一、發(fā)病情況及特點(diǎn)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂及髓核突出刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征，稱為腰椎間盤(pán)突出癥。腰椎間盤(pán)突出是一種常見(jiàn)病。我國(guó)成人腰椎間盤(pán)突出發(fā)病率約為8%，但發(fā)病以30歲-50歲為發(fā)病高峰年齡。成人的椎間盤(pán)一般在20歲以后開(kāi)始退行性變化，纖維環(huán)由于變性而失去彈性，產(chǎn)生裂隙。外力的作用，使裂隙加重，髓核突出。腰椎間盤(pán)突出大多數(shù)發(fā)生在腰4、5和腰5骶1兩個(gè)椎間隙，所以臨床上以腰5和骶1神經(jīng)根受累的癥狀和體征最為多見(jiàn)。二、診查步驟：1.病史：（1）注意詢問(wèn)腰腿痛情況及發(fā)病前后腰腿痛變化情況，腰腿痛緩解情況，包括緩解時(shí)間、影響緩解的因素、是否用藥等。（2）病史注意了解腰部外傷、勞損等相關(guān)因素，是否合并腰椎管狹窄癥。2.體格檢查：對(duì)下腰痛患者除了全面的體格檢查外，還包括細(xì)致的腰部檢查：（1）腰椎運(yùn)動(dòng)檢查，包括伸展、屈曲、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)范圍及受限程度并加以記錄；（2）腰椎有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括雙下肢的姿勢(shì)、步態(tài)和外觀；雙下肢的觸覺(jué)、痛覺(jué)、冷熱覺(jué)并兩側(cè)作對(duì)比；兩側(cè)肌力和肌張力狀況；深、淺反射和病理反射并兩側(cè)作對(duì)比。（3）定位檢查：合并馬尾神經(jīng)損傷或神經(jīng)根損害者，根據(jù)解剖生理基礎(chǔ)進(jìn)行定位。3.影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位片、功能位片，腰椎CT片，腰椎MRI片。4.電生理檢查：雙下肢肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖等。三、診斷依據(jù)典型腰椎間盤(pán)突出癥，可根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，包括X線片、CT、MRI，可準(zhǔn)確地做出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)者，不應(yīng)診斷為本病。雖然通過(guò)病史、癥狀及體征可做出腰椎間盤(pán)突出癥的診斷，但仍需行X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查以排除腫瘤、結(jié)核等其他疾病。X線片因無(wú)法顯示椎間盤(pán)，因而其診斷作用有限，但X線片可顯示腫瘤、結(jié)核等其他異常情況，因而這一檢查是必需的。目前，對(duì)腰椎間盤(pán)突出最有效的檢查手段是MRI，而脊髓造影屬于有創(chuàng)檢查，已較少單獨(dú)采用。1.腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)于25-45歲，常有腰部扭傷史，反復(fù)發(fā)作的腰腿痛為本病的基本癥狀。疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走行的方向放射，咳嗽或用力大、小便可加劇疼痛，而臥床休息可減輕。2. 絕大多數(shù)人患者有坐骨神經(jīng)痛，典型的坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，咳嗽時(shí)由于增加腹壓而使疼痛加劇。早期可為痛覺(jué)過(guò)敏，病情較重者出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍或麻木。3. 患者有腰背肌肉痙攣，腰部僵直，生理前凸消失，腰椎側(cè)突。腰椎側(cè)突是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。如髓核突出在神經(jīng)根外側(cè)，上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓神經(jīng)根；當(dāng)突出髓核在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。4. 患者大都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，以前屈受限最明顯，這是因?yàn)榍扒粫r(shí)加重髓核向后移位，增加了對(duì)神經(jīng)根的壓迫。5.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性 患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。其陽(yáng)性率約90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因突出髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性提示可能為中央型突出。6. 巨大的椎間盤(pán)髓核脫出或游離，可引起馬尾神經(jīng)壓迫綜合征。臨床上可出現(xiàn)大、小便功能異常，小腿肌肉力量減退，下肢與馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙及性功能減退。嚴(yán)重時(shí)，則雙下肢癱瘓，括約肌功能喪失。7. 受累神經(jīng)根支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的改變，有助于判斷突出所在的部位。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；①感覺(jué)異常：腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退；骶1神經(jīng)根受壓時(shí)，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退。②肌力下降：腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱。③反射異常：踝反射減弱或消失表示骶1神經(jīng)根受壓；如馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門(mén)括約肌張力下降及肛門(mén)反射減弱或消失。8. 影像學(xué)與肌電圖檢查（1）腰椎正、側(cè)位X線片主要用來(lái)排除腰椎骨質(zhì)其他疾病。（2）CT檢查對(duì)協(xié)助診斷與定位上有較大價(jià)值，在判定有無(wú)骨性椎管狹窄、椎間孔或椎間孔外間盤(pán)突出上更具有特長(zhǎng)。此方法與脊髓造影聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確率。（3）MRI診斷的準(zhǔn)確率略高于CT，在鑒別神經(jīng)壓迫和脊髓腫瘤方面優(yōu)于CT，但對(duì)骨性椎管結(jié)構(gòu)的顯示不如CT。（4）脊髓造影具有創(chuàng)傷性，診斷的準(zhǔn)確率與CT和MRI相仿，現(xiàn)已較少單獨(dú)應(yīng)用。（5）肌電圖檢查對(duì)定位診斷和鑒別診斷有一定參考價(jià)值。9. 本病常需要與急性腰扭傷、腰椎管狹窄癥、腰椎結(jié)核、腰椎滑脫癥、神經(jīng)根鞘膜瘤、馬尾部腫瘤等疾病相鑒別。四、治療方案除馬尾神經(jīng)壓迫或神經(jīng)根損害明顯的病例外，可先采取保守治療，大部分病例效果良好。常用方法如下：（1）臥床休息：急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床，包括進(jìn)食及大、小便時(shí)，3-4周后多數(shù)患者癥狀可緩解。（2）牽引：其目的在于增大椎間隙，緩解其內(nèi)部壓力，部分還納突出物。（3）推拿、按摩：對(duì)部分早期病例有良好效果。（4）支具和圍腰：多在急性期后，起床活動(dòng)時(shí)，作為臨時(shí)保護(hù)措施，但不宜長(zhǎng)期使用。出現(xiàn)下列情況時(shí)可考慮行手術(shù)治療：（1）非手術(shù)治療3個(gè)月以上，腰腿痛癥狀無(wú)明顯緩解者。（2）腰腿痛劇烈，影響休息及睡眠，經(jīng)保守治療無(wú)效者。（3）神經(jīng)損害明顯，肌肉力量明顯減弱者，如出現(xiàn)足下垂，則應(yīng)盡早手術(shù)。（4）合并有急性馬尾神經(jīng)損傷者，應(yīng)急診手術(shù)。手術(shù)一般采用后路開(kāi)窗椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)。近年來(lái)對(duì)輕到中度的椎間膨出和局限性突出者采用經(jīng)椎間盤(pán)鏡切除或經(jīng)皮激光腰椎間盤(pán)切除等微創(chuàng)手術(shù)方法治療，獲得較好的效果。也可行腰椎人工髓核或椎間盤(pán)置換術(shù)，目前腰椎人工椎間盤(pán)置換術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展尚不廣泛，僅限于大醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展，手術(shù)的近期療效尚可，長(zhǎng)期療效有待于病例的積累。對(duì)于少數(shù)嚴(yán)重病例仍需行半椎板或全椎板切除的方式治療。術(shù)后早期行腰背肌鍛煉，手術(shù)效果良好。五、預(yù)后除了馬尾神經(jīng)明顯受損的個(gè)別患者外，絕大多數(shù)患腰椎間盤(pán)突出癥均可得到有效的治療和治愈，并能保持繼續(xù)工作。

臨床上經(jīng)常有這樣的情況，同樣的骨折，同樣的醫(yī)生做手術(shù)，恢復(fù)的效果卻千差萬(wàn)別。其中很重要的原因就是骨折術(shù)后的功能鍛煉沒(méi)有跟上。所以了解骨折術(shù)后的功能鍛煉。 骨折炎癥消退期功能鍛煉 患處局部腫脹、疼痛、大都術(shù)后輔以石膏或其他外固定，軟組織正處于修復(fù)階段，功能鍛煉的目的是促進(jìn)血液循環(huán)，使腫脹早日消退，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。此期功能鍛煉的主要形式是使患處肌肉作舒縮活動(dòng)。上肢骨折病人可作握拳、提肩活動(dòng)，握拳時(shí)使整個(gè)上肢肌肉用力，而后放松，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)要用另一只手托住患肢的前臂作肩關(guān)節(jié)的環(huán)行活動(dòng)。下肢骨折病人可作股四頭肌收縮動(dòng)作，使整個(gè)下肢肌肉用力后再放松，但不一定使膝關(guān)節(jié)屈曲。踝關(guān)節(jié)骨折病人可作一些足趾背屈動(dòng)作。 骨痂形成期功能鍛煉 患肢腫脹消退，局部疼痛逐步消失，軟組織損傷已漸修復(fù)，部分患者己拆除外固定，骨折斷端部分纖維連接并在逐漸形成骨痂，骨折的部位日趨穩(wěn)定。此期鍛煉的形式除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的舒縮活動(dòng)外，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，逐步進(jìn)行骨折附近的關(guān)節(jié)功能鍛煉；上肢骨折病人除作握拳、活動(dòng)肩關(guān)節(jié)動(dòng)作外，還可作一些主動(dòng)性的關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，如活動(dòng)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，整個(gè)上肢的伸屈、外展、內(nèi)收，先由簡(jiǎn)單動(dòng)；作開(kāi)始，逐漸增加，動(dòng)作須柔和緩慢，隨著骨折的愈合，活動(dòng)次數(shù)可適當(dāng)增加。下肢骨折病人可進(jìn)行抬腿和髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，并可上下肢結(jié)合，進(jìn)行攀扶站立，逐步開(kāi)始輕度負(fù)重活動(dòng)。下肢股骨骨折病人，在第4周后，可用雙手撐床，作抬臀，伸屈髖、膝關(guān)節(jié)等動(dòng)作。到4—6周后，可尊醫(yī)囑起床扶拐活動(dòng)，但不能負(fù)重。 臨床愈合期功能鍛煉 此期病人的骨折已達(dá)臨床愈合，功能鍛煉的主要形式是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使各共節(jié)迅速恢復(fù)正常活動(dòng)。上肢骨折病人可作一些力所能及的輕工作。下肢骨折病人可作上下坡、上下樓活動(dòng)，在拐杖或手杖保護(hù)下，作一些負(fù)重的活動(dòng)。