直播時間：2025年03月27日17:56主講人：葉建明主任醫(yī)師杭州市腫瘤醫(yī)院胸外科問題及答案：問題：浸潤性肺腺癌1公分，腺泡型為主，胸膜侵犯pl1，氣腔播散，egfr19突變，后續(xù)治療方案視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：腺癌術(shù)后六個月角蛋白21數(shù)值是3.36，標(biāo)準(zhǔn)值是0-3.3，問一下短期內(nèi)要復(fù)查嗎？會是復(fù)發(fā)嗎視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：請問磨玻璃結(jié)節(jié)預(yù)后是不是會好一點，我前年已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了磨玻璃結(jié)節(jié)，但是今年才手術(shù)發(fā)現(xiàn)是浸潤了。還是腺泡為視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：主任問一下，術(shù)后六個月復(fù)查ct平掃，提示另一邊肺葉內(nèi)基底內(nèi)間質(zhì)性改變，但是沒有感冒咳嗽的癥狀視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：葉主任你好，請問磨玻璃結(jié)節(jié)3-4mm惡性可能性大嗎，需要處理嗎？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：葉主任，肺斷切除手術(shù)后三周后，嗓子啞，牙齦有些發(fā)炎，體溫血壓正常，這個現(xiàn)象是正常現(xiàn)象不？大概持續(xù)多久視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：髂動脈3534包繞的惡性腫塊還能手術(shù)嗎？手術(shù)風(fēng)險大不大？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：三月前，右肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)樣增厚直經(jīng)1.8公分。三月后右肺上葉實性結(jié)節(jié)直經(jīng)1.3公分。是不是搞錯了？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：主任，您昨晚給我電話診斷過。我姓孫，我那個空泡征的比去年密度大那么多，這速度真的還可以半年后隨仿嗎？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：但是沒有寫各種亞型占比，請問復(fù)查應(yīng)該遵循什么頻率??？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：請問磨玻璃結(jié)節(jié)，影像是17mm8mm，手術(shù)切除后寫浸潤性腺癌，腫瘤1cm，腺泡型，分期是T1aN0視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：大病理是80%腺泡20%乳頭，沒有高危，也沒有貼壁。病歷顯示肺段切除，六個月復(fù)查才發(fā)現(xiàn)是楔形視頻解答：點擊這里查看詳情>>>

前言：肺結(jié)節(jié)考慮腫瘤范疇到底該不該開刀了，這真的是個需要個體化的事。一般來說，總想著找熟人醫(yī)生，找關(guān)系看病，希望一是能如實告知病情，二是不忽悠不夸大，三是能多些關(guān)心。當(dāng)然核心仍是“開該開的刀”！前段時間有位我們杭州市一醫(yī)院某院區(qū)的同事來看檢查查出來的肺結(jié)節(jié)，已經(jīng)幾年了，希望明確到底仍可隨訪還是切了為好。經(jīng)多學(xué)科討論后一致認(rèn)為還是切了為妥，最后的病理卻是原位癌！簡要病史：患者，女性，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，沒有癥狀。影像展示與分析：先來看不同年份時的最明顯層面：2022年1月時就有結(jié)節(jié)，位于右上葉靠近水平裂處，邊緣略糊，密度稍不均，輪廓較為清楚。2023年1月時病灶大小相仿，但整體的輪廓似較一年稍顯清楚。到了2024年1月，病灶輪廓更顯清楚，邊上有磨玻璃成分，中間密度較高。到了2025年2月時病灶總體上較一年前差不多，但感覺表面稍顯不平，毛糙，灶內(nèi)密度欠均勻。上圖是入院后手術(shù)前查的，當(dāng)然幾個月不至于有變化?？催@些平掃的圖像，似乎關(guān)系還不大，這么小再隨訪也沒什么關(guān)系。但多學(xué)科專家看了后建議靶掃描重建下不同角度看看：病灶混合密度，有較明顯的實性成分，而且葉間裂牽拉明顯，邊緣毛糙有細(xì)毛刺。表面不平，實性成分占比較高，毛刺明顯。葉間胸膜牽拉，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)有密度偏高成分。邊上有扭曲血管，有微小血管進(jìn)入病灶，輪廓與邊界清，葉間裂牽拉明顯。病灶表面略毛糙，葉間裂牽拉。緊貼葉間裂，沒有間隙存在，表面毛糙不光滑。見到細(xì)小血管進(jìn)入，灶內(nèi)密度較高，與葉間胸膜沒有間隙。臨床考慮：1、診斷問題：此灶平掃上看似乎又小，也沒什么進(jìn)展，但靶重建后顯示了更多的細(xì)節(jié)影像信息，發(fā)現(xiàn)不單有微小血管進(jìn)入，也有明顯的胸膜凹陷與邊緣毛刺，關(guān)鍵是有些視角看，實性占比高，從影像上看，是要考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的。2、手術(shù)問題：由于病灶緊貼葉間裂，而且實性成分明顯，隨訪存在風(fēng)險，而若切除卻很簡單，肺功能損失并不大。利弊權(quán)衡之后應(yīng)該是微創(chuàng)切除利大于弊的。所以多學(xué)科討論后建議其手術(shù)為宜，由于多年隨訪，總體進(jìn)展不厲害，且位置靠邊，所以考慮只楔形切除就夠了。最后結(jié)果：同事接受了單孔胸腔鏡下右上葉楔形切除術(shù)。術(shù)中病理報貼壁為主的腺癌，術(shù)后常規(guī)病理報的是原位癌。胸腔鏡下直接可以看到此處顏色灰黑，質(zhì)稍硬。切下后的外觀也是灰黑質(zhì)硬，稍有皺縮的。剖面灰白，沒有包膜。病灶切除后鏡下的樣子。術(shù)中快速切片示腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理示原位腺癌。術(shù)后未放置胸管，次日拍胸片見恢復(fù)非常好，也無明顯積液或積氣。感悟：其實我們也經(jīng)常有切了后病理原位癌的，甚至有的也是不典型增生。但我們對于是否手術(shù)的決策并不著眼于或盯著術(shù)后病理，而是術(shù)前影像上病灶的密度純不純，對比有無進(jìn)展，以及若浸潤或微浸潤再隨訪的風(fēng)險與若是原位癌或不典型增生切了的創(chuàng)傷，這兩者的權(quán)衡與取舍。并與結(jié)友清楚明白的分析透徹，然后由患者自主決定是否手術(shù)。我們總認(rèn)為：以小的創(chuàng)傷與代價取代密度不純有一定風(fēng)險的結(jié)節(jié)隨訪可能帶來的不良后果，這是劃算的。如果以大的創(chuàng)傷行切除病灶換取隨訪也仍較為安全的情況，那是要慎重與保守一點的。我以為這是我科普與推廣的重要理含之一，其中早在三年前我就提出這一觀點，并在臨床中實踐與不斷推廣。點擊閱讀：個人觀點（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風(fēng)險大小決定治療指征

前言：我們都知道混合密度的肺結(jié)節(jié)相對來說風(fēng)險較高，因為純磨即使是惡性也發(fā)展慢，等得起；實性若比較小則又是良性多見得多。但混合密度結(jié)節(jié)若隨訪持續(xù)存在是否就真的很危險呢？或許也不是的！醫(yī)生仍得從綜合評估判斷來考慮風(fēng)險高低以及是否干預(yù)，抑或仍可隨訪觀察。今天分享的這位結(jié)友是北京的，她于2024年4月向我問診過，當(dāng)時我認(rèn)為不太像惡性，建議其再隨訪，2025年4月復(fù)查了之后又再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問診，我們來看看風(fēng)險增加了嗎？該干預(yù)處理了嗎？第一次問診情況：2024年4月結(jié)友女性，70歲，2022年查出肺結(jié)節(jié)，并后續(xù)數(shù)次復(fù)查隨訪。我看當(dāng)時的意見是不太像惡性，并羅列出了我的理由，建議6-12個月復(fù)查，若能來杭州面診并靶掃描則更好。第二次問診：2025年5月今年的片子還經(jīng)過了AI分析我選取了部分AI報告的截圖，主要是：1、兩處AI找出10處結(jié)節(jié)，但多是幾毫米的微小結(jié)節(jié)，較大的只有右上葉的病灶5，有約1厘米；2、最主要的病灶展示了AI分析中的相關(guān)數(shù)據(jù)以及冠狀位矢狀位的樣子。再來看的自己看片子后的截圖：右上主病灶2022年9月時是磨玻璃密度，鄰近血管略有牽拉影像，似血管彎征，整體輪廓較清，形態(tài)不規(guī)則。到了2025年4月，病灶基本上成為實性，只少許淡磨玻璃成分在邊上，總體大小上進(jìn)展不顯著。冠狀位上有明顯磨玻璃成分，還有細(xì)支氣管擴(kuò)張，邊上有實性成分，整體輪廓較為清楚，從這視角看，惡性的可能性是較大的。但從矢狀位上看又不如冠狀位上典型像惡性，主要一是磨玻璃成分密度過淡而實性成分密度過高，二是實性成分缺乏收縮力，也說不上有明顯膨脹性。右下葉緊貼葉間裂有混合密度結(jié)節(jié)，類三角形。到了2025年4月病灶并說不上明顯進(jìn)展，輪廓感覺略顯糊。冠狀位見病灶密度過高，點狀，貼著葉裂。矢狀位看缺乏膨脹性，邊緣平直，密度過高。我的回復(fù)意見：感悟：今天這個病例結(jié)節(jié)已經(jīng)3年了，仍未吸收好轉(zhuǎn)，當(dāng)然也不是說惡性的可能性就沒有，相反，從右上主病灶冠狀位看，惡性的可能性還挺大。但是否真惡性，我們不單要看單次的影像，還要看對比，也要考慮兩肺他處病灶或結(jié)節(jié)的情況。如果兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，有的明顯傾向良性，就如下葉次病灶這樣，那么當(dāng)主病灶（本例中的右上病灶）不是很典型為良性或惡性時，則更要傾向于同樣良性來考慮。因為致病的因素在同一個體身上是一致的，能導(dǎo)致右下葉以及兩肺他處慢性炎或增殖灶，也就極可能導(dǎo)致主病灶的產(chǎn)生（也是慢性炎或增殖灶）。至少影像的表現(xiàn)仍非典型惡性，加上病灶還小，有的層面不像惡性，那再隨訪觀察應(yīng)該比馬上手術(shù)干預(yù)更為合適些。在我認(rèn)為許多病例存在過度治療的嫌疑時，文末的留言經(jīng)常會有說耽誤了如何、轉(zhuǎn)移了如何、不能賭，但大家要明白，既然有查出異常，我建議暫不手術(shù)并不代表以后永遠(yuǎn)不復(fù)查，也永遠(yuǎn)不必手術(shù)。這是兩回事，如何提高手術(shù)病例的惡性比例，如何推遲加到機(jī)體上的創(chuàng)傷，延遲受到創(chuàng)傷同樣也是人文與微創(chuàng)的范疇。而且在風(fēng)險不大能隨訪的情況推遲手術(shù)干預(yù)，可能減少手術(shù)次數(shù)，更可能等來新的治療手段與不必手術(shù)（而是通過更微創(chuàng)的治療方法）的機(jī)會。