塞流涕、咳嗽等癥狀。如果病人先出現(xiàn)咽部不適、疼痛等癥狀，經(jīng)抗生素或抗病毒治療后好轉(zhuǎn)不明顯，同時(shí)出現(xiàn)體重下降、心慌、手抖者，應(yīng)注意排除亞甲炎。2、急性化膿性甲狀腺炎 為急性細(xì)菌性感染，炎癥反應(yīng)明顯，甲狀腺局部皮膚可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，有全身癥狀及體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高明顯，血清T3、T4及甲狀腺攝碘率正常，甲狀腺穿刺可抽出膿液，抗生素治療效果顯著。3、甲狀腺腺瘤囊性變或腺瘤樣結(jié)節(jié)合并急性出血 常發(fā)生于原有甲狀腺疾病的基礎(chǔ)上，甲狀腺局部有結(jié)節(jié)，輕度壓痛，質(zhì)地較硬，血沉、CRP、血清T3、T4、甲狀腺攝碘率正常，甲狀腺掃描有涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，B超檢查甲狀腺包塊有液性暗區(qū)，甲狀腺穿刺可抽出暗紅色或咖啡樣液體，抽液后疼痛立即減輕。4、甲狀腺癌 約有l(wèi)0％的亞甲炎病人甲狀腺呈局部腫大而其他癥狀不明顯，甲狀腺結(jié)節(jié)較韌或硬，結(jié)節(jié)處僅有輕微壓痛，掃描為孤立的冷結(jié)節(jié)，易誤診為甲狀腺癌，但亞甲炎疼痛可自行緩解或迅速波及對(duì)側(cè)，常伴有全身癥狀，血沉快，CRP高，甲狀腺攝碘率低，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療療效顯著等可與之鑒別。必要時(shí)可行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別。5、Graves病 亞甲炎合并甲狀腺功能亢進(jìn)者多起病較急、病程較短，甲亢癥狀輕中度、且為一過性，無眼征，甲狀腺無血管雜音，甲狀腺掃描示稀疏或不顯影。為避免誤診誤治，對(duì)短期內(nèi)出現(xiàn)甲亢癥狀，伴明顯疲乏而無突眼、無甲狀腺血管雜音，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺掃描以助鑒別。對(duì)已口服抗甲狀腺藥物治療且短期內(nèi)癥狀明顯改善甚至出現(xiàn)甲低者，應(yīng)注意排除亞甲炎。6、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 無病毒感染前驅(qū)癥狀，不伴甲狀腺疼痛或壓痛，很少有病毒抗體滴度改變，血沉大多正常，活檢示淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。八、治療癥狀較輕的患者，不需特殊處理。適當(dāng)休息并多飲水，可服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、吲哚美辛等。對(duì)全身癥狀重、高熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯者，應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素治療。目前臨床上仍以口服潑尼松為首選，每次10mg，3次/d，明顯緩解疼痛，8-10天開始減藥，一般每周減5mg，總療程2～3月。激素初期治療時(shí)，平均用藥2周血沉就降至正常，部分病人甚至用藥1周血沉也可降到正常，如短時(shí)間內(nèi)停用激素，復(fù)發(fā)率明顯增高，因此不能以血沉正常作為停藥指標(biāo)。激素治療亞甲炎時(shí)應(yīng)遵循早用藥、劑量足、減藥緩，療程夠。有學(xué)者認(rèn)為：甲狀腺內(nèi)注射地塞米松治療亞甲炎較口服潑尼松改善癥狀和體征快。局部應(yīng)用、時(shí)間短，可以避免激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用的各種副作用。近年來，中醫(yī)中藥治療亞甲炎有較多的經(jīng)驗(yàn) ，對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)、久治不愈的患者可加服中藥，有助于減輕癥狀、縮短療程、提高療效、降低復(fù)發(fā)。伴甲亢時(shí)，一般不需服用抗甲狀腺藥物治療，有些病人可給予小劑量普萘洛爾減慢心率。如病程較長(zhǎng)，有可能發(fā)生或已發(fā)生甲減的患者可酌情加服甲狀腺素片替代治療，直到功能恢復(fù)正常為止（一般為3月～6月）。發(fā)生永久性甲減少見。九、預(yù)后評(píng)價(jià)本病多呈自限性，可自行緩解，預(yù)后良好。90%以上的病人病情緩解后甲狀腺功能亦恢復(fù)正常，部分病人病情可出現(xiàn)反復(fù)，只有約5%～10%的病人發(fā)生永久性甲減，需給予終生甲狀腺激素替代治療。一般不需手術(shù)治療。但以下情況可考慮手術(shù)：與甲狀腺其他病變并存，如甲狀腺癌、重度結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并明顯壓迫癥狀等；診斷困難的病例應(yīng)手術(shù)探查，根據(jù)術(shù)中快速冰凍切片病理檢查結(jié)果決定手術(shù)術(shù)式。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：我生完小孩已經(jīng)2年半了，產(chǎn)后（剖腹產(chǎn)）一直低燒當(dāng)時(shí)不知道甲狀腺有問題，在醫(yī)院住了10多天才不發(fā)熱出院。后來大概產(chǎn)后100天左右發(fā)現(xiàn)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果為甲亢，醫(yī)生讓我不要服藥再觀察，過了兩個(gè)月指標(biāo)一下子下來測(cè)試結(jié)果顯示為甲減，后來一直吃藥（半顆優(yōu)甲樂）。我爸爸患甲減10多年了，有遺傳因素嗎？ 開始醫(yī)生讓我吃1/4片，指標(biāo)正常后，停藥一段時(shí)間指標(biāo)又不正常了。后來醫(yī)生建議我加量每天吃半顆。按這個(gè)量吃藥，大概一年多了，F(xiàn)T3 FT4 STSH正常，但是TG-AB和TPOAB指標(biāo)一直不正常。這表示什么？今天又去檢查了指標(biāo)，檢查結(jié)果FT3：2.70； FT4：11.69； STSH：2.83，正常。TG-AB:73.69 TPOAB:44.44偏高。 像我這種情況，除了長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂的方法，還可以有其他辦法治療嗎？屬于橋本甲狀腺炎嗎？醫(yī)生給我開了硒酵母膠囊，可以服用嗎？對(duì)TG-AB TPOAB這兩個(gè)指標(biāo)有作用嗎？ 上海曙光醫(yī)院東院內(nèi)分泌科周里鋼：1 屬于橋本甲狀腺炎嗎？產(chǎn)后甲狀腺炎 在 女性 較常見。特別是 >30歲，工作壓力，精神壓力大的 產(chǎn)婦。 你可能是產(chǎn)后甲狀腺炎 或 橋本氏甲狀腺炎。目前 這兩種疾病 的病理基礎(chǔ)是相近的， 即 自身淋巴細(xì)胞 攻擊 自身的甲狀腺。2長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂的方法。需要服用。另外如果你居住在上海，還應(yīng)該 嚴(yán)格 碘的攝入。如禁食 A 含碘鹽 B禁食海帶，海魚等 海產(chǎn)品。如果 嚴(yán)格治療后， 2年左右 可 慢慢 停藥。3 硒酵母膠囊 療效，有一些報(bào)道。如下：2007年希臘的醫(yī)生報(bào)道。目前國(guó)內(nèi)也在使用，在中國(guó)人也有有效的報(bào)道。顏美珠,趙詠桔,(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年科,200025)王曙,繆婕,趙澤飛,(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科,200025) 。硒酵母膠囊可以使用。Greek researchers studied the impact of selenium treatment on antithyroid peroxidase (TPO) levels in patients with Hashimoto's thyroiditis. In the study, patients received 200 mcg of selenium (an l-selenomethionine supplement) orally for 6 months. Half the group continued taking selenium for an additional six months, and the other half stopped selenium supplementation. The researchers found that the anti-TPO levels were reduced substantially during the first six months, with an approximately 5.6% reduction after 3 months, 9.9% after six months, and an additional 8% in the additional six months for the groups that continued with supplementation. The group that stopped supplementation saw a 4.8% increase in the antibody levels during the second six months.4對(duì)TG-AB TPOAB這兩個(gè)指標(biāo)有作用嗎？ 在這個(gè)臨床試驗(yàn)中在發(fā)病的 前6個(gè)月 內(nèi)， 約 10% 的人 有效。Anti-TPO（TPOAB）下降了。5 你的疾病關(guān)鍵 在于 細(xì)致的 隨診 和 去除病因。6我爸爸患甲減10多年了，有遺傳因素嗎？此病有 遺傳傾向。 你父親可能當(dāng)時(shí) 由于治療不及時(shí) ，使病情 遷延了。 只要細(xì)心治療，你可能不會(huì)像他那樣。Best，周里鋼 患者：非常感謝您的熱心詳細(xì)解釋！本來已經(jīng)放棄了，聽了您的耐心解釋又有了絲希望:-) 您真是個(gè)好醫(yī)生?。?！請(qǐng)問您我應(yīng)該怎樣調(diào)理降低TPOAG和TG-AB指標(biāo)呢？從產(chǎn)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)甲狀腺問題這兩個(gè)指標(biāo)就一直不正常。我想用中藥調(diào)理辦法和硒酵母膠囊一起調(diào)理，有沖突嗎？中藥該怎樣調(diào)理？您是曙光醫(yī)院的中醫(yī)嗎？是否可以開中藥方子調(diào)理內(nèi)分泌？您門診時(shí)間是什么時(shí)候？看網(wǎng)上說采用清開靈，靈芝+黃芪+枸杞可以調(diào)整抗體，管用嗎？還有就是中藥調(diào)理，哪種效果好？還是一起間隔吃？最近月經(jīng)不調(diào)，排卵期出血導(dǎo)致體質(zhì)差感冒一直咳嗽不能治愈（到今天已經(jīng)感冒了20多天了，咳嗽了兩個(gè)多禮拜了，檢查白細(xì)泡和X光片都沒有問題，咳嗽沒好，今天月經(jīng)又來了，9月23日排卵期出血醫(yī)生讓吃達(dá)英避孕藥，吃了兩顆達(dá)英后，副作用太大，吃了嘔吐就停藥了，后來10月5日來月經(jīng)了。今天看婦科醫(yī)生，醫(yī)生也搞不清楚今天來的月經(jīng)是排卵期出血還是真的月經(jīng)來了，因?yàn)榱亢芏嗪推綍r(shí)月經(jīng)一樣多，而且前幾天做了B超，子宮膜比較厚有點(diǎn)像月經(jīng)要來的樣子，從時(shí)間上來講又沒到月經(jīng)周期，醫(yī)生估計(jì)有可能是吃了兩顆達(dá)英避孕藥將月經(jīng)周期弄亂了，但是也不排除今天是排卵期出血，給我開了消炎藥和止血藥，以前都沒有過這種情況，這幾天又急著去國(guó)外，身體這么差，比較擔(dān)心，不知道是不是和我的甲狀腺有關(guān)系，糾結(jié)中。。。我現(xiàn)在感冒咳嗽期間可以吃硒酵母膠囊嗎？還是要等感冒好了再吃？因?yàn)橐恢备忻翱人栽偌由犀F(xiàn)在月經(jīng)不調(diào)，最近吃了太多的藥了，郁悶糾結(jié)中。。。 上海曙光醫(yī)院東院內(nèi)分泌科周里鋼：Hi, Jenny,由于甲狀腺激素是 人體激素中的Master ，控制和影響著 人體的代謝活動(dòng)。它的水平不正常時(shí)除了乏力，抵抗力低下外，它同時(shí)也會(huì)影響 性激素，如雌激素和月經(jīng)周期。再加上工作等stress，導(dǎo)致你現(xiàn)在的體質(zhì)差。意見1 硒膠囊可暫停吃2如果有可能 休息2周3優(yōu)甲樂 半粒應(yīng)繼續(xù)吃4雖然甲功三項(xiàng)正常，但有些病人會(huì)仍有怕冷，易疲勞，記憶力差等。女性會(huì)有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)血過多等。如有此癥狀，應(yīng)調(diào)整優(yōu)甲樂劑量。5由于免疫記憶，TG anibody和TPOantibody會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間存在和波動(dòng)。你可以不需要特別擔(dān)心這個(gè)。6我知道你可以看懂英文，你可以check這個(gè)網(wǎng)站http://en.wikipedia.org/wiki/Hypothyroidism從這個(gè)網(wǎng)站你可以了解 工作壓力等stress 是此病遷延反復(fù)的主要原因。希望你可以安排好工作和休息。祝好周里鋼 患者：非常感謝您的寶貴意見！您提供的網(wǎng)站，有空我會(huì)仔細(xì)研究研究，第一次聽說這個(gè)網(wǎng)站，很不錯(cuò)的網(wǎng)站，非常感謝您！

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