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寧波市第六醫(yī)院

公立三甲骨科醫(yī)院

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疾?。? 肩周炎
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全面講清楚什么是凍結肩（肩周炎、粘連性肩關節(jié)囊炎），該如何治療？一、凍結肩是什么？如何診斷和鑒別？含義：凍結肩，又稱為粘連性肩關節(jié)囊炎(AdhesiveCapsulitis)，是一種以肩關節(jié)疼痛和進行性活動度嚴重喪失為特征的常見疾病。它本質(zhì)上是肩關節(jié)囊（包裹肩關節(jié)的結締組織膜）發(fā)生慢性炎癥、纖維化增厚、攣縮和粘連，導致關節(jié)腔容積顯著縮小，肩關節(jié)像被“凍住”一樣難以活動。傳統(tǒng)上很多醫(yī)生習慣稱其為“肩周炎”、“凍結肩”或“凝肩”，但更多的醫(yī)生建議稱其為粘連性肩關節(jié)囊炎，因為這個名稱更能反映其核心病理機制。為行文方便，本文仍使用“凍結肩”一詞。診斷要點：疼痛：通常逐漸起病，疼痛常為持續(xù)性、深在性、夜間加?。ㄓ绊懰撸煞派渲良珉螀^(qū)、上臂甚至肘關節(jié)以上。僵硬：被動和主動活動度均嚴重受限，這是關鍵特征。最突出的限制是外旋（例如無法將手臂向外側旋轉），其次是外展（手臂向側面抬起）和前屈（手臂向前抬起）。最終表現(xiàn)為肩關節(jié)全方位的活動喪失。無明確外傷史：通常沒有明顯的肩部外傷作為誘因。影像學：常規(guī)X光片通常是正常的，主要用于排除其他疾病（如骨關節(jié)炎、骨折）。在診斷不明確或需要鑒別時，MRI或超聲可能顯示特征性改變：肩關節(jié)囊增厚（尤其是腋囊區(qū)域）關節(jié)囊水腫滑膜增生喙肱韌帶增厚關節(jié)腔容積減?。赏ㄟ^關節(jié)造影證實，現(xiàn)已少用）肩袖間隙區(qū)域血管增多（提示炎癥）。二、凍結肩的病理基礎：關節(jié)囊的“硬化”過程??凍結肩的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，核心在于肩關節(jié)囊的慢性炎癥和病理性纖維化：炎癥啟動：在疾病的早期（“凍結期”），關節(jié)囊內(nèi)發(fā)生顯著的滑膜炎，伴隨免疫細胞浸潤（如T細胞、巨噬細胞、肥大細胞）。這些細胞釋放大量促炎因子（如白細胞介素-1β,IL-6,TNF-α,特別是近年來備受關注的IL-17A）和“警報素”（如HMGB1,S100A8/A9,IL-33），導致疼痛、腫脹和血管增生（新生血管形成）。纖維化進程：炎癥持續(xù)刺激關節(jié)囊內(nèi)固有的成纖維細胞。這些細胞被過度激活，大量增殖并轉化為具有收縮能力的肌成纖維細胞。它們瘋狂地產(chǎn)生細胞外基質(zhì)（ECM），主要是I型和III型膠原蛋白，以及纖維連接蛋白、腱蛋白C等。這些膠原蛋白形成的基質(zhì)結構紊亂、致密。攣縮與粘連：肌成纖維細胞持續(xù)收縮，加上過度沉積的、結構異常的ECM，導致原本松弛有彈性的關節(jié)囊進行性增厚、變硬、攣縮。關節(jié)腔內(nèi)形成粘連，關節(jié)囊容積顯著縮?。山抵琳?-10ml的1/3到1/5），尤其是腋囊區(qū)域消失，喙肱韌帶顯著增厚。這就是關節(jié)活動度喪失的結構基礎。神經(jīng)敏化與疼痛：伴隨新生血管，關節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)新生神經(jīng)（神經(jīng)形成），神經(jīng)生長因子（如p75）、疼痛相關神經(jīng)肽（如P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽CGRP）和酸敏感離子通道（ASICs）表達增加，導致痛覺過敏和典型的夜間劇痛。關鍵分子：轉化生長因子-β(TGF-β)是驅(qū)動纖維化的核心因子?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及其抑制劑(TIMPs)的平衡失調(diào)阻礙了正常的膠原重塑。IL-17A被證明在驅(qū)動纖維化和炎癥中扮演重要角色。三、誰容易得凍結肩？流行病學與人群特征患病率：終身患病率約為2-5%，是常見的肩關節(jié)疾病。年齡：好發(fā)于40-60歲人群，高峰年齡在56歲左右。40歲以下發(fā)病相對少見。性別：女性發(fā)病率略高于男性（約10%vs8%）。易感因素（風險因素）：系統(tǒng)性疾?。禾悄虿。鹤顝婈P聯(lián)！發(fā)病率高達10%-60%（尤其是1型或病程長的2型糖尿病患者）。糖尿病患者的凍結肩往往更嚴重、病程更長、對非手術治療反應更差。這與高血糖、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)及其受體(RAGE)激活的慢性炎癥和纖維化通路有關。甲狀腺疾病：甲狀腺功能亢進或減退均增加風險。可能與降鈣素水平變化有關。自身免疫性疾病、心血管疾病、帕金森病、腦卒中、肺部疾病等。肩部相關因素：肩部制動/創(chuàng)傷/手術：肩部骨折、肩或頸椎手術后長時間固定，肩袖肌腱病/撕裂。杜普伊特倫攣縮（掌腱膜攣縮癥）：有顯著關聯(lián)，提示共同的纖維化發(fā)病機制。其他因素：血脂異常（高脂血癥）、吸煙、肥胖、相對缺乏體力活動。自然病程：傳統(tǒng)認為有3個重疊階段：疼痛期/凍結期(Painful/FreezingPhase,2-9個月)：疼痛劇烈，活動度逐漸喪失（以疼痛為主）。僵硬期/凍結期(Stiff/FrozenPhase,4-12個月)：疼痛有所減輕，但僵硬達到頂峰（活動嚴重受限）。緩解期/解凍期(ThawingPhase,5-24個月)：活動度逐漸緩慢改善。重要提示：雖然稱為“自限性”疾病（平均病程約30個月），但多達20-50%的患者在數(shù)年后仍殘留一定程度的疼痛和/或活動受限，并非所有人都會完全康復。糖尿病患者的病程通常更長。雙側患?。杭s6-17%的患者在5年內(nèi)另一側肩膀也會發(fā)病。四、凍結肩的治療：個性化選擇???治療目標是減輕疼痛、恢復活動度和功能。選擇取決于疾病階段、嚴重程度、病因（原發(fā)/繼發(fā)）、患者個體情況（如是否合并糖尿?。┖椭委煼磻??；颊呓逃ń忉尣〕?、設定合理預期）是所有治療的基礎。非手術治療（絕大多數(shù)患者首選）：疼痛期（早期）核心：抗炎鎮(zhèn)痛+保護性活動+溫和運動關節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射(Intra-articularCorticosteroidInjection,CSI)：循證級別最高的首選治療！多項高質(zhì)量研究（包括大型Meta分析）一致顯示：顯著優(yōu)勢：在發(fā)病早期（<1年，尤其前幾個月）進行注射，可快速（數(shù)天至數(shù)周內(nèi)）且顯著地減輕疼痛、改善功能（效果優(yōu)于口服NSAIDs、單純物理治療、安慰劑）。疼痛減輕幅度可達VAS評分1-1.5分，具有臨床意義。機制：直接作用于炎癥核心部位，抑制滑膜炎和炎癥因子釋放，可能縮短炎癥期。操作：關節(jié)腔內(nèi)注射效果可能優(yōu)于肩峰下注射。超聲引導可提高準確性。通常單次注射即可，必要時可重復（間隔數(shù)月）。聯(lián)合治療：強烈推薦注射后配合家庭鍛煉計劃（見下文）。Meta分析表明，注射+物理治療（尤其含手法松動）在改善活動度方面可能優(yōu)于單純注射。適用性：原發(fā)性凍結肩疼痛期的首選。糖尿病患者同樣適用，但效果可能稍遜且需監(jiān)測血糖短暫波動。非甾體抗炎藥(NSAIDs)/止痛藥：可輔助緩解疼痛，尤其在等待注射或注射后初期。單獨使用對改善僵硬效果有限。物理治療(Physiotherapy,PT)：在此期應以疼痛為指導，避免過度牽拉加重炎癥！方式：以疼痛控制（如冷熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激TENS-證據(jù)有限）和維持現(xiàn)有活動度為主。鐘擺運動、溫和的主動-輔助活動度練習（在無痛范圍內(nèi)）是安全的。禁忌：此期進行強力的被動牽拉、關節(jié)松動通常無效且可能加重炎癥和疼痛。家庭鍛煉計劃(HomeExerciseProgram,HEP)：極其重要！與注射聯(lián)合效果更佳。內(nèi)容包括：輕柔的關節(jié)活動度練習：鐘擺運動、爬墻運動（前屈/外展）、毛巾操（內(nèi)旋/外旋）等，以不引起顯著疼痛加劇為度。伸展練習：在疼痛耐受范圍內(nèi)進行，強調(diào)低負荷、長時間拉伸（優(yōu)于高負荷短時間）。目標：維持現(xiàn)有活動度，防止進一步攣縮，為僵硬期更積極的康復打基礎。僵硬期（中期）核心：溫和過渡到積極恢復活動度物理治療(PT)：上升為主要治療手段。方式：漸進性的關節(jié)松動術（特別是針對僵硬方向）、低負荷長時間的牽拉練習、主動及主動輔助活動度訓練?？山Y合熱療緩解肌肉緊張。目標是逐步、安全地增加關節(jié)囊延展性。強調(diào)：需專業(yè)物理治療師指導，根據(jù)患者耐受度調(diào)整強度，避免暴力。家庭鍛煉計劃(HEP)：持續(xù)進行并加強?；颊咝枰?guī)律進行醫(yī)生或治療師教授的活動度和牽拉練習。關節(jié)腔注射：此期炎癥減輕，注射效果可能不如疼痛期顯著，但對于殘留疼痛者仍可考慮。其他可選（證據(jù)強度不一）：體外沖擊波治療(ESWT)：部分研究顯示對疼痛和活動度有改善，可作為物理治療的補充，尤其對糖尿病患者（避免激素潛在影響）。液壓擴張術(Hydrodilatation)：在關節(jié)腔內(nèi)注入大量生理鹽水（可加類固醇）以撐開攣縮的關節(jié)囊。研究顯示其短期（3-6個月）效果可能優(yōu)于單純類固醇注射，但長期優(yōu)勢不明確。操作需在影像引導下進行。肩胛上神經(jīng)阻滯：主要用于緩解頑固性疼痛，對改善活動度幫助不大。緩解期（后期）核心：強化活動度與力量物理治療(PT)+家庭鍛煉計劃(HEP)：重點轉向力量訓練和功能性活動。力量訓練：加入肩袖肌群、肩胛骨穩(wěn)定肌群的力量練習（抗阻練習），以恢復肩關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性和功能。持續(xù)牽拉與活動度練習：繼續(xù)改善殘余僵硬，鞏固已獲得的活動度。進階活動：逐步加入日常生活和特定工作/運動所需的功能性動作。維持整體活動：鼓勵規(guī)律的身體活動，改善整體健康、情緒和睡眠，有助于恢復。手術治療（適用于頑固性病例）：指征：經(jīng)過規(guī)范、足療程（通?！?-9個月）非手術治療無效；疼痛和僵硬嚴重影響生活和工作；患者有強烈改善意愿并理解手術風險。時機：通常在僵硬期后期或緩解期早期進行。主要方式：麻醉下手法松解(ManipulationUnderAnesthesia,MUA)：患者全身麻醉后，醫(yī)生通過特定手法強力“撕開”關節(jié)囊粘連。優(yōu)點：操作相對簡單、快速、成本較低。缺點：盲目操作，存在骨折、肩袖撕裂、盂唇損傷、神經(jīng)損傷風險（發(fā)生率低但存在）；松解可能不徹底；糖尿病、長期僵硬者效果可能較差。關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術(ArthroscopicCapsularRelease,ACR)：微創(chuàng)手術。在關節(jié)鏡下，用射頻汽化或切割器械，精準地松解攣縮增厚的關節(jié)囊（重點是前下關節(jié)囊、肩袖間隙、喙肱韌帶）。優(yōu)點：可視化操作，松解更精準、徹底；可同時處理關節(jié)內(nèi)其他病變（如滑膜切除）；并發(fā)癥風險（如骨折）低于MUA。缺點：技術要求高；費用高于MUA。聯(lián)合治療(ACR+MUA)：有時在ACR后進行輕柔MUA，確保充分松解。選擇考量：ACR通常被認為更可靠、更安全可控，尤其對于糖尿病、嚴重僵硬或MUA失敗的患者，是主流推薦的手術方式。大型研究（如UKFROST試驗）顯示ACR在術后功能評分上可能優(yōu)于MUA和早期強化物理治療，但需權衡其更高成本。MUA可作為ACR的替代或補充，在醫(yī)療資源有限或特定情況下使用。術后康復：極其關鍵！術后需立即開始規(guī)范、積極的物理治療，包括早期活動度練習和漸進性力量訓練，以維持手術松解效果，防止再粘連，并最大化功能恢復。五、總結：???凍結肩是一種痛苦且可能長期影響肩關節(jié)功能的常見疾病。其核心在于肩關節(jié)囊的炎癥和纖維化攣縮。診斷依賴于典型的臨床表現(xiàn)（疼痛+全方位活動受限，尤其被動外旋喪失）和影像學排除其他疾病。40-60歲人群、女性、糖尿病患者風險較高。治療強調(diào)個體化、分階段：疼痛期：關節(jié)腔內(nèi)類固醇注射是快速緩解疼痛、改善功能的金標準，務必配合家庭鍛煉。避免強力牽拉。僵硬期：物理治療（關節(jié)松動、牽拉）和持續(xù)家庭鍛煉是核心，可考慮沖擊波或液壓擴張作為補充。緩解期：強化力量訓練和功能康復。頑固病例：關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術是主流有效的手術選擇，術后康復至關重要。早期診斷、及時干預（特別是疼痛期的激素注射）、堅持規(guī)范的康復鍛煉以及合理的期望管理，是戰(zhàn)勝凍結肩的關鍵。如果您有持續(xù)性肩痛伴活動受限，請及時咨詢專業(yè)的運動醫(yī)學醫(yī)生或骨科醫(yī)生，獲得準確的診斷和合適的治療方案。參考資料：[1]DiasR,CuttsS,MassoudS.Frozenshoulder.BMJ.2005;331(7530):1453-6.[2]MillarNL,MeakinsA,StruyfF,WillmoreE,CampbellAL,KirwanPD,etal.Frozenshoulder.NatRevDisPrimers.2022;8(1):59.doi:10.1038/s41572-022-00386-2.[3]MullenJP,HauerTM,LauEN,LinA.AdhesiveCapsulitisoftheShoulder.Arthroscopy.2023[cited2024].In:ArthroscopyIllustrated.doi:10.1016/j.arthro.2023.10.001.[4]ChalloumasD,BiddleM,McLeanM,MillarNL.ComparisonofTreatmentsforFrozenShoulder:ASystematicReviewandMeta-analysis.JAMANetwOpen.2020;3(12):e2029581.