付至江醫(yī)生 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 骨折是臨床比較常見的的骨科疾病，骨折的愈合是一個(gè)“瘀去，新生，骨合”的過程，骨折的愈合過程一般分為炎癥反應(yīng)期、修復(fù)期和塑形期三個(gè)階段。骨折的分期只是將整個(gè)愈合過程的組織學(xué)特征做了幾種的反映，但在疾病的發(fā)展過程來看，這三個(gè)分期并不是截然分開的。 骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)也是比較嚴(yán)格的，包括臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。掌握這些標(biāo)準(zhǔn)有利于確定外固定的時(shí)間、練功計(jì)劃和辨證用藥。（一） 骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 1、局部無壓痛，無縱向叩擊痛； 2、局部無異常活動(dòng)； 3、X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線； 4、功能測(cè)定，在解除外固定情況下，上只能平局1公斤重物達(dá)一分鐘，下肢能連續(xù)徒步步行三分鐘，并不少于30步。 5、連續(xù)觀察兩周骨折處不變形，則觀察的第一天即為臨床愈合日期。2、4兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。（二） 骨折的骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 1、具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件； 2、X線照片顯示骨小梁通過骨折線。提示：如果連續(xù)觀察2周，骨折處沒有變形，那么觀察的第一天就是臨床愈合日期。以上是臨床的骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，但要確認(rèn)骨折是否愈合，盡量不要自測(cè)，以免發(fā)生變形或再骨折。附：成人常見骨折臨床愈合時(shí)間參考表 骨折名稱 時(shí)間（周） 鎖骨骨折 4-6 肱骨外科頸骨折 4-6 肱骨干骨折 4-8 肱骨髁上骨折 3-6 尺、橈骨干骨折 6-8 橈骨遠(yuǎn)端骨折 3-6 掌、指骨骨折 3-4 股骨頸骨折 12-24 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 7-10 股骨干骨折 8-12 髕骨骨折 4-6 脛腓骨骨折 7-10 踝部骨折 4-6骨折愈合 骨折（fracture of bone）通?？煞譃橥鈧怨钦酆筒±硇怨钦蹆纱箢?。 骨的再生能力很強(qiáng)，經(jīng)過良好復(fù)位后的外傷性骨折，一般在3～4個(gè)月或更長(zhǎng)一些時(shí)間內(nèi)，可完全愈合。骨外、內(nèi)膜中骨母細(xì)胞的增生和產(chǎn)生新生骨質(zhì)是骨折愈合的基礎(chǔ)。骨折后經(jīng)血腫形成、纖維性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的過程而完全愈合，使骨在結(jié)構(gòu)和功能上恢復(fù)正常。 一、骨折愈合過程 骨折愈合（fracture healing）過程可分為以下幾個(gè)階段： （一）血腫形成 骨折時(shí)除骨組織被破壞外，也一定伴有附近軟組織的損傷或撕裂。骨組織和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的兩斷端及其周圍組織間，形成血腫。一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫發(fā)生血液凝固。和其他組織的創(chuàng)傷一樣，此時(shí)在骨折局部還可見輕度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 骨折時(shí)由于骨折處營(yíng)養(yǎng)骨髓、骨皮質(zhì)及骨膜的血管隨之發(fā)生斷裂，因此在骨折發(fā)生的1～2天內(nèi)，可見到骨髓造血細(xì)胞的壞死，骨髓內(nèi)脂肪的析出，以后被異物巨細(xì)胞包繞形成脂肪“囊”（fat“cyst”）。骨皮質(zhì)亦可發(fā)生廣泛性缺血性壞死，骨壞死在鏡下表現(xiàn)為骨陷窩內(nèi)的骨細(xì)胞消失而變?yōu)榭昭?。如果骨壞死范圍不大，可被破骨?xì)胞吸收，有時(shí)死骨可脫落、游離而形成死骨片。 （二）纖維性骨痂形成 大約在骨折后的2～3天，從骨內(nèi)膜及骨外膜增生的纖維母細(xì)胞及新生毛細(xì)血管侵入血腫，血腫開始機(jī)化。這些纖維母細(xì)胞實(shí)質(zhì)上多數(shù)是軟骨母細(xì)胞及骨母細(xì)胞的前身。上述增生的組織逐漸彌合，填充并橋接了骨折的斷端，繼而發(fā)生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時(shí)性骨痂（provisional callus）肉眼上骨折局部呈梭形腫脹。約經(jīng)1周左右，上述增生的肉芽組織及纖維組織部分可進(jìn)一步分化，形成透明軟骨。透明軟骨的形成一般多見于骨外膜的骨痂區(qū)，而少見于骨髓內(nèi)骨痂區(qū)，可能與前者血液供應(yīng)較缺乏有關(guān)。此外，也與骨折斷端的活動(dòng)度及承受應(yīng)力過大有關(guān)。但當(dāng)骨痂內(nèi)有過多的軟骨形成時(shí)會(huì)延緩骨折的愈合時(shí)間。 （三）骨性骨痂形成 骨折愈合過程的進(jìn)一步發(fā)展，是骨母細(xì)胞產(chǎn)生新生骨質(zhì)逐漸取代上述纖維性骨痂。開始形成的骨質(zhì)為類骨組織，以后發(fā)生鈣鹽沉著，形成編織骨（woven bone），即骨性骨痂。纖維性骨痂內(nèi)的軟骨組織，和骨發(fā)育時(shí)的軟骨化骨一樣，發(fā)生鈣鹽沉著而演變?yōu)楣墙M織，參與骨性骨痂的形成。此時(shí)所形成的編織骨，由于其結(jié)構(gòu)不夠致密，骨小梁排列比較紊亂，故仍達(dá)不到正常功能需要。 按照骨痂的細(xì)胞來源及骨痂的部位不同，可將骨痂分為外骨痂和內(nèi)骨痂。 1、外骨痂（external callus）或骨外膜骨痂（periosteal callus），是由骨外膜的內(nèi)層即成骨層細(xì)胞增生，形成梭形套狀，包繞骨折斷端。如上所述，以后這些細(xì)胞主要分化為骨母細(xì)胞形成骨性骨痂，但也可分化為軟骨母細(xì)胞，形成軟骨性骨痂。在長(zhǎng)骨骨折時(shí)以外骨痂形成為主。 2、內(nèi)骨痂（internal callus）由骨內(nèi)膜細(xì)胞及骨髓未分化間葉細(xì)胞演變成為骨母細(xì)胞，形成編織骨。內(nèi)骨痂內(nèi)也可有軟骨形成，但數(shù)量比外骨痂為少。 （四）骨痂改建或再塑 上述骨痂建成后，骨折的斷端僅被幼稚的、排列不規(guī)則的編織骨連接起來。為了符合人體生理要求而具有更牢固的結(jié)構(gòu)和功能，編織骨進(jìn)一步改建成為成熟的板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系也重新恢復(fù)。改建是在破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收及骨母細(xì)胞新骨質(zhì)形成的協(xié)調(diào)作用下進(jìn)行的，即骨折骨所承受應(yīng)力最大部位有更多的新骨形成而機(jī)械性功能不術(shù)需要的骨質(zhì)則被吸收，這樣就使骨折處上下兩斷端按原來的關(guān)系再連接起來，髓腔也再通。 在一般情況下，經(jīng)過上述步驟，骨折部恢復(fù)到與原來骨組織一樣的結(jié)構(gòu)，達(dá)到完全愈合。二、影響骨折愈合的因素 1、全身性因素 ①年齡：兒童骨組織再生能力強(qiáng)，故骨折愈合快；老年人骨再生能力較弱，故骨折愈合時(shí)間也較長(zhǎng)。 ②營(yíng)養(yǎng)：嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏和維生素C缺乏可影響骨基質(zhì)的膠原合成；維生素D缺乏可影響骨痂鈣化，妨礙骨折愈合。 2、局部因素 ①局部血液供應(yīng)：如果骨折部血液供應(yīng)好則骨折愈合快，如肱骨的外科頸（上端）骨折；反之，局部血液供應(yīng)差者，骨折愈合慢，如股骨頸骨折。骨折類型也和血液供應(yīng)有關(guān)：如螺旋形或斜形骨折，由于骨折部分與周圍組織接觸面大，因而有較大的毛細(xì)血管分布區(qū)域供應(yīng)血液，愈合較橫形骨折快。 ②骨折斷端的狀態(tài)：骨折斷端對(duì)位不好或斷端之間有軟組織嵌塞等都會(huì)使愈合延緩甚至不能接合。此外，如果骨組織損傷過重（如粉碎性骨折），尤其骨膜破壞過多時(shí)，則骨的再生也較困難。骨折局部如出血過多，血腫巨大，不但影響斷面的接觸，且血腫機(jī)化時(shí)間的延長(zhǎng)也影響骨折愈合。 ③骨折斷端的固定：斷端活動(dòng)不僅可引起出血及軟組織損傷，而且常常只形成纖維性骨痂而難有新骨形成。為了促進(jìn)骨折愈合，良好的復(fù)位及固定是必要的。但長(zhǎng)期固定可引起骨及肌肉的廢用性萎縮，也會(huì)影響骨折愈合。 ④感染：開放性骨折（即骨折處皮膚及軟組織均斷裂，骨折處暴露）時(shí)常合并化膿性感染，延緩骨折愈合。 骨折愈合障礙者，有時(shí)新骨形成過多，形成贅生骨痂，愈合后有明顯的骨變形，影響功能的恢復(fù)。有時(shí)纖維性骨痂不能變成骨性骨痂并出現(xiàn)裂隙，骨折兩斷端仍能活動(dòng)，形成假關(guān)節(jié)，甚至在斷端有新生軟骨被覆，形成新關(guān)節(jié)。附： 病理性骨折 病理性骨折（pathological fracture）是指已有病變的骨，在通常不足以引起骨折的外力作用下發(fā)生的骨折，或沒有任何外力而發(fā)生的自發(fā)性骨折。 常見的病理性骨折的原因： 1、骨的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤：是病理性骨折最常見的原因，特別是溶骨性的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。原發(fā)性骨腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；屬于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的如轉(zhuǎn)移性腎癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。不少原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有時(shí)因病理性骨折后才被發(fā)現(xiàn)。 2、骨質(zhì)疏松（osteoporosis） 老年、各種營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少。主要影響脊椎骨、股骨頸、掌骨等。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮性骨折，股骨頸、肱骨上端及橈骨下端骨折較為多見。肢體癱瘓、長(zhǎng)期固定或久病臥床等可引起局部廢用性骨質(zhì)疏松而造成骨折。 3、內(nèi)分泌紊亂 由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致骨的脫鈣及大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代。此時(shí)雖有新骨形成，但只能形成纖細(xì)的編織骨或非鈣化的類骨組織，而極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。 4、骨的發(fā)育障礙 有多種屬于這類的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta），為一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胎兒或兒童時(shí)期發(fā)病，乃由于先天性間充質(zhì)發(fā)育缺陷，不易分化為骨母細(xì)胞，同時(shí)骨母細(xì)胞合成骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原纖維障礙，因此長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)很薄，骨細(xì)而脆，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折，故又稱為脆性骨綜合征（brittle bone syndrome）。而骨折后新形成的骨痂為軟骨性，或?yàn)槔w維性，難以發(fā)生骨化。 病理性骨折時(shí)，骨的原有病變往往使骨折愈合遲緩，甚至幾乎沒有修復(fù)反應(yīng)。也常使骨原有病變的組織學(xué)圖像發(fā)生改變或復(fù)雜化。

付至江 郭柏銘 趙永杰 程志安骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA) 指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)屬于“骨痹”、“痹證”范疇。流行病學(xué)資料顯示，隨著人口老齡化的加劇，OA的發(fā)病率日趨升高。本病在40歲人群的患病率為10％~17％，60歲以上為50％，而在75歲以上人群則高達(dá)80％[1]。在美國(guó)，骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群慢性致殘的主要原因，是50歲以上男性喪失工作能力的第2位原因(僅次于缺血性心臟病)[2]。我國(guó)6城市膝關(guān)節(jié)OA的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)OA總患病率為15.6％，其中西安7.7％，石家莊11.2％，上海9.8％，廣州30.5％，哈爾濱16.9％，成都17.5％[3]。為此，世界衛(wèi)生組織將2000-2010年的全球健康主題確定為“骨與關(guān)節(jié)10年”，希望在全球范圍內(nèi)喚起人們對(duì)骨關(guān)節(jié)疾患的廣泛關(guān)注。我國(guó)是人口老齡化形勢(shì)最嚴(yán)峻的國(guó)家。隨著我國(guó)人口的老齡化,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷地上升，該病患者不斷增多以及醫(yī)藥費(fèi)用的上漲給家庭和社會(huì)帶來了巨大的壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與骨關(guān)節(jié)炎防治知識(shí)的健康教育普及不夠,患者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的危害性認(rèn)識(shí)不足與預(yù)防、保健、藥物以及手術(shù)治療方面的知識(shí)嚴(yán)重缺乏之間形成巨大反差。慢性疾病的健康管理成功的應(yīng)用于高血壓、糖尿病等，并取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，因此，當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代健康管理理論及方法，對(duì)OA患者的健康狀況及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估、有效干預(yù)與動(dòng)態(tài)追蹤服務(wù)，以最小投入獲取最大的健康效益[4]。建立完善的OA防治健康管理體系是我們亟待解決的問題。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者在此方面進(jìn)行了相關(guān)探索，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外骨關(guān)節(jié)炎健康管理研究情況介紹如下：一、國(guó)外骨關(guān)節(jié)炎健康管理研究進(jìn)展 1.以骨關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目(Arthritis Self-Management Programs, ASMP)為主要模式的應(yīng)用與研究：在上世紀(jì)70年代由斯坦福大學(xué)健康教育中心Lorig KR教授組織實(shí)施，隨后進(jìn)行了一系列的系統(tǒng)性研究,并最終形成一整套骨關(guān)節(jié)炎健康管理項(xiàng)目,也稱為ASMP[5]。研究后發(fā)現(xiàn)參與者體力增強(qiáng)，對(duì)疼痛的認(rèn)知性及控制技巧得到提高，而且疼痛得到緩解。參與該項(xiàng)目的患者在4年后的跟蹤調(diào)查中顯示疼痛明顯減輕，因?yàn)镺A而看醫(yī)生的次數(shù)也明顯減少。Sophie Coleman等[6]專為膝骨關(guān)節(jié)炎患者設(shè)計(jì)專用健康管理模式，并與Lorig KR教授設(shè)計(jì)的ASMP進(jìn)行臨床研究對(duì)比，結(jié)果得出二者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量、關(guān)節(jié)疼痛度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)等均有改善，但是ASMP使用范圍相對(duì)較廣，其膝骨關(guān)節(jié)炎患者健康管理模式，還需要更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證它的有效性。借鑒ASMP的研究經(jīng)驗(yàn),許多學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)也嘗試開展此類健康教育項(xiàng)目,以探討此類項(xiàng)目對(duì)本國(guó)和本地區(qū)骨關(guān)節(jié)炎人群的適用性和有效性。ASMP項(xiàng)目的內(nèi)容主要包括癥狀管理技能、運(yùn)動(dòng)方式、合理用藥、健康飲食以及同他人的交流合作等。目前，已有美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)開展了關(guān)節(jié)炎患者自我管理項(xiàng)目研究，并取得了一定的成效。但各研究項(xiàng)目得出的研究結(jié)果不盡一致,存在差異性。Rosemann Thomas等[7]對(duì)1021例骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，得出通過全科醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行自我健康管理(ASMP)，對(duì)提高骨關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量沒有明顯差異。Albert Steven M等[8]對(duì)551例老年白人和非裔美國(guó)人骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行自我健康管理(ASMP)及專業(yè)人員指導(dǎo)的健康管理研究，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)非甾體類抗炎藥的使用明顯減少甚至有部分患者能夠通過自我健康管理實(shí)現(xiàn)不用，說明自我健康管理能夠有效的減輕患者的疼痛。Coleman S 等[9]對(duì)146例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分組，均接受規(guī)范的藥物治療，同時(shí)健康管理人員對(duì)干預(yù)組進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，發(fā)放骨關(guān)節(jié)炎健康指導(dǎo)手冊(cè)，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝骨關(guān)節(jié)炎的自我健康管理（包括：疾病的認(rèn)知度、疼痛的控制、關(guān)節(jié)的保護(hù)、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、體重控制、藥物的使用等），在第一周、八周、半年分別進(jìn)行SF-36、WOMAC、VAS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力的測(cè)定，得出健康管理干預(yù)組較對(duì)照組患者在疼痛控制、膝關(guān)節(jié)功能改善及生活質(zhì)量的提高等方面較對(duì)照組明顯提高。Sophie Coleman等[10]對(duì)79例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行健康教育研究，通過系統(tǒng)的健康指導(dǎo)（包括：疾病的認(rèn)識(shí)、疼痛的控制、防止跌倒、指導(dǎo)用藥、功能鍛煉、心理指導(dǎo)、制定康復(fù)目標(biāo)等），通過健康教育在第一周、八周、六個(gè)月、一年各個(gè)時(shí)間段分別行SF-36、WOMAC、VAS評(píng)分，結(jié)果得出通過健康教育患者在疼痛的控制、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等方面較基線水平明顯提高，表明健康教育在膝骨關(guān)節(jié)炎防治中有重要作用。Sborne Richard H等[11]通過對(duì)600例膝和（或）髖骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目(ASMP)研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在6周、3月、一年各個(gè)時(shí)段患者的生活質(zhì)量評(píng)分及骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分較基線水平比隨機(jī)對(duì)照組高，表明ASPM健康管理項(xiàng)目對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的防治和改善骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量有重要意義。Ackerman Ilana N等[12]對(duì)200病例年輕OA患者進(jìn)行自我管理來觀察患者在健康狀態(tài)、工作責(zé)任感、家庭角色等方面改善情況，為年輕OA患者這一特殊人群健康管理探討適合的模式。不少學(xué)者還對(duì)關(guān)于（ASMP）的研究進(jìn)行Meta分析，Warsi A等[13]就骨關(guān)節(jié)炎自我管理教育項(xiàng)目對(duì)疼痛程度和功能障礙的干預(yù)效果進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)論認(rèn)為,自我管理教育項(xiàng)目能夠小幅度改善關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能障礙。Chodosh J等[14]就自我管理項(xiàng)目對(duì)高血壓、骨關(guān)節(jié)炎以及糖尿病等慢性疾病的干預(yù)效果進(jìn)行了Meta分析。表明，盡管自我管理項(xiàng)目能夠降低關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善功能，但由于其改變幅度太小，臨床意義不大。Lucie Brosseau等[15] 對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者健康管理非藥物治療方面的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得出運(yùn)動(dòng)、健康教育、經(jīng)皮的神經(jīng)電刺激、針灸、外固定器具及矯形鞋墊的運(yùn)用、熱療、體重的控制等在OA健康管理中有重要作用。2.以運(yùn)動(dòng)療法為主的OA健康管理研究：Brosseau Lucie等[16]對(duì)222例膝骨關(guān)節(jié)炎（knee Osteoarthritis，KOA）患者健康管理過程中，在健康教育及發(fā)放健康手冊(cè)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)以散步為主的社區(qū)有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)比得出加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)組KOA患者生存質(zhì)量較對(duì)照組明顯提高。Brand E等[17]對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者單純自我健康管理與自我健康管理配合運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果表明：運(yùn)動(dòng)在自我健康管理中，發(fā)揮中等偏小的作用易被其他指標(biāo)所掩蓋，易被忽略，建議在自我管理配合運(yùn)動(dòng)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者健康管理中應(yīng)充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)的作用。May S[18]對(duì)骨關(guān)節(jié)炎和慢性腰背痛的患者進(jìn)行了多項(xiàng)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以綜合評(píng)定健康管理措施對(duì)骨關(guān)節(jié)炎和慢性腰背痛患者的干預(yù)效果。綜合各類系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明：健康管理措施能夠改善骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和軀體功能狀態(tài)，但由于效應(yīng)量較小，臨床應(yīng)用價(jià)值不高，合并運(yùn)動(dòng)處方的干預(yù)措施效果較好，能夠有效減輕下腰背痛。該作者認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎患者和慢性腰背痛患者能起到有效的干預(yù),建議將運(yùn)動(dòng)療法作為這些慢性疾病健康管理的核心策略。Kim L Bennell等[19]通過對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分運(yùn)動(dòng)組、疼痛技巧控制組、運(yùn)動(dòng)與疼痛技巧控制組，運(yùn)動(dòng)與疼痛技巧控制組患者在疼痛的減輕與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能改善方面較單純的運(yùn)動(dòng)組與單純疼痛技巧控制組較好。Kimberly R Middleton等[20] 的研究表明骨關(guān)節(jié)炎患者社區(qū)健康管理中通過練習(xí)瑜伽有利于患者身心健康，改善患者的生活質(zhì)量。3.以認(rèn)知心理行為因素為主的OA健康管理研究：骨關(guān)節(jié)炎的疼痛主要是關(guān)節(jié)炎癥導(dǎo)致，疼痛常引起患者焦慮、抑郁等心理因素的改變，焦慮、抑郁等反過來又會(huì)加劇患者的疼痛，但在臨床過程中心理因素常常被忽略。Helminen等[21]研究膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛與心理因素的影響，研究發(fā)現(xiàn)疼痛不僅是生物性因素所致，還與患者心理方面密切相關(guān)，建議臨床過程中加強(qiáng)護(hù)理關(guān)懷，尤其是一些藥物不能有效止痛的患者，特別要注意心理因素的影響。馬華[22]采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者與健康志愿者進(jìn)行心理健康測(cè)評(píng)。骨關(guān)節(jié)炎患者總分值及軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對(duì)因子分值顯著高于健康志愿者，建議在治療骨關(guān)節(jié)炎的同時(shí),應(yīng)針對(duì)性的進(jìn)行心理干預(yù)。Rikke H Moe等[23]對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者采取多學(xué)科結(jié)合，多方參與的形式進(jìn)行健康管理，患者在患肢功能的改善及心理上的滿意度方面得到較大的改善，尤其注意患者心理方面的因素。 4.影響OA患者健康管理方案執(zhí)行的干擾因素及患者依從性方面研究：Norman等[24]通過大量髖或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)65%的男性O(shè)A患者及54%的女性O(shè)A患者不愿意參加國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)高度認(rèn)可的健康教育課和（或）講座，分析原因主要是患者認(rèn)為醫(yī)生不了解患者的真實(shí)需要。建議加強(qiáng)醫(yī)患溝通。Mann Cindy等[25]對(duì)大量的OA患者及部分健康管理專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查研究，了解醫(yī)患雙方真正需要，為改善醫(yī)患合作，較好的實(shí)施健康管理提供依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)患雙方均提及OA健康保健的問題，特別是OA早期的患者最為需要提供健康信息，醫(yī)護(hù)關(guān)懷、理解支持，適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合其他資源指導(dǎo)患者自我健康管理。Jordan JL等[26]發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討如何提高慢性骨骼肌肉疼痛患者體育鍛煉方面的依從性。發(fā)現(xiàn)通過不同手段督促的運(yùn)動(dòng)療法和自我管理技能均可提高患者體育鍛煉的依從性。但由于納入的各研究間證據(jù)結(jié)論不一致,尚不能確定為有效的措施。呼吁開展更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在研究中采用標(biāo)準(zhǔn)化的依從性提高策略。Campbell[27]總結(jié)了影響運(yùn)動(dòng)療法依從性的原因,包括：①患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的態(tài)度；②患者主觀癥狀的嚴(yán)重程度；③患者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎致病原因的想法；④患者是否堅(jiān)信運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有療效。這4個(gè)原因之中,除第2個(gè)是由患者骨關(guān)節(jié)炎本身嚴(yán)重程度決定,其余3個(gè)均與患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的認(rèn)識(shí)有關(guān)?？梢?提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的認(rèn)識(shí),有利于發(fā)揮其在膝骨關(guān)節(jié)炎防治中的作用。二、國(guó)內(nèi)骨關(guān)節(jié)炎健康管理研究進(jìn)展 1.倡導(dǎo)以中醫(yī)“治未病”及養(yǎng)生之道為指導(dǎo)思想，建立以基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體的OA 3級(jí)健康管理體系：林定坤等[28]以中醫(yī)“治未病”以及養(yǎng)生之道為指導(dǎo)思想，積極開展具有中醫(yī)特色的OA健康管理。根據(jù)OA流形病學(xué)特征以及高危因素分析，倡導(dǎo)建立以基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體的三級(jí)健康管理體系是適合我國(guó)國(guó)情的健康管理模式。解月嬌等[29]提出以社區(qū)為平臺(tái)進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎的健康管理，健康教育是骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理實(shí)踐的重要手段，并探討了骨關(guān)節(jié)炎患者的分級(jí)管理、以家庭為單位的自我管理等健康管理模式。2.在藥物治療的基礎(chǔ)上配合健康教育指導(dǎo)，臨床效果優(yōu)于單純的藥物治療：曹芳等[30]研究對(duì)KOA患者應(yīng)用中醫(yī)健康教育路徑進(jìn)行健康教育的應(yīng)用效果,對(duì)KOA患者實(shí)施中醫(yī)健康教育路徑的效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。劉淑剛等[31]對(duì)60例KOA患者分組給予透明質(zhì)酸鈉治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健康教育指導(dǎo)。得出健康教育可明顯提高KOA治療的近期和遠(yuǎn)期療效。蕭少娟[32]對(duì)社區(qū)60例關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎方面的自我健康管理，得出社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者在進(jìn)行自我健康管理干預(yù)后在對(duì)骨關(guān)節(jié)炎疾病的認(rèn)知、整體健康狀況以及生活質(zhì)量方面均有效地提高。任紅霞等[33]通過對(duì)172例骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為電話指導(dǎo)管理組、健康教育組和常規(guī)治療組，探討電話指導(dǎo)自我管理對(duì)改善骨關(guān)節(jié)炎患者療效的影響。得出電話指導(dǎo)管理組患者依從性較健康教育組和常規(guī)治療組明顯升高，電話指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理，提高了患者的依從性及臨床療效。 3.運(yùn)用中醫(yī)“辯證論治”的思想，結(jié)合OA患者體質(zhì)特點(diǎn)，辯證分型予以對(duì)應(yīng)的健康教育，初步探討骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)健康管理模式：姚曉紅等[34]對(duì)166例保守治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者分不同證型采取治療方法并予以不同的健康教育，能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，減緩或控制疾病的發(fā)展。孫正平[35]通過探討中老年退行性骨關(guān)節(jié)炎與常見影響因素及與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性，在三級(jí)預(yù)防理論的基礎(chǔ)上對(duì)中老年退行性骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)健康管理模式的構(gòu)建進(jìn)行初步探討，對(duì)中老年退行性骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行健康干預(yù), 有益于骨關(guān)節(jié)炎患者的健康調(diào)護(hù)，改善患者的生存質(zhì)量。三、骨關(guān)節(jié)炎患者健康管理研究的評(píng)述與展望1.骨關(guān)節(jié)炎健康管理模式以ASMP為主及其他各種不同的模式均有一定臨床價(jià)值，但由于科研方法、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)等原因?qū)е缕淙狈τ辛Φ淖C據(jù)，仍存在爭(zhēng)議。適合不同地區(qū)的OA健康管理模式還需不斷的探索，國(guó)內(nèi)OA健康管理研究多數(shù)僅停留于簡(jiǎn)單的健康教育，少數(shù)學(xué)者對(duì)OA健康管理模式進(jìn)行了探討，取得初步成就，但真正適合我國(guó)國(guó)情的健康管理體系尚未形成，還需深入研究。中醫(yī)藥科學(xué)在健康管理中具有鮮明特色和優(yōu)勢(shì)。其認(rèn)識(shí)水平和理念先進(jìn)，在社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)中能夠發(fā)揮獨(dú)特的功能，在防治重大疾病、健康觀念和臨床醫(yī)療模式方面，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，是世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要[36]。因此當(dāng)結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特殊優(yōu)勢(shì)，以中醫(yī)“治未病”及“三因制宜”思想結(jié)合現(xiàn)代健康管理理論及方法，深化OA健康管理模式的研究。2.OA健康管理方案的實(shí)施過程中受到各種因素的干擾(如：間隔時(shí)間長(zhǎng)、方式單一、患者年老、記憶力差、文化水平低、行動(dòng)不便、缺乏家庭成員及陪護(hù)人員多方參與、缺乏醫(yī)患、患患之間的良好溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等)，導(dǎo)致患者依從性不高，健康管理效果不佳，因而要求建立以 “醫(yī)護(hù)-患者-家屬”互動(dòng)管理的模式，搭建多方參與、多方管理、互相監(jiān)督的教育干預(yù)平臺(tái)，提高患者健康管理的依從性。3.順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生理—心理—社會(huì)—生態(tài)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，要求在醫(yī)療活動(dòng)中不僅要關(guān)注人的生物屬性，而且也要關(guān)注人的社會(huì)屬性，充分認(rèn)識(shí)到環(huán)境因素、社會(huì)因素、心理因素對(duì)健康的綜合作用。在OA健康管理方案實(shí)施過程中特別要加強(qiáng)患者心理指導(dǎo)，采取有效方式建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14:416-419.[2] McCarberg B,Tenzer P. Complexities in the pharmacologic management of osteoarthritis pain.[J]. Current medical research and opinion,2013,29: 539-548．[3]李寧華，張耀南，張毅，等．國(guó)內(nèi)六大行政區(qū)域六城市中老年人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病危險(xiǎn)因素比較[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007,11:7758-7760．[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì),中華健康管理學(xué)雜志編委會(huì).健康管理概念與學(xué)科體系的中國(guó)專家初步共識(shí)[J].中華健康管理學(xué)雜志,2009,3(3):141-147.[5]Stanford Patient Education Research Center. Arthritis Self-Management (Self-Help)Program. [EB/OL]. [2009-05-19]. http://patienteducation. Stanford, edu/programs/asmp. Html.[6]Coleman Sophie,McQuade Jean,Rose Jessica,Inderjeeth Charles,Carroll Graeme,Briffa N Kathryn. Self-management for osteoarthritis of the knee: Does mode of delivery influence outcome?[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2010,11-56.[7]Rosemann Thomas,Joos Stefanie,Laux Gunter,Gensichen Jochen,Szecsenyi Joachim. Case management of arthritis patients in primary care: a cluster-randomized controlled trial.[J]. Arthritis & Rheumatism,2007,57(8):1930-1937.[8]Albert Steven M,Musa Donald,Kwoh C Kent,Hanlon Joseph T,Silverman Myrna. Self-care and professionally guided care in osteoarthritis: racial differences in a population-based sample.[J]. Journal of Aging and Health,2008,20(2):198-216.[9]Coleman S,Briffa NK,Carroll G,Inderjeeth C,Cook N,McQuade J. Effects of self-management, education and specific exercises, delivered by health professionals, in patients with osteoarthritis of the knee[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2008,9(1):133.[10]Coleman Sophie,Briffa Kathryn,Conroy Heather,Prince Richard,Carroll Graeme,McQuade Jean. Short and medium-term effects of an education self-management program for individuals with osteoarthritis of the knee, designed and delivered by health professionals: A quality assurance study[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2008,9(1):117.[11]sborne Richard H,Buchbinder Rachelle,Ackerman Ilana N. Can a disease-specific education program augment self-management skills and improve Health-Related Quality of Life in people with hip or knee osteoarthritis?[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2006,(7):90.[12]Ackerman Ilana N,Page Richard S,Schoch Peter,Brand Caroline A. Investigating well-being, work limitations and preferences for self-management education and peer support among younger people with hip and knee osteoarthritis: protocol for a cross-sectional study.[J]. BMJ open,2013,3(8): e003030.[13] War si A, La Valley MP, Wang PS, ey al. Arthritis self-management education programs: ameta-analysis of the effect on pain and disability[J]. Arthritis Rheum, 2003,48(8):2207-2213.[14] Chodosh J, Morton SC, MojicaW, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults[J]. Ann Intern Med, 2005,143(6);427-438.[15] Brosseau L, Rahman P, Toupin-April K, Poitras S, King J, et al. (2014) A Systematic Critical Appraisal for Non-Pharmacological Management of Osteoarthritis Using the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation II Instrument. PLoS ONE 9(1): e82986. doi:10.1371/journal.pone.0082986.[16]Brosseau Lucie,Wells George A,Kenny Glen P,Reid Robert,Maetzel Andreas,Tugwell Peter,Huijbregts Maria,McCullough Carolyn,De Angelis Gino,Chen Lily. The implementation of a community-based aerobic walking program for mild to moderate knee osteoarthritis (OA): a knowledge translation (KT) randomized controlled trial (RCT): Part I: The Uptake of the Ottawa Panel clinical practice guidelines (CPGs).[J]. BMC Public Health,2012,12:871.[17] Brand E, Nyland J, McGinnis M. Arthritis Self-Efficacy Scale Pain Subscale Scores in Patients With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review Comparing Intervention Methods. [J]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therap,2013.4471:1-38.[18] May S. Self-management of chronic low back pain and osteoarthritis[J]. Nat Rev Rheumatol, 2010, 6(4) :199-209.[19]Bennell Kim L,Ahamed Yasmin,Bryant Christina,Jull Gwendolen,Hunt Michael A,Kenardy Justin,Forbes Andrew,Harris Anthony,Nicholas Michael,Metcalf Ben,Egerton Thorlene,Keefe Francis J. A physiotherapist-delivered integrated exercise and pain coping skills training intervention for individuals with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial protocol.[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2012,13:129.[20]Middleton Kimberly R,Ward Michael M,Haaz Steffany,Velummylum Sinthujah,Fike Alice,Acevedo Ana T,Tataw-Ayuketah Gladys,Dietz Laura,Mittleman Barbara B,Wallen Gwenyth R. A pilot study of yoga as self-care for arthritis in minority communities.[J]. Health and quality of life outcomes,2013,11:55.[21]Helminen Eeva-Eerika,Sinikallio Sanna H,Valjakka Anna L,Visnen-Rouvali Rauni H,Arokoski Jari P. Effectiveness of a cognitive-behavioral group intervention for knee osteoarthritis pain: protocol of a randomized controlled trial.[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2013,14:46.[22]馬華. 骨關(guān)節(jié)炎患者心理健康水平調(diào)查與分析[J]. 人民軍醫(yī),2011,04:311-312.[23]Rikke H Moe, Espen A Haavardsholm,MargrethGrotle, Eldri Steen, Ingvild Kjeken, Kre Birger Hagen, Till UhligCite . Development of a brief multidisciplinary education programme for patients with osteoarthritis.BMC. [J].Musculoskeletal Disorders2011,12:257.[24] Norman Tiong Meng Ng,Kristiann C. Heesch,Wendy J. Brown. Strategies for Managing Osteoarthritis[J]. International Journal of Behavioral Medicine,2012,19(3): 298-307.[25]Mann Cindy,Gooberman-Hill Rachael. Health care provision for osteoarthritis: concordance between what patients would like and what health professionals think they should have.[J]. Arthritis Care & Research,2011,63(7): 963-972.[26] Jordan JL, Holden MA, Mason EEJ, et al. Interventions to improve adherence to exercise for chronic musculoskeletal pain in adults [J]. Cochrane Database Svst Rev,2010, (1):CD005956.[27] Campbell R, Evans M, Tucker M,et al. Why don't patients do their exercises? Understanding non-compliance with physiotherapy in patients with osteoarthritis of the knee[J].JEpidemiol Comm Health,2001,55(2):132-138.[28]林定坤,程志安,楊文斌,等.骨關(guān)節(jié)炎的健康管理探討[J].中華健康管理雜志,2010, 4,245-248.[29]解月嬌,盧建華. 社區(qū)開展骨關(guān)節(jié)炎健康管理的探討[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,31:2998-3001.[30]曹芳,仇雪. 對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人實(shí)施中醫(yī)健康教育路徑的效果觀察[J]. 護(hù)理研究,2011,15:1370-1371.[31]劉淑剛,王金榜. 健康教育在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的療效評(píng)價(jià)[J]. 臨床合理用藥雜志,2013,07:127-128.[32]蕭少娟. 社區(qū)居民關(guān)節(jié)炎自我健康管理干預(yù)效果研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,17:159-160.[33]任紅霞,左正才,王貴紅,陸帶果,吳迪,江寧,汪名鳳. 電話指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理的隨訪觀察[J]. 安徽醫(yī)藥,2012,5:639-641.[34]姚曉紅,程月起,張磊. 膝骨性關(guān)節(jié)炎166例的健康教育[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,17:4265-4266.[35]孫正平. 退行性骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)健康管理模式的構(gòu)建與應(yīng)用研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.[36]胡廣芹,陸小左.中醫(yī)藥科學(xué)在健康管理中的特色和優(yōu)勢(shì)[J].中醫(yī)藥管理雜志,2008,05:332-333.

論曰：余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也。怪當(dāng)今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長(zhǎng)全，以養(yǎng)其生。但競(jìng)逐榮勢(shì)，企踵權(quán)豪，孜孜汲汲，惟名利是務(wù)，崇飾其末，忽棄其本，華其外而悴其內(nèi)。皮之不存，毛將安附焉？卒然遭邪風(fēng)之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震栗；降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗。赍百年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措。咄嗟嗚呼！厥身已斃，神明消滅，變?yōu)楫愇?，幽潛重泉，徒為啼泣。痛夫！舉世昏迷，莫能覺悟，不惜其命。若是輕生，彼何榮勢(shì)之云哉？而進(jìn)不能愛人知人，退不能愛身知己，遇災(zāi)值禍，身居厄地，蒙蒙昧昧，憃若游魂。哀乎！趨世之士，馳競(jìng)浮華，不固根本，忘軀徇物，危若冰谷，至于是也！ 余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。 夫天布五行，以運(yùn)萬類，人稟五常，以有五藏，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會(huì)通，玄冥幽微，變化難極，自非才高識(shí)妙，豈能探其理致哉？上古有神農(nóng)、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文，中世有長(zhǎng)桑、扁鵲，漢有公乘陽慶及倉(cāng)公，下此以往，未之聞也。觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，終始順舊。省疾問病，務(wù)在口給，相對(duì)斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實(shí)為難矣！ 孔子云：生而知之者上。學(xué)則亞之。多聞博識(shí)，知之次也。余宿尚方術(shù)，請(qǐng)事斯語。