常見原因：1、高血壓、動脈硬化，血液穿過狹窄的區(qū)域，對血管沖擊增強而產(chǎn)生耳鳴2、外傷、手術(shù)、感染等原因造成的動靜脈瘺3.、甲亢、貧血、原因不明的高顱壓。4、耳朵里的特殊靜脈竇（乙狀竇）出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)異常，比如乙狀竇憩室，乙狀竇骨壁缺損。按壓住耳鳴一側(cè)的頸部血管，如果耳鳴明顯減輕甚至消失，那就很有可能是乙狀竇原因?qū)е碌亩Q。請注意，有頸動脈硬化的老人請不要行此檢查。5.耳內(nèi)或耳周的動靜脈血管出現(xiàn)了血管瘤。診斷流程：對于耳鏡未見異常者：首選顳骨雙期增強CT：動脈期CT可顯示頸內(nèi)動脈形態(tài)、密度異常，如頸內(nèi)動脈瘤樣擴張、動脈粥樣硬化，還可以根據(jù)回流靜脈提前顯影、雙側(cè)枕動脈管徑不對稱、靜脈竇邊緣毛糙而提示診斷動靜脈瘺。靜脈期CT可顯示腦回流靜脈管壁及管腔內(nèi)異常改變，如乙狀竇憩室、頸靜脈球憩室、乙狀竇內(nèi)充盈缺損。如懷疑動靜脈瘺，可行DSA進(jìn)一步檢查；如懷疑腫瘤存在，可行內(nèi)耳增強MRI檢查。對于耳鏡見鼓膜后腫塊者：首選顳骨高分辨率薄層CT檢查，以評估是異位頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈突入鼓室還是鼓室內(nèi)腫瘤；對于診斷不清或需進(jìn)一步明確病變范圍者加行內(nèi)耳增強MR檢查。對于HRCT、雙期增強CT和增強MRA/V均沒有發(fā)現(xiàn)異常的患者：首選內(nèi)耳 MRI，該檢查可清晰顯示前庭蝸神經(jīng)，是診斷血管壓迫神經(jīng)和內(nèi)耳道微小腫瘤的最佳掃描方法。 對于懷疑靜脈竇憩室、動靜脈畸形、動靜脈瘺或富血供性腫瘤患者：首選全腦DSA檢查，該檢查方法可多方位、多角度顯示血管形態(tài)異常，可實時觀察血液流動，是診斷動靜脈瘺金標(biāo)準(zhǔn)。對于病因不明者，可通過耳鳴習(xí)服療法、掩蔽療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療以及電刺激療法等方法進(jìn)行治療。搏動性耳鳴的早期診斷治療以及耳鳴宣教，有利于避免耳鳴帶給患者的困擾和極端情緒。

由歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會（EAACI）組織25位來自世界各地的專家編寫的《2007年歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉診療意見書》（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007），簡稱EPOS 2007，以增刊形式發(fā)表在Rhinology（國際鼻科學(xué)雜志）[1]。這是近年來最具權(quán)威性的關(guān)于鼻-鼻竇炎和鼻息肉的臨床指南，共引用了1112篇參考文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)研究取得的結(jié)果為主要依據(jù)，全書更新了關(guān)于鼻-鼻竇炎的定義、對目前的診治方法進(jìn)行了循證性評估，建議對疾病進(jìn)行階梯性治療，被WHO推薦為鼻-鼻竇炎診斷和治療的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)。而在我國，在此之前對慢性鼻-鼻竇炎還缺乏規(guī)范化的診斷和治療建議。有鑒于此，中華耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會鼻科學(xué)組、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯部于2007年11月組織國內(nèi)專家召開了“全國慢性鼻-鼻竇炎診治專家論壇”。與會專家認(rèn)為，EPOS 2007是一個對鼻-鼻竇炎和鼻息肉全面系統(tǒng)總結(jié)的指引性文件，文獻(xiàn)收集全面，論證比較科學(xué)，對全球鼻-鼻竇炎的診治有很好的指導(dǎo)價值。而在我國的臨床診療過程中，由于種種原因，存在著藥物使用不規(guī)范（如濫用抗生素、麻黃素等）、手術(shù)指征不明確、沒有規(guī)范的圍手術(shù)期處理、手術(shù)操作不規(guī)范、手術(shù)并發(fā)癥較多等問題。鑒于我國和歐美發(fā)達(dá)國家在文化背景、經(jīng)濟實力、醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、形式及法規(guī)等方面還存在一定程度的差別，認(rèn)為有必要在參考EPOS2007的基礎(chǔ)上，制定適合我國國情的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南。該指南草案充分征求了全國耳鼻咽喉科同道的意見和建議，在2008年9月召開的全國鼻科學(xué)會議上獲得通過，已正式發(fā)表于中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009年第1期[2]?！堵员?鼻竇炎診斷和治療指南》（以下簡稱《指南》）使用了簡明、精煉的語言，闡述了疾病的臨床定義、分類、診斷、治療以及療效評估，現(xiàn)將其主要內(nèi)容和特點介紹如下。一、臨床定義慢性鼻-鼻竇炎是指鼻腔與鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解甚至加重。解讀：《指南》明確將慢性鼻-鼻竇炎與急性鼻-鼻竇炎之間的時間界定為12周，在發(fā)作間隙期癥狀沒有完全緩解。二、臨床分類1、慢性鼻-鼻竇炎（不伴鼻息肉）；2、慢性鼻-鼻竇炎（伴有鼻息肉）。解讀：由于慢性鼻-鼻竇炎伴有和不伴有鼻息肉在發(fā)病機制、細(xì)胞浸潤、細(xì)胞因子表達(dá)、臨床治療及預(yù)后方面有諸多不同，將慢性鼻-鼻竇炎分成兩大類?！吨改稀返倪@一分類方法有利于指導(dǎo)臨床對疾病的研究和預(yù)后評估。三、診斷1、癥狀：（1）主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕；（2）次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。診斷時以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中鼻塞，黏性、膿性鼻涕必具其一。2、檢查：（1）鼻腔檢查：來源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血、水腫或有鼻息肉；（2）影像學(xué)檢查：CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變。解讀：《指南》將慢性鼻-鼻竇炎的臨床癥狀分為主要和次要癥狀，指出診斷時以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中兩個主要癥狀必具其一。應(yīng)采用前鼻鏡和（或）鼻內(nèi)鏡檢查，確定鼻腔病變狀況；并可進(jìn)行鼻竇CT掃描作為輔助檢查手段，根據(jù)條件選擇CT掃描方法，包括冠狀位、軸位、矢狀位。四、藥物治療1、糖皮質(zhì)激素：（1）鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素：具有抗炎、抗水腫作用，療程不少于12周；（2）全身糖皮質(zhì)激素：對于嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉，可以口服潑尼松（或潑尼松龍），推薦劑量為0.5 mg/（kg·d），早晨空腹頓服，每日1次，療程5～10天，最長14天。不推薦全身或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。解讀：《指南》強調(diào)了不管是伴有還是不伴鼻息肉、不管是單純藥物治療還是藥物+手術(shù)治療、不管是術(shù)前還是術(shù)后治療，鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素均為慢性鼻-鼻竇炎的一線治療藥物，療程不少于12周。局部糖皮質(zhì)激素用于鼻黏膜炎癥的治療機制在理論上已經(jīng)比較明確，包括在分子水平抑制炎性蛋白的表達(dá)和促使抗炎因子的產(chǎn)生；在細(xì)胞水平減少了嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及T細(xì)胞等的浸潤，并促使其凋亡，但對于中性粒細(xì)胞沒有明顯的抑制作用，故不會導(dǎo)致鼻-鼻竇炎的感染加重。同時，作用于結(jié)構(gòu)細(xì)胞，減少了上皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，使得內(nèi)皮細(xì)胞間隙縮小，減少了液體的滲出，減少了黏液腺分泌粘液；在細(xì)胞因子水平，主要是減少了IL-4、IL-5的釋放；同時，局部糖皮質(zhì)激素還有很好的局部減充血作用，能夠有效緩解鼻塞癥狀。而在使用全身糖皮質(zhì)激素時，強調(diào)只適用于嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉，要注意藥物的禁忌證和副作用。值得強調(diào)的是，不推薦全身或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。2、大環(huán)內(nèi)酯類（14元環(huán)）藥物：具有抗炎作用，推薦小劑量（常規(guī)抗菌劑量的1/2）長期口服，療程不少于12周。解讀：14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗炎作用已經(jīng)被認(rèn)識多年，其抗炎機制包括兩個方面[3]：①通過減少和抑制NF-κB的數(shù)量和活性，使TNF-α、IFN-γ下調(diào)，從而減少了一系列炎癥細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)的釋放、活化和表達(dá)，包括IL-1、IL-6、IL-8、TGF-β，減低或抑制了慢性鼻-鼻竇炎的炎性病變。②對細(xì)菌生物膜的拮抗和抑制作用：細(xì)菌生物膜是慢性鼻-鼻竇炎的重要致病因素，文獻(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生率在30%～82%，是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）預(yù)后不良的主要因素。14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物（克拉霉素、羅紅霉素）長期、低劑量使用能夠較好地抑制細(xì)菌生物膜的產(chǎn)生，推薦常規(guī)劑量的1/2，使用時間超過3個月。但在藥物使用的過程中需要注意肝、腎功能的損害和腸道菌群紊亂，在這一方面還缺少循證級別較好的臨床安全性研究良好。14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物包括多個種類，代表產(chǎn)品克拉霉素（克拉仙）生物利用度好、半衰期適中、對胃腸道的刺激小、肝臟解毒量小、耐受性好。目前認(rèn)為，慢性鼻-鼻竇炎是一個炎性疾病，主要病因不是感染，所以首選抗炎治療，而由于其主要炎性因子和介質(zhì)為IL-1、4、5、6、8以及GM-CSF、TNF-α、ECP等，至今還沒有一種藥物能夠很好地覆蓋這些活性物質(zhì)，因此推薦使用“雙途徑抗炎治療”：使用局部糖皮質(zhì)激素（輔舒良鼻噴劑等），主要作用于嗜酸粒細(xì)胞，抑制IL-4、IL-5、Eotaxin和ECP的產(chǎn)生；同時使用14元環(huán)大環(huán)類酯類藥物（口服克拉仙等），主要作用于中性粒細(xì)胞，減少IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等的產(chǎn)生，以期達(dá)到良好的抗炎作用。3、其他藥物：包括抗菌藥物、減充血劑、黏液促排劑、全身抗組胺藥、中藥、以及生理鹽水或高滲鹽水鼻腔沖洗。解讀：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等抗菌藥物可用于慢性鼻-鼻竇炎急性發(fā)作，應(yīng)選擇敏感藥物，使用常規(guī)劑量，療程不超過2周。不推薦鼻腔鼻竇局部使用抗生素?！吨改稀凡煌扑]常規(guī)使用減充血劑（麻黃素、羥甲唑啉等）治療慢性鼻-鼻竇炎，只有當(dāng)存在嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的鼻塞時可短期使用，不超過7天。根據(jù)一項調(diào)查，北京、上海、廣州、杭州和南京19家三甲醫(yī)院耳鼻咽喉科門診慢性鼻-鼻竇炎的治療中，抗生素的使用達(dá)到56.7%，局部減充血劑的使用達(dá)到28%。推測在一些基層醫(yī)院這些藥物的使用率可能更高，提示濫用抗生素和局部減充血劑的嚴(yán)重程度應(yīng)值得引起重視?！吨改稀吠扑]使用鼻腔沖洗作為輔助治療，包括生理鹽水或高滲鹽水（2%～3%），認(rèn)為這一治療可以提高患者的生活質(zhì)量，提高局部糖皮質(zhì)激素使用的療效，而且有很好的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提示其確切的效果。五、手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)證：（1）影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常；（2）影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉；（3）經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意；（4）出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。解讀：EPOS 2007在關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證選擇的章節(jié)里提到：由于部分慢性鼻-鼻竇炎可以使用藥物治療治愈，而且藥物治療與FESS手術(shù)的療效未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的差別，因此推薦應(yīng)針對那些經(jīng)過3個月規(guī)范化藥物治療無效者才考慮手術(shù)治療，特別是輕度患者。國內(nèi)專家們對此進(jìn)行了熱烈的討論，就手術(shù)適應(yīng)證選擇來說，我們的醫(yī)療服務(wù)面臨著多種問題：①許多醫(yī)院的工資和福利要依靠醫(yī)療的經(jīng)濟收入來解決，改善醫(yī)療環(huán)境、增加新設(shè)備、開展新技術(shù)也需要大量的經(jīng)濟投入，因此追求科室的經(jīng)濟增長成為急功近利，擴大手術(shù)適應(yīng)證的根源之一；②醫(yī)院對提高職工收入的重要考核依據(jù)之一是：開展業(yè)務(wù)（手術(shù)）的同比增長情況，故為了提高手術(shù)量，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證；③部分醫(yī)生為了提高自身技術(shù)，存在盲目擴大手術(shù)適應(yīng)證的現(xiàn)象。而我國現(xiàn)行的復(fù)雜醫(yī)療體制和醫(yī)療環(huán)境，輿論導(dǎo)向的偏差，使得患者的維權(quán)意識過度強化。有鑒于此，《指南》對手術(shù)適應(yīng)證的藥物治療時間沒有做出硬性規(guī)定，建議“經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意”可考慮手術(shù)。而部分患者存在影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常、鼻息肉，以及出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥時，可以直接進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。2、圍手術(shù)期處理：以手術(shù)為中心，原則上應(yīng)包括手術(shù)前1周至手術(shù)后3～6個月的一系列用藥策略及處理原則。目前，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期處理還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，暫不做硬性規(guī)定。建議治療方案如下：（1）手術(shù)前用藥：常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物、鼻內(nèi)局部和（或）全身糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等；（2）手術(shù)后局部處理時間：術(shù)后定期進(jìn)行術(shù)腔清理，1～2周根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪處理間隔時間，持續(xù)3～6個月；（3）手術(shù)后藥物治療與上述慢性鼻-鼻竇炎藥物治療的原則相同，抗炎性反應(yīng)用藥不少于12周。解讀：圍手術(shù)期的前期處理目的是為了減輕局部黏膜的炎癥，減少術(shù)中出血，術(shù)中容易判別病變黏膜是否可以保留；同時，出血減少使得手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。術(shù)后處理可減少術(shù)腔內(nèi)囊泡的形成，強調(diào)抗炎癥用藥的時間不少于12周?！吨改稀窂娬{(diào)了長期、小劑量大環(huán)內(nèi)酯類（14元環(huán)）藥物在慢性鼻-鼻竇炎治療中的地位[3]，認(rèn)為其主要作用是抗炎，而不是抗菌；強調(diào)了“雙途徑抗炎治療”的重要性，即利用鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素和14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的不同抗炎途徑進(jìn)行治療。對藥物治療無效的時間含義沒有硬性規(guī)定為3個月，而建議在經(jīng)過一段時間治療沒有效果后可考慮手術(shù)治療；對影響竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域的鼻-鼻竇解剖異常和影響鼻腔、鼻竇通氣引流的鼻息肉建議早期外科干預(yù)。

曹隆和1李陽2周靜1林森1陳崇喜1宋偉11 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科3252002 寧波鄞州二院作者：曹隆和，男，副主任醫(yī)師，碩士，浙江瑞安人，主要研究方向：頭頸部腫瘤的治療，clh991329@126.com 13625872605摘要：扁桃體周圍膿腫是耳鼻咽喉科常見的急癥。因起病急、進(jìn)展快，一旦膿腫形成需盡早行膿腫切開引流。否則即使全身大劑量使用抗生素及激素，效果可能不佳，且有可能導(dǎo)致咽旁間隙感染、頸部蜂窩組織炎、氣道梗阻及窒息可能。目前國內(nèi)外扁桃體周圍膿腫常用的處理方法有：①穿刺抽膿；②切開引流排膿；③抗生素有效控制下膿腫期扁桃體切除術(shù)。我科設(shè)計了一次性完成穿刺、撐開擴大創(chuàng)口、即刻吸除膿液的扁桃體周圍膿腫撐吸器。 經(jīng)桐廬江南醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，使用前已獲得醫(yī)院備案及倫理批準(zhǔn) 。經(jīng)臨床應(yīng)用初步取得較好治療效果。方法：收集2017年1月-2018年6月我科收住的扁桃體周圍膿腫的患者，均符合扁桃體周圍膿腫疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均由本院確診，患者有不同程度的咽痛、惡心、發(fā)熱、吞咽困難等癥狀存在，已將咽白喉、奮森氏咽峽炎等其他喉部炎癥的患者排除在外。同時排除了心、肺、肝、腎功能不齊全、精神疾病患者均不在入選之列。治療方法及分組。單純切開治療組?；颊呦刃斜Ｊ刂委?，予抗生素及激素靜滴治療的同時行穿刺抽膿確診后切開排膿。方法：患者均采用1%地卡因表面麻醉咽部，用20 ml注射器，刺入腭舌弓最膨隆處，回抽注射器見膿液，如抽不出膿液可將針退出一部分，或者改變方向再刺入抽吸，然后用血管鉗撐開穿刺點或用手術(shù)刀沿穿刺點切開黏膜從而擴創(chuàng)引流膿液，術(shù)后每日擴張創(chuàng)口排膿，直至膿液排凈。新型器械組：患者先行保守治療，予抗生素及激素靜滴治療的同時行穿刺抽膿確診后切開排膿。方法：患者均采用1%地卡因表面麻醉咽部，用20 ml注射器，用穿刺頭穿刺最膨隆處，回抽見膿液，如抽不出膿液可將退出一部分，或者改變方向再刺入抽吸，見膿液后，用器械擴大創(chuàng)口，將器械深入膿腔，多個方向試探吸引出膿液。結(jié)果：所有患者均能較好的操作，多數(shù)病例需2到3次吸膿操作，無一例出現(xiàn)誤吸、咽部其他黏膜損傷、切口大出血等并發(fā)癥。較傳統(tǒng)方法比較，疼痛評分對比無顯著差異，但術(shù)后住院時間明顯縮短，操作簡單易學(xué)，能反復(fù)操作，患者耐受性良好，適合在各級醫(yī)院推廣使用。討論：目前治療扁桃體周圍膿腫主要采取扁桃體穿刺針于膿腫最隆起處穿刺，證實有膿液后再用尖刀切開膿腔、止血鉗撐開創(chuàng)口引流膿液。采取上述操作有諸多弊端：1，術(shù)者要頻換更換器械；2，急性扁桃體炎及咽后膿腫患者因咽部粘膜急性充血、水腫、疼痛，伴有一定程度的張口困難，咽反射比較敏感，做長時間張口動作患者很難配合；3，因膿腫一旦切開后立即大量涌出，目前主要的處理方式是囑患者立即吐出，而且是反復(fù)用止血鉗探查膿腔、囑患者吐出，操作時間較長，且處于引流口下方的膿液不易完全排除，造成治療時間延長。國內(nèi)外主要其他治療方式還要單純反復(fù)穿刺吸膿，或炎癥好轉(zhuǎn)后行全身麻醉下扁桃體切除術(shù)。但治療時間長且費用高。本實用新型針對傳統(tǒng)治療扁桃體周圍膿腫手術(shù)操作復(fù)雜，治療時間長的問題，一次性完成穿刺、撐開擴大創(chuàng)口、即刻吸除膿液的扁桃體周圍膿腫撐吸器。同時也適合于咽后膿腫患者?？珊喕g(shù)者的操作，又能最大程度上引流膿液，從而讓患者盡早康復(fù)。