中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組 性早熟是兒科內分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組進行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義] 性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]1．中樞神經系統(tǒng)器質性病變。2．外周性性早熟轉化而來。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無器質性病變。女性患兒約80％ 一9o％為ICPP；男性患兒則相反80％ 以上是器質性的。[診斷】應首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。一、診斷依據1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1)促性腺激素基礎值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素(Ia-I)基礎值可作為初篩，如>5．0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。(2)GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據。GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2．5ug／kg或100 p,g／m2靜脈注射，于0 min、30 min、60 rain時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經典試驗方法的120 min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60—120 rain出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut—point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時，LH峰值在女童應>12．0 IU／L、男童>25．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6～1．0時可診斷CPP；用免疫化學發(fā)光法(ICMA)測定時，LH峰值>5．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH~／rSH峰>0．3，但<0．6時，應結合臨床密切隨訪，必要時重復試驗，以免漏診。3．性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1 ml，并可見多個直徑>4 mm的卵泡；男童睪丸容積≥4 ml，并隨病程延長呈進行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類患兒應隨訪其副性征進展和線性生長加速情況，必要時應復查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年～1年左右(B ～B，期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標，病程短和發(fā)育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關的病史，如感染、中樞神經系統(tǒng)病變等相關癥狀；對所有確診為CPP的患兒應排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗能大體上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會升高)，但LH升高不顯(多數<5 IU／L)，且FSH／LH>1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復增大或持續(xù)不退者，必要時重復激發(fā)試驗。2．由非中樞性性早熟轉化而來的CPP如先天性腎上腺皮質增生癥、MeCune·Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應用GnRH 類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國內目前可供應兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如Decapeptyl Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRI-Ia能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應用指征1．為達改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：(1)骨齡骨齡≥年齡2歲；女童≤11．5歲，男童≤12．5歲。(2)預測成年期身高女童<150 cm，男童<160 cm，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS<一2SDS。(4)性發(fā)育進程迅速，骨齡增長／年齡增長>1。2．慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應酌情慎用：(1)開始治療時骨齡女童>11．5歲，男童>12．5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標準差者(一2SDS)。應考慮其他導致矮身材原因。3．不宜應用的指征：有以下情況者單獨應用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12．5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4．不需應用的指征：(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。(2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認為暫時不需治療者均需定期復查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應用方法1．劑量：首劑80～100 g／kg，2周后加強1次，以后每4周1次(不超過5周)，劑量60—80 g／kg，劑量需個體化，根據性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3．75 ms／次。為確切了解骨齡進展的情況，臨床醫(yī)師應親自對治療前后的骨齡進行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測：治療過程中每2—3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復查GnRH激發(fā)試驗，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復查基礎血清雌二醇(E )濃度或陰道涂片(成熟指數)，男童則復查血清睪酮基礎水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6～12個月復查骨齡1次，女童同時復查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12．0～12．5歲時宜停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達正常青春期啟動年齡(t>8歲)，預測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測治療結束后應每半年復查身高、體重和副性征恢復以及性腺軸功能恢復狀況。女童一般在停止治療后2年內呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率(5 cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長速度<4 cm／年，此時GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12．0歲(女)或13．5歲(男)時。減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善，反會有加速骨齡增長的風險。近年國際上多采用GnRHa和基因重組人生長激素(rhGH)聯(lián)用以克服生長減速，但應注意的是，對骨齡≥13．5歲(女)或15歲(男)的患兒，因骨生長板的生長潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長改善亦常不顯著。使用rhGH應嚴格遵循應用指征，一般僅在患兒的預測成年期身高不能達到其靶身高時使用；GH宜采用藥理治療量[0．15～0．20 U／(kg·d)]，應用過程中需密切監(jiān)測副作用(rhGH應用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測同其他生長遲緩疾病)。[病因治療]對于非特發(fā)性CPP，應強調同時進行病因治療(如鞍區(qū)腫瘤的手術治療，對先天性腎上腺皮質增生癥合并CPP者應同時給予皮質醇等)。但是，下丘腦錯構瘤和蛛網膜囊腫患兒，如無顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關重要。確定GnRH依賴性性早熟后應排除中樞器質病變，尤其是對男童和6歲以下發(fā)病者(兩性)。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應用指征，治療中應監(jiān)測、判斷、掌握生 成熟的平衡，才能達到改善成年身高的目的。(杜敏聯(lián)執(zhí)筆王慕逖審定)參與該指南討論和審閱的專家： 王慕逖 杜敏聯(lián) 沈永年 羅小平 盧忠啟 張璧濤 王志超 朱逞 楊艷玲劉戈力 李堂 顧學范 沈水仙 王偉 劉麗 熊豐

通俗點講肥胖就是兒童吃得多，消耗少，脂肪過度堆積超過一定程度造成的一種疾病。評價肥胖時我們常用的指數是體塊指數（BMI）。BMI=體重（kg）÷身高（m）2。BMI超過同年齡、同性別的85百分位以上為超重，95百分位以上為肥胖。兒童肥胖不僅影響小兒生長發(fā)育，還與代謝綜合征密切相關。此外，心理問題是兒童肥胖最普遍的后果，包括與人疏遠、同伴之間關系不良、低自尊、厭惡自己的身體形象、焦慮及抑郁，這些心理障礙發(fā)生的危險性隨著年齡的增加而增長。家長應注意以下幾點，來到達防治肥胖的目的：1、均衡飲食，注意葷素兼顧、粗細搭配，保證魚、肉、奶、豆類和蔬菜的攝入，特別需要注意的是減少飲料等的攝入。對食物烹調方式進行調整，多用蒸、煮、燉、清炒、涼拌，使用煎、炸等烹調方式時，盡量使用植物油，且適當控制油量。除合理的飲食結構外，還要保持良好的進食習慣。2、兒童則因長時間學習、看電視、上網、玩電子游戲等導致活動下降而易發(fā)生肥胖。因此在平時就要重視體育鍛煉，尤其需要的是有氧運動如長跑、游泳、跳繩等。另外，運動需要一定的強度、時間和頻率。運動強度可以用脈搏來衡量。有氧運動時脈搏應達到最大心率的60%~75%，運動強度需循序漸進。每次運動必須至少持續(xù)20～30分鐘，推薦60分鐘。3、一般認為多睡會導致肥胖，這是由于睡眠時能量消耗水平低于清醒時，睡眠時間過長，會導致每天消耗的總能量較少，引起肥胖。但近年研究發(fā)現(xiàn)，入睡時間晚、睡眠時間少也容易導致肥胖。因此，在兒童和青少年需要保證足夠的睡眠。

兒童矮小癥是指在相似環(huán)境下同種族、同性別、同年齡身高低于正常人群平均身高2個標準差（-2 SD）或身高低于同性別、同年齡兒童的第3百分位數的患者。身材矮小給孩子帶來許多問題，首先，矮小癥患者身心發(fā)育受到很大影響，調查顯示約90%的患兒存在自卑、抑郁等不同的心理障礙，其次，身高的缺陷可能直接影響他們的升學、就業(yè)及婚姻。因此，家長應注意一下幾點：一、關注孩子的身高一般足月兒出生時身高50厘米，第一年增長25厘米，第二年增長10厘米，第3年至青春期開始生長速率為每年5~7厘米，青春期每年增長8~12厘米，持續(xù)2~3年。如3歲前每年身高增長＜7厘米，青春期前每年身高增長＜5厘米，青春期每年身高增長＜6厘米時，認為生長速度減慢，應及時到兒童內分泌?？崎T診就診，查找病因，及早治療，患者長高的機會越大。二、促進生長的幾大法寶1、注重合理營養(yǎng)。要葷素搭配，包括動植物蛋白質搭配、動植物脂肪搭配，精糧和粗糧搭配，能攝取足夠的優(yōu)質蛋白質和必須脂肪酸、礦物質和維生素。2、多做縱向運動。經常做縱向運動，能夠使長骨干骺端的骺軟骨不斷生長。同時多讓孩子到戶外活動，讓孩子能得到較長時間的陽光照射，促進機體維生素D的生成，有利于鈣食物吸收，促進生長發(fā)育。3、保證足夠睡眠。一方面，睡眠可使腦神經、肌肉等得以松弛，解除肌體疲勞；另一方面，深睡眠時，體內生長激素分泌旺盛，因此，充足的睡眠有利于孩子長高。4、保持精神愉快。精神愉快有利于促進孩子生長，精神壓抑可抑制生長激素分泌。因此，家長應努力為孩子營造一個和諧的環(huán)境，讓孩子愉快地成長。5、及時治療疾病。影響孩子長高的疾病有許多，有些疾病可以治療，如生長激素缺乏癥、甲狀腺激素缺乏癥等可以通過激素替代治療改善身高，如哮喘、先天性心臟病、糖尿病等原發(fā)病治療好后身高也會有追趕生長，但有些遺傳性疾病目前尚無較好的治療方法。