http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNTI3MTYyOQ==&mid=2247484046&idx=1&sn=9cff7bb0c1aeff0dbd19c2b3223d0805&scene=0#wechat_redirect 一、類風濕關節(jié)炎的自我診斷 類風濕關節(jié)炎是一種令人聞之色變的疾病，不是因為它要命，而是因為它不要命但會引起人的殘疾。因為既往人們對它兇殘名聲（5D：pain痛苦、disable殘疾、dollar lost花錢、drug poisoning藥物毒害、death死亡）的恐懼。但是現(xiàn)代醫(yī)學對類風濕關節(jié)炎已經(jīng)有了很好的認識。如果早期正規(guī)治療類風濕關節(jié)炎不但可以很好控制，而且類風濕關節(jié)炎患者壽命甚至比正常人延長。但條件是早期正規(guī)治療。如何早期治療？關鍵是要早期診斷。不是有關節(jié)炎就是類風濕關節(jié)炎，如果有以下情況出現(xiàn)了就要提高警惕。 1.有關節(jié)炎：至少有一個關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)腫！什么是關節(jié)腫？ a）正常關節(jié) b）關節(jié)腫1.手的關節(jié)炎，尤其是 a）腕關節(jié) b）掌指關節(jié) c）近端指間關節(jié) 2.對稱性關節(jié)炎，就是身體左右兩側都有關節(jié)受累 3.多關節(jié)炎，就是超過了3個以上的關節(jié)受累 4.持續(xù)時間長（≧6周）或反復發(fā)作 5.伴有晨僵（≧30min），晨僵就是較長時間靜止不動后肢體出現(xiàn)僵硬感覺，通常早晨最明顯，所以稱為晨僵。 有上述情況發(fā)生，請盡早去醫(yī)院檢查二個方面： 1.炎癥指標：C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR） 2.免疫學指標：類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP） 注意：并非所有的RF陽性、CCP陽性都是類風濕關節(jié)炎，RF陽性是類風濕關節(jié)炎的可能性20-40%，CCP陽性是類風濕關節(jié)炎的可能性>90%，若兩者均陽性可能性為95-99%，甚至有少數(shù)沒有關節(jié)癥狀而先出現(xiàn)免疫學異常。若炎癥指標及免疫學指標有問題，請一定要盡早找風濕科?？漆t(yī)師就診，不要自己做判斷，要請?？漆t(yī)師與你一起來判斷是否得了類風濕關節(jié)炎。若真的不幸得了類風濕關節(jié)炎怎么辦？請?？漆t(yī)師與你一起來商討治療方案。 二、達標治療是控制類風濕關節(jié)炎長期預后的關鍵！ 隨著現(xiàn)代醫(yī)學對類風濕關節(jié)炎病程的認識加深及治療藥物的進步，類風濕關節(jié)炎預后現(xiàn)已得到了根本性的改變。長期預后改善的關鍵在于達標治療。何為達標治療，就是每個類風濕關節(jié)炎患者的治療都應該以“疾病持續(xù)緩解”為目標。如果實在不能實現(xiàn)持續(xù)緩解，退一步的目標是持續(xù)的低活動度。 如何理解呢？就拿“房子著火”來比喻。“關節(jié)炎”，真正的緩解就是我們救火不但要救到看不見明火，也要把暗火給滅完。否則明火雖滅，暗火存在，一旦救火過程松懈，就有可能死灰復燃。對于關節(jié)炎來講，明火就是病人感受到的關節(jié)腫痛、皮溫升高。病人感受不到關節(jié)炎癥狀并不代表就沒有關節(jié)炎癥了，現(xiàn)在可以用MRI或彩超等方法來發(fā)現(xiàn)這種病人感覺不到的關節(jié)炎，稱為“亞臨床關節(jié)炎”。亞臨床關節(jié)炎就是暗火，雖然病人不能感知，但一旦病人不適當減藥甚至自行停藥，一段時間后就可以變成活動性關節(jié)炎，出現(xiàn)明顯的關節(jié)腫痛，宣布患者治療的半途而廢。因為亞臨床關節(jié)炎是病人不能自我感知的弱炎癥狀態(tài)，而類風濕關節(jié)炎常常為多關節(jié)炎，臨床上不可能做到對每個準備減藥或停藥的類風濕關節(jié)炎病人的每個關節(jié)都做MRI或超聲檢查。所以評估疾病的活動度就不能單靠病人的自我感覺，也不能單靠醫(yī)生的體格檢查。如何實現(xiàn)正確判斷呢，風濕科的醫(yī)生們發(fā)明了許多評估工具來幫助判斷疾病的緩解狀態(tài)，大概有以下幾種較為常用： 如果多種方法評估都是持續(xù)緩解狀態(tài)，那么就暗示著體內的關節(jié)炎是真正的熄火了?？梢钥紤]逐漸減藥了。但一定是在醫(yī)生的指導下進行！如果不能達到持續(xù)緩解，要盡量保持在低活動度以內（即使不能保證完全撲滅，那就力爭沒有大的明火）。若患者經(jīng)過3-6個月的治療，疾病仍處于中高度活動狀態(tài)（就相當于雖然在救火，但一直還是熊熊大火），預示著按現(xiàn)有的治療方法，仍然會造成骨質破壞、關節(jié)結構及功能受損、最終會導致殘疾發(fā)生。所以一定要改變方案，要么增加藥物劑量，要么換藥種類治療。但一定要在風濕?？漆t(yī)生指導下進行。 三、達標治療的要點是做評估！ 達標治療，就是在一定的治療時間內達到疾病緩解或低活動度。但判斷疾病是否緩解，不能靠病人感覺沒有關節(jié)癥狀了，更不能靠醫(yī)生的經(jīng)驗，目前常用的評估工具有： 要求：患者開始正規(guī)治療時就應評估類風濕關節(jié)炎的活動度，有無預后不良因素、患者的治療意愿、經(jīng)濟狀態(tài)、治療安全等等，都是醫(yī)生與患者討論選擇治療方案時應該考慮到的內容。一般要求在患者沒有達到疾病緩解時，每個月評估1次，達到疾病緩解后可每個1-3個月評估一次，若持續(xù)緩解狀態(tài)，可以每3-6個月評估一次。這樣就可以保證治療的有效性與安全性。 四、類風濕關節(jié)炎治療的效果不好的常見原因 根據(jù)大多數(shù)臨床失敗的經(jīng)驗教訓，可以歸納為以下幾個方面： 1、沒有正確的治療理念。許多醫(yī)生（包括部分風濕?？漆t(yī)生），沒有“達標治療，嚴格隨訪”的理念，或者知道但是并沒有理解其重要性，也不會向患者傳遞達標治療的理念，使醫(yī)患雙方都處于“經(jīng)驗治療”狀態(tài)。 2、隨訪時醫(yī)患雙方?jīng)]有足夠時間交流，沒有交流足夠信息。 3、患者自己憑感覺治療。有些患者有治療意愿，也有經(jīng)濟能力，總是不停奔波在各大醫(yī)院多位知名專家之間，但疾病仍是時好時壞?？偸强磳＜覟槭裁淳透悴缓昧四?？其原因就是每個醫(yī)生對患者病情的了解不同、用藥習慣不同，因而治療方案也不盡相同?；颊邠Q醫(yī)生的原因常常是因為感覺當前治療方案沒有效果，換醫(yī)生就等于換方案。其實質上就是患者憑自我的感覺在不停換方案！而醫(yī)生也沒有跟患者交流過治療后的反應。有些藥物如口服的甲氨蝶呤、羥基氯喹、來氟米特、硫氮磺胺嘧啶等抗風濕起效時間常需要2-3個月才能體現(xiàn)出對類風濕關節(jié)炎的治療作用，若要達到長期緩解則要連續(xù)服用3-5年以上，患者過于頻發(fā)的換藥、換方案，這些藥物不可能達到最佳治療效果。 綜上所述，患者治療失敗最關鍵因素是醫(yī)患溝通不充分和患者憑感覺治療。醫(yī)生沒有向患者傳達足夠的正確理念，患者沒有從醫(yī)生那里領會到足夠信息。也有可能是類風濕關節(jié)炎患者平均年齡偏大，理解不了或記不住醫(yī)生需要傳遞給患者的信息。當然也有部分患者能利用互聯(lián)網(wǎng)進行自我教育，受廣告或不良媒體的影響較深刻，形成了自己對疾病的錯誤觀念。雖然遇到一個風濕科?？漆t(yī)生，醫(yī)生也費盡心思向他講了許多正確觀念，但卻沒有改變患者諸如“是藥三分毒”“西醫(yī)治標、中醫(yī)治本”“西藥有毒、中藥安全”的觀念，也很悲劇了。這種病人應該仔細思考為什么古語云“人到70古來稀”，而我國現(xiàn)代的人均預期壽命已達到70-80歲之間。 不能否認，雖然醫(yī)學在進步，也還有少部分類風濕關節(jié)炎病人的病情的確很難控制，難控制的原因可能由于患者的經(jīng)濟限制，身體條件（諸如多種藥物過敏、不耐受）等因素。需要醫(yī)患雙方更密切的交流，共同協(xié)商治療策略與手段、階段性治療目標與方法，以期獲得較好的預后。 請關注下期推送：類風濕關節(jié)炎病人宣教（下），了解更多類風濕關節(jié)炎的知識。 本文由“青禾健康管理”平臺原創(chuàng)，如需轉載請注明出處。

類風濕性關節(jié)炎是一種以慢性侵蝕性關節(jié)炎為特征的自身免疫疾病，可影響全身關節(jié)。該病好發(fā)于手、腕、足等小關節(jié)，早期可出現(xiàn)關節(jié)紅腫、熱痛和“晨僵”現(xiàn)象，適當活動后可自行緩解。倘若不治理，當疾病發(fā)展到晚期，骨骼及軟骨組織會逐漸遭受破壞，關節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，極易致殘。此外，類風濕性關節(jié)炎可影響其他器官組織如肺部、眼睛等等。所以，類風濕性關節(jié)炎是不容忽視的，但由于早期癥狀不明顯，往往造成患者的忽視。當出現(xiàn)關節(jié)疼痛、紅腫、僵直或疲倦、低燒，千萬不要掉以輕心，建議到風濕免疫科就診，判斷是否患有類風濕性關節(jié)炎。及早治療，可以使類風濕的病程縮短，甚至可以延緩骨質破壞。發(fā)病與遺傳有關 類風濕性關節(jié)炎的病因仍未明確，因此也無法預防。這不是一種特定基因遺傳性疾病，類風濕性關節(jié)炎患者的直系親屬患病率為普通人群的3～5倍。此外，環(huán)境因素都有可能會引發(fā)此病。患者以女性居多，發(fā)病率約比男性高出三倍。發(fā)病年齡的高峰是35～45歲。 在診斷上， 目前基于這幾點：一是關節(jié)出現(xiàn)異常；二是關節(jié)發(fā)炎，臨床癥狀是關節(jié)紅腫等，驗血結果有一些發(fā)炎指數(shù)；其三是，檢測類風濕因子；加上影像學檢查包括X光或磁力共振等。這些方法加起來方可以在疾病早期就做出判斷。.......關節(jié)忽然脹痛別忽視 或是類風濕性關節(jié)炎早期信號 類風濕性關節(jié)炎會在身體呈現(xiàn)不同程度的癥狀?；颊叩年P節(jié)表現(xiàn)主要是對稱性、多關節(jié)炎。超過七成患者的初始發(fā)病部位是手部關節(jié)，手指和手腕尤其容易受到影響。炎癥可一直從手部蔓延至頸椎，甚至波及聲帶。另外有部分患者初始發(fā)病時表現(xiàn)為游走性關節(jié)炎，即身體局部出現(xiàn)關節(jié)脹痛，經(jīng)過一段時間以后轉移到另一關節(jié)。反復發(fā)作的關節(jié)脹痛不斷游走轉移。還有的患者會出現(xiàn)爆發(fā)性關節(jié)炎，全身超過20個關節(jié)發(fā)生脹痛，苦不堪言。 除了關節(jié)脹痛，類風濕關節(jié)炎另外一種常見的癥狀是“晨僵”。晨僵是指患者每天晨起后會感覺關節(jié)僵硬，稍作活動后，血液循環(huán)得到促進，關節(jié)水腫情況減輕，由此引起的關節(jié)僵硬也會得到緩解。 另外，如果患者的炎癥情況較重時，可能會出現(xiàn)低燒、疲倦，由于身體的炎癥指數(shù)很高，容易造胃口差、吸收能力減弱，進而引起消瘦。值得一提的是，類風濕性關節(jié)炎的影響不僅僅局限在關節(jié)，還會影響身體其他臟器。比如會出現(xiàn)虹膜炎、鞏膜炎、肺部纖維化、心包發(fā)炎、心瓣倒流等等。由于藥物的革新，近十年來這些并發(fā)癥已經(jīng)有所減少，但對眼睛的影響仍是比較常見。確診后兩年內是治療關鍵期 混合療法有效改善病情 類風濕性關節(jié)炎越早治療越好。所有的炎癥都應該盡量在早期控制，因為炎癥的進程好像滾雪球一樣，若置之不理，則可以幾何級數(shù)地發(fā)展，而不是像1+1=2這樣簡單。因此最理想的治療模式是及早控制，使病情延緩惡化。大量研究表明，越早采用一些比較進取的方法處理類風濕性關節(jié)炎，對患者整個病情的預后越好，這是風濕科醫(yī)生們需要做的事。從確診類風濕性關節(jié)炎起，如果兩年內不加以處理，有90%的患者的關節(jié)將受到侵蝕。所以發(fā)病的頭兩年是比較重要的治療時期。 類風濕性關節(jié)炎的治療藥物可分為“治標”和“治本”兩種。治標的藥物包括非類固醇消炎藥、壓抑中央痛癥的止痛藥，以及類固醇。國際上對類固醇的使用尚存有一些爭議，問題在于它究竟是不是可以幫助‘治本’?，F(xiàn)在不少消炎止痛藥的藥力已經(jīng)很強，足以“治標”。至于‘治本’，因為類固醇本身有一定的副作用，所以并非最好的選擇。然而它也不是萬惡的，當某些患者病情較差，并負擔不起新藥物時，還是需要使用類固醇控制病情?！爸伪尽钡乃幬锓N類有很多，包括口服藥和針劑。很多時候，我們會像采取類似雞尾酒療法的方法，即同時使用2～3種不同的口服藥，例如甲氨蝶呤，加上柳氮磺吡啶，或者金雞納霜等藥物作為輔助，一同去控制整個病情。 還有一種更進取的方法，就是用甲氨喋呤加一種新的藥物合并治療，這種新藥稱為“生物制劑”。生物制劑可良好控制病情 長期使用的安全性得到肯定 類風濕性關節(jié)炎在過去被稱為“不死癌癥”，患者只能眼睜睜的看著病情惡化。但現(xiàn)在不會有這種情況出現(xiàn)?；颊呷缒茉诎l(fā)病早期盡快采用進取的方法去處理，絕大多數(shù)可以良好控制病情。如果用新一代的藥物——生物制劑，病情會控制得更好。生物制劑可歸納為新一代的改善病情風濕藥物，是運用生物科技研制而成的免疫抗體，能針對性地抑制體內致炎腫瘤壞死因子或過度活躍的免疫細胞，減低炎癥反應，緩和痛楚，并能改善病情以至減低關節(jié)破壞程度。 一般會讓患者使用生物制劑一年或是一年半，并觀察效果。有些患者由于經(jīng)濟問題在發(fā)病1～2年內使用生物制劑，2年后的情況比起沒有用過生物制劑的患者依然相對較好。這證明生物制劑確實可以良好控制類風濕關節(jié)炎的病情。除了療效之外，生物制劑的安全性也是大家所關注的。 生物制劑從1998年開始投入使用，有學者曾在2008年做過研究，調查使用過生物制劑的患者，是否會出現(xiàn)一些健康問題。但看回這十年里，用過生物制劑和沒有用生物制劑的患者，其實是一樣的，腫瘤或是嚴重的感染的風險并沒有增加，所以生物制劑相對來說是安全的。早在2011年也曾有過報道指出，使用生物制劑的患者的腫瘤風險相對還低一點，這是為什么呢？首先是使用生物制劑可以令病情控制得好。因為如果類風濕性關節(jié)炎病情控制得不好，最容易出現(xiàn)的就是淋巴瘤，如果控制得好，患淋巴瘤的機會就低很多。另外，沒有使用生物制劑的患者，因為使用不同壓抑免疫系統(tǒng)的藥物多了，可能患腫瘤的機會就增加。 目前，生物制劑要面對的問題就是乙型肝炎，有學者指出，使用生物制劑會加重乙型肝炎的病情。因此，在保障患者安全這個大前提之下，乙型肝炎患者在使用生物制劑時要配合用一些護肝藥，同時要積極治療乙型肝炎。另外，合并肺結核的患者要先處理好結核病，再使用生物制劑。生活護理也是治療的一部分 水中太極可有助緩解病情 培養(yǎng)良好的生活習慣會給治療帶來一定的促進作用，相反，不良的生活習慣則可導致病情加重。我們都知道吸煙有害健康，吸煙對類風濕性關節(jié)炎也會有特別影響，由于類風濕性關節(jié)炎本身亦有機會影響肺部，所以吸煙會使肺部情況雪上加霜，使治療變得困難。另外，患者日常要少喝酒和咖啡。酒精會與藥物發(fā)生沖撞，影響藥效；而咖啡可對骨質有影響，不利病情控制。還有，高嘌呤食物也不宜多吃。臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，類風濕性關節(jié)炎的病人，即使尿酸不高，但進食高嘌呤食物后關節(jié)會痛，原因暫時未明。 除了飲食方面的自律，作息定時之外，適當?shù)倪\動也非常重要。建議病人可以適當游泳、耍太極，最好是在水中耍太極。水中太極可確?；颊卟粫軅?，同時可增加運動量，非常適合類風濕性關節(jié)炎及強直性脊椎炎患者，故建議患者可嘗試利用水療，以舒緩病情。 推拿、按摩、針灸，這些傳統(tǒng)中醫(yī)的特色療法，也是不少患者所青睞的的。但是在進行中醫(yī)理療前首先要選擇正規(guī)的中醫(yī)師，切勿被坊間的某些庸醫(yī)所蒙騙。有些未接受過正規(guī)專業(yè)訓練的醫(yī)生，針灸時會在針頭添加止痛藥，因此在針灸后自然可以緩解痛楚，但這并不是正確的處理方法。更有甚者甚至會把患者的關節(jié)刺傷，造成不可逆轉的損害。醫(yī)生一定是要找合資格的人，不要病急亂投醫(yī)。

目前狼瘡腎炎的治療多采用2012年ACR提出的誘導緩解和維持治療方案，但不論是EULAR小劑量環(huán)磷酰胺誘導緩解方案、NIH的大劑量環(huán)磷酰胺誘導緩解方案，還是MMF的誘導緩解方案，總體的完全緩解率均較低，因此如何在現(xiàn)有情況下進一步提高誘導緩解率，需尋找合適的策略：（1）用好現(xiàn)有方案：通過檢測血藥濃度峰值，進行個體化用藥方案；可以嘗試鈣調磷酸酶抑制劑——他克莫司的療效；可采用霉酚酸酯+激素+他克莫司的多靶點聯(lián)合方案；對于頑固病例，可在原有治療方案基礎上加他克莫司；（2）尋找潛在新靶點：可嘗試單克隆抗體如美羅華和貝利木單抗及針對JAK分子等的小分子化合物。