日常生活中磕磕碰碰、扎傷刺傷?在所難免很多人的第一反應(yīng)！“趕緊打個(gè)破傷風(fēng)”但很少有人知道燒水、做飯甚至?“蒸汽”燙個(gè)小泡這些看似“不打緊”的燒燙傷竟然也有可能導(dǎo)致??#嚴(yán)重破傷風(fēng)感染?甚至危及生命！01前段時(shí)間，老劉（化名）由于長期的背部勞損得不到緩解，聽別人說“熏一熏”挺管用，隨即在家里嘗試通過中藥蒸汽熏蒸緩解腰背部疼痛，結(jié)果導(dǎo)致背部皮膚被蒸汽燙傷。熏蒸時(shí)老劉全然沒有意識(shí)到蒸汽的高溫風(fēng)險(xiǎn)，且熏蒸當(dāng)下他也并未感到明顯疼痛，只是覺得背部皮膚持續(xù)發(fā)熱，有微微不適感，還以為是“熏一熏”的效果正在發(fā)力！熏蒸結(jié)束后，他才發(fā)現(xiàn)自己的背部發(fā)起了幾粒“小疹子”，整片區(qū)域有些泛紅。由于痛覺輕微，老劉認(rèn)為這只是輕微的燙傷，于是自行外敷了中草藥膏藥，并未及時(shí)前往醫(yī)院就診。幾天后，老劉背部皮膚紅腫仍未消退，疼痛持續(xù)加重，皮膚越來越燙，繼續(xù)外敷中草藥，癥狀也沒有緩解，而且渾身開始“不得勁兒”了......“這身上反而越來越難受了？”一陣陣兒地發(fā)緊張口都困難笑一下還很勉強(qiáng)像是“皮笑肉不笑”家人發(fā)現(xiàn)情況不對，迅速將他送往溫醫(yī)大附一院就診，經(jīng)檢查后確診?！斑@是破傷風(fēng)?！睙齻葡男l(wèi)東主治醫(yī)師的這句話讓老劉和他的家人都大吃一驚。圖示：患者背后的燒燙傷創(chuàng)口“破傷風(fēng)？！我怎么會(huì)得破傷風(fēng)呢？”老劉百思不得其解，沒割沒刺，到底是怎么感染的？由于錯(cuò)誤的認(rèn)知，老劉堅(jiān)持認(rèn)為傷口不痛就是不嚴(yán)重，其實(shí)恰恰相反，這反而是深度燒傷的表現(xiàn)！由于傷后傷口未得到及時(shí)正確的處理，破傷風(fēng)梭狀芽孢菌通過燙傷破損的創(chuàng)面進(jìn)入了體內(nèi)。而老劉之所以會(huì)張不開口、笑而不得、出現(xiàn)“苦笑、皮笑肉不笑”，正是破傷風(fēng)梭狀芽孢菌進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生的破傷風(fēng)毒素引發(fā)了嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢菌（Clostridiumtetani）引起的嚴(yán)重細(xì)菌感染。破傷風(fēng)梭狀芽孢菌廣泛存在于土壤、塵土、動(dòng)物糞便等地方。這種細(xì)菌在缺氧環(huán)境下會(huì)繁殖并產(chǎn)生一種強(qiáng)力的毒素——破傷風(fēng)毒素。一旦這種毒素進(jìn)入人體，會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致肌肉痙攣、僵硬等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，有較高的死亡率。燒燙傷后為何容易發(fā)生破傷風(fēng)？燒燙傷后，尤其是深度燒傷（如深二度、三度燒傷）或大面積燒傷，可能會(huì)導(dǎo)致皮膚的完整性受到嚴(yán)重破壞，傷口容易受到細(xì)菌感染，成為侵入的“門戶”。而破傷風(fēng)梭狀芽孢菌通常通過傷口進(jìn)入體內(nèi)，尤其是在傷口中有壞死組織、缺氧環(huán)境時(shí)，其更容易繁殖。燒燙傷后發(fā)生破傷風(fēng)的機(jī)制1.深度燒傷：當(dāng)皮膚受到深度燒傷時(shí)，血液流動(dòng)受到影響，傷口愈合變慢，導(dǎo)致細(xì)菌更容易在傷口內(nèi)生長。2.傷口感染：燒燙傷傷口如果不及時(shí)消毒處理，容易感染細(xì)菌，包括破傷風(fēng)梭狀芽孢菌。?3.免疫功能下降：嚴(yán)重?zé)隣C傷會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能下降，抵抗力減弱，使得體內(nèi)更容易受到細(xì)菌的入侵。破傷風(fēng)通常在傷口感染后一周內(nèi)出現(xiàn)主要表現(xiàn)為1.局部癥狀：傷口周圍出現(xiàn)紅腫、疼痛，局部肌肉僵硬，可能伴隨傷口潰爛。2.全身癥狀：破傷風(fēng)毒素進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)后，患者可能會(huì)出現(xiàn)全身性肌肉痙攣、面部肌肉僵硬、吞咽困難等癥狀。3.?嚴(yán)重癥狀：如果不及時(shí)治療，患者可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的肌肉痙攣，影響呼吸，導(dǎo)致窒息甚至死亡。如何預(yù)防燒燙傷后的破傷風(fēng)？1.及時(shí)清潔傷口：一旦發(fā)生燒燙傷，應(yīng)立即用流動(dòng)冷水沖洗傷口，避免傷口感染，并用干凈的紗布覆蓋傷口。2.消毒處理：對于較為嚴(yán)重的燒燙傷，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行傷口消毒，防止細(xì)菌感染。3.破傷風(fēng)疫苗接種：如果是嚴(yán)重的燒燙傷，尤其是二度以上的燒傷，醫(yī)生會(huì)建議注射破傷風(fēng)免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒素，能夠有效預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，尤其對于從未接種過破傷風(fēng)疫苗的成人或老年人，及時(shí)接種尤為重要。4.注意傷口觀察：燒燙傷后，應(yīng)密切觀察傷口是否有紅腫、化膿等感染跡象，如果出現(xiàn)這些癥狀，及時(shí)就醫(yī)。??燒燙傷后破傷風(fēng)的治療一旦確診為破傷風(fēng)，治療需要盡早開始，主要包括以下幾個(gè)方面：1.抗生素治療：使用抗生素抑制破傷風(fēng)梭狀芽孢菌的生長。2.破傷風(fēng)免疫球蛋白注射：對已經(jīng)感染的患者，及時(shí)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白，以中和破傷風(fēng)毒素。3.肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑：用于緩解肌肉痙攣，控制疼痛。4.手術(shù)清創(chuàng)：如果傷口內(nèi)有大量死組織或膿液，需要進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，去除壞死組織，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。5.支持性治療：對于嚴(yán)重的病例，可能需要機(jī)械通氣支持、營養(yǎng)支持等治療。!!醫(yī)生緊急提醒相對來說，破傷風(fēng)還是見于一些外傷有皮膚裂傷、創(chuàng)口的患者，所以很多人并不知道燒燙傷后需要打破傷風(fēng)。燒燙傷后出現(xiàn)破傷風(fēng)，并不是個(gè)案，只是發(fā)病率相對比較低，因此絕不能輕易忽視！

糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)，糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 潰瘍（20%）： 糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定的失去感覺的區(qū)域的結(jié)果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變造成皮膚正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運(yùn)調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進(jìn)一步破壞，使得深部組織更易于細(xì)菌定植。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變在糖尿病足的發(fā)病中也起到了一定作用，足內(nèi)在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關(guān)節(jié)的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關(guān)節(jié)屈曲造成突起的趾間關(guān)節(jié)背側(cè)與趾尖跖側(cè)形成潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。 感染（30%）： 自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致皮膚軟組織破壞，造成外源細(xì)菌侵入。化學(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環(huán)境適合細(xì)菌生長，并阻礙了白細(xì)胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運(yùn)輸受限，進(jìn)一步造成細(xì)菌清除效率降低，導(dǎo)致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。 Charcot關(guān)節(jié)?。?0%）： 為漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說認(rèn)為，失去痛覺和本體感覺后足部遭受反復(fù)的機(jī)械損傷或是單發(fā)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)病變，神經(jīng)血管學(xué)說認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的病變區(qū)域血供增加導(dǎo)致骨骼吸收和強(qiáng)度減弱，進(jìn)而，反復(fù)的創(chuàng)傷造成骨破壞與不穩(wěn)定。 足趾畸形（30%）： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。 典型癥狀: 肢端易發(fā)生不易控制的足癬感染（83%） 指趾端干性壞死（75%） 水腫（70%） 水泡（70%） 糖尿病足部病變（70%） 糖尿（70%） 糖尿病足的臨床表現(xiàn)：糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個(gè)面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染。 (1) 足部的一般表現(xiàn)： 由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)。X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。 (2) 缺血的主要表現(xiàn)： 常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。 (3) 糖尿病足潰瘍 可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動(dòng)脈波動(dòng)良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))。單純?nèi)毖碌淖銤儯瑹o神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。足背動(dòng)脈波動(dòng)消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。 足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機(jī)械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護(hù)性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護(hù)措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。 (4)糖尿病足的分級(jí)： 經(jīng)典的分級(jí)法為Wagner分級(jí)法：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無開放性病灶。1級(jí)：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級(jí)：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級(jí)：足的大部或全部壞疽。

1. 建議糖尿病患者每年間隔進(jìn)行足部檢查，由醫(yī)生或接受過足部護(hù)理培訓(xùn)的高級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行。 檢查頻率應(yīng)根據(jù)患者預(yù)計(jì)的足部疾病風(fēng)險(xiǎn)而定，但至少每年都做。應(yīng)當(dāng)對足潰瘍或截肢術(shù)史和視力差病史進(jìn)行評估。 需進(jìn)行的檢查包括：神經(jīng)病變檢查（Semmes Weinstein 單絲檢測法）和觸診足脈搏；對足部畸形（錘狀趾、拇外翻、夏科氏畸形）進(jìn)行評估，包括壓迫點(diǎn)和骨痂的形成。檢查足趾，包含足趾間龜裂、老繭以及指甲問題。 需要說明的重要因素包括：患者當(dāng)前的足部護(hù)理情況、多久做一次，以及都做哪些內(nèi)容。建議對患者進(jìn)行足部護(hù)理的基礎(chǔ)教育，并定期強(qiáng)化。危險(xiǎn)增加的患者（存在神經(jīng)病變、缺血、結(jié)構(gòu)畸形）應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更多次足部檢查，并加強(qiáng)教育。測量足趾血壓不僅有助于預(yù)測創(chuàng)口愈合的可能性，也有助于預(yù)測潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。 表 1. 建議的隨訪檢查次數(shù) 2. 建議的足部檢查包括采用 Semmes Weinstein 單絲檢測法檢查周圍神經(jīng)病。 周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足部疾病的主要原因之一。評估周圍神經(jīng)病變的方法有：音叉檢查、神經(jīng)感覺定量測試儀、10 g Semmes Weinstein 單絲檢測法，其中以 Semmes Weinstein 單絲檢查最為準(zhǔn)確。檢查的頻率根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而定，每年進(jìn)行一次初級(jí)護(hù)理檢查比較合理。嚴(yán)重神經(jīng)病變患者應(yīng)當(dāng)考慮增加間隔檢查次數(shù)，并同時(shí)采用定制的矯正鞋類。 3. 建議對患者及其家屬進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理的教育。 可由醫(yī)生、足部治療師或有經(jīng)驗(yàn)的健康護(hù)理醫(yī)師進(jìn)行。此類教育應(yīng)當(dāng)在患者每年足部檢查期間進(jìn)行。 4. 對于一般危險(xiǎn)糖尿病患者，不建議使用專業(yè)治療用鞋。對于高危糖尿病患者（包括明顯神經(jīng)病變、足畸形或曾進(jìn)行截肢術(shù)），建議使用定制的治療用鞋。 糖尿病與足部疾病高發(fā)生率有關(guān)，不合適的鞋子引起的重復(fù)性創(chuàng)傷是一個(gè)常見的促進(jìn)糖尿病足潰瘍發(fā)生的因素。合適的鞋子能夠降低老繭和足趾變形風(fēng)險(xiǎn)。定制的足矯形器結(jié)合一些質(zhì)量好的運(yùn)動(dòng)鞋能夠減輕足底壓力，但是對糖尿病足痛沒有明顯影響。 不建議低危糖尿病患者在預(yù)防性足部護(hù)理期間使用常規(guī)的治療用鞋。但是，患者應(yīng)當(dāng)提供充分的信息以選擇合適的鞋子，而避免危險(xiǎn)的鞋子。 推薦的鞋子應(yīng)為：腳頭寬闊、每邊 3～4 個(gè)鞋帶眼、鞋舌經(jīng)過填充、質(zhì)量好的輕質(zhì)材料、尺寸足以容納緩沖鞋墊。 鞋矯形鑲嵌物有效預(yù)防足潰瘍形成。高危糖尿病患者可考慮使用治療用鞋子。 5. 建議適當(dāng)控制血糖（糖化血紅蛋白