肝臟功能障礙所致的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏是大面積燒傷病人患者創(chuàng)面愈合遲緩的重要影響因素。由于大面積燒傷的特殊性，評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)如體重、皮下脂肪厚度等往往難以監(jiān)測(cè)。因此，及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)對(duì)大面積燒傷患者病情判定及臨床治療有著重要的意義。目前，臨床常以白蛋白水平等作為反映肝臟蛋白合成能力和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，由于外源性因素（如輸入人血白蛋白）對(duì)血漿白蛋白水平有顯著影響，因此血漿白蛋白水平難以作為反映肝臟蛋白合成能力的敏感指標(biāo)。研究表明，血清膽堿酯酶(又稱為擬膽堿酯酶或非特異性膽堿酯酶)，是由4個(gè)亞基組成的糖蛋白，分子量28萬~35萬。血清膽堿酯酶在肝臟合成，在嚴(yán)重肝臟損害時(shí)，其活力常顯著下降。因此，血清膽堿酯酶活性變化可評(píng)估肝臟受損程度及合成蛋白的能力[1]。為此，我們通過觀察大面積燒傷病人血清膽堿酯酶活性變化，探討其在大面積燒傷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)中的意義。資 料 和 方 法臨床資料：（1）一般資料：以2004年5月~2005年7月本院收治的13例大面積燒傷病人為研究對(duì)象，其中男性7例，女性6例，年齡19~45歲，平均年齡（35±5.2）歲，入院時(shí)間為燒傷后（5±4.5）h，燒傷面積60%~99%總體表燒傷面積（TBSA），平均燒傷面積（81.15±10.80）% TBSA，深二度（40.77±10.39）%TBSA，三度（40.38±10.09）%TBSA，燒傷部位均為面部、四肢和軀干。（2）基本治療：病人入院后行有效抗休克治療，尿量維持在80~100ml/h，傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量為（12015.77±263.15）ml，其中晶膠體比例為1：1.84，傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量為（9788.68±203.74）ml，其中晶膠體比例為1：1.06，所有病人均在傷后2~3d行四肢切削痂植皮，自體微粒皮加大張異體皮覆蓋術(shù)，首次切削痂面積為（39.23±6.07）%TBSA，第1次術(shù)后7~10d，行胸背部創(chuàng)面切削痂植皮，自體微粒皮加大張異體皮覆蓋術(shù)，切削痂面積為（29.23±6.41）%TBSA。第1次術(shù)后1~7d，以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主（采用50%葡萄糖、中長(zhǎng)鏈脂肪乳和復(fù)方氨基酸，熱能供給比例為50%：30%：20%），腸道營(yíng)養(yǎng)為輔（口服復(fù)力乳，本院藥廠配制，熱卡為0.5Kcal/ml），手術(shù)7d后逐漸以腸道營(yíng)養(yǎng)為主，靜脈營(yíng)養(yǎng)為輔，第1次術(shù)后1~30d，總熱能供給量為（3937.69±275.02）Kcal。患者能量需求按公式計(jì)算：患者能量需求（Kcal）=25×體重（Kg）+40×燒傷面積（%TBSA）。標(biāo)本采集 選擇休克期（傷后1d）、傷后3d、創(chuàng)面溶痂期（傷后7d、傷后10d）、異體皮排斥期（傷后14d、21d、28d）、創(chuàng)面基本愈合期（傷后45d，殘余創(chuàng)面<5%）等8個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)，分別采取靜脈血5ml，分離血漿。測(cè)定指標(biāo) 觀察血清膽堿酯酶活性（正常值范圍4~12.6KU/L）、血清白蛋白含量（正常值范圍40~60g/L）、血清前白蛋白含量（正常值范圍0.1~0.2g/L）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）含量變化（正常值范圍<40U/L），采用7170型自動(dòng)生化分析儀（Hitachi）測(cè)定上述指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用stata 4.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，文中數(shù)據(jù)以x±s表示，實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，p<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果反映肝臟功能的指標(biāo)－谷丙轉(zhuǎn)氨酶自休克期至傷后3d，基本在正常值范圍內(nèi)，但自傷后5d谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量逐漸升高，至創(chuàng)面開始溶痂后（傷后7~10d）進(jìn)一步增加；在異體皮排斥期（傷后14~28d），谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量雖然含量有所下降，但仍明顯高于正常；創(chuàng)面基本愈合后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量迅速恢復(fù)至正常水平（表１）。血清白蛋白水平在休克期明顯低于正常值范圍，傷后3~5d略有增加，創(chuàng)面溶痂期（傷后7~10d）及異體皮排斥期（傷后14~28d）則略有下降，但以上各期間無明顯差別，創(chuàng)面基本愈合后達(dá)正常水平。反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)-血清前白蛋白含量在傷后5d出現(xiàn)明顯降低，創(chuàng)面溶痂期雖略有升高，但較休克期仍較低，在異體皮排斥期至創(chuàng)面基本愈合期其含量逐漸接近于正常范圍。血清膽堿酯酶活性在休克期、傷后3~5d基本處于正常值范圍，但其活性變化處于逐漸下降的趨勢(shì)；隨著創(chuàng)面出現(xiàn)溶痂，血清膽堿酯酶活性明顯降低，至異體皮排斥期其活性進(jìn)一步降低，創(chuàng)面基本愈合后其活性逐漸恢復(fù)至正常值范圍。表１ 大面積燒傷病人血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶活性變化Table 1 The changes of serum GPT, albumin, pre-albumin，and cholinesterase activity in severe burn patients傷后1d傷后3d傷后5d傷后7d傷后10d傷后14d傷后21d傷后28d傷后45d谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)32.34±10.1135.41±11.4574.55**±13.0684.63**±15.7980.24**±13.5683.61**±14.8762.25**±16.4240.28*±14.1226.31±13.75白蛋白(G/L)27.45±5.9132.75±3.3434.74±3.6533.64±4.8432.93±3.4734.55±4.7032.34±5.0635.15±3.9636.62±4.59前白蛋白(G/L)0.11±0.040.08±0.030.06*±0.030.07±0.040.07*±0.030.06*±0.020.09±0.020.12±0.040.15±0.05膽堿酯酶(KU/L)6.54±2.064.83±0.884.35*±1.723.57*±0.763.17**±0.372.93**±0.672.42**±0.463.33*±0.715.05±0.57注：與休克期比較*P<0.05，**P<0.01討 論大面積燒傷病人創(chuàng)面修復(fù)的過程需消耗大量蛋白，而肝臟功能障礙及其所致的低蛋白血癥是大面積燒傷后常見的并發(fā)癥之一，也是大面積燒傷病人創(chuàng)面愈合遲緩的重要原因。血清白蛋白、前白蛋白均是由肝臟產(chǎn)生的蛋白質(zhì),其中白蛋白具有維持血漿膠體滲透壓及與各種配體結(jié)合起運(yùn)輸?shù)淖饔?，血清白蛋白作為反映肝臟蛋白合成能力的傳統(tǒng)指標(biāo)，已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年。由于大面積燒傷創(chuàng)面未愈合前創(chuàng)面大量滲出往往導(dǎo)致嚴(yán)重低蛋白血癥，尤其是白蛋白含量過低，目前臨床上往往外源性補(bǔ)充大量白蛋白、血漿等物質(zhì)，以維持膠體滲透壓，減輕創(chuàng)面滲出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究也提示：隨著血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量的逐漸升高，即肝臟功能障礙程度的逐漸加重，由于外源性白蛋白的應(yīng)用，血清白蛋白水平并未出現(xiàn)明顯降低。因此，大面積燒傷病人血清白蛋白含量變化難以作為反映肝臟蛋白合成能力的敏感臨床指標(biāo)。血清中前白蛋白系由肝細(xì)胞制造的快速轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之一,每日全身代謝池,分解率為33.1%～39.5%,其半衰期僅為1.9d,而白蛋白半衰期則長(zhǎng)達(dá)21d, 前白蛋白在肝內(nèi)合成減少后,可迅速在外周血中反映出來,故前白蛋白檢測(cè)較白蛋白更能真實(shí)敏感地反映肝臟功能[4-6]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，作為反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝臟蛋白合成能力的指標(biāo)，血清前白蛋白含量在術(shù)后5d及創(chuàng)面溶痂期也明顯降低，但在異體皮排斥期后卻基本處于正常范圍，而此時(shí)機(jī)體仍處于高代謝狀態(tài)，反映肝臟功能的指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量仍明顯異常。因此，僅僅靠血清前白蛋白含量變化也難以反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝臟蛋白合成能力。膽堿酯酶是一類催化?；憠A水解的酶類。該酶分兩種,一種存在于紅細(xì)胞和肺、脾、中樞神經(jīng)灰質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)等處,主要作用于乙酰膽堿,稱為真性膽堿酯酶或乙酰膽堿酯酶;另一種存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)、血清、肝、胰、心、腸系膜和子宮等處,生理作用不明,稱為假性膽堿酯酶或丁酰膽堿酯酶。。血清膽堿酯酶以來源于肝臟的假性膽堿酯酶為主,而來源于神經(jīng)細(xì)胞和新生紅細(xì)胞的真性膽堿酯酶含量甚微。假性膽堿酯酶是由肝細(xì)胞合成的水解酶,可反映肝臟的蛋白合成功能,肝臟受損時(shí),肝細(xì)胞合成功能下降,血清膽堿酯酶活力降低,它是肝臟病變后唯一下降的酶。膽堿酯酶與GPT等作為肝臟疾病的酶過篩試驗(yàn),可查出99%的肝膽疾病患者 [7-9]。本研究結(jié)果也提示：隨著肝臟功能障礙程度的逐漸加重，血清膽堿酯酶指標(biāo)與病情程度平行,呈顯著負(fù)相關(guān),即肝損害愈重,不僅該酶活性愈低,且異常率也顯著增加；尤其在創(chuàng)面溶痂后及異體皮排斥期，其活性明顯降低。在整個(gè)病程進(jìn)展過程中，血清膽堿酯酶活性變化與反映肝臟功能損害的指標(biāo)-谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量變化趨勢(shì)相一致。綜上所述，血清膽堿酯酶可能是一個(gè)能較好反映肝組織損害程度的生化指標(biāo)，也是指導(dǎo)大面積燒傷病人治療的重要依據(jù)。依據(jù)血清膽堿脂酶活性變化，及時(shí)給予改善肝臟功能的藥物，在依據(jù)熱量計(jì)算公式的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加機(jī)體熱量供給，可能有助于大面積燒傷病人創(chuàng)面修復(fù)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)。

眉畸形或缺損，有損于美容儀表和氣質(zhì)，并且影響正常的表情活動(dòng)，同時(shí)失去阻擋額頭部汗水向下流入瞼裂的功能，所以眉缺損、眉畸形必須修復(fù)。（1）眉畸形的形成：因局部皮膚軟組織的撕裂傷后，早期治療不當(dāng)，未能準(zhǔn)確對(duì)接整齊精確縫合修復(fù)，造成錯(cuò)位愈合而引起。眉缺損的形成，以因外傷主要是燒傷引起者居多，或因眉部皮膚的腫瘤切除所致。亦偶見于麻風(fēng)、局限性脫發(fā)、梅毒等疾病。（2）修復(fù)方法：眉畸形的修復(fù)可依原愈合創(chuàng)痕切開，經(jīng)剝離復(fù)位和調(diào)整后，精心縫合。有時(shí)對(duì)較為復(fù)雜的病例，尚須結(jié)合運(yùn)用“Z”成形術(shù)，或局部旋轉(zhuǎn)皮瓣原則修復(fù)。如眉畸形兼有需要彌補(bǔ)的局部組織缺損時(shí)，則于眉矯正后，還需行相應(yīng)的皮膚移植術(shù)后完成全面的修復(fù)。（3）眉缺損在修復(fù)時(shí)必須注意眉的毛發(fā)方向，正常眉毛在不同部位各有其恒定的走向。由于不可能提供與之完全一致的自體供區(qū)，故眉全修復(fù)術(shù)后，只能要求毛發(fā)方向的主流應(yīng)指向外側(cè)。眉缺損的修復(fù)方法包括：紋身法、頭皮全厚皮片游離移植法、帶顳淺動(dòng)脈的島狀頭皮瓣移植修復(fù)法。

顱腦損傷是燒傷復(fù)合傷中較為常見的一種復(fù)合傷，此類患者傷情較重，病情一旦惡化，往往救治極為困難，死亡率較高，所以應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。 一、診斷 由于癥狀、體征較為直觀，所以開放性顱腦損傷的診斷相對(duì)容易明確；但對(duì)于閉合性顱腦損傷的診斷往往由于燒傷的存在而被掩蓋或忽視。因?yàn)榇竺娣e燒傷或合并有中毒癥狀的燒傷患者，由于燒傷創(chuàng)面的存在、休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或中樞神經(jīng)中毒等因素存在，傷員本身即存在肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，加之顏面水腫嚴(yán)重，常規(guī)的體格檢查往往難以做到迅速有效的診斷。另外，對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻麄麊T，醫(yī)護(hù)人員會(huì)把注意力過多地集中于燒傷救治，從而可能會(huì)忽略腦外傷等復(fù)合傷的早期診治。因此，對(duì)于有頭部外傷史，傷后意識(shí)喪失或昏迷的患者，應(yīng)高度懷疑顱腦損傷的發(fā)生，在密切觀察傷員的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、神經(jīng)反射活動(dòng)等的同時(shí)，應(yīng)盡量做到系統(tǒng)全面的檢查，及時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，以便及早診治。 二、燒傷合并顱腦傷的治療1.保守治療 對(duì)于燒傷合并輕微顱腦損傷，如腦組織挫裂傷、顱骨裂縫骨折等，以保守治療為主。但當(dāng)合并大面積燒傷時(shí)，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，注意預(yù)防腦組織水腫的發(fā)生。 1）注意適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和補(bǔ)液成分：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，應(yīng)依據(jù)傷員燒傷面積、尿量、生命體征等適當(dāng)控制輸液量，一般尿量維持在50ml/h左右即可。同時(shí)注意控制補(bǔ)液速度，在相對(duì)確定傷員當(dāng)日輸入液體總量后，強(qiáng)調(diào)勻速輸入和交替輸入晶體、膠體和水份，并適當(dāng)增加膠體比例，必要時(shí)晶體：膠體比例可達(dá)1：2，以適當(dāng)提高膠體滲透壓，預(yù)防腦組織水腫。有條件時(shí)，可在抗休克的同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓測(cè)定，以精確控制輸入液體總量，以達(dá)到有效抗休克和防止腦水腫的雙重目的。 2）脫水劑的應(yīng)用：脫水劑是顱腦損傷治療中常用的藥物，能迅速減輕組織水腫程度。顱腦外科中常用是滲透性脫水劑－20％的高濃度甘露醇，在燒傷合并顱腦損傷的救治過程中，高濃度甘露醇雖然可降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝的發(fā)生，但同時(shí)也會(huì)造成血容量的相對(duì)不足，加重?zé)齻菘顺潭龋焕跓齻菘说闹委?。在燒傷治療中建議將20% 甘露醇稀釋為5%的濃度后靜脈滴入，這樣既不易引起嚴(yán)重的脫水與電解質(zhì)紊亂，又能達(dá)到復(fù)蘇抗休克、防治腦水腫的雙重目的。脫水性利尿劑如速尿等的在燒傷合并顱腦損傷傷員救治中的應(yīng)用，目前主張謹(jǐn)慎使用，在補(bǔ)足血容量和糾正水電平衡紊亂的前提下，可適當(dāng)給予利尿劑，但不主張長(zhǎng)期、大劑量使用利尿劑。 3）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜、抑制氧自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、減輕血管透透性等作用。因此，糖皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于臨床治療，在燒傷合并顱腦損傷的治療中主張短時(shí)間、小劑量給予糖皮質(zhì)激素，以防止加重感染等糖皮質(zhì)激素副作用的發(fā)生。常用藥物如地塞米松20mg/d，連用3d；或右倍他米松磷酸鈉5mg/d，連用3d。 4）適當(dāng)控制體溫：燒傷后的發(fā)熱反應(yīng)是燒傷合并顱腦損傷患者常見的體征之一，高體溫會(huì)導(dǎo)致腦組織氧耗增加，代謝異常增高，加重腦組織缺血缺氧的程度，加重腦組織水腫。因此，降低全身或局部溫度是減輕燒傷合并顱腦損傷后腦水腫發(fā)生發(fā)展的重要措施。研究表明，顱內(nèi)溫度每下降1℃，腦耗氧量即可降低6.7%，腦脊液壓力可降低5.6%。目前，降溫的方法很多，較為公認(rèn)的是頭部局部物理降溫，它可以直接降低腦組織耗氧量和代謝反應(yīng)，抑制腦水腫的發(fā)展。冰帽是降溫顱腦溫度最常用的方法。另外，適當(dāng)給予降溫藥物如賴氨匹林、消炎痛等也可較好控制全身體溫，減輕腦組織水腫。 2.手術(shù)治療燒傷合并顱腦損傷傷員如有開放性顱骨骨折、急性硬膜外血腫有明顯癥狀者、急性硬膜下血腫厚度大于1cm或中線移位大于5mm者、腦內(nèi)血腫有明顯癥狀者、閉合性凹陷性顱骨骨折骨片下陷1cm以上者，應(yīng)在積極處理燒傷休克的同時(shí)，于傷后24小時(shí)內(nèi)緊急施行手術(shù)治療，以挽救傷員生命，減輕后期神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。