霧化吸入治療在國內(nèi)外均被廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、兒科、耳鼻喉科、外科（圍手術(shù)期的氣道管理）、孕產(chǎn)婦等專業(yè)。與口服、肌肉注射、靜脈滴注等給藥方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢。 隨著人們經(jīng)濟生活水平的提高，且霧化吸入治療具有操作簡單、給藥簡便、安全有效等特點，家庭霧化吸入治療同時具有避免交叉感染、節(jié)省反復(fù)去醫(yī)院的時間、降低就醫(yī)成本、患兒在熟悉的家里環(huán)境中避免緊張哭鬧等優(yōu)勢，越來越多的人都購買了霧化器在家行霧化吸入治療。 而現(xiàn)實中，不僅是普通人，甚至仍有很多醫(yī)務(wù)人員因為“先入為主”式的經(jīng)驗、“以訛轉(zhuǎn)訛”的跟風做法，霧化吸入治療依然存在著許多不規(guī)范之處和錯誤的認識，進而影響療效，甚至是無效，讓美好的霧化變成了“沒好”的“誤化”。今天，我就來幫大家一團團的撥開那些云“誤”。 首先，讓我們來了解什么是霧化吸入治療？ 霧化吸入治療主要是指氣溶膠吸入療法，是應(yīng)用霧化裝置將藥液分散成懸浮于氣體中的細小霧滴或微粒以氣霧狀噴出，經(jīng)鼻或口吸入呼吸道和（或）肺部，從而達到呼吸道局部治療的目的。治療作用主要包括消炎除腫、解痙平喘、控制感染、稀化痰液、幫助祛痰等。 霧化吸入的治療效果和驅(qū)動動力、有效霧化顆粒、單位時間的釋霧量、靶部位的吸收、肺內(nèi)的沉降率、正確的呼吸方式等因素緊密相關(guān)。 有效霧化顆粒直徑 有效霧化顆粒直徑是指能沉積于氣道和肺部并有治療價值的霧化顆粒直徑，應(yīng)在0.5~10.0μm，以3.0～5.0μm為佳。 不同直徑的顆粒沉積于呼吸道各部分的能力不同，霧化顆粒直徑>10μm往往只停留在口腔、鼻腔和咽部內(nèi)，5～10μm可到達前6級支氣管，1-5μm則可深入至肺部的末端。 最簡便的判斷霧化有效顆粒的方法是，拿一張紙對著氣霧，能使紙張變濕的是水霧（對支氣管和肺部來說，不達標），不能使紙張變濕的是氣溶膠顆?！催_到了下呼吸道吸入顆粒要求。 目前臨床上常用的霧化器主要有噴射霧化器、超聲霧化器及振動篩孔霧化器三種。 其中噴射霧化器在臨床應(yīng)用最為廣泛。因為超聲霧化釋出的顆粒較大，很多時候達不到理想要求，且超聲的成霧過程中易導(dǎo)致藥物變性、藥物濃度變化、以及讓人吸入過多的水分等不利因素限制了自身在臨床上的應(yīng)用。振動篩孔霧化器因為其耐久性尚未確認，且可供選擇的設(shè)備種類較少，在臨床上也相對少應(yīng)用。 接下來，我們就來說說霧化吸入治療中的那些常見誤區(qū)。 1.霧化治療前的常見誤區(qū) ■ 霧化治療前，不注重及時清除口腔分泌物及食物殘渣 口腔分泌物、食物殘渣會增加阻力和妨礙霧滴深入，導(dǎo)致藥物更多的潴留在口腔內(nèi)，可增加藥物相關(guān)副作用，同時還可能因為口腔的不清潔，在霧化過程中，將口腔內(nèi)的菌帶入下呼吸道內(nèi)繼發(fā)或加重呼吸道感染，所以，治療前須充分清除氣道分泌物，以利于氣溶膠順利進入下呼吸道和肺內(nèi)沉積。有鼻腔分泌物較多者，可以先將鼻腔沖洗再霧化。 ■ 霧化治療前，不注重清除痰液和肺不張等因素 氣管黏膜的腫脹、痙攣、分泌物潴留等病變導(dǎo)致氣道阻力增加，狹窄阻塞部位近端的藥物沉積可能會增加，遠端的藥物沉積減少，使吸入的藥物在呼吸道分布明顯不均一，以及在下呼吸道和肺內(nèi)沉積量明顯減少，從而使臨床療效下降。 當患者呼吸道分泌物多時，可先拍背咳痰，必要時吸痰以清除，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙，這樣才能提高霧化治療的效果。 ■ 不注意藥液的溫度 霧化之前需要注意給藥液適中的溫度和濕度，藥液溫度太低時，釋出的氣霧容易刺激引起氣道高反應(yīng)、氣管支氣管收縮痙攣而加重病情。 ■ 進行霧化治療前沒有常規(guī)洗手 加藥者在加藥前及幫助患者完成霧化吸入治療后均要洗手，以免藥物污染及減少患者間病原菌的傳播。 ■ 沒有注意霧化前和進餐時間的關(guān)系 如果無特殊情況，建議治療前30分鐘盡量避免進食，以免因霧化過程中氣霧刺激出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸，特別是小兒和老年人。 ■ 霧化治療前有抹油性面膏 特別是小兒和女性患者，要特別提醒，治療前不要涂抹油性面霜，因其可能會在霧化治療過程中造成更多的藥物被面部吸附，從而增加不必要的副作用。 2.霧化治療過程中的常見誤區(qū) ■ 霧化全過程，刻意用力呼吸 患者的認知和配合能力決定了是否能有效地運用霧化器，而患者的呼吸模式影響著藥物在下呼吸道的沉積量。霧化治療前，應(yīng)安撫患者緊張的情緒和顧慮的心理，教會患者正確的吸入方法，囑患者不必要刻意去用力呼吸，只需正常呼吸，間斷配以深而慢的吸氣即可，就足以使藥液充分達到支氣管和肺內(nèi)。 因為用力呼吸會引起吸氣流量過快，局部易產(chǎn)生湍流，促使氣溶膠互相撞擊并沉積于口腔、咽部和大氣道，且用力呼吸不僅加重本來就不佳的肺功能，也導(dǎo)致吸入的藥物還沒得及深入就已經(jīng)被呼出，從而導(dǎo)致肺內(nèi)沉積量顯著下降。 因此，應(yīng)當多鼓勵患者霧化時多采用正常呼吸并間斷配以深而慢的呼吸更有利于氣溶膠在目標氣道的沉積。 ■ 封住空氣端口 很多人擔心藥物流失過多，在霧化時故意封住霧化器上的空氣端口，其實這是錯誤的做法。以硫酸沙丁胺醇為例，其氣霧劑為100 μg/撳，臨床上，成人一般每次兩撳（200ug），而用于做霧化的“吸入用硫酸沙丁胺醇溶液”，成人一般每次5mg。 從中我們可以明顯看出霧化劑用的5mg，是氣霧劑（噴劑）200μg的25倍劑量——其實，這個霧化用的劑量就是已經(jīng)算它做霧化過程中會正常丟失的那部分在內(nèi)了，封住空氣端口反而可能使吸入藥量增加，同時也可能增加藥物的副作用，還可能被霧所嗆而不舒服。 霧化吸入治療的初衷本來就是讓病人舒適的去完成，封住了空氣端口不僅引起上述的問題，還可以使病人呼吸起來更難受更復(fù)雜。 ■ 不注意體位和霧化罐的“姿勢” 霧化吸入治療時，最好選擇坐位保持上半身直立，不能取坐位者，可以取半坐臥位，因為這樣的體位更有利于吸入藥物沉積到終末支氣管及肺泡。躺著做霧化，效果相對差。 另外，噴霧器（霧化罐）應(yīng)保持與地面垂直，避免噴霧的藥液傾斜流出去。 ■ 氧氣的流量調(diào)節(jié)過小。 很多人經(jīng)氧源氣流驅(qū)動做霧化治療時，調(diào)節(jié)的氣流過?。?

一名51歲的糖尿病男性患者，頸部疼痛，疼痛放射到右上肢，持續(xù)6個月。使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥治療，情況未見改善，并持續(xù)惡化。一般體格檢查均表現(xiàn)正常，除了下頜下區(qū)域呈局部壓痛。血常規(guī)、尿常規(guī)檢查均提示正常。頸椎側(cè)位片懷疑患者莖突過長（Elongatedstyloid process）（圖1）。 在CT掃描中，右側(cè)莖突（55 mm）比左側(cè)莖突（52 mm）稍長（圖2）。并發(fā)現(xiàn)柱狀韌帶鈣化（如箭頭所示）。病人被轉(zhuǎn)診于醫(yī)院耳鼻喉科。局部注射類固醇和利多卡因后，癥狀完全緩解。 莖突長度超過30 mm被稱為Eagle綜合征，其臨床癥狀通常歸因于莖突過長導(dǎo)致咽、頸神經(jīng)或血管相互作用。這些癥狀是非特異性的，可以與多種疾病混淆，包括面部神經(jīng)痛、口腔、耳、顳下頜關(guān)節(jié)和脊椎疾病等。臨床上觸診莖突尖端可加重現(xiàn)有癥狀的表現(xiàn)，但三維CT掃描是莖突綜合征最有價值的診斷工具。 在對莖突綜合征（Eagle's syndrome）進行了一定的了解以后，接下來簡要的介紹和學習一下莖突綜合征（Eagle's syndrome）相關(guān)內(nèi)容。 莖突綜合征（Eagle's syndrome）是因莖突長度過長或位置、形態(tài)異常，或莖突舌骨韌帶發(fā)生鈣化、骨化，壓迫和刺激鄰近血管、神經(jīng)而引起的咽部異物感、咽痛、反射性耳痛、頸部疼痛、頭暈、偶有伴發(fā)暈厥和流涎增加等癥狀的總稱。當頭頸部轉(zhuǎn)動或作吞咽、發(fā)音等動作時，其癥狀會誘發(fā)或加重。 莖突綜合征常見于成年人，是耳鼻咽喉科常見病之一，其臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜，易與慢性咽喉炎、咽異感癥、舌咽神經(jīng)痛、咽部及舌根早期腫瘤等疾病相混淆。對于莖突綜合征的診斷主要依靠患者主訴、臨床觸診和影像學手段三種方式來完成。 對于臨床醫(yī)生來說，掌握除儀器檢查以外的體格檢查能力是具有一定意義的，而針對莖突綜合征患者臨床的觸診是需要了解的。對此做一下簡單的介紹：囑咐被檢查者保持正坐位，頭略上抬，操作過程中操作者戴無菌手套，以右手食指觸右側(cè)扁桃體窩，左手食指觸診左側(cè)扁桃體窩。觸診扁桃體的前、后、上、下四個部位，如觸到堅硬條索或骨性刺狀突起，并且患者感受此處為不適之處，可誘發(fā)導(dǎo)致咽痛或咽痛加重，即為過長的莖突。操作過程中要防止患者受刺激后，閉合口腔造成損傷，可以在觸診前對所檢查的患者咽部噴以1%利多卡因以減輕咽部刺激性反射，注意操作前與患者做好溝通交流工作。 莖突綜合征的影像學方面內(nèi)容，主要包括X線和CT兩種常用檢查方法。其中針對莖突綜合征的診斷，較常用的是X線法。但X線分辨率較低，加上頸部及顱底解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、莖突形態(tài)個體的差異性較大，使拍攝角度不宜掌握，致使數(shù)據(jù)測量的準確性受到影響，造成診斷符合率偏低。而CT檢查尤其是CT三維重建技術(shù)，能夠測量得出莖突長度、前傾角度及內(nèi)傾角度，更為準確反映其特征。CT檢查缺點就在于價格較高。影像學診斷，需要熟知莖突長度、形態(tài)、位置等內(nèi)容，這對于耳鼻喉科醫(yī)生來說較困難，但熟悉莖突的長度測量是一種較為簡單的方式，國內(nèi)一般以自莖突尖端至莖突根部中點的連線超過25mm，可以考慮莖突綜合征的可能。 莖突綜合征的非手術(shù)治療方法一般采用鎮(zhèn)痛或局部注射類固醇，但目前普遍認為莖突過長主要的治療方法為截短莖突。 莖突截短術(shù)有兩種手術(shù)徑路，口咽徑路和頸外徑路兩種。 1、口咽徑路適用于扁桃體窩內(nèi)觸及莖突的患者，其優(yōu)點為尋找莖突容易，損傷小，出血少，傷口愈合程度與扁桃體手術(shù)相似； 2、口外徑路一般從下頜角下方處作切口，莖突及周圍組織結(jié)構(gòu)可以充分暴露，易在上頜動脈和顳淺動脈的分叉部找到莖突的準確位置，且術(shù)后并發(fā)癥相對較少。 另外中醫(yī)藥治療也是一種有效的方法，在減輕疼痛和不適感方面具有療效。但如果莖突綜合征導(dǎo)致的臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，手術(shù)治療是唯一方法。

甲狀腺癌（Thyroid Cancer）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速，據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長。 根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌(PTC)、甲狀腺濾泡癌(FTC)、甲狀腺髓樣癌(MTC)以及甲狀腺未分化癌(ATC)，其中PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的85%~90%，而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌(DTC)。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯不同。DTC生物行為溫和，預(yù)后較好。ATC的惡性程度極高，中位生存時間僅7~10個月。MTC的預(yù)后居于兩者之間。 診療技術(shù)和應(yīng)用 1、高危人群的監(jiān)測篩查 有如下病史時需要高度警惕甲狀腺癌，盡早進行篩查： ①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史； ②全身放射治療史； ③DTC、MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征［如多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征(multiple hamartoma syndrome)、Carney綜合征、沃納綜合征(Werner syndrome)和加德納綜合征(Gardner syndrome)］等的既往史或家族史。 2、臨床表現(xiàn) 癥狀 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊。合并甲狀腺功能異常時可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退。晚期局部腫塊疼痛，可出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤?、食管，使氣管、食管移位。腫瘤局部侵犯重時可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征（Horner syndrome），侵犯頸叢可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊在未分化癌發(fā)生較早。髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。 體征 甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界不清，初起可隨吞咽運動上下移動，后期多不能移動。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。 侵犯和轉(zhuǎn)移 1）局部侵犯：甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管、環(huán)狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織侵犯，向外側(cè)可侵犯至頸鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)或頸總動脈。 2）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，大部分PTC患者在確診時已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結(jié)，然后引流至頸靜脈鏈淋巴結(jié)（Ⅱ~Ⅳ區(qū)）和頸后區(qū)淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)），或沿氣管旁向下至上縱隔（Ⅶ區(qū)）。Ⅵ區(qū)為最常見轉(zhuǎn)移部位，隨后依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)。同時，PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主，僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見。Ⅰ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移少見（30mU/L）的Tg測定。為更準確地反映病情，可通過停用L-T4或應(yīng)用重組人促甲狀腺素(recombinant human thyrotropin，rhTSH)的方法，使血清TSH水平升高至>30 mU/L，之后再行Tg檢測，即TSH刺激后的Tg測定。停用L-T4和使用rhTSH后測得的Tg水平具有高度一致性。復(fù)發(fā)危險度中、高危DTC患者，隨診復(fù)查時可選用TSH刺激后的Tg。 應(yīng)注意，如果DTC細胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或產(chǎn)生的Tg有缺陷，也無法用Tg進行隨訪。對超聲難以確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可進行穿刺活檢，測定穿刺針沖洗液（包括囊實性結(jié)節(jié)的囊液）的Tg水平，可有助于提高確診率；對查體可觸及的以及超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)穿刺針沖洗液的Tg水平測定，可提高發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。 MTC患者建議在治療前同時檢測血清Ct和CEA，并在治療后定期監(jiān)測血清水平變化，如果超過正常范圍并持續(xù)增高，特別是當Ct≥150 pg/ml時，應(yīng)高度懷疑病情有進展或復(fù)發(fā)。血清Ct和CEA檢測，有助于髓樣癌患者的療效評估和病情監(jiān)測。 4）用于診斷的相關(guān)分子檢測：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標記物檢測，如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，有助于提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測，便于制訂個體化的診治方案。 4、超聲檢查 結(jié)節(jié)的良惡性鑒別 超聲檢查操作簡便、無創(chuàng)而廉價，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑＞2 mm的微小結(jié)節(jié)，清晰地顯示其邊界、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，是甲狀腺最常用且首選的影像學檢查方法，推薦所有臨床觸診或機會性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實甲狀腺結(jié)節(jié)存在與否，應(yīng)確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時評估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點等。 甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1；其他惡性征象包括：實性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。 對甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進行評估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報告，建議在有條件的情況下采用，但目前TI-RADS分類并未統(tǒng)一，可參考表1標準。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為超聲診斷PTMC的補充手段，但不建議常規(guī)應(yīng)用。 超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢（US-FNAB） FNAB利用細針對甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺，從中獲取細胞成分，通過細胞學診斷對目標病灶性質(zhì)進行判斷。US-FNAB可提高取材成功率和診斷準確率，同時有利于穿刺過程中對重要組織結(jié)構(gòu)的保護及判斷穿刺后有無血腫，推薦作為進一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。 FNAB可分為細針抽吸活檢和無負壓細針活檢，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時可進行囊液細胞學檢查。 1）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的適應(yīng)證：直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，US有惡性征象者，推薦進行US-FNAB；直徑≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：US提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象；伴US所見頸部淋巴結(jié)異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；18F-FDG顯像陽性；伴血清降鈣素水平異常升高。 2）US-FNAB的排除指征：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)；超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。 3）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證：具有出血傾向，出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低；穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；長期服用抗凝藥；頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者；拒絕有創(chuàng)檢查者；穿刺部位感染，須處理后方可穿刺；女性行經(jīng)期為相對禁忌證。 隨訪中的超聲檢查 對于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過20%（且超過2 mm），此時有FNAB的適應(yīng)證；對于囊實性結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。 對于甲狀腺術(shù)后患者隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實性占位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難，對頸部淋巴結(jié)的評價同術(shù)前。術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿刺指證：對于最小徑＞8 mm且超聲提示異常的淋巴結(jié)應(yīng)行細針穿刺物洗脫液檢查（FNA-Tg）；對于＜8 mm的淋巴結(jié)在沒有增長或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時可以不進行FNA或其他干預(yù)。 5、影像學檢查 電子計算機斷層成像（CT） 正常甲狀腺含碘量高，與周圍組織密度明顯不同，CT平掃即可清楚顯示甲狀腺，注射對比劑后，對比度更加良好。CT掃描對評價甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動脈的關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價值。由于甲狀腺病變可侵入上縱隔或出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，故掃描范圍應(yīng)常規(guī)包括上縱隔。CT對中央組淋巴結(jié)、上縱隔組淋巴結(jié)和咽后組淋巴結(jié)觀察具有優(yōu)勢，并可對胸骨后甲狀腺病變、較大病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進行觀察，可清晰顯示各種形態(tài)大小的鈣化灶，但對于最大徑≤5 mm結(jié)節(jié)及彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的患者觀察欠佳。對于甲狀腺再次手術(shù)的病例，了解殘留甲狀腺、評估病變與周圍組織的關(guān)系及評價甲狀腺局部及頸部的復(fù)發(fā)很有幫助。如無碘對比劑使用禁忌證，對于甲狀腺病變應(yīng)常規(guī)行增強掃描。薄層圖像可以顯示較小的病灶和清晰顯示病變與周圍組織、器官的關(guān)系。 磁共振成像（MRI） 組織分辨率高，可以多方位、多參數(shù)成像，可評價病變范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。通過動態(tài)增強掃描、DWI等功能成像可對結(jié)節(jié)良、惡性進行評估。其不足在于對鈣化不敏感，檢查時間長，易受呼吸和吞咽動作影響，故甲狀腺MRI檢查不如超聲及CT檢查普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用不多。 正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET-CT） 不推薦作為甲狀腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，對于下列情況，有條件者可考慮使用： ①DTC患者隨訪中出現(xiàn)Tg升高（>10ng/ml），且131I診斷性全身顯像（Dx-WBS）陰性者查找轉(zhuǎn)移灶； ②MTC療前分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時查找轉(zhuǎn)移灶； ③甲狀腺未分化癌療前分期和術(shù)后隨訪； ④侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC患者進行131I治療前評估（表現(xiàn)為PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，難以從131I治療中獲益）。 甲狀腺癌功能代謝顯像 甲狀腺癌功能代謝顯像原理是利用甲狀腺癌細胞對一些放射性顯像藥具有特殊的攝取濃聚機制，將這些顯像物引入體內(nèi)后可被甲狀腺癌組織攝取和濃聚，應(yīng)用顯像儀器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT進行掃描，獲取病灶位置、形態(tài)、數(shù)量及代謝等信息進行定位、定性、定量分析。 在進行131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）之前，通常需要明確DTC患者術(shù)后殘留甲狀腺的大小和功能情況，一般會進行甲狀腺顯像。甲狀腺顯像原理是正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的能力，锝與碘屬于同族元素，也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，只是99mTcO4-進入甲狀腺細胞后不能進一步參加甲狀腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短，發(fā)射140keV的γ射線，能量適中，甲狀腺受輻射劑量小等，目前臨床上多使用99mTcO4-進行甲狀腺顯像。 6、聲帶功能評估 術(shù)前評估 甲狀腺癌患者術(shù)前因常規(guī)進行間接喉鏡檢查，評估雙側(cè)聲帶活動情況，若出現(xiàn)聲帶活動減弱甚至固定的征象，應(yīng)高度懷疑腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，在術(shù)前做好相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，并和患者充分溝通，告知有術(shù)后氣管切開或氣管造瘺的風險。如果術(shù)前間接喉鏡檢查不滿意，可進行術(shù)前電子纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查，評估雙側(cè)聲帶活動情況。此外，對于臨床或影像學檢查（如頸部CT）懷疑腫瘤緊鄰或侵犯氣管的患者，應(yīng)進行術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，評估腫瘤是否侵透氣管全層至氣管腔內(nèi)，以及侵犯范圍大小，是否影響麻醉氣管插管等，據(jù)此來制訂相應(yīng)的手術(shù)方案和麻醉方案。 術(shù)后評估 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，或術(shù)中喉返神經(jīng)檢測提示喉返神經(jīng)功能受影響，術(shù)后可行纖維電子喉鏡評估聲帶運動恢復(fù)情況。因雙側(cè)喉返神經(jīng)受侵犯而進行的術(shù)中氣管造瘺或術(shù)后氣管切開的患者，可進行喉鏡的評估聲帶活動情況，決定拔除氣管套管或進行氣管造瘺修補的時機。 7、甲狀腺癌細胞病理診斷規(guī)范 甲狀腺癌的細胞病理診斷規(guī)范由甲狀腺細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）的取材、制片和診斷報告等部分組成。 FNA的取材 甲狀腺FNA的取材方法有觸診引導(dǎo)的FAN和超聲引導(dǎo)的FNA兩種。觸診引導(dǎo)的FNA僅適用于可觸及的實性結(jié)節(jié)；對于不可觸及的結(jié)節(jié)，囊實性結(jié)節(jié)或先前有過不滿意的FNA的結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNA。甲狀腺FNA常用穿刺針的外徑為22 G~27 G，對于纖維化明顯的病灶可選擇較粗的穿刺針，而對于血供豐富者可選較細的穿刺針。FNA操作時可以給少量負壓或無負壓運針，運針應(yīng)多角度、快速進行。每個結(jié)節(jié)的進針次數(shù)1~3次，視針吸物的量而定。對于囊實性結(jié)節(jié)應(yīng)有針對性的取實性區(qū)。 FNA的制片 細胞標本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片和細胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法，穿出的細胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物為囊性液體，液基制片的方法會使囊液中的細胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細胞量更為豐富的涂片。對于臨床懷疑是甲狀腺少見類型的腫瘤，如髓樣癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移性癌等最好加做細胞塊，以便于行免疫細胞化學檢測。常規(guī)涂片與液基制片聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準確性，有條件的單位還可開展細胞標本的現(xiàn)場評估，以提高取材的滿意率。 細胞病理學診斷報告 細胞病理學診斷報告采用TBSRTC（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology）報告系統(tǒng)，在此報告系統(tǒng)中，細胞學診斷分為六級：I級，不能診斷/不滿意；Ⅱ級，良性；Ⅲ級，意義不明的非典型細胞/意義不明的濾泡性病變；Ⅳ級，濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級，可疑惡性和Ⅵ級，惡性。不同細胞學診斷分級的患者其惡性風險不同，臨床管理措施也不同。 8、甲狀腺癌組織病理診斷規(guī)范 重要性及目的 不同的甲狀腺腫瘤病理類型，其生物學行為也會區(qū)別較大，從良性的甲狀腺腺瘤、交界性甲狀腺濾泡性腫瘤到甲狀腺癌，對患者的預(yù)后、治療都會有很重要的影響，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況同樣對患者治療策略具有重要意義。為了更好地為臨床醫(yī)師提供為患者制訂更加精準的隨診、治療方案的依據(jù)，讓不同級別的醫(yī)院、不同的病理醫(yī)師能夠站在相同的平臺進行患者診治的交流，規(guī)范的甲狀腺組織病理診斷十分重要。 術(shù)前穿刺病理診斷 術(shù)前超聲定位粗針穿刺，可以收集腫瘤組織送檢組織病理學診斷，在標本充足，形態(tài)典型的情況下可以明確診斷。由于FNA在甲狀腺癌診斷中具有明顯優(yōu)勢，組織學穿刺一般不作為常規(guī)，在部分可疑少見類型的病例可作為補充使用。 術(shù)中冰凍病理診斷 目的是對術(shù)前未做穿刺病理診斷或病理診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)定性，對淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進行明確，以決定甲狀腺切除的術(shù)式或淋巴結(jié)清掃的范圍。 送檢冰凍注意事項如下： 甲狀腺： 1）標本離體后不加任何固定液盡快送往病理科。 2）如果腫瘤結(jié)節(jié)