很多家長不理解，為何在特發(fā)性脊柱側(cè)彎的各種治療方法中，觀察也被稱為一種保守治療方法？如何理解這個問題？讓我們來打一個比方。譬如說，你的孩子學(xué)走路，一開始的時候你是扶著他的，但等到一定時候，你知道他已經(jīng)可以獨立行走的時候，你會放開手，在旁邊看著他，一旦發(fā)現(xiàn)他要摔倒，就馬上伸出手去扶他。請問，這里的“看著”是不是你在行使監(jiān)護人的職責(zé)？你看著他，并不是不管他。同樣的，特發(fā)性脊柱側(cè)彎的觀察治療，也有兩個基本前提：1、定期復(fù)查，一般是6-9月，這就是醫(yī)生密切地“看著”他；2、醫(yī)生需要有專業(yè)的知識，能“發(fā)現(xiàn)孩子要摔倒的時候會及時伸手扶住他”，也就是知道什么時候需要調(diào)整干預(yù)措施。讓我們再來打一個比方。一般的感冒，醫(yī)生會囑咐你多喝水、多休息，這算不算是一種治療方案呢？當(dāng)然，這是一種治療方案，只有你繼發(fā)上呼吸道感染的時候，才需要服用抗生素。因為普通的感冒是一種自限性疾病，你好好休息，多喝水，過幾天人體就可以自己調(diào)整過來。輕中度的特發(fā)性脊柱側(cè)彎采取觀察治療，是因為這一類側(cè)彎的自然史決定的，很多病人并不進展或者進展較慢，而支具治療、手術(shù)治療是有代價的。在初步確定你的孩子的側(cè)彎進展可能相對較小的時候，通過一段時間的密切觀察，來了解它的發(fā)展速度，才能制訂個體化的治療方案。當(dāng)然，孩子在不同的階段，由于身體的發(fā)育速度不同，側(cè)彎的進展速度也不同。孩子在0-5歲和青春期是兩個快速生長的階段，需要更加密切的觀察。根據(jù)美國著名脊柱畸形專家Lonstein及其團隊的研究，他們觀察了側(cè)彎度數(shù)在5-29°的一組大宗青少年病例，病人隨訪到骨骼發(fā)育成熟或者證實側(cè)彎明顯進展為止，結(jié)果發(fā)現(xiàn)23.2%的側(cè)彎發(fā)生進展，但僅18%需要治療，需要手術(shù)治療者僅1%。這個研究給我們的啟示是：特發(fā)性脊柱側(cè)彎要早發(fā)現(xiàn)、早治療，但76.8%的輕度脊柱側(cè)彎是不進展的，那我們怎么來確認這部分病例是不進展的呢？那就是所謂的觀察治療，一般6-9月復(fù)查一次，拍攝站立位全脊柱正（側(cè)）位X線片來確認側(cè)彎是否具有進展性。那剩下的23.2%的病人，也只有18%（指的是占總數(shù)，而非23.2%）需要治療，僅1%需要手術(shù)治療。按照推論，這組病例中大約17%的病人需要支具治療。我們以Lonstein教授的這組病例為例，可以得出輕度特發(fā)性脊柱側(cè)彎治療的選擇比例從多到少分別為觀察、支具治療、手術(shù)治療。當(dāng)然，隨著側(cè)彎嚴(yán)重程度的增加，支具治療、手術(shù)治療的比例會逐漸增多。任何疾病的合理治療，離不開對該疾病自然史的研究。Weinstein等通過45-50年的長期隨訪研究表明青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（發(fā)病年齡在10-18歲）的患者不會顯著增加死亡率，胸彎大于80度可能導(dǎo)致心肺問題。Weinstein在文章中總結(jié)道，“未經(jīng)治療的遲發(fā)性脊柱側(cè)彎患者在50年后隨訪時，生活能力和社會功能都處在較高水平，除了背痛及外觀問題，很少導(dǎo)致身體機能障礙?！盬einstein教授在這項卓越的研究中的結(jié)論表明，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎總體上是一種相對良性的疾病，任何的治療方法要權(quán)衡利弊，醫(yī)生要盡量確定你的干預(yù)要優(yōu)于自然史的發(fā)展，所以支具治療、手術(shù)治療應(yīng)該在一定程度的觀察治療后實施，除非你很確定支具治療、手術(shù)治療的優(yōu)越性要明顯超過其弊端。這里需要說明一下，早發(fā)性脊柱側(cè)彎的治療原則和遲發(fā)性脊柱側(cè)彎是不一樣的。早發(fā)性脊柱側(cè)彎指的是發(fā)病年齡在10歲以前（也有學(xué)者認為是5歲之前）的脊柱側(cè)彎，包括嬰幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)彎、先天性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎、綜合征性脊柱側(cè)彎等，這一類側(cè)彎更容易影響患兒的心肺功能、甚至造成肺動脈高壓、心功能衰竭影響預(yù)期壽命；更容易發(fā)展成為嚴(yán)重脊柱側(cè)彎，導(dǎo)致神經(jīng)壓迫、甚至癱瘓。而遲發(fā)性脊柱側(cè)彎大部分屬于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，適用于Weinstein的研究結(jié)論?？傮w上，特發(fā)性脊柱側(cè)彎的保守治療目標(biāo)是患者在骨骼發(fā)育成熟時胸椎側(cè)彎的Cobb角不超過40°，腰椎側(cè)彎不超過35°。當(dāng)然，這也是一個原則性的目標(biāo)，具體仍需要個體化的分析，與家長和孩子共同決策、權(quán)衡利弊，以制定最合適、代價較小的治療方案。參考文獻：1、張文智. 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸保守治療新進展.2、Pehrsson K, Larsson S, Oden A, Nachemson A: Long-term follow- up of patients with untreated scoliosis: A study of mortality, causes of death, and symptoms.Spine1992, 17:1091-1096.3、Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV: Health and function of patients with untreated idi- opathic scoliosis: A 50 year natural history study.JAMA2003, 289:559-567.4、Up-to-date：Adolescent idiopathic scoliosis: Treatment and prognosis.5、KH Bridwel, RL DeWald.脊柱外科學(xué)：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)指征和預(yù)后.轉(zhuǎn)自 北京協(xié)和醫(yī)院 脊柱外科 余可誼 副教授

椎間孔鏡手術(shù)是當(dāng)前最先進的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，對于椎間盤脫出、大部分游離及鈣化，部分椎間孔、椎管狹窄等有著立竿見影的效果，并且創(chuàng)口小，只有不到8mm，對脊柱的骨骼及韌帶損傷極小，絕大部分情況下幾乎沒有損傷，不會影響脊柱的穩(wěn)定性。越來越多的受到患者的歡迎，成為脊柱手術(shù)的熱點及方向，隨著技術(shù)的進一步發(fā)展，它的適應(yīng)癥范圍還會進一步的擴大，可以解決更多的問題。但是作為普通人來講，對于這種微創(chuàng)手術(shù)還要進行客觀的了解與認識，以便可以進行正確的選擇與應(yīng)用。椎間孔鏡屬于內(nèi)窺鏡技術(shù)在脊柱領(lǐng)域的應(yīng)用，1999年由美國 Anthony Yeung 教授首創(chuàng)，2002 年德國脊柱外科學(xué)會主席 Thomas Hoog Land（湯姆.胡蘭德)教授在前面基礎(chǔ)上予以發(fā)展,其創(chuàng)新性的Thessys手術(shù)技術(shù)和相關(guān)的改進器械得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認同，在已經(jīng)有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗后才開始向全世界推廣，2007年進入中國。經(jīng)過近十年的推廣應(yīng)用，椎間孔鏡設(shè)備和技術(shù)已經(jīng)大大普及。國內(nèi)的此類器械以德國進口的為主，有Joimax、Maxmore、Think等5、6種品牌，也有國產(chǎn)品牌的器械。我們先了解下椎間孔鏡手術(shù)的基本情況：椎間孔鏡技術(shù)是將一個配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)病人身體側(cè)方或者側(cè)后經(jīng)椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內(nèi)窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗經(jīng)孔徑的工作通道摘除突出髓核組織、絞除部分增生的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、切除部分增厚的黃韌帶，擴大狹窄的神經(jīng)根管，從而直接解除神經(jīng)根的壓迫，同時可對病變部位進行持續(xù)灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀（竇椎）神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。如下圖所示，是椎間孔鏡的工作通道、主鏡、髓核鉗的前端，是手術(shù)器械的直接工作的部分。工作套管外徑7.5mm，內(nèi)徑6.3mm，手術(shù)第一個階段就是通過一系列的步驟，及適當(dāng)?shù)穆窂?，把工作套管的斜口，精確的放置到椎間盤髓核突出的部位。然后椎間孔鏡主鏡就可以通過工作套管方便的到達需要手術(shù)的病變部位。這一步很關(guān)鍵，一般來講，能夠正確的將工作套管放置到最適合手術(shù)的位置，手術(shù)就算完成50%了。手術(shù)時一般患者趴著或者側(cè)臥，穿刺、放置工作通道時要結(jié)合透視成像的C型臂來進行，經(jīng)過一系列嚴(yán)格步驟來保證穿刺及放置工作套管的精確性。這時，大夫的手要暴露在X射線下，會受到一定的射線輻射。椎間孔鏡主鏡的前端，有的是斜的，有的是直的。前端面有工作通道，一般直徑是3.7mm，有兩個小孔是灌注通道，還有一個小圓，集成了燈光源和攝像頭。灌注通道分別是生理鹽水的進出口，灌注的生理鹽水可以沖洗掉出血和手術(shù)中一些小的碎片組織，同時讓光源及攝像頭表面保持干凈，使視野圖像清晰。髓核鉗可以從工作通道到達椎間盤突出的部位，把突出的髓核取出去。取完以后，將低溫消融的雙極射頻電極，從工作通道伸到椎間盤纖維環(huán)破口處，將破損的纖維環(huán)修復(fù)。最后一般經(jīng)過臭氧消毒處理，取出器械，縫合傷口，一般就縫一針，貼個創(chuàng)可貼。手術(shù)就完成了。椎間孔鏡手術(shù)，依據(jù)特定設(shè)計的穿刺路徑，避開椎骨，達到椎間孔的安全三角區(qū)，使用了C型臂透視下的精確穿刺定位，逐層擴張的多級工作套管，可以把穿刺針的穿刺路徑逐步擴張，直到能把7.5mm直徑的工作套管放置到手術(shù)目標(biāo)位置。椎間孔鏡主鏡設(shè)計精巧，集成了灌注孔、照明、攝像、工作通道等功能，結(jié)合髓核鉗、雙極射頻消融系統(tǒng)、臭氧發(fā)生器及注射系統(tǒng)，精準(zhǔn)地完成了椎間盤等相關(guān)手術(shù)，達到了手術(shù)過程對椎骨、韌帶、肌肉等損傷最小的的目標(biāo)。一套椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，包括：燈光系統(tǒng)，攝像系統(tǒng)，灌注系統(tǒng)，雙極射頻系統(tǒng)，臭氧系統(tǒng)，手術(shù)器械等。任何手術(shù)過程都會有風(fēng)險及并發(fā)癥，椎間孔鏡手術(shù)也不例外。常見的并發(fā)癥有以下方面：1、術(shù)中并發(fā)癥：出血、損傷神經(jīng)、撕裂硬膜、手術(shù)節(jié)段錯誤、器械斷裂；2、術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、感染、突出物摘除殘留、髓核再突出、椎管內(nèi)血腫、腰大肌血腫、終板炎、術(shù)后腰椎不穩(wěn)、術(shù)后腰背痛、肌筋膜炎；3、神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：感覺遲鈍或者痛覺過敏，下肢肌力下降，反射減弱。當(dāng)然，醫(yī)護人員會對在手術(shù)前對患者進行必要的教育及練習(xí)，提前預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥，并且在術(shù)后對患者進行康復(fù)教育讓患者積極配合，進行及時合理的康復(fù)治療來預(yù)防、減少及處理各種并發(fā)癥。隨著椎間孔鏡手術(shù)的廣泛的應(yīng)用，臨床中積累的經(jīng)驗越來越豐富，器械的技術(shù)也在不斷地進步，椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥范圍也越來越擴大，能夠解決的問題也將越來越多?，F(xiàn)在椎間孔鏡比較成熟的手術(shù)適應(yīng)癥有以下幾種：1、腰椎間盤突出癥狀嚴(yán)重，腿痛重于腰痛，經(jīng)6個月嚴(yán)格的保守治療無效或已造成急性神經(jīng)功能障礙者，包括旁中央型、外側(cè)型的突出、破裂、游離的椎間盤，最佳適應(yīng)癥為單節(jié)段的外側(cè)型突出；2、中央型椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損害，如大小便功能障礙，CT顯示椎間盤或后縱韌帶無明顯鈣化者；3、反復(fù)發(fā)作，病程時間長、突出物有鈣化的、保守治療6個月無效的椎間盤突出；4 、患者要求接受椎間孔鏡手術(shù)并愿意承擔(dān)穿刺失敗需轉(zhuǎn)行的開放手術(shù)風(fēng)險者。由于椎間孔鏡手術(shù)的技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，難以學(xué)習(xí)及掌握，對于醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，所以各醫(yī)院雖然手術(shù)的設(shè)備及器械都是差不多的，但技術(shù)水平的發(fā)展是不平衡的，對于進行椎管狹窄、骨質(zhì)增生、多節(jié)段手術(shù)等難度較高的手術(shù)，建議選技術(shù)過硬的醫(yī)生。國內(nèi)公認的技術(shù)專家有第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院骨科周躍教授、解放軍總醫(yī)院骨科張西峰教授等、山東省立醫(yī)院疼痛科宋文閣、陜西楊凌區(qū)示范醫(yī)院疼痛科衛(wèi)凌等等。 椎間孔鏡手術(shù)的特點決定了其很受病人的歡迎，技術(shù)好的手術(shù)專家，手術(shù)排的很滿，每天的工作量非常大，非常的辛苦。有的醫(yī)生長期勞累身體健康往往受到影響，甚至有的專家勞累過度累出問題突發(fā)心臟病。因為立人醫(yī)學(xué)認識幾個專家，知道這個情況，希望病人看病時要相互的理解。椎間孔鏡手術(shù)也經(jīng)常作為一種新技術(shù)的服務(wù)手段成為醫(yī)院廣告宣傳亮點，以民營醫(yī)院為主。現(xiàn)實中有個別醫(yī)院往往有擴大適應(yīng)癥范圍的情況，經(jīng)常會把影像上突出或者脫出很大癥狀并不嚴(yán)重，或者癥狀嚴(yán)重不會造成神經(jīng)損傷的，還沒有經(jīng)過6個月的嚴(yán)格非手術(shù)治療的患者，進行手術(shù)。有些醫(yī)院對于手術(shù)前非手術(shù)治療的時間要求一般在3個月，有的是6到8周，而不是國內(nèi)外學(xué)術(shù)界公認的6個月持續(xù)正規(guī)的保守治療。立人醫(yī)學(xué)之前發(fā)表過一篇《椎間盤突出治療的“秘密”》，明確說過對于脫出及游離的椎間盤突出，有相當(dāng)一部分人體可以吸收的，所以得了椎間盤突出，先進行正規(guī)的非手術(shù)治療2-6個月是很有必要的，如果沒有效果的話再考慮做椎間孔鏡手術(shù)，這樣比較保險也不會后悔。椎間孔鏡手術(shù)完成后，病人的癥狀一般會迅速消除，但手術(shù)只是去掉了神經(jīng)的壓迫，腰椎的基本情況并沒有改變，比如腰肌勞損、腰椎曲度變直等，很容易復(fù)發(fā)，所以一定要注意術(shù)后的休息、康復(fù)，甚至要進行相應(yīng)的物理治療，而真正的康復(fù)。搜狐 趙立敏

一）直腿抬高訓(xùn)練防止神經(jīng)根瘢痕粘連及靜脈血栓形成二）腰背肌功能鍛煉（恢復(fù)正常的腰背肌功能，防止長時間臥床肌肉費用性萎縮等）三）佩戴腰圍適當(dāng)下地活動(避免長時間臥床的各種并發(fā)癥及不適感，爭取早期恢復(fù)正常生活與工作）四）不同姿勢椎間盤壓力不同（壓力越大，復(fù)發(fā)可能性越大，注意術(shù)后姿勢盡可能減少復(fù)發(fā)幾率，但不要過度擔(dān)心復(fù)發(fā)而長期臥床，畢竟復(fù)發(fā)幾率還是非常低的）