前言：肺結(jié)節(jié)考慮腫瘤范疇到底該不該開刀了，這真的是個需要個體化的事。一般來說，總想著找熟人醫(yī)生，找關(guān)系看病，希望一是能如實告知病情，二是不忽悠不夸大，三是能多些關(guān)心。當然核心仍是“開該開的刀”！前段時間有位我們杭州市一醫(yī)院某院區(qū)的同事來看檢查查出來的肺結(jié)節(jié)，已經(jīng)幾年了，希望明確到底仍可隨訪還是切了為好。經(jīng)多學科討論后一致認為還是切了為妥，最后的病理卻是原位癌！簡要病史：患者，女性，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，沒有癥狀。影像展示與分析：先來看不同年份時的最明顯層面：2022年1月時就有結(jié)節(jié)，位于右上葉靠近水平裂處，邊緣略糊，密度稍不均，輪廓較為清楚。2023年1月時病灶大小相仿，但整體的輪廓似較一年稍顯清楚。到了2024年1月，病灶輪廓更顯清楚，邊上有磨玻璃成分，中間密度較高。到了2025年2月時病灶總體上較一年前差不多，但感覺表面稍顯不平，毛糙，灶內(nèi)密度欠均勻。上圖是入院后手術(shù)前查的，當然幾個月不至于有變化?？催@些平掃的圖像，似乎關(guān)系還不大，這么小再隨訪也沒什么關(guān)系。但多學科專家看了后建議靶掃描重建下不同角度看看：病灶混合密度，有較明顯的實性成分，而且葉間裂牽拉明顯，邊緣毛糙有細毛刺。表面不平，實性成分占比較高，毛刺明顯。葉間胸膜牽拉，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)有密度偏高成分。邊上有扭曲血管，有微小血管進入病灶，輪廓與邊界清，葉間裂牽拉明顯。病灶表面略毛糙，葉間裂牽拉。緊貼葉間裂，沒有間隙存在，表面毛糙不光滑。見到細小血管進入，灶內(nèi)密度較高，與葉間胸膜沒有間隙。臨床考慮：1、診斷問題：此灶平掃上看似乎又小，也沒什么進展，但靶重建后顯示了更多的細節(jié)影像信息，發(fā)現(xiàn)不單有微小血管進入，也有明顯的胸膜凹陷與邊緣毛刺，關(guān)鍵是有些視角看，實性占比高，從影像上看，是要考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的。2、手術(shù)問題：由于病灶緊貼葉間裂，而且實性成分明顯，隨訪存在風險，而若切除卻很簡單，肺功能損失并不大。利弊權(quán)衡之后應該是微創(chuàng)切除利大于弊的。所以多學科討論后建議其手術(shù)為宜，由于多年隨訪，總體進展不厲害，且位置靠邊，所以考慮只楔形切除就夠了。最后結(jié)果：同事接受了單孔胸腔鏡下右上葉楔形切除術(shù)。術(shù)中病理報貼壁為主的腺癌，術(shù)后常規(guī)病理報的是原位癌。胸腔鏡下直接可以看到此處顏色灰黑，質(zhì)稍硬。切下后的外觀也是灰黑質(zhì)硬，稍有皺縮的。剖面灰白，沒有包膜。病灶切除后鏡下的樣子。術(shù)中快速切片示腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理示原位腺癌。術(shù)后未放置胸管，次日拍胸片見恢復非常好，也無明顯積液或積氣。感悟：其實我們也經(jīng)常有切了后病理原位癌的，甚至有的也是不典型增生。但我們對于是否手術(shù)的決策并不著眼于或盯著術(shù)后病理，而是術(shù)前影像上病灶的密度純不純，對比有無進展，以及若浸潤或微浸潤再隨訪的風險與若是原位癌或不典型增生切了的創(chuàng)傷，這兩者的權(quán)衡與取舍。并與結(jié)友清楚明白的分析透徹，然后由患者自主決定是否手術(shù)。我們總認為：以小的創(chuàng)傷與代價取代密度不純有一定風險的結(jié)節(jié)隨訪可能帶來的不良后果，這是劃算的。如果以大的創(chuàng)傷行切除病灶換取隨訪也仍較為安全的情況，那是要慎重與保守一點的。我以為這是我科普與推廣的重要理含之一，其中早在三年前我就提出這一觀點，并在臨床中實踐與不斷推廣。點擊閱讀：個人觀點（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風險大小決定治療指征

前言：我們都知道混合密度的肺結(jié)節(jié)相對來說風險較高，因為純磨即使是惡性也發(fā)展慢，等得起；實性若比較小則又是良性多見得多。但混合密度結(jié)節(jié)若隨訪持續(xù)存在是否就真的很危險呢？或許也不是的！醫(yī)生仍得從綜合評估判斷來考慮風險高低以及是否干預，抑或仍可隨訪觀察。今天分享的這位結(jié)友是北京的，她于2024年4月向我問診過，當時我認為不太像惡性，建議其再隨訪，2025年4月復查了之后又再進行網(wǎng)絡問診，我們來看看風險增加了嗎？該干預處理了嗎？第一次問診情況：2024年4月結(jié)友女性，70歲，2022年查出肺結(jié)節(jié)，并后續(xù)數(shù)次復查隨訪。我看當時的意見是不太像惡性，并羅列出了我的理由，建議6-12個月復查，若能來杭州面診并靶掃描則更好。第二次問診：2025年5月今年的片子還經(jīng)過了AI分析我選取了部分AI報告的截圖，主要是：1、兩處AI找出10處結(jié)節(jié)，但多是幾毫米的微小結(jié)節(jié)，較大的只有右上葉的病灶5，有約1厘米；2、最主要的病灶展示了AI分析中的相關(guān)數(shù)據(jù)以及冠狀位矢狀位的樣子。再來看的自己看片子后的截圖：右上主病灶2022年9月時是磨玻璃密度，鄰近血管略有牽拉影像，似血管彎征，整體輪廓較清，形態(tài)不規(guī)則。到了2025年4月，病灶基本上成為實性，只少許淡磨玻璃成分在邊上，總體大小上進展不顯著。冠狀位上有明顯磨玻璃成分，還有細支氣管擴張，邊上有實性成分，整體輪廓較為清楚，從這視角看，惡性的可能性是較大的。但從矢狀位上看又不如冠狀位上典型像惡性，主要一是磨玻璃成分密度過淡而實性成分密度過高，二是實性成分缺乏收縮力，也說不上有明顯膨脹性。右下葉緊貼葉間裂有混合密度結(jié)節(jié)，類三角形。到了2025年4月病灶并說不上明顯進展，輪廓感覺略顯糊。冠狀位見病灶密度過高，點狀，貼著葉裂。矢狀位看缺乏膨脹性，邊緣平直，密度過高。我的回復意見：感悟：今天這個病例結(jié)節(jié)已經(jīng)3年了，仍未吸收好轉(zhuǎn)，當然也不是說惡性的可能性就沒有，相反，從右上主病灶冠狀位看，惡性的可能性還挺大。但是否真惡性，我們不單要看單次的影像，還要看對比，也要考慮兩肺他處病灶或結(jié)節(jié)的情況。如果兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，有的明顯傾向良性，就如下葉次病灶這樣，那么當主病灶（本例中的右上病灶）不是很典型為良性或惡性時，則更要傾向于同樣良性來考慮。因為致病的因素在同一個體身上是一致的，能導致右下葉以及兩肺他處慢性炎或增殖灶，也就極可能導致主病灶的產(chǎn)生（也是慢性炎或增殖灶）。至少影像的表現(xiàn)仍非典型惡性，加上病灶還小，有的層面不像惡性，那再隨訪觀察應該比馬上手術(shù)干預更為合適些。在我認為許多病例存在過度治療的嫌疑時，文末的留言經(jīng)常會有說耽誤了如何、轉(zhuǎn)移了如何、不能賭，但大家要明白，既然有查出異常，我建議暫不手術(shù)并不代表以后永遠不復查，也永遠不必手術(shù)。這是兩回事，如何提高手術(shù)病例的惡性比例，如何推遲加到機體上的創(chuàng)傷，延遲受到創(chuàng)傷同樣也是人文與微創(chuàng)的范疇。而且在風險不大能隨訪的情況推遲手術(shù)干預，可能減少手術(shù)次數(shù)，更可能等來新的治療手段與不必手術(shù)（而是通過更微創(chuàng)的治療方法）的機會。

今天專家門診，來了一位杭州以外地區(qū)的肺結(jié)節(jié)患者，說檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，在當?shù)丶吧虾？戳?家醫(yī)院4位醫(yī)生，都認為建議開刀或傾向開刀（或密切隨訪），考慮原位癌或向微浸潤性腺癌過渡。果真如此嗎？左上葉極淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，沒有任何實性成分，離胸膜還有2毫米左右距離。整體輪廓與邊界清，是要考慮腫瘤范疇，但這種不睜大眼睛都幾乎發(fā)現(xiàn)不了的淡磨，估計肺泡上皮增生可能性大，常規(guī)年度復查隨訪應該就可以。可呼吸內(nèi)科和多位胸外科醫(yī)生都說該開刀或可以考慮開刀。一種說法是考慮微浸潤性腺癌了，另一種說法是有達8毫米光景了。反正就是該開了。多看幾家有用嗎？三家醫(yī)院四位醫(yī)生都說要開刀總確實要開刀了吧？都在追求業(yè)務量、國考指標、績效的路上狂奔，誰來踩踩剎車，讓這樣的發(fā)展速度能慢一點？