賀亞寧 王志勇 馬菊妹 胡嬌娣 張圣姣內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是近幾年來新興的治療消化道早癌或癌前病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等特點。它被運用于消化道早癌、癌前病變（如胃腸息肉、側(cè)向發(fā)育型腫瘤、上皮內(nèi)瘤變等）、黏膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤）的診斷和治療。通過ESD可一次性切除直徑大于2 cm 的消化道病變，提供完整的病理學(xué)組織，達到根治的效果，是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域一項前沿技術(shù)[1.2]。不僅要求內(nèi)鏡治療醫(yī)生具備熟練的操作技能和豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗，對護理工作也提出了更高要求，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。1．資料與方法1．1、病例選擇：選取2010年10月～2012年12月我院住院的經(jīng)診斷符合消化道早期癌及癌前病變者45例。全部患者在行ESD前行內(nèi)鏡，染色內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡及組織病理等確診為（T1期）腫瘤或癌前病變（如腺瘤，炎性息肉，低-高級別內(nèi)瘤變）；并經(jīng)B超、增強CT或MRI未見重要臟器轉(zhuǎn)移灶。1.2．方法1.2.1．手術(shù)設(shè)備和器械內(nèi)鏡及相關(guān)器械包括Olympus GIF-H260電子胃鏡，Pentax, EC-3870MK電子腸鏡系統(tǒng)，Pentax超聲內(nèi)鏡(EG-3630U)，透明帽(MH-597)，IT刀(insulation-tipped knife)，鉤形電刀(hooking knife)，ERBE,ICC-200，高頻電切裝置并配備APC-300氬離子凝固器和OlympusNM-200L-0432注射針，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-600-135金屬止血夾，圈套器，亞甲藍。1.2.2．手術(shù)方法：內(nèi)鏡下治療有內(nèi)鏡治療經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)內(nèi)鏡檢查，染色內(nèi)鏡了解腺管開口類型、超聲內(nèi)鏡明確解剖層次。按照標記、黏膜下注射、預(yù)切開、環(huán)周切開、黏膜下剝離的步驟行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)切除病灶。首先應(yīng)用APC于病灶邊緣0.5~25px進行電凝標記。黏膜下注射：注射液體采用含亞甲藍和腎上腺素的生理鹽水。于病灶邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，每點約2ml可以重復(fù)注射直至病灶明顯抬起。若病變侵犯到黏膜下層，則注射生理鹽水后不會明顯抬起，應(yīng)停止ESD術(shù)選擇手術(shù)治療；切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用Hook刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜；剝離病變：應(yīng)用Hook刀或IT刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離，剝離中反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層進行剝離術(shù)切除病灶?；厥諛吮竞笕克筒±韺W(xué)檢查。再次進鏡觀察切除后創(chuàng)面有無活動性出血、穿孔等，并確認是否有病灶殘留；創(chuàng)面處理：切除病灶后對于創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用熱活檢鉗及氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasm a coagu lation,APC)凝固治療。2.結(jié)果2.1．內(nèi)鏡下治療情況：共有45例患者入本組研究，病例中男20例，女25例；平均年齡53.6歲（21～80歲）。成功完成內(nèi)鏡下ESD43例，成功率為95.6%，手術(shù)時間30~186(中位數(shù)65)min，2例結(jié)腸病變侵犯到固有肌層、注射生理鹽水后病灶無抬舉征、停止ESD術(shù)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。32例2個月后內(nèi)鏡隨訪、創(chuàng)面愈合，11例3-6個月內(nèi)鏡隨訪，均未見局部病灶殘留或復(fù)發(fā)，平均隨訪期3.6個月。住院時間5~15d(平均6.5d)。2.2．并發(fā)癥情況：所有入組病例發(fā)生術(shù)中出血3例，術(shù)后24～72h遲發(fā)性出血2例，均通過氬氣刀電凝、熱活檢鉗、金屬夾夾閉等方法好轉(zhuǎn)；發(fā)生胃，直腸穿孔各1例，通過金屬夾夾閉穿孔和術(shù)后禁食、胃腸減壓等保守治療后痊愈。作者單位：750004 寧夏民航局救援中心（賀亞寧），杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院消化科（王志勇 馬菊妹 胡嬌娣 張圣姣）2.3．內(nèi)鏡下切除標本病理診斷：內(nèi)鏡下切除標本長徑：1.2～3.2cm，平均2.2cm。病灶完整大塊切除率92.6%（39/43例），43例中原發(fā)性食管惡性黑色素瘤1例，Barrett食管高級別內(nèi)瘤變1例，食管黏膜內(nèi)癌1例，胃原位癌1例，胃類癌1例，胃黏膜內(nèi)癌3例，胃高級別內(nèi)瘤變3例，胃低級別內(nèi)瘤變4例，胃息肉并低級別內(nèi)瘤變2例，胃腺瘤2例，結(jié)直腸內(nèi)癌3例，鋸齒狀腺瘤并低級別內(nèi)瘤變3例，側(cè)向發(fā)育型腺瘤3例，管狀腺瘤并高級別內(nèi)瘤變3例，絨毛狀腺瘤并高級別內(nèi)瘤變2例，管狀低級別內(nèi)瘤變5例，絨毛狀腺瘤并低級別內(nèi)瘤變3例、腺瘤性息肉2例。3.護理3.1、術(shù)前護理3.1.1、心理護理 由于患者及家屬不了解ESD治療的性質(zhì)和方法，擔(dān)心治療效果，再加上對疾病本身認知程度不高，術(shù)前往往表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼的心理狀態(tài)。因此，護理人員應(yīng)耐心細致了解患者心理狀態(tài)及對疾病的認知程度，術(shù)前向患者介紹疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的目的、安全性、基本過程、治療效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹成功案例，根據(jù)患者的心理問題做相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，消除患者緊張焦慮心理，增強患者治療疾病的信心，使患者更好的配合ESD治療。 3.1.2、術(shù)前評估及檢查 了解患者既往病史、麻醉史、過敏史、無嚴重心肺疾病、熟悉患者病歷，明確病變部位、性質(zhì)。是否有操作禁忌證，如正在服用抗凝劑，應(yīng)停藥1周。術(shù)前常規(guī)進行心電圖、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、胸片等檢查。術(shù)前查血型備血以備急用。操作前應(yīng)與患者或家屬簽治療同意書，告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。本組45例患者均無手術(shù)禁忌證。3.1.3、禁食禁煙 術(shù)前患者至少要空腹8h以上。體質(zhì)虛弱者，體質(zhì)虛弱者，可給以靜脈營養(yǎng)；術(shù)前1d禁止吸煙，以免檢查時因咳嗽影響插管，還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察。3.1.4、術(shù)前用藥 為了消除患者緊張情緒，減少胃液分泌及胃腸道蠕動，驅(qū)除胃內(nèi)泡沫，使圖像更清晰，給予患者2%利多卡因膠漿10ml口服、地西泮10mg靜推和654-2 10mg肌注，部分患者采用靜脈麻醉。3.2、術(shù)中護理患者取左側(cè)臥位，給予持續(xù)低流量吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)測，及時清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，放好牙墊，緩慢靜脈注射丙泊酚，待患者睫毛反射及吞咽動作消失、全身肌肉松弛后協(xié)助醫(yī)生開始插管，邊行ESD邊觀察。術(shù)中嚴密觀察患者呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征的變化。護理人員應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，積極配合醫(yī)生進行內(nèi)鏡手術(shù)。一名護士負責(zé)進鏡和扶鏡，另一名護士負責(zé)設(shè)備模式切換與調(diào)節(jié)、器械傳遞、操作配合等。注射充分、操作精細、鏡身穩(wěn)定是減少出血和穿孔等并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]。如出現(xiàn)出血、穿孔等突發(fā)情況，應(yīng)沉著冷靜，積極配合醫(yī)生治療。備好濕鹽水紗布，及時清理焦痂，保證有效的止血。術(shù)中出血先用1∶10000冰去甲腎上腺鹽水噴灑，出血未止可給予腎上腺素鹽水黏膜下注射、電凝、APC、鈦夾夾閉等處理。術(shù)畢取下牙墊，置患者于蘇醒室觀察15~60 min，等待完全清醒后方可護送到病房。3.3、術(shù)后護理 ESD治療結(jié)束后，患者需要嚴格臥床休息，做好舒適護理, 保持環(huán)境的整潔、舒適、做好患者的生活護理。術(shù)后常規(guī)禁食1天，流質(zhì)飲食3天，創(chuàng)面大者適當(dāng)延長禁食時間。指導(dǎo)患者行ESD治療24小時后進食米湯、清淡菜湯等溫涼流質(zhì)飲食，3天后可進食稀粥、爛面條、雞蛋羹等半流飲食，逐漸過渡到軟食直至正常飲食，少量多餐，避免粗糙堅硬的食物。有動脈硬化、高血壓者要積極控制血壓。遵醫(yī)囑給予抑酸劑、止血和營養(yǎng)支持治療。3.4、并發(fā)癥的護理3.4.1、腹痛腹脹 腹痛主要因治療時形成潰瘍引起，可給予質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑治療，腹脹與操作時注氣較多有關(guān)，本組腹痛腹脹13例，予胃腸減壓治療。3.4.2 出血 出血是最常見的并發(fā)癥，(1)術(shù)中出血，ESD治療中會發(fā)生不同程度的出血，通過止血處理而不影響操作。(2)術(shù)后出血，ESD治療后出血多發(fā)生在2h至10天，其發(fā)生率比EMR高。嚴密觀察患者意識狀態(tài)、面色、血壓、心率，觀察嘔吐物、大便的顏色、性狀和量，并詳細記錄，注意有無活動性出血征象。一旦出現(xiàn)活動性出血，應(yīng)立即建立2條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑及時予輸液輸血維持有效血容量等處理，必要時行內(nèi)鏡下止血治療及外科手術(shù)治療。本組術(shù)后24～72h遲發(fā)性出血2例，均通過氬氣刀電凝、熱活檢鉗、金屬夾夾閉等方法好轉(zhuǎn)。3.4.3、穿孔 (1)術(shù)中穿孔，在進行黏膜下剝離時發(fā)生，剝離過程中可反復(fù)粘膜下注射，使病灶與肌層分離，以降低穿孔的幾率。微小穿孔應(yīng)迅速使用鈦夾閉鎖穿孔部位，一旦發(fā)生較大穿孔時，應(yīng)根據(jù)不同情況終止ESD，積極做好外科手術(shù)的各項準備[3]。(2)遲發(fā)性穿孔，主要由于穿透性燒灼引起。及時發(fā)現(xiàn)穿孔和正確處理是取得良好效果的關(guān)鍵，護理人員要重視患者的主訴，嚴密觀察患者排便情況和腹部體征、會陰部和頸部有無皮下氣腫，必要時腹部X線平片和腹部CT平掃確診，必要時行外科手術(shù)治療。對于無需外科手術(shù)的穿孔，根據(jù)醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、靜脈營養(yǎng)治療，本組發(fā)生胃，直腸穿孔各1例，采用保守治療成功。3.5、出院指導(dǎo) 根據(jù)患者的不同情況制定出院指導(dǎo)。注意休息、2周內(nèi)要避免較重的體力勞動。囑患者在治療后1周內(nèi)進食流質(zhì)、半流質(zhì)、易消化的食物，避免粗糙食物，忌煙酒。出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抑酸劑和胃黏膜保護劑。病理確診為癌和高級別內(nèi)瘤變者分別在1、3、6、12個月時進行內(nèi)鏡隨訪并進行組織活檢，如有病灶殘留應(yīng)予再次切除，以后每年復(fù)查胃鏡，向患者講解定期復(fù)查胃鏡的重要性。4.小結(jié)ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型治療方法，人體各個部位的解剖結(jié)構(gòu)不同，因此消化道各部位ESD的適應(yīng)證也有不同。認為ESD治療消化道早期腫瘤的適應(yīng)證為無淋巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移，無論病灶位置及大小，均能應(yīng)用ESD切除[4]。在日本，ESD已被確立為上消化道早期腫瘤內(nèi)鏡切除的標準方法。ESD具有的優(yōu)勢：①個體化治療，針對性強。②可以在不手術(shù)的情況下通過ESD獲得完整的組織病理標本。③一次性完整切除率高，明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。④同一病人可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。但ESD操作技術(shù)要求高、并發(fā)癥多，不僅要求內(nèi)鏡治療醫(yī)生具備熟練的操作技能和豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗，對護理工作也提出了更高要求。我們的體會是：（1）術(shù)前與患者有良好的溝通，征得患者及家屬的理解；（2）做好充分的術(shù)前準備，認真仔細檢查內(nèi)鏡及器械，保證術(shù)中正常使用，熟練配合，及時發(fā)現(xiàn)并處理ESD并發(fā)癥；（3）術(shù)后密切觀察病情變化，加強飲食指導(dǎo)，對促進患者康復(fù)，提高ESD治療效果，具有重要意義。⑷防治出血、穿孔等并發(fā)癥，定期復(fù)查胃鏡和定期隨訪。[參考文獻][1] Sakurazawa N.kato S.FujitaI.et al,Supportive techniques and devices for endoscipcsubmucosal dissection of gastriccancer.World J 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結(jié)腸鏡檢查能夠顯著提高大腸疾病的檢出率，近年來我國大腸疾病有不斷升高的趨勢，在臨床上推廣普及運用結(jié)腸鏡檢查,尤其是結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)對大腸疾病的早期診斷及治療有著重要的意義。我國大陸結(jié)腸鏡檢查始于1973年，1977年周殿元教授總結(jié)出：“少充氣、循腔進鏡結(jié)合滑進、去彎取直結(jié)合結(jié)圈、急彎變慢彎、銳角變鈍角”的插鏡基本原則及“找腔、跟腔、滑進、定位、鉤拉、旋轉(zhuǎn)、防攀”等基本功。進鏡達回盲部成功率至1979年已達98.5%，每例平均檢查時間僅10分鐘的國際先進水平[1]。此后，結(jié)腸鏡檢查在我國不斷普及。一、 結(jié)腸鏡單人操作法結(jié)腸鏡檢查技術(shù)可以分為兩種, 一是在我國廣泛采用的雙人操作法（two men method）；是指術(shù)者左手持腸鏡角度操作部，左右手調(diào)節(jié)角度旋鈕，助手右手握住鏡身并負責(zé)插鏡。由于大多采用雙人操作法，使得患者在進行結(jié)腸鏡檢查時痛苦大，并發(fā)癥也不在少數(shù)，并且在患者中造成恐懼心理，使得一些患者即使有癥狀也不愿接受檢查，從而延誤了疾病的早期治療。另一方法為單人操作法（one man method）；是由美國學(xué)者Waye [2],Shinya [3]于七十年代后期先后創(chuàng)立的方法，也是近年來在國外被廣泛采用的結(jié)腸鏡檢查技術(shù)。這一方法在對患者進行結(jié)腸鏡檢查過程中，檢查者為一個人，用其左手控制角度、送氣/水、吸引，同時用右手插入及旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，遵照不使腸管過度伸展的原則，通常是一邊進行腸管的短縮化一邊進行插入。單人操作法歷經(jīng)20余年的實踐, 不斷改進并逐步完善了操作理論及技巧，操作方法已臻成熟。隨著結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)、性能的不斷改進，以及放大內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，單人操作法的推廣應(yīng)用日顯重要，其主要原因有二：（1） 放大內(nèi)鏡的應(yīng)用要求操作更為精細，尤其是對微小病變的觀察，要求術(shù)者具備高超的操作準確性，使鏡頭盡可能貼近病變，以觀察病變的微細結(jié)構(gòu)。在這種技術(shù)的要求下，只有單人操作才有可能達到。而雙人操作則由于兩人的配合難以十分準確, 所以很難達到精細觀察的目的；（2） 單人操作由于操作手感明確，可以避免粗暴動作，病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因，歐美國家早已全面推廣；在日本，80年代初在幾位熱心單人操作法先驅(qū)者的推廣下,克服各種阻力[4], 目前近９５％的內(nèi)鏡醫(yī)師采用單人操作法。而在我國，盡管1982年美國學(xué)者Waye和日本學(xué)者岡本平次（Shinya式單人操作法）先后來我國表演單人操作法；然而迄今為止單人操作法在我國仍未推廣，僅有少數(shù)醫(yī)院在應(yīng)用，直至目前仍約有90%以上的內(nèi)鏡醫(yī)師采用的都是雙人操作法，只有10%不到的醫(yī)師采用單人操作法。但隨著近年來國際及國內(nèi)內(nèi)鏡會議上不斷安排單人操作法示范表演, 工藤進英又多次來華推廣。2000年4月，有廣州南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心舉辦的國家級繼續(xù)教育項目“結(jié)腸鏡單人操作高級研修班”作為序幕，國內(nèi)結(jié)腸鏡單人操作法開始起步和發(fā)展，此后，南方醫(yī)院每年舉行1-2期“結(jié)腸鏡單人操作高級研修班”，姜泊在國內(nèi)講學(xué)達60余次，并多次在全國學(xué)術(shù)會議上進行結(jié)腸鏡單人操作法表演，目前處于全國領(lǐng)先水平，在國內(nèi)具有一定影響[5]。查閱中國期刊全文數(shù)據(jù)庫1996-2006年有關(guān)結(jié)腸鏡單人操作的文章僅13篇。另外目前在某些醫(yī)療機構(gòu)又出現(xiàn)了提倡麻醉下進行結(jié)腸鏡檢查，這一方面增加了患者的費用，又使相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率增加。麻醉下患者不能保持要求的體位和變換體位的不便是事實。結(jié)腸鏡的應(yīng)用和發(fā)展與插入方法改進密切相關(guān)，近年來出現(xiàn)雙人操作改為單人操作的趨勢，插入過程更為協(xié)調(diào)和安全[6]。因此，廣大內(nèi)鏡醫(yī)師已認識到單人操作法的優(yōu)越性,推廣單人操作法勢在必行。二、 結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)與技巧在結(jié)腸鏡插入過程中，保持結(jié)腸鏡鏡身呈相對直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。這于日本工藤進英“軸保持短縮法”是一致的[7]。單人操作法是取直鏡身最有利的方法，工藤進英更認為軸保持短縮法是除非一人操作便不能進行的技術(shù)。王巧民等[11]認為取直鏡身的關(guān)鍵是處理好幾個彎曲部（直乙結(jié)腸、乙降結(jié)腸移行部；結(jié)腸脾區(qū)、肝區(qū)）的鏡身通過； 姜作者單位： 杭州市第二人民醫(yī)院消化科（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）310015泊等以工藤進英的《結(jié)腸鏡插入法—從初學(xué)者到熟練者》[7]一書為藍本，結(jié)合他們的實踐體會[8]介紹其基本技術(shù)如下。一）腸鏡單人操作的基本技術(shù) ^tT^ ,剅p禃p?（一）操作的基本姿勢； ?1．病人左側(cè)臥位，醫(yī)生站在其身后。2．左手與胸平行，右手距肛門20～30Ｃm，用拇指與食指握鏡。（二）縮短腸管與取直鏡身： 孀縋?醻蚊 在內(nèi)鏡插入過程中，保持內(nèi)鏡鏡身呈相對直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。一般而言，在腸管充分短縮的情況下，結(jié)腸鏡端到達結(jié)腸各彎曲部時內(nèi)鏡插入的長度分別為：直腸-乙狀結(jié)腸交界375px，乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸交界750px，結(jié)腸脾曲1000px，結(jié)腸肝曲1250px～1500px ,回盲部1750px左右。在單人操作法插鏡的整個過程中，應(yīng)避免結(jié)腸鏡插入過長，通過各彎曲部時能達到上述的適當(dāng)距離，則說明整個的插入過程腸管都得到短縮、結(jié)腸鏡都處于取直狀態(tài)，此乃理想的操作境界。 (三)內(nèi)鏡的自由感：內(nèi)鏡操作的自由感是指在腸鏡操作過程中，當(dāng)右手的動作準確地傳遞到內(nèi)鏡前端時的一種內(nèi)鏡操作時的感覺，輕微地前后移動來確定內(nèi)鏡的自由感。通過內(nèi)鏡的自由感可以確認鏡身是否保持了直線狀態(tài)。還可使用蛇行滑行技術(shù)，保持自由感尤為重要。（四）Jiggling技術(shù)（快速往返進退內(nèi)鏡）： J?(碸?B 通過輕微地前后移動來確認內(nèi)鏡的自由感，同時還可以調(diào)整一些輕度彎曲和扭曲。而運用Jiggling技術(shù)可以使冗長的腸管縮短和直線化。其操作要領(lǐng)是：將內(nèi)鏡退回數(shù)厘米，消除腸管的過度伸展，在這種狀態(tài)下，前后迅速移動內(nèi)鏡，通過反復(fù)操作使腸管得以收縮套疊在取直的鏡身上。此方法適用于任何將腸管縮短、直線化的情況，但必須抽出腸內(nèi)過多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟和收縮功能。e（五）回轉(zhuǎn)復(fù)位：向右旋轉(zhuǎn)180度，向左180度，可復(fù)蓋360度范圍，旋轉(zhuǎn)和角度操作相配合，再大的彎也能通過，要注意：旋轉(zhuǎn)操作就好象操作汽車方向盤一樣，需要注意的是旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。 >?（六）右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)：握持鏡身的位置距肛門不宜過近。應(yīng)保持在距肛門20~750px左右的地方，這樣便于保持鏡身的直線狀態(tài)。另外，還有一個好處就是可以以肛門為支點利用杠桿原理，這樣不需要用很大的力，就可以輕松地移動內(nèi)鏡的前端。如果握持內(nèi)鏡的位置距離肛門過近，內(nèi)鏡則難以旋轉(zhuǎn)。 n?A??? 二）單人操作法的插入技巧 漸蓏B懓X （一）保持適當(dāng)距離::適當(dāng)保持腸管壁與內(nèi)鏡前端之間的距離極為重要，是內(nèi)鏡插入的先決條件。（二）旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作; 調(diào)角度鈕內(nèi)鏡前端向上或向下，再旋轉(zhuǎn)鏡身，前端便可以左右轉(zhuǎn)動。1．乙狀結(jié)腸：向上打角度、向右轉(zhuǎn)鏡身、稍向后拉；2．從脾曲→橫結(jié)腸：因腸腔位于左側(cè)，向上調(diào)角度，向左轉(zhuǎn)鏡身，稍后拉；3．旋轉(zhuǎn)度與角度關(guān)系：左側(cè)臥位（1）不旋轉(zhuǎn)鏡身，向上打角度，前端轉(zhuǎn)向患者右側(cè)。（2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)。（3）向左旋轉(zhuǎn)，從背部轉(zhuǎn)向左側(cè)。（4）直乙移行部：腸道走勢，從直腸轉(zhuǎn)到背部再通向左側(cè)。插入手法：從中間狀態(tài)向上打角度，并向左旋轉(zhuǎn)90度（便進入直乙移行部），再向左轉(zhuǎn)90度（插入乙狀結(jié)腸）。（三）吸引:當(dāng)插入內(nèi)鏡時通過吸引來減少腸腔的氣體量，常使腸管向肛側(cè)收縮，形成相對的插入是重要的操作之一。通過吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角。（四）變換體位與手法推壓: 郪崉鬦?= 多數(shù)情況下，患者始終以左側(cè)臥位姿勢將內(nèi)鏡插到盲腸。但是，如果SD結(jié)腸移行部、脾曲、肝曲等部位的彎曲程度很銳時，更換患者的臥姿常會十分奏效。它可以利用重力作用改變腸管的走行方向，使內(nèi)鏡的插入操作順利進行。一般規(guī)律：1．到達脾曲之前－－左側(cè)臥位。2．脾曲至橫結(jié)腸中央－－右側(cè)臥位，3．橫結(jié)腸中央至升結(jié)腸末端－－左側(cè)臥位。4．升結(jié)腸末端至盲腸－－左側(cè)或仰臥。必要時，在相應(yīng)部位手法推壓。 u2 大腸鏡檢查的關(guān)鍵是如何插鏡及作出診斷，只有將大腸鏡送達到回盲部或回腸未段，才能對大腸疾病進行有效診斷，故插鏡技術(shù)就顯得十分重要。一個成功的大腸鏡檢查應(yīng)該是使患者無痛苦或痛苦小，速度快，無并發(fā)癥及時得到明確診斷。單人操作法術(shù)者右手可隨時感覺插鏡的阻力，控制進退鏡，達到取直鏡身，縮短腸管，順利，快速，安全，低痛進行腸鏡操作。一項美國研究顯示18913例結(jié)腸鏡檢中穿孔發(fā)生率為0.04-0.17%[9] 。工藤進英所在的醫(yī)院從未發(fā)生過穿孔的并發(fā)癥[7]。國內(nèi)外報道單人操作回盲部到達率為97.2%-99.3%[10.11].安徽省醫(yī)院王巧民等報道[12]7592例腸鏡單人操作檢查中，有7405例插入回盲部，插至回盲部的成功率為97.5%，其中4054例插至回腸末端5-40CM，占53.4%； 腸鏡單人插入操作成功率為99.3%（7540／7592）；一般進鏡70CM左右即可到達回盲部。操作熟練者達回盲部的平均時間為12min；徐美章等報道[13]插鏡成功1754例，患者反應(yīng)：基本無腹痛或輕度腹痛1562例；中度腹痛但可進鏡193例；明顯腹痛需停止進鏡77例。無腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生?？傊覈Y(jié)腸鏡插入方法長期一直沿用傳統(tǒng)的雙人操作法，接受單人操作需要一定的時間和過程。應(yīng)有多家像南方醫(yī)院培養(yǎng)結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)的基地，致力于在全國推廣結(jié)腸鏡單人操作法；我國的內(nèi)鏡專業(yè)學(xué)會應(yīng)加大對推廣結(jié)腸鏡單人操作的力度；絕大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師至今對結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)的優(yōu)越性認識不足。筆者認為部分開始從事內(nèi)鏡的醫(yī)師可一開始就練習(xí)結(jié)腸鏡單人操作；結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)安全簡便，患者痛苦小，耐受性高，成功率高，必將成為一種新的潮流在我國逐漸興起和發(fā)展。參考文獻 c]瓄o鮔 1.周殿元.提高纖維結(jié)腸鏡插入成功率的體會.中華內(nèi)科雜志，1979，18（3）180-1832. 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王志勇 李麗 李之印 黃妙珍 倪全紅 王仲略 缺血性腸病是由于各種原因引起的腸道血流灌注不良所致的腸壁缺血性疾病。此病臨床少見,近幾年來由于心血管疾病及糖尿病發(fā)病率的不斷上升。飲食習(xí)慣的改變以及對該病的進一步認識和警覺, 缺血性腸病的發(fā)病率也在不斷增加。本病以腹痛,便血為主要臨床表現(xiàn),易與某些下消化道疾病混淆,常易誤診,漏診。我院2001年1月至2004年12月經(jīng)B超,CT,腹腔動脈造影,手術(shù),結(jié)腸鏡,結(jié)合黏膜活檢病理,臨床表現(xiàn)及既往病史診斷14例缺血性腸病?，F(xiàn)總結(jié)分析報告如下:1臨床資料:男性8例,女性6例,年齡49～80歲，平均年齡61歲,病程2天～2月。本組14例,其中缺血性結(jié)腸炎11例, 缺血性小腸炎3例；病程:2例為2天,3例為7天,4例為14天,2例為1月,3例為2月；臨床表現(xiàn):（1） 腹疼,14例均表現(xiàn)有腹痛,其中10例為劇烈的腹痛,4例進食后腹痛明顯加重,6例腹痛在便血后可緩解。（2）便血,14例均在突發(fā)的腹痛后(5～24小時)便血,為暗紅色血便或血水樣便,血與大便相混。（3）嘔血,1例小腸缺血性疾病患者,除劇烈腹痛,便血,還表現(xiàn)為嘔血,血性腹水,不全腸梗阻。（4）伴隨癥狀,2例低熱,(37.4～38℃),無明顯的惡性,嘔吐,4例伴腹瀉。查體：3例小腸缺血性疾病患者,表現(xiàn)為全腹壓痛,肌緊張,反跳痛，其中1例 血性腹水,不全腸梗阻,血淀粉酶升高，10例表現(xiàn)左側(cè)腹及左下腹壓痛,1例表現(xiàn)為雙下腹壓痛,1例左下腹可觸及包塊,貧血4例,白細胞升高5例。既往史:合并高血壓,冠心病等心血管疾病7例,糖尿病1例。2結(jié)果:結(jié)腸鏡檢查:發(fā)病部位:小腸3例,11例缺血性結(jié)腸炎位于左半結(jié)腸,其中左半結(jié)腸1例,降結(jié)腸4例,結(jié)腸脾區(qū)1例,降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸3例, 直腸2例。內(nèi)鏡表現(xiàn):（1）輕度,病變區(qū)黏膜較多點狀,片狀出血斑,或暗紫紅色淤血斑點,呈局部,階段性或彌慢性分布。（2）病變廣泛分布整個左半結(jié)腸且病變嚴重,尤其有潰瘍形成者,酷似潰瘍性結(jié)腸炎。（3）壞死型或狹窄型易于結(jié)腸癌混淆,表現(xiàn)局部或階段性黏膜增厚,隆起,充血水腫明顯, 暗紫紅色淤血斑,腸腔狹窄。本組表現(xiàn)輕型4例,表現(xiàn)為潰瘍性結(jié)腸炎型5例, 表現(xiàn)壞死型或狹窄型2例；3例缺血性小腸炎患者表現(xiàn)為急腹癥型，劇烈腹痛, 便血。其中1例腹痛，嘔血，便血,先行胃鏡檢查見胃腔積血,黏膜糜爛,病變進一步進展出現(xiàn)血性腹水,血淀粉酶升高,不全腸梗阻，外科剖腹探查見腸系膜靜脈血栓形成,腸管壞死行部分腸管切除術(shù)。病理檢查結(jié)果：黏膜充血水腫，灶性出血，炎性細胞浸潤，黏膜表層上皮變性，壞死，糜爛，固有膜及黏膜下層可見中小血管內(nèi)血栓或微血栓形成，個別患者見肉牙組織形成。討論：本病是由于腸供血不足而產(chǎn)生的病變，臨床將缺血性腸病分為急性型和慢性型兩種[1]。該病早期癥狀無特異性，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臋z查，早期診斷，早期擴血管治療。1病變的主要特征：（1）多見于50歲以上的中老年患者，多伴有老年性血管硬化病變是主要原因，如冠心病，高血壓，某些全身性病變及血管病如糖尿病，肝硬化，老年患者的血液高凝狀態(tài)，近年報告由非甾體抗炎藥所介導(dǎo)的結(jié)腸損傷或潰瘍的報道也在增多。該病多位于結(jié)腸脾區(qū)，降結(jié)腸，和乙狀結(jié)腸，因該處血供較差。（2）主要癥狀為腹痛，體征與其腹痛程度不相符，是其特點，典型表現(xiàn)為突發(fā)的左下腹痙攣性痛，繼而在24小時內(nèi)排黑變或血便，腹脹，體檢左下腹壓痛，腹膜刺激征，肛門指征見血跡，血供改善后腹痛癥狀消失，急性結(jié)腸缺血多為一過性，可逆行改變，少數(shù)可發(fā)生急性腸壁壞死，穿孔或持續(xù)性結(jié)腸出血。臨床亞急性結(jié)腸缺血常見，其腹痛和出血程度較輕，多2～4周緩解而不在復(fù)發(fā)。慢性型發(fā)作可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。急性腸系膜上動脈血栓形成，根據(jù)腸缺血發(fā)生速度可將其分為急性和慢性腸缺血兩類：其表現(xiàn)取決受累腸管的范圍，程度，持續(xù)時間，吻合支豐富程度與可能形成的側(cè)枝循環(huán)狀況，腸道血管病可分為三大類；慢性的缺血綜合征，如腹腸絞痛，腹腔動脈壓迫綜合征。急性腸缺血綜合征：腸系膜上動脈血栓和栓塞和缺血性結(jié)腸炎。其它：腸系膜上動脈壓迫綜合征，血管炎，腸道血管發(fā)育不良，Dieulafoys。（3）輔助檢查：腹部B超為早期診斷手段，可提示小腸壁彌漫或不規(guī)則增厚，腸管擴張，腹腔積液，Doppler血管超聲可提示腸系膜血管血流情況。腹腔動脈血管造影可提供病變部位，程度，是動脈缺血或是靜脈血栓形成。X線檢查：腹部平片無特殊性改變，主要是排除其他腹部疾患。鋇灌腸：典型改變?yōu)樘卣餍灾笁汉郏渌缒c痙攣性收縮，腸袋消失，腸壁增厚，狹窄變細，呈棘狀改變[2]。有人認為CT對腸系膜血栓形成有一定診斷價值[3]。（4）結(jié)腸鏡下表現(xiàn)：結(jié)腸鏡檢查最好在發(fā)病后48小時內(nèi)進行，病變部位結(jié)腸黏膜充血，水腫，出血，不規(guī)則大片或小片狀出血，及多處新鮮淤血斑，大小不等潰瘍，有的出現(xiàn)階段性暗紫色淤血現(xiàn)象，病變可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，以結(jié)腸脾區(qū)為多，病變部位與正常腸段分界清楚是缺血性腸病重要特征[4]。急性型應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病鑒別，慢性型伴腸狹窄者應(yīng)與結(jié)腸癌區(qū)別。急性缺血性小腸病變與某些外科急腹癥如急性胰腺炎，腸梗阻，消化道出血性疾病鑒別。5：組織病理：病變腸管黏膜可見斑片狀壞死和不規(guī)則散在潰瘍，黏膜下明顯充血，水腫，出血[5]。慢性型改變?yōu)槟c壁限局性增厚，黏膜萎縮，黏膜下及肌層結(jié)締組織增多，纖維化。腸壁組織有血管炎，血栓形成及血管栓塞。2本組病變特點：以中老年患者為多，大多有心血管病變。以突發(fā)劇烈腹痛起病，伴血便。腹痛不典型，且未出現(xiàn)鮮血便，臨床屬于輕型缺血性腸病變。有4例結(jié)腸鏡下病變位于結(jié)腸脾區(qū)及降結(jié)腸，與正常腸段分界清晰，診斷為缺血性腸病變。5例與潰瘍性結(jié)腸炎難以鑒別。2例病變在直腸和乙狀結(jié)腸，黏膜充血水腫，淤斑增厚，腸腔變窄腹部觸及包塊，與結(jié)腸癌難以鑒別。3例腹痛劇烈，持續(xù)，伴便血，淀粉酶升高，血型腹水與重癥胰腺炎難以鑒別，其中1例腹痛，便血伴嘔血，行胃鏡檢查見胃腔鮮血，黏膜糜爛，剖腹手術(shù)證實為急性腸系膜靜脈血栓形成。對50歲以上的中老年人，出現(xiàn)不明原因腹痛，血便，腹瀉及腹部危象者均應(yīng)考慮本病，適當(dāng)選擇檢查以協(xié)助診斷，結(jié)合腸鏡下表現(xiàn)，盡量深取黏膜活檢病理，并與病理科醫(yī)師做好交流和溝通，達成共識。積極處理對于減輕缺血性腸病損害是極其重要的，及時給予改善全身及腸道血液循環(huán)的治療如擴血管藥物，罌粟鹼，丹參等。急性腸系膜動脈血栓形成予胃腸減壓，靜脈補液，輸血，抗生素，經(jīng)導(dǎo)管立即罌粟鹼30～60㎎／h加生理鹽水靜滴，改善血流，可避免腸切除或減少切除范圍，急性腸系膜動脈血栓同時積極治療原發(fā)病，去除易感因素如糖尿病，高血壓，冠心病等，可使病變逆轉(zhuǎn)或阻止疾病發(fā)展至嚴重階段，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上要進一步加深對本病的認識，提高警惕，避免誤診和漏診。參考文獻：1、Bradbury MS ,Kavanagh PV, Bechtald RE,et al. Mesentic venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging Radiographics. 2002. 22. 57-5414.2、陳灝珠等. 實用內(nèi)科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社， 2001年10月第11版第43次印刷 1804-1805.3、林三仁 傅賢波主譯.現(xiàn)代胃腸疾病診斷與治療， 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.131-138.4、常虹 周麗雅 呂愈敏.缺血性腸病22例臨床分析，中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（3）238-240.5、呂英志 王曉寧 孫立斌. 輕型缺血性腸炎的內(nèi)鏡與病理，中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（4）126-1271.