兒童抽動障礙診斷與治療專家共識(2017實用版)發(fā)布 2017-09-22 中華醫(yī)學(xué)網(wǎng) 抽動障礙(tic disorders，TD)是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，可伴多種共患病，部分患兒表現(xiàn)為難治性。2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組制定了《兒童抽動障礙的診斷與治療建議》，近年來又有新的認識。為了提高兒科及相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師對TD的規(guī)范診療水平，避免誤診誤治，制定此實用版，并更新了TD的診斷標準、治療方法和部分用藥，增加了難治性TD的治療、TD教育干預(yù)和預(yù)后評估等內(nèi)容。 本共識涵蓋臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方法、預(yù)后評估等幾部分內(nèi)容，本文僅就治療方法展開，感興趣讀者可訂閱中華實用兒科臨床雜志2017年15期。 治療方法 TD的治療應(yīng)確定治療的靶癥狀(target symptoms)，即對患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動影響最大的癥狀。 抽動通常是治療的靶癥狀，對于輕度TD患兒，主要是心理疏導(dǎo)，密切觀察；中重度TD患兒的治療原則是藥物治療和心理行為治療并重。而有些患兒靶癥狀是多動、沖動、強迫觀念等共患病癥狀時，需在精神科醫(yī)師等多學(xué)科指導(dǎo)下制定治療方案。 1 藥物治療 對于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動的中重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑及其他藥物等。藥物治療應(yīng)有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。 1常用藥物 兒科臨床醫(yī)師常用治療TD的5種藥物見表1，表中標簽外用藥是指超病種和超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長進行有效溝通，并注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。亦有文獻報道托吡酯(Topira－mate)、丙戊酸鈉(Sodium valproate)等藥物具有抗抽動作用。其中丙戊酸鈉治療劑量為15～30 mg/(kg·d)，2次/d或3次/d，注意肝功能損害等不良反應(yīng)；托吡酯治療劑量為1～4 mg/(kg·d)，2次/d，應(yīng)注意食欲減退、體質(zhì)量下降、泌汗障礙、認知損害等不良反應(yīng)。 2治療方案 (1)一線藥物：可選用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等。從最低起始劑量開始，逐漸緩慢加量(1～2周增加1次劑量)至治療劑量。(2)強化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1～3個月，稱為強化治療。(3)維持治療：強化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個月，維持劑量一般為治療劑量的1/2～2/3。強化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復(fù)發(fā)。(4)停藥：經(jīng)過維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1～3個月。用藥總療程為1～2年。若癥狀再發(fā)或加重，則應(yīng)恢復(fù)用藥或加大劑量。(5)聯(lián)合用藥：當使用單一藥物僅能使部分抽動癥狀改善，難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。(6)如共患ADHD、OCD或其他行為障礙時，可轉(zhuǎn)診至兒童精神∕心理科進行綜合治療。 2 非藥物治療 1心理行為治療 心理行為治療是改善抽動癥狀、干預(yù)共患病和改善社會功能的重要手段。輕癥TD患兒多數(shù)采用單純心理行為治療即可奏效。通過對患兒和家長的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，采用健康教育指導(dǎo)患兒、家長、老師正確認識本病，淡化患兒的抽動癥狀。同時可給予行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、效應(yīng)預(yù)防暴露、放松訓(xùn)練、陽性強化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和效應(yīng)預(yù)防暴露是一線行為治療。 2教育干預(yù) 在對TD進行積極藥物治療的同時，對患兒的學(xué)習(xí)問題、社會適應(yīng)能力和自尊心等方面予以教育干預(yù)。策略涉及家庭、學(xué)校和社會。鼓勵患兒多參加文體活動等放松訓(xùn)練，避免接觸不良刺激，如打電玩游戲、看驚險恐怖片、吃辛辣食物等。家長可以將患兒的發(fā)作表現(xiàn)攝錄下來，就診時給醫(yī)師觀看，以便于病情的判別。家長應(yīng)與學(xué)校老師多溝通交流，并通過老師引導(dǎo)同學(xué)不要嘲笑或歧視患兒。鼓勵患兒大膽與同學(xué)及周圍人交往，增進社會適應(yīng)能力。 3難治性TD的治療 在排除診斷錯誤、選藥不當、劑量不足、不良反應(yīng)不耐受、用藥依從性差等假性難治性TD后可采用綜合治療方法，包括聯(lián)合用藥、嘗試新藥、非藥物治療、共患病治療等。其中聯(lián)合用藥包括抗TD藥物聯(lián)用、抗TD藥物與治療共患病藥物聯(lián)用等，非藥物治療包括心理治療、神經(jīng)調(diào)控治療和手術(shù)治療等，也可以進行藥物治療與非藥物治療聯(lián)用。已有報道治療難治性TD新藥包括新型D1/D5受體拮抗劑(如依考匹泮)、囊泡單胺轉(zhuǎn)運體抑制劑(如四苯喹嗪)、尼古丁類藥物(如美卡拉明)、大麻類藥物(如四氫大麻酚)、谷氨酸類藥物(如利魯唑)、γ－氨基丁酸、非那雄胺、歐米珈－3等。也有報道顯示對于一些藥物難治性TD患兒，可嘗試重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、經(jīng)顱微電流刺激(cranial electrotherapy stimulation，CES)、腦電生物反饋(electroencephalogram biofeedback)等神經(jīng)調(diào)控療法；少部分可考慮轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科行深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)，但屬于有創(chuàng)侵入性治療，主要適用于年長兒(12歲以上)或成人難治性TD。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢。通常對于難治性TD患兒，需要尋求多學(xué)科協(xié)作(MDT)，及時轉(zhuǎn)診至兒童精神科或功能神經(jīng)外科治療。 本文來源：選自《中華實用兒科臨床雜志》, 2017,32(15): 1137-1140.

寫在第十一個“6.28國際癲癇關(guān)愛日”到來之際 原創(chuàng) 2017-05-24 中國抗癲癇協(xié)會 中國抗癲癇協(xié)會 “我們不敢讓孩子上學(xué)，害怕他在學(xué)校發(fā)病，害怕他受到同學(xué)們的恥笑”。 當一位父親被問到為什么不讓孩子上學(xué)時，無奈地這樣回答。小明（化名）今年12歲，自從8歲時癲癇發(fā)病后，就遠離了心愛的課堂。4年前，正上小學(xué)一年級的小明像往常那樣坐在教室上課，老師讓小明站起來回答問題，他突然倒在地上全身直挺、繼而抽搐，口吐白沫…，全班同學(xué)驚恐不已，措手不及的老師趕緊撥打了120。經(jīng)檢查，小明被確診為癲癇。當他返回學(xué)校時，發(fā)現(xiàn)同學(xué)們看自己的眼光都變了，沒有人愿意跟他在一起玩。原本活潑開朗的孩子默默地承受著這一突然的打擊，從此變得沉默而孤僻。 這是一個兒童因患癲癇而失學(xué)的案例，但絕不是個例，類似的情況在我們周圍經(jīng)常發(fā)生。 據(jù)一項調(diào)查顯示，87%的人反對自己的子女與癲癇患者結(jié)婚，57%的人反對自己的子女與癲癇患者一起上課或玩耍，53%的人表示癲癇患者不應(yīng)該像正常人一樣求職或工作。癲癇患者和家屬普遍存在極大的精神負擔和恐懼心理，通常與社會隔離、感到孤獨，遭受遺棄或被過度保護。 癲癇不僅僅是一種疾病，更是一個社會和公共衛(wèi)生問題。2015年5月26日，在瑞士日內(nèi)瓦召開的第68屆世界衛(wèi)生大會上，通過了“關(guān)于全球癲癇負擔和為應(yīng)對其衛(wèi)生、社會和公眾知識影響在國家層面采取協(xié)調(diào)行動的必要性”的決議（WHA68.20號）。這是世界衛(wèi)生組織成立70年來首次針對癲癇的決議，反映出國際上對癲癇這一古老疾病的重視程度提升到前所未有的高度。決議中明確提出，“尤其在中小學(xué)確保癲癇方面的公眾認識和教育，以便協(xié)助減少廣泛存在于眾多國家和地區(qū)中對癲癇患者及其家屬的誤解和歧視。” 2017年6月28日，第十一個“國際癲癇關(guān)愛日”又將如約而至。中國抗癲癇協(xié)會將今年“關(guān)愛日”主題確定為“關(guān)注校園內(nèi)的癲癇患者”，目的是針對校園內(nèi)存在的對癲癇的誤解和歧視，呼吁社會、學(xué)校、學(xué)生和家長給患有癲癇的學(xué)生一個正常的學(xué)習(xí)環(huán)境，使其享受到平等的接受教育的機會。 根據(jù)《2015年全國教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，目前我國在校學(xué)生人數(shù)約3億人，按照人群中癲癇患病率千分之七來估算，目前校園內(nèi)的癲癇患者約210萬人。這是一個不容忽視的數(shù)字。學(xué)校環(huán)境對學(xué)生的成長至關(guān)重要。少兒時期是癲癇的高發(fā)年齡段，而這個年齡段也是學(xué)知識、長身體的重要時期。癲癇的治療與康復(fù)需要較長的時間，也許會伴隨著他（她）們整個校園階段。對知識的渴望和充實的校園學(xué)習(xí)生活既可以實現(xiàn)其人生的理想，更有利于癲癇患病學(xué)生身體康復(fù)和心理健康。但是，誤解和歧視像一個揮之不去的幽靈，總是不期而至，讓花朵凋零、讓天使折翅，使心理壓力成為比疾病更大的痛苦。 那么，如何“關(guān)注校園內(nèi)的癲癇患者”？ 首先要從宣傳和教育入手，讓社會公眾、學(xué)校、學(xué)生和家長了解基本的癲癇知識、正確認識癲癇疾病。 1. 要使大家認識到：癲癇是一種自人類出現(xiàn)就有的疾病，多數(shù)癲癇發(fā)作并不頻繁，僅持續(xù)幾分鐘甚至幾秒鐘就會自行恢復(fù)，在不發(fā)作時和正常人是一樣的。只要堅持正確治療，大部分患者能夠控制好病情，像正常人一樣學(xué)習(xí)與生活。癲癇發(fā)作并不可怕，也不是不良的生活方式導(dǎo)致的，更不會互相傳染。人們對其產(chǎn)生恐懼，只不過是因為這種病的表現(xiàn)比較特殊罷了。 2. 實際上很多癲癇患者經(jīng)過努力，同樣可以有成功的人生。古今中外許多名人都曾是癲癇患者，如：古羅馬帝國的愷撒大帝，軍事家拿破侖，諾貝爾獎金的創(chuàng)立者諾貝爾，大哲學(xué)家蘇格拉底，英國詩人拜倫，小說家莫泊桑、狄更斯，美術(shù)家梵高等等。 其次，學(xué)校有責(zé)任通過各種教育方式，采取相應(yīng)措施，消除校園歧視現(xiàn)象。 1. 多數(shù)學(xué)生由于對癲癇不了解或?qū)Πd癇發(fā)作表現(xiàn)的恐懼而遠離或嘲笑癲癇患兒。因此如果有學(xué)生在學(xué)校癲癇發(fā)作，就需要學(xué)校和家長配合，給同學(xué)們進行有關(guān)癲癇的科普教育，也可以請醫(yī)生給同學(xué)們介紹癲癇發(fā)作的正確處理方法?？傊?，可以通過各種校園活動，讓大家正確了解癲癇，消除恐懼和歧視，同學(xué)們不僅不會再取笑和遠離患病同學(xué)，還會主動接近和幫助他們。 2. 學(xué)校和老師要像對待其他同學(xué)一樣對待患病學(xué)生，一視同仁的給予要求和管理，不需要給予過度的照顧或限制。除了容易發(fā)生危險的運動（如游泳、登高）要注意保護外，可以正常上體育課和參加課外活動。如果孩子在校園內(nèi)突然發(fā)作，老師應(yīng)該從容鎮(zhèn)定，給予正確的現(xiàn)場保護措施。老師的表率作用很重要，在很大程度上，老師的反應(yīng)決定了其他孩子對癲癇的認識以及對患癲癇同學(xué)的態(tài)度。 第三，學(xué)校師生應(yīng)該了解和掌握一些癲癇發(fā)作時的應(yīng)急處理知識，以便進行正確處理。 癲癇發(fā)作有很多表現(xiàn)類型，在所有的發(fā)作類型中，大發(fā)作是比較嚴重的一種，發(fā)作起來非常突然，患者會突然倒地、意識喪失、雙眼上翻、面色青紫、四肢抽搐，看起來有點可怕。但一般持續(xù)2-3分鐘就會自行緩解。發(fā)作本身很少危及生命，但有可能因為意識喪失而發(fā)生其他意外傷害。 在遇到癲癇突然發(fā)作時，應(yīng)做到： 保持鎮(zhèn)定，不要恐慌； 幫助患者躺下，避免跌傷碰傷，并把患者翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位，避免口中分泌物吸入氣管，也防止舌頭向后墜堵住呼吸道；在其頭頸部下方墊上柔軟物,并移開身體周圍的危險物體；解開頸部過緊的衣扣，摘下眼鏡。 在采取了上述安全措施后，一般不需要再對發(fā)作過程進行其他處理，但應(yīng)該陪護在患者身邊，觀察發(fā)作表現(xiàn)，并注意發(fā)作持續(xù)時間，靜待發(fā)作過程自然結(jié)束。 不要害怕咬破舌頭而向患者口中放入手指及任何物體，防止患者窒息、損傷牙齒或咬傷他人手指；不要用力按住患者身體，防止關(guān)節(jié)脫臼、骨折等；按壓或針刺人中并不能有效終止發(fā)作。 在患者頭腦沒有完全清醒之前，不要讓其飲水或進食。 如果癲癇發(fā)作持續(xù)2-3分鐘仍不停止，要立即送醫(yī)院進行急診救治。 近期開始，中國抗癲癇協(xié)會將組織和開展多種形式的“癲癇關(guān)愛進校園活動”，同時在全國范圍內(nèi)組織和號召各級醫(yī)療機構(gòu)開展相應(yīng)的活動。自此，中國抗癲癇事業(yè)的公益之臂將從傳統(tǒng)的醫(yī)院延伸至校園中，從教育的源頭開始，為患癲癇的學(xué)生撐起一片藍天，營造良好的社會關(guān)愛氛圍，幫助他（她）們身心健康、快樂活潑的成長，成為祖國現(xiàn)代化建設(shè)的有用人才。 中國抗癲癇協(xié)會

原創(chuàng) 2016-07-20 夜鷹 急診夜鷹 癲癇和熱性驚厥是日常生活常見急癥，發(fā)作時的癥狀經(jīng)常嚇的旁觀者手足無措，一些錯誤的急救方式，會將傷者置于風(fēng)險之中。 昨日海峽都市報微博稱，福州一名1歲多的男童發(fā)高燒，突然倒地抽搐，診所醫(yī)生怕他咬斷舌頭，緊急找來兩把湯匙，撬他的嘴。不料，尖銳的匙柄捅破了孩子的嘴，鮮血直流，淤血堵住了喉嚨，男童窒息休克。當晚，男童被送到福州市一醫(yī)院，六個科室聯(lián)手搶救4小時，他才逃過一劫。 6月底，小昌被送到市一醫(yī)院時已休克，小嘴血肉模糊。媽媽告訴醫(yī)生，當天，小昌莫名高燒，體溫飚升到39.2℃，但他沒咳沒喘，她以為只是感冒，沒太在意。 當晚，在診治過程中，小昌突然兩眼翻白，意識喪失，倒在地上四肢抽動不止，診所醫(yī)生讓家長找來兩把湯匙，撬開小昌的嘴，但小昌躁動不止，湯匙柄捅破了嘴巴，湯匙還斷了一截，鮮血直流，大約半小時后，小昌才停止抽搐，被救護車送到醫(yī)院。 “淤血堵著喉嚨，快窒息了！”該院手術(shù)室護士王潔說，不到2分鐘，小昌就被推進了手術(shù)室，小兒科、口腔科、耳鼻喉科、手術(shù)室、麻醉科等醫(yī)生都趕來搶救。這時，小昌喘不過氣、煩躁不安，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的喉嚨有異物，竟夾出2大塊淤血，約一元硬幣大，但小昌仍意識不清，小臉憋得醬紫，緊急輸氧后，臉色才好轉(zhuǎn)。 耳鼻喉科主任林齊鳴說，小昌的嘴還沒有魚丸大，大約有三、四處傷口，不超過1厘米長，緊挨著喉嚨，徒手很難縫合，他左手拿鑷子，右手拿鉗子，“自制”了一雙機械手，才探入口腔縫合傷口。 癲癇和熱性驚厥兩者發(fā)病原因和轉(zhuǎn)軌有所不同，但發(fā)作時的癥狀相同，常表現(xiàn)為：突然意識喪失并倒地，肢體抽搐，牙關(guān)緊閉、屏氣、口唇顏面青紫。口吐白沫、雙眼上翻等癥狀。 正確的現(xiàn)場急救姿勢應(yīng)該是： 1. 保護患者，避免受傷：疏散旁觀者，保證患者周邊有一定空間，移開可能危及患者的物體，如熱水瓶、尖銳器具等。 2. 用柔軟的物體如衣服等墊在患者頭下，免遭以頭砸地。（讓他安靜、安全的抽搐一會兒） 3. 記錄發(fā)作持續(xù)時間, 給醫(yī)生提供參考。 4. 一旦發(fā)作終止，立即檢查生命體征。如果患者有自主呼吸，盡快將患者置于穩(wěn)定側(cè)臥位；如患者呼吸停止，立即心肺復(fù)蘇。 5. 若抽搐超過5分鐘不緩解，或反復(fù)抽搐，應(yīng)撥打急救電話120。 6.檢查患者是否有外傷。 7.保持鎮(zhèn)定，安慰患者，直到完全恢復(fù)。 呀，好像他抽搐時不用做什么啊，只是一邊看著嗎？是滴，癲癇或熱性驚厥發(fā)作現(xiàn)場急救，知道不要做什么，可能更重要： 1.不要按壓人中： 沒有證據(jù)表明掐人中能終止或縮短癲癇發(fā)作持續(xù)時間。普通公眾在掐人中時經(jīng)常需要制約病人，且經(jīng)常操作不當導(dǎo)致下頜壓低，造成氣道不通暢。 2.不要往嘴里塞任何東西： 抽搐發(fā)作時想往嘴里放東西，必然需要撬開嘴巴，很容易造成牙齒和軟組織損傷，福州這位男童就是典型受害者。 若放置的物品脆或易碎，很容易誤吸入氣道； 物品若堅硬，如鐵筷，患者抽搐緊咬牙關(guān)時受力點在有限的一兩顆牙齒，更容易損傷。 新聞報道中，將自己手指塞到患者嘴里導(dǎo)致咬傷的，比比皆是，其中不乏醫(yī)療護理人員，其專業(yè)素養(yǎng)不敢令人恭維。 夜鷹曾見過將拖鞋塞進癲癇女生的嘴巴里的，你讓女神情何以堪？！ 夜鷹，癲癇發(fā)作如果不塞個東西，咬住舌頭怎么辦？你負責(zé)嗎？你賠的起嗎？ 話說，癲癇突然發(fā)作，大部分患者都沒有塞東西，該咬的也咬了，也沒聽說哪個患者把舌頭咬掉的，最多是一點舌尖和嘴唇的少許損傷。人家本來就咬了一次，你這三撬兩撬，倒是可能會讓病人多咬幾次。 （當然如果把牙都撬掉了，那就不會咬傷了。哈哈） 3. 不要試圖按住或制約病人： 癲癇發(fā)作，肌肉強烈抽搐，強行按壓約束會造成骨骼肌肉或軟組織損傷。 4. 不要在抽搐時和抽搐停止后即刻喂水喂藥： 癲癇發(fā)作后，患者有段時間往往處于無反應(yīng)或迷糊的狀態(tài)，此時喂水喂藥會造成誤吸。請先把抗癲癇藥片、紅糖水和安宮牛黃丸先放到一邊，那不是愛心，而是兇器。 5. 不要對癲癇發(fā)作患者實施心肺復(fù)蘇： 癲癇發(fā)作時的神志喪失、面部青紫、屏氣等征象很容易被公眾誤解為心臟驟停，從而給予了心肺復(fù)蘇，有興趣的朋友可以翻看一些冠以‘最美...’的急救新聞，這不少見。 在癲癇抽搐停止后，應(yīng)觀察患者反應(yīng)和呼吸，如無反應(yīng)且無呼吸，才給予心肺復(fù)蘇。因為有時患者突發(fā)心臟驟停的初期，也會出現(xiàn)癲癇樣抽搐。 6. 不要對錯誤的急救方式無視：